Exokardioqrafiya
Sakitlik zamanı exokardioqrafiya ürəyin qapaq xəstəlikləri və ya
hipertrofik kardiomiopatiya kimi simptomlara səbəb ola biləcək patolo-
giyaları və mədəcik funksiyasını qiymətləndirmək üçün istifadə edilir.
Exokardioqrafiya sırf diaqnostik məqsədlə, küylə müşayiət olunan
ürək qapaqlarının zədələnməsi, anamnezində hipertrofik
kardiomiopatiyası (B)
3
, EKQ dəyişikliyi olan (Hiss dəstəsinin blokadası,
Q dişcikləri və ya başqa patoloji dəyişikliklər, ST seqmentinin
dəyişiklikləri) (D)
3
, daha əvvəl keçirilmiş miokard infarktı (B)
3
, ürək
çatışmazlığı simptomları və əlamətləri olan xəstələrə aparılır (B)
3
.
SS-də uzunmüddətli sağqalmanın əsas prediktoru ExoKQ ilə
qiymətləndirilən SM funksiyasıdır, belə ki, bu funksiyasının pozulması
ölüm faizini artırır. SM hipertrofiyası da mühüm proqnostik əlamətdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
15
Fiziki yük sınaqlı EKQ
Xəstələrin böyük əksəriyyətində fiziki yük sınaqlı (FYS)
elektrokardiografiya ÜİX diaqnozunu müəyyənləşdirmək və riski
qiymətləndirmək üçün ilkin müayinə hesab edilir. Ümumiyyətlə,
stenokardiyaya şübhəli olan xəstələrə sakitlik EKQ ilə yanaşı FYS EKQ
müayinəsi aparılmalıdır (C)
2
.
Fiziki yük zamanı ST-seqmentinin depressiyası stress testin müsbət
qiymətləndirilməsinə əsas verir. ÜİX diaqnozunun qoyulmasında fiziki
yük sınağının həssaslığı və spesifikliyi uyğun olaraq 68% və 77%
göstərilir. Hiss dəstəsinin sol ayaqcığının tam blokadası,
kardiostimulyator ritmi və WPW sindromunun olduğu hallarda fiziki yük
sınağının heç bir diaqnostik əhəmiyyəti olmur. SM, elektrolit disbalansı,
mədəcikdaxili keçiriciliyin pozulması və uzun müddət digitalis
preparatlarının qəbulu ilə əlaqədar olaraq sakitlik EKQ anormal xəstələrin
stress sınaqları diaqnostik baxımdan informativ olmur. Bu zaman
diaqnostika və proqnozun müəyyənləşdirilməsi üçün alternativ olaraq
funksional sınaqlardan istifadə oluna bilər.
FYS EKQ-nin həssaslığı 3 damar zədələnməsi olan xəstələrdə daha
yüksək, bir damar xəstəliyi olan xəstələrdə daha aşağıdır. Qadın xəstələr
üçün fiziki yük sınağının spesifikliyi və həssaslığı daha aşağıdır (C)
2
.
FYS EKQ, ÜİX diaqnozu təsdiqlənmiş və xəstəliyə şübhə doğuran
xəstələrin riskinin qiymətləndirilməsində əsas vasitədir. Proqnostik
göstəricilərə, fiziki gərginliyə tolerantlıq və fiziki gərginlik zamanı klinik
və elektrokardioqrafik olaraq meydana çıxan işemiya aiddir. Fiziki yükə
maksimal tolerantlıq, proqnostik göstərici olmaqla, maksimal fiziki yükün
davametmə müddəti, maksimal MET səviyyəsi, Watt -la ifadə olunan
maksimal iş yükü və ürək vurğularının maksimal sayı ilə ölçülür. Fiziki
gərginliyin sonunda ürək vurğularının sayı, ST seqmentinin depressiyası,
test zamanı ağrının olub-olmaması, iş yükünün yüksək həddi və ST
seqmentinin dəyişməsi kimi fiziki gərginliyin göstəricilərinin analizi
stress testin klinik əhəmiyyətini artırır. Klinik parametrlər və stress testin
parametrlərinin kombinasiyası, Duke Treadmil Score (DTS) (əlavə 2)
kimi bal şkalasının istifadə edilib-edilməməsindən asılı olmayaraq,
yüksək və aşağı risk qruplarının ayırd edilməsində effektiv üsuldur.
