Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 3 fevral 2009-cu il tarixli
Yüklə 1,24 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 3 fevral 2009-cu il tarixli 28 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
SABİT STENOKARDİYANIN DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ KLİNİK PROTOKOL
Bakı - 2009 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
54.101
S 13
S 13 Sabit stenokardiyanın diaqnostika və müalicəsi üzrə klinik protokol – 47 səh. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər proqramı əsasında tərtib edilmişdir.
2
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 3
Klinik protokolun redaktoru: C.Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin direktoru
A.Baxşəliyev – ET Kardiologiya İnstitutunun direktoru, Respublika Kardioloqlar Cəmiyyətinin sədri, t.e.d., professor F.Quliyev – Səhiyyə Nazirliyinin baş kardioloqu, Ə.Əliyev ad. ADHTİ I Daxili xəstəliklər kafedrasının müdiri, t.e.d., professor R.Nəcəfov – ET Kardiologiya İnstitutu, elmi işçi, t.e.n. R.Qabulova – ATU-nun Daxili xəstəliklərin propedevtikası kafedrasının asistenti, t.e.n. Ü.Rəhimov – Mərkəzi Klinik Xəstəxananın kardiologiya şöbəsi, həkim-kardioloq Q.İmanov – Mərkəzi Klinik Xəstəxananın kardiologiya şöbəsi, həkim-kardioloq C.Həmişəyev – Mərkəzi Klinik Xəstəxananın kardiologiya şöbəsi, həkim-kardioloq N.Əzizova – ET Kardiologiya İnstitutunun reanimasiya şöbəsi, həkim-reanimatoloq N.Mövsümova – İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi, səhiyyə iqtisadiyyatı və tibbi sığorta şöbəsi
Səhiyyə Nazirliyinin Tibbi yardımın təşkili şöbəsi tərəfindən rəy verilmişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 4
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Sübutların mənbələri (elmi tədqiqatların tipləri) Ia Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) alınmışdır Ib Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır IIa Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır IIb Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi- eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli, korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi) alınmışdır IV Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə əsaslanmışdır
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 5
Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası Tövsiyənin etibarlılıq səviyyəsi Tövsiyənin əsaslandığı sübutların etibarlılıq dərəcəsi A •
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT. •
B •
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud •
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqat, yaxud •
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT. •
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa. C •
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud •
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT. •
D •
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud •
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud •
Ekspertlərin rəyi. •
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının göstəricisidir. •
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
İxtisarların siyahısı: AÇFI – angiotenzin çevirici ferment inhibitorları AH – arterial hipertenziya AKC – Avropa Kardioloji Cəmiyyəti AKŞ – aorta-koronar şuntlama ASLP – aşağı sıxlıqlı lipoproteidlər AT – arterial təzyiq DQR – döş qəfəsi rentgenoqrafiyası DTS – Duke Treadmil Score EKQ – elektrokardioqrafiya ExoKQ – exokardioqrafiya FYS – fiziki yük sınağı KKS KT – kompüter tomoqrafiya KÜDC – Kanada Ürək-damar Cəmiyyəti Lpa – lipoprotein (a) MET – metabolik ekvivalent Mİ – miokard infarktı MRT – maqnit-rezonans tomoqrafiya NT-BNP – N-terminal beyin natriuretik peptid PKM – perkutan koronar müdaxilə PDYT – polidoymamış yağ turşuları RA – risk amilləri ŞD – şəkərli diabet SM – sol mədəcik SS – sabit stenokardiya TFEKT – təkfotonlu emission kompüter tomoqrafiya ÜİX – ürəyin işemik xəstəliyi ÜX – ümumi xolesterin ÜD – ürək-damar yh CRZ – yüksək həssaslıqlı C reaktiv zülal YSLP – yüksək sıxlıqlı lipoproteidlər SÖEA – sol ön enən arteriya TQ – triqliseridlər WPW – Wolff-Parkinson-White Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 7
Protokol ilkin səhiyyə xidmətləri səviyyəsində çalışan kardioloqlar, təcili yardım həkimləri, terapevtlər, ailə həkimləri üçün nəzərdə tutulmuşdur. Pasiyent qrupu: sabit stenokardiyası olan xəstələr. Protokolun məqsədləri: ►
Klinik protokolun məqsədi, fərdi xəstələrdə ən yaxşı müalicə strategiyasını seçmək və təxirəsalınmaz vəziyyətlərdə sübuta yetirilmiş bütün uyğun müalicə tədbirlərini həkimlərə təqdim etməkdir. ►
sübutların səviyyəsi müəyyənləşdirilmiş şkalaya
əsasən ölçülmüşdür. Bununla yanaşı, hər bir fərdi xəstəyə yardım barədə son mühakimə məsuliyyət daşıyan həkim tərəfindən verilməlidir.