Revaskulyarizasiyanın aparılması haqda qərar qəbul etmək üçün
fiziki yük sınağı birinci növbədə yerinə yetirilir (A)
5
.
Xəstənin vəziyyətində klinik dəyişikliklər olmadığı halda dinamikada
FYS aparılması tövsiyə olunur (D)
3
.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
16
Fiziki yük sınağının təsvir üsulları ilə kombinasiyası
Exokardioqrafiya və perfuzion ssintiqrafiya ən yaxşı stress təsvir
texnikası hesab edilir. Bir çox tədqiqatlarda proqnostik və diaqnostik
qiymətləndirmə məqsədi ilə hər iki üsuldan (həm fiziki yük, həm də
farmakoloji stress sınaqları) kombinasiya şəklində istifadə
təsdiqlənmişdir. Perkutan koronar müdaxilə (PKM) və ya aorta
koronar şuntlama (AKŞ) əməliyyatı aparılmış xəstələrin
müayinəsində stress təsvir metodundan daha çox istifadə edilir, belə
ki, bu üsulla işemik ocağın aşkarlanması ehtimalı yüksəkdir.
Stress təsvir texnikasının yeni üsuluna stress MRT də aiddir.
Stress təsvir metodunun adi fiziki yük EKQ sınağından üstünlüyü
aşağıdakılardan ibarətdir:
1. Yüksək diaqnostik və proqnostik əhəmiyyətə malik olması
2. İşemiya sahələrinin həm kəmiyyət, həm də lokalizasiya
etibarilə təyininin mümkünlüyü
3. Sakitlik EKQ dəyişikliyi olduğu halda və fiziki yük sınağının
aparılması mümkün olmayan xəstələrdə diaqnostik əhəmiyyətli
olması.
I. Fiziki yük sınaqlı (stress) exokardioqrafiya
Fiziki yük sınaqlı exokardioqrafiya, koronar arteriya xəstəliyinin
aşkarlanmasında fiziki yük sınaqlı EKQ ilə müqayisədə daha həssas
və spesifik üsuldur. Kontrast maddədən istifadə etməklə endokardın
sərhədlərinin daha yaxşı təsvirinə nail olmaq, miokardın
perfuziyasını təsvir etmək üçün inyeksion maddənin istifadəsi,
toxuma Doppleri və gərilmə (strain) təsvir üsulu ilə işemiyanın aşkar
edilməsi texnologiyanın yenilikləri hesab edilir. Stress
exokardioqrafiya xəstələrin riskinin qiymətləndirilməsində effektiv
üsuldur.
Gələcək hadisələrə təsir edə biləcək amillər:
►
sakitlik zamanı divar hərəkət qüsuru olan seqmentlərin sayı
►
stress exokardioqrafiyada əmələ gələn divar hərəkət qüsurlu
seqmentlərin sayı
II. Fiziki yük sınaqlı miokardial perfuzion ssintiqrafiya
Təkfotonlu emission kompüter tomografiya (TFEKT) fiziki yük
sınağı və ya farmakoloji testlə birlikdə aparılır. Bu üsul, fiziki yük
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
17
zamanı ürək atımının koronar fraksiyasına mütənasib olaraq
radionuklidin birinci sirkulyasiyada miokardda paylanmasını
kəmiyyətcə göstərir. Qeydə alınmış təsvirlər sakitlik təsvirləri ilə
müqayisə edilir. Miokardın perfuzion ssintiqrafiyası üçün əksər
hallarda tallium-201 və texnesium-99m istifadə edilir.
TFEKT ÜİX olmasını dürüst olaraq təsdiqləyən dəqiq, qeyri-
invaziv üsuldur. Bu üsul, qeyri-normal EKQ (məs, Hiss dəstəsinin
sol ayaqcığının blokadası) olan, fiziki gərginliyi adekvat yerinə yetirə
bilməyən pasiyentlərin və ÜİX-nə şübhə olan, lakin ÜİX ehtimalının
aşağı olduğu xəstələrin müayinəsində ilkin diaqnostik üsul ola bilər
(B)
2
. Həmçinin bu üsul, ÜİX riski aşağı olan, lakin FYS nəticəsinin
yalançı müsbət riski yüksək olan qadınların müayinəsində faydalı
ola bilər.
Stress perfuzion təsvir geniş yayılmış və özünün proqnostik
əhəmiyyətini
təsdiqləmiş üsuldur. Yüksək risk xüsusiyyətlərinə
aşağıdakılar aiddir:
►
dərin yayılmış işemiya
►
SM keçici işemik genişlənməsi
►
testdən sonra radionuklidin ağciyərlərdə toplanıb qalması
Farmakoloji sınaq ilə təsvir texnikası
Fiziki yüklə sınaq mümkün olmadıqda farmakoloji sınaqdan
istifadə edilə bilər.
1. qısa təsirli simpatomimetik dərman - dobutamin
2. koronar vazodilatatorlar (adenozin və dipiridamol)
Stress ExoKQ və perfuzion ssintiqrafiyada həm fiziki yük, həm
də farmakoloji sınaqdan istifadə oluna bilər. Hansı üsuldan istifadə
olunması yerli imkanlardan asılıdır. Xəstəlik əlamətlərinin
aşkarlanması
çətin olduğu hallarda, xüsusən qadınlarda
revaskulyarizasiya ediləcək stenozun seçilməsində
və
revaskulyarizasiyadan sonra işemiyanın olub-olmamasını ayırd
etməkdə stress təsvir üsulu mühüm əhəmiyyətə malikdir.
Ürəyin stress maqnetik rezonans sınağı
Ürəyin stress maqnetik rezonans sınağı dobutamin infuziyası ilə
birlikdə işemiya nəticəsində əmələ gələn divar hərəkət qüsurunu və
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
18
ya perfuziya pozulmasını aşkar etmək üçün istifadə edilə bilər, lakin
geniş tətbiq edilmir.
Kompüter tomoqrafiya
Elektron şüa KT, multi-detektor və ya çox kəsikli (multi slice)
KT koronar kalsifikasiyanın kəmiyyətcə təyinində təsdiqlənmiş
müayinə üsuludur. KT arterioqrafiya intravenoz kontrast maddə
inyeksiyası vasitəsilə həyata keçirilir.
Maqnit rezonans arterioqrafiya
Qeyri-invaziv MR kontrast koronar arterioqrafiya praktik klinik
müayinə metodu deyil, tədqiqat vasitəsidir.
Koronar arterioqrafiya
Qeyri-invaziv testlər obstruktiv koronar xəstəlik barədə lazımi
dərəcədə fikir yürütməyə imkan verir, lakin riski qiymətləndirmək
üçün koronar arterioqrafiyaya ehtiyac ola bilər. Koronar
arterioqrafiya, sabit stenokardiyalı xəstələrdə damarlarda stenozun
olub-olmamasını dəqiq ayırd etməklə, terapevtik yanaşmaların
seçilməsi (dərman müalicəsi və ya miokardial revaskulyarizasiya) və
proqnozun müəyyənləşdirilməsində mühüm əhəmiyyətə malikdir.
Bu üsulla təyin olunmuş iki və ya üç damar xəstəliyi, tək damar
xəstəliyinə nisbətən daha ciddi proqnostik əhəmiyyət kəsb edir. Yüksək
riskli anatomik damar xəstəliklərinə koronar arteriyanın sol əsas
kötüyünün (LMCA) xəstəliyi və ya sol ön enən arteriyanın (SÖEA)
proksimal nahiyəsinin də daxil olduğu “çox damar xəstəliyi” aiddir.