Sabit stenokardiya – fiziki gərginlik (hərəkət, yüksəkliyə qalxma, ağırlıq qaldırma), AT yüksəlməsi, soyuq, çoxlu miqdarda qida qəbulu, emosional stresslə əlaqədar meydana gələn, döş sümüyünün arxasında lokalizasiya olunan, tutmaşəkilli, sıxıcı, təzyiqedici ağrı və ya narahatlıq hissi ilə xarakterizə edilən, sol qola, boyuna, çənəyə irradiasiya edən, adətən 3-5 dəqiqə davam edən, sakitlik halında, sublinqval nitroqliserin qəbulundan sonra bir neçə dəqiqə ərzində keçib gedən klinik sindromdur. Stenokardiya miokardın keçici işemiyası, yəni miokardın oksigenə olan tələbatı və onun koronar qan dövranı ilə çatdırılması arasında uyğunsuzluq nəticəsində meydana gəlir. Stenokardiyanın patomorfoloji substratı praktiki olaraq həmişə koronar arteriyaların aterosklerotik zədələnməsidir. Epidemiologiya ÜİX uzun illərdir ki, əksər iqtisadi cəhətdən inkişaf etmiş ölkələrdə əhalinin əsas ölüm səbəbini təşkil edir. Şərqi Avropa, ABŞ, Kanada, Avstraliyada son onilliklər ərzində ölüm göstəricisi faizinin azalmasına meyllilik aşkar olunmuşdur. SS-nin rastgəlmə tezliyi yaşla əlaqədar olaraq kəskin artır: qadınlar arasında 45-54 yaşda 0,1- Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 8
1% təşkil etdiyi halda, 65-74 yaşda 10-15%; kişilərdə uyğun olaraq 2-5% və 10-20% təşkil edir. Əksər Avropa ölkələrində SS-nin yayılması 1 mln əhaliyə 20 000-40 000 təşkil edir.
SS koronar arteriyaların aterosklerozunun klinik təzahürüdür. Aterosklerozun inkişaf etmə ehtimalı aşağıdakı risk amillərinin (RA) mövcudluğu fonunda əhəmiyyətli dərəcədə yüksəlir. 1.
►
50-60-dan yuxarı yaş ►
Kişi cinsi ►
İrsi meyllilik 2.
İdarəolunan (modifikasiya olunan) risk amilləri həddindən artıq çoxdur. Real sübuta yetirilmiş RA aşağıdakılardır: ►
Dislipidemiyalar ►
Arterial hipertenziya ►
Tütünçəkmə ►
Piylənmə ►
Karbohidrat mübadiləsinin pozulması (hiperqlikemiya, şəkərli diabet) ►
►
Qeyri-rasional qidalanma ►
Hormonal disbalans ►
Podaqra ►
Psixoemosional gərginlik Son illər aterosklerozun öyrənilməsi istiqamətində aparılmış tədqiqatların nəticəsində isbat olunmuşdur ki, sadalanan RA-dan daha əhəmiyyətli olanları – dislipidemiya, AH, tütünçəkmə, piylənmə və ŞD-dir. ÜİX aşkar olunmuş xəstələrdə RA öz mənfi təsirini göstərməkdə davam edərək, xəstəliyin proqressivləşməsinə və proqnozun pisləşməsinə səbəb olur. Məhz bu səbəbdən də RA-nın korreksiyası müalicə taktikası və ikincili profilaktikanın tərkib hissəsi olmalıdır. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 9
XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFAT I 20 Stenokardiya(döş inağı) I 20.0 Qeyri-stabil stenokardiya
Şiddətlənən stenokardiya İlk dəfə baş verən, gərginlik stenokardiyası Proqressiv, gərginlik stenokardiyası Aralıq koronar sindromu
Sənədlər əsasında təsdiqlənmiş spazm ilə gedən stenokardiya Angiospastik stenokardiya Prinsmetal stenokardiyası Spazm
ilə şərtlənən stenokardiya Variantlı stenokardiya I 20.8 Stenokradiyanın digər formaları
Gərginlik stenokardiyası I 20.9 Dəqiqləşdirilməmiş stenokardiya
ƏGO stenokardiya Cardiac stenokardiya Anginoz sindrom Döşdə işemik ağrılar
SS xəstələrdə simptomların ciddiyyətinin qiymətləndirilməsində adətən Kanada Ürək-Damar Cəmiyyətinin Təsnifatı (Cədvəl 1), Duke-nin spesifik aktivlik indeksi istifadə olunur (Əlavə 2).