ÜD xəstəlikləri riski 1-2% olan orta risk qrupunun koronar arterio-
qrafiyaya məruz qalması xəstənin simptomları, funksional statusu,
həyat tərzi, məşğuliyyəti və başlanğıc müalicənin effektindən asılıdır.
Koronar arterioqrafiya aşağıdakı hallarda aparılmalıdır:
►
Ciddi mədəcik tipli aritmiyalar və ya ürək dayanmasından
sonrakı vəziyyət
►
Revaskulyarizasiyadan sonra təkrarlanan orta və ağır simptomlar
►
Daha əvvəl damarın proqnostik əhəmiyyətli nahiyəsində
aparılmış PKM
►
PKM -dən sonra restenoz ehtimalının yüksək olduğu hallar
►
Revaskulyarizasiya icra edilməsini tələb edən simptomlar
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
19
MÜALİCƏ
Müalicənin məqsədləri
►
Proqnozu yaxşılaşdıraraq miokard infarktı və ölümün qarşısını
almaq.
►
Simptomları azaltmaq və ya aradan qaldırmaq
Stenokardiyanın qeyri-farmakoloji müalicəsi
►
Xəstəliyin müalicəsində medikamentoz üsullarla bərabər pasiyentin
təlimləndirilməsi də vacib şərtlərdəndir (B)
1
►
ÜİX diaqnozu müəyyənləşdirilmiş xəstələrə bədən çəkisinin
azaldılmasına və lipid mübadiləsinin pozulmasının korreksiyasına
yönəldilmiş rasional pəhriz (tərəvəz, meyvə və balıqla zəngin
“Aralıq dənizi” pəhrizi, ət məhsullarından isə əsasən quş əti
məsləhət görülür
►
Omeqa 3 yağ turşusu ilə zəngin balıq yağının ən azı həftədə bir dəfə
qəbul edilməsi məsləhət görülür
►
Tütün istifadəsi qadağan edilməlidir, belə ki, tütünçəkmə ilə
aterosklerozun inkişafı və proqressivləşməsi arasında müsbət əlaqə
mövcuddur (A)
4
►
ŞD, AH kimi yanaşı xəstəliklərin nəzarət altına alınması (xəstədə
yanaşı olaraq ŞD və ya böyrək xəstəliyi varsa, hədəf arterial təzyiq
<130/80mm c.s. olmalıdır)
►
Xəstədə anemiya və hipertireoidizm varsa, onların korreksiyası
►
Erektil disfunksiyası olan SS-li xəstələrə sildenafil, tadalafil,
vardenafil kimi fosfodiesteraza inhibitorları ehtiyatla təyin edilə
bilər, lakin bu preparatların əks-ğöstərişləri nəzərə alınmalıdır: AT
və fiziki yükə tolerantlığın aşağı olması zamanı; uzun təsirli
nitratlarlarla istifadə edilməməlidir.
►
ÜİX olan xəstələrə fiziki aktivlik proqramı seçilməlidir. Bu zaman
onun növü, tezliyi, davametmə müddəti, intensivliyi
müəyyənləşdirilməlidir. Dozalanmış fiziki gərginlik individual
təhlükəsiz nəbz zonası daxilində olmalıdır. Fiziki məşğələlər bir çox
risk amillərinin təsirini azaltmaqla həyat keyfiyyətini və proqnozu
yaxşılaşdırır (A)
5
►
Psixo-emosional gərginliyin aradan qaldırılmasında
psixoterapiyanın müsbət təsiri ola bilər (A)
5
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
20
Proqnozun yaxşılaşdırılması üçün medikamentoz müalicə
Antitrombotik dərmanlar
Antitrombositar müalicə SS olan xəstələrdə koronar trombozun
qarşısının alınması üçün risk və faydaları müqayisə edilməklə
aparılmalıdır. Əks-ğöstərişlər olmadıqda, bütün xəstələrə aşağı dozada
(75-150 mq) aspirin təyin olunur (A)
1
. Tienopiridin qrupundan olan
klopidoqrel, aspirinə qarşı allergiyası olan xəstələrdə aspirinə alternativ
(C)
1
və ya stent implantasiyası, kəskin koronar sindromdan sonra
aspirinə əlavə olaraq təyin edilə bilər . Anamnezində mədə-bağırsaq
qanaxması olan xəstələrdə klopidoqrel əvəzinə proton nasosu inhibitoru
ilə yanaşı aspirinin istifadəsi mümkündür.
Antikoaqulyant dərmanlar (varfarin və ya trombin inhibitorları)
miokard infarktından sonra bəzi yüksək riskli xəstələrdə aspirinlə
kombinə edilsə də, səyrici aritmiya kimi xüsusi göstərişlər yoxdursa,
SS-də rutin şəkildə istifadə edilməməlidir.
Hipolipidemik dərmanlar
Statin müalicəsi SS-li xəstələrdə aterosklerotik ÜD xəstəlikləri
riskini təxminən 30% azaldır. Damar xəstəliyi olan ŞD xəstələrdə və o
cümlədən yaşlılarda (>70 yaş) statinlərin effektivliyi göstərilmişdir.
Uzunmüddətli statin müalicəsinin faydaları müalicədən əvvəl plazma
xolesterin səviyyələri müxtəlif olan, hətta “normal” göstəriciləri olan
xəstələrdə də müşahidə edilir. Ona görə də, statin müalicəsi üçün
məsləhətlər xolesterinin səviyyəsindən (normal intervalda olduqda və ya
mötədil yüksəldikdə) asılı olmayaraq ÜD risk profilinə əsaslana bilər.
Statin müalicəsi hər zaman stabil işemik xəstəlik və SS olan
xəstələrdə nəzərdə tutulmalıdır (A)
1
. Statinlərin terapevtik dozaları
klinik tədqiqatlarda təsdiq olunmuş, xəstələnmə/ölüm göstəricilərini
azaldan miqdarda olmalıdır. Belə doza simvastatin üçün gündəlik 40
mq, pravastatin üçün 40 mq, atorvastatin üçün 10 mq-dır. Əgər ÜX və
ASLP xolesterinin hədəf səviyyələri əldə edilməmişdirsə, statinin dozası
artırılmalıdır.
Son zamanlarda yüksək dozada atorvastatin (80 mq gündəlik)
müalicəsinin 10 mq-la müqayisədə ÜD xəstəlikləri riskini azaltdığı
göstərilmişdir, amma bu rejim yüksək riskli xəstələrə tətbiq edilməlidir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
21
Aşağı YSLP və yüksək TQ səviyyələri olan ciddi dislipidemiyalı
xəstələrdə lipid profilinə nəzarət etməklə fibratlar, uzun təsirli nikotin
turşusu və onların statinlərlə kombinasiyası kimi hipolipidemik
preparatlara ehtiyac ola bilər. Statin müalicəsinə əlavə olaraq digər
qrup dərmanların istifadəsi, fərdi şəkildə, ciddi dislipidemiyası olan
və yüksək riskli hesab edilən (hesablanmış ürək-damar
xəstəliklərindən ölüm göstəricisi > 2%) xəstələrdə mümkündür.
Angiotenzin çevirici ferment inhibitorları
AÇF inhibitorları SS ilə birlikdə hipertoniya xəstəliyi, ŞD, ürək
çatışmazlığı, asimptomatik SM disfunksiyası və keçirilmiş Mİ
olduğu zaman göstərişdir (A)
1
. Yuxarıda sadalanan xəstəliklər
olmadıqda SS zamanı faydası və əlavə təsirlərinin müqayisəsi
aparılaraq, randomizə olunmuş
tədqiqatlarda ürək-damar
xəstəliklərinin mütləq riskini azaldan AÇF inhibitorları seçilməlidir.
Sabit koronar arteriya xəstəliyi olan pasiyentlərdə ürək
çatışmazlığı yoxdursa, ramipril və perindopilin profilaktik məqsədlə
istifadə olunur (A)
1
. Belə ki, perindopril 8 mq/sut dozada sübut
olunmuş aşağı riskli ÜİX olan xəstələrə (B)
4
, ramipril 10 mq/sut
dozada sübut olunmuş yüksək riskli ÜİX olan (B)
4
xəstələrə təyin
olunur.