“Adi fiziki aktivlik stenokardiyaya səbəb olmur”. Stenokardiya ancaq ağır, intensiv və uzunmüddətli gərginlikdən sonra meydana gəlir. Sinif II “Adi fiziki aktivlikdə yüngül məhdudiyyət”. Sürətli yerimək və ya pilləkən çıxmaq, yoxuşla qalxmaq, toxqarına yerimək, soyuq havada yerimək, emosional stress zamanı, oyandıqdan sonra bir neçə saat ərzində.
“Adi fiziki aktivlikdə nəzərəçarpan məhdudiyyət”. Normal şərtlər daxilində normal sürətlə bir və ya iki kvartal məsafə yeriyərkən* və ya bir mərtəbə pilləkən qalxarkən. Sinif IV “Hər hansı bir fiziki aktivlik narahatlığa səbəb olur” və ya “sakitlik stenokardiyası”.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 10
DİAQNOSTİKA VƏ QİYMƏTLƏNDİRMƏ Stenokardiyanın diaqnostikası və qiymətləndirilməsi klinik, laborator və spesifik kardioloji müayinələrlə aparılır. Müayinələrin məqsədi aşağıda göstərilmişdir: 1.
2.
Yanaşı gedən patologiyaların və meydana çıxaran faktorların müəyyənləşdirilməsi və ya inkar edilməsi. 3.
Risk dərəcəsinin təyini. 4.
Müalicənin faydasının qiymətləndirilməsi.
SS-nin diaqnostikasında anamnez həyati əhəmiyyət kəsb edir. Anamnezin mühüm xüsusiyyətlərindən biri də hal-hazırda tütün çəkmək, yaş, keçirilmiş Mİ, ürək çatışmazlığı əlamətləri, xəstəliyin gedişi (yeni başlayan və ya proqressiv), stenokardiyanın ağırlığı, xüsusilə də müalicəyə cavab verməməsi kimi faktorların daxil edildiyi riskin qiymətləndirilməsidir. Anginoz tutmaların gedişi, tezliyi və sakitlik EKQ anormallıqları 1 illik və Mİ keçirmədən sağqalmanın müstəqil prediktorlarıdır. Miokardın işemiyası ilə bağlı narahatlıq hissi aşağıdakı xüsusiyyətlərlə ayırd edilir:
lokalizasiyası, xarakteri,
müddəti, həyəcan və gərginliklə, şiddətləndirici və yüngülləşdirici amillərlə əlaqəsi. Anginoz ağrısı olan xəstələrin arasında qeyri-sabit stenokardiyanın ayırd edilməsi vacibdir ki, bu da özünü aşağıdakı formalarda büruzə verir: 1.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 11
2.
Sürətlə şiddətlənən və ya kresçendo stenokardiya, daha doğrusu əvvəlcədən mövcud olan gərginlik stenokardiyasının ağırlığının sürətlə artması. 3.
aktivliyi məhdudlaşdıran, yeni əmələ gələn ciddi stenokardiya. Anginoz ağrıya şübhə olduqda xəstələrin ilkin qiymətləndirilməsi üçün alqoritm şəkil 1-də, müayinələr isə aşağıda göstərilmişdir. Stenokardiyalı (ehtimal olunan) xəstələrin fiziki müayinəsində yanaşı gedən halların və ya hadisəni ortaya çıxaran faktorların təyin və ya təkzib edilməsinə və riskin qiymətləndirilməsinə xüsusi diqqət yetirilməlidir. Aşağıdakıların ayırd edilməsi əsas rol oynayır: 1.
kardiomiopatiya əlamətləri 2.
Hipertoniya 3.
Qeyri-koronar damar xəstəliyi 4.
Yanaşı gedən ciddi
xəstəliklər, xüsusilə ağ ciyər patologiyaları 5.
Ürək çatışmazlığı əlamətləri 6.