Beta-blokatorlar
SS olan xəstələrin əksəriyyətinə birinci sıra preparat kimi daxili
simpatomimetik aktivliyi olmayan BB təyin olunur (B)
1
. Beta-
blokatorlar Mİ keçirmiş xəstələrin sağqalma göstəricisini artırır (A)
1
və stenokardiya tutmalarının tezliyini və ağırlığını azaldır.
Keçirilmiş Mİ-dən sonra və ya ürək çatışmazlığı ilə birlikdə SS olan
xəstələrdə (B)
1
beta-blokadanın proqnostik faydalarını göstərən
sübutlar olduğundan, bəzi beta-blokatorlar (nebivolol, bisoprolol,
metoprolol-suksinat, karvedilol) (B)
4
əks göstərişi olmayan xəstələrin
antiişemik müalicəsində birinci sıra dərmanlar hesab olunur.
Beta-1 blokatorların effektivliyinin qiymətləndirilməsi, dozasının
maksimal terapevtik dozaya qədər titrlənməsi, uzunmüddətli təsirli
preparatın təyininin məqsədəuyğunluğunun qiymətləndirilməsi
tövsiyə olunur (A)
3
.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Simptomlar və işemiyanın medikamentoz müalicəsi
Stenokardiya simptomları və işemiya əlamətləri (gizli işemiya
daxil olmaqla) miokardın oksigenə tələbatını azaldan və/və ya işemik
sahəyə qan təchizatını artıran dərmanlarla aradan qaldırıla bilər.
Əksər hallarda istifadə edilən antiişemik dərmanlar: beta-blokatorlar,
kalsium antaqonistləri və üzvi nitratlara əlavə olaraq kalium kanalı
aktivatorları (Azərbaycanda və bəzi digər ölkələrdə müyəssər deyil)
da istifadə oluna bilər. Son zamanlar, sinus düyünü inhibitorları və
metabolik dərmanlardan istifadə olunur (Cədvəl 2).
Cədvəl 2. Simptomlar və işemiyanın aradan qaldırılması üçün
farmakoloji vasitələr
Təsiri Məlumat
22
Qısa təsirli
nitratlar
Sublinqval təyinat
Vəziyyətlə əlaqədar
profilaktika (B)
3
Venodilatasiya,
diastolik dolma,
ürək daxili təzyiq,
subendokardial
perfuziya
Uzun təsirli
nitratlar
Nitratdan sərbəst periodun
təmini
B
B
1
selektiv preparatların
daha az əlavə təsirə malik
olması. Fiziki gücü artırır
və simptomların tezliyini
azaldır.
Simptom və ürək
vurğularının sayına görə
dozanın maksimal
terapevtik səviyyəyə qədər
titrlənməsi; uzadılmış
təsirli preparatın təyinin
məqsədəuyğunluğunun
qiymətləndirilməsi (A)
oksigenə tələbat,
Beta-
blokatorlar
ürək vurğularının
sayı,
yığılma gücü,
qan təzyiqi
3
Vazospastik
stenokardiyanı ağırlaşdıra
bilər.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
23
Kalsium kanal
blokatorları
- Heterogen sinif
- L-tip kanallar
vasitəsilə kalsium
girişinin inhibisiyası
nəticəsində sistem və
koronar
vazodilyatasiyaya
səbəb olur.
- Verapamil və
diltiazem miokardın
yığılma gücünü, ürək
vurğusunu və A-V
keçiriciliyi də azaldır.
- Dihidropiridin qrupu
(məsələn; nifedipin,
amlodipin və
felodipin) daha çox
vazoselektivdir.
- Fiziki yükə tolerantlığı
artırır və simptomların
tezliyini azaldır.
- Effektivliyi beta-blokada
ilə müqayisə edilə bilər.