Metabolik sindromun ayırd edilməsi üçün bədən kütlə indeksi və bel çevrəsinin ölçülməsinin qiymətləndirilməsi. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. Şəkil 1. Döş qəfəsində ağrısı olan xəstənin ilkin qiymətləndirmə alqoritmi
12
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 13
Laborator-instrumental müayinələr: ►
Laborator müayinələr
Ümumi qan analizi, kreatinin Qanda acqarına şəkər
Qanda acqarına lipid profili yh C-reaktiv zülal, homosistein, Lp(a), ApoA, ApoB ►
►
EKQ ►
Exokardioqrafiya ►
Fiziki yük sınaqlı EKQ ►
Fiziki yük (ExoKQ, ssintiqrafiya və MRT) təsvir üsulları ►
Farmakoloji stress təsvir üsulları ►
Ürəyin stress maqnetik rezonans sınağı ►
Kompüter tomoqrafiya ►
Maqnetik rezonans arterioqrafiya ►
Koronar arterioqrafiya Laborator müayinələr SS olan bütün xəstələrdə risk profilinin təyini və müalicəyə ehtiyacın olub-olmadığını müəyyənləşdirmək üçün qanda şəkərin acqarına səviyyəsi və acqarına lipid profili (ümumi xolesterin, yüksək sıxlıqlı və aşağı sıxlıqlı lipoproteidlər, triqliseridlər) yoxlanmalıdır. Yüksəlmiş ÜX, ASLP və şəkər səviyyələri, həmçinin proqnozun təyinediciləridirlər. Müalicənin effektivliyinin göstərilməsi və yeni meydana çıxan şəkərli diabet xəstəliyinin təyini üçün lipid profili və şəkər statusu vaxtaşırı yoxlanılmalıdır. Bütün xəstələrdə ümumi qan və plazma kreatinini analizlərinin yoxlanılması məsləhətdir (D) 3 .
homosistein, lipoprotein (a) (Lpa), N-terminal beyin natriuretik peptid (NT-BNP), hemostaz anormallıqlarının və yüksək həssaslıqlı C reaktiv zülal (yh CRZ) kimi iltihab markerlərinin yoxlanılması bəzi xəstələrdə rol oynaya bilər . Troponinlər kimi miokardial zədələnmə biomarkerlərinin təyini klinik qeyri-sabit xəstəliyin gedişində və ya kəskin koronar sindrom meydana gəldiyi halda tövsiyə edilir (A) 3 . Klinik olaraq şübhə olduqda qalxanabənzər vəzinin funksional vəziyyəti yoxlanılmalıdır. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
14
Döş qəfəsi rentgenoqrafiyası DQR yalnız ürək çatışmazlığı, qapaq xəstəlikləri və ağ ciyər xəstəliklərinə şübhə olduğu hallarda göstərişdir (D) 3 . Kardiomeqaliya, ağ ciyərlərdə durğunluq, qulaqcıqların genişlənməsi və ürək strukturlarının kalsifikasiyası kimi patologiyalarda proqnostik əhəmiyyətə malikdir.
Döş qəfəsində ağrısı olan bütün xəstələrə sakitlik halında 12 aparmada elektrokardioqram çəkilməlidir. Döş qəfəsində ciddi ağrısı olan xəstədə qeyri-normal bir dəyişiklik olmasa belə, bu, miokardın işemiyasını inkar etmir. Qeyri-normal EKQ ÜİX olması ehtimalını artırır, lakin koronar arteriyaların obstruksiyası ilə əlaqədar xəstəliyin ağırlıq dərəcəsini təyin etməyə imkan vermir (B) 2 . Digər tərəfdən, ST seqmentinin depressiyası, Q dişinin olması, sol ön hemiblok və Hiss dəstəsinin sol ayaqcığının tam blokadası tipli dəyişikliklər sabit stenokardiyanın arzuolunmaz proqnozunun əlamətləridir. EKQ müayinənin işemik tutma zamanı aparılması tövsiyə olunur. ST seqmentinin geridönən depressiyası ÜİX-ni təsdiqləyir. Ürək fəaliyyətinin uzunmüddətli monitorlanması ağrısız işemiya epizodlarının aşkar olunmasına imkan verir. Bu, xəstədə, xüsusilə xəstəliyin RA olduqda, ÜİX-nin olmasını təsdiq edir (C) 5 .
Yüklə 1,24 Mb. Dostları ilə paylaş:
|