- Vazospastik
stenokardiyada xüsusilə
faydalıdır (B)
3
- BB effekti kifayət qədər
deyilsə, KA əlavə etmək
(B)
3
, KA-nı monoterapiya
şəklində (A)
3
və ya
uzuntəsirli nitratla birgə
(D)
3
təyin etmək
Sinus düyünü
inhibitorları
- Sinus düyünündəki
İf kanalları birbaşa
inhibə edərək ürək
vurğularının sayını
azaldırlar
- İvabradinin ürək
vurğularının sayının
azaldılmasında beta-
blokadaya qədər effektiv
olduğu göstərilmişdir (B)
3
Metabolik
vasitələr
- Yağ turşusu
metabolizminə təsir
edərək qlükoza sərfini
artırırlar
- Limitli hemodinamik
təsirlər
- Trimetazidin (B)
4
Azərbaycanda istifadə
edilir
- Ranolazinin Avropada
istifadə lisenziyası yoxdur
Digər vasitələr:
-vitaminlər,
-antioksidantlar
-omeqa-3 yağ
turşuları
Effekti sübut
olunmamışdır. Yüksək ÜD
riskli xəstələrə tövsiyə
olunmur (A)
4
Omakor (B)
7
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
24
Medikamentoz müalicə üçün ümumi məsləhətlər aşağıdakılardır:
1.
Antiişemik dərmanlar hər xəstənin ehtiyaclarına görə təyin
edilməli və fərdi şəkildə nəzarət olunmalıdır.
2.
Kəskin simptomların təcili olaraq aradan qaldırılması üçün
bütün xəstələrə qısa təsirli nitratlar təyin edilməlidir.
3.
Klinik tədqiqatlarda göstərildiyi kimi, müxtəlif dərman
qrupları biri-birinin effektini artıraraq antiişemik təsir göstərə
bilər.
4.
Hər hansı bir dərmanın dozası digər dərman əlavə edilmədən
optimallaşdırılmalıdır.
5.
Birbaşa dərman kombinasiyalarına keçmək məsləhətdir.
6.
Dərman müalicəsinin uğursuzluğu zamanı xəstənin müalicə
rejiminə əməl etməməsi barədə düşünülməlidir.
7.
Optimal müalicə aparılmasına baxmayaraq simptomlarına
kifayət qədər nəzarət edilməyən xəstələrin
revaskulyarizasiyaya uyğunluğu araşdırılmalıdır.
İlkin müayinədən və risk hesablamasından sonra medikamentoz
müalicə nəzərdə tutulan xəstələrdə antiişemik dərman müalicəsi üçün
aşağıdakı strategiya (Şəkil 2) məsləhət görülür.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Şəkil 2. Sabit stenokardiyanın medikamentoz müalicəsinin
ALQORİTMİ
Tolerantsızlıq
simptomların
yüngülləş-
dirməsinə
yönələn
müalicə
Uzun təsirli nitrat və ya
kalsium kanal antaqonisti
proqnozu
yaxşılaşdırmaq
üçün müalicə
Tolerantlığın olmaması
və ya əks-göstəriş*
ani, qısa
müddətli
yaxşılaşma
Gərginlik stenokardiyasının
medikamentoz müalicəsi
optimallaşdırılmış dozaya
baxmayaraq nəzarət
olunmayan simptomlar
optimallaşdırılmış dozaya baxmayaraq
nəzarət olunmayan simptomlar
Nitrat və kalsium
antaqonistlərinin
və ya K kanalları
aktivatorlarının
kombinasiyası
Kalsium antaqonisti
və ya uzun təsirli
nitratların digər
nümayəndələrinin
istifadəsi
Statin, hədəf xolesterin
səviyyələrini əldə etmək
Qısa təsirli sublinqval və ya
bukkal nitrat
Əks göstəriş (məs. aspirin allergiyası)
Gündəlik
klopidoqrel 75 mq
Tolerantlığın olmaması
və ya əks-göstəriş
Statinlərin bir-biri ilə əvəz edilməsi
və ya aşağı dozada statinlə ezetimibin
kombinasiyası və ya başqa bir
hipolipidemik preparatla əvəz
edilməsi, ezetimib kombinasiyası
optimallaşdırılmış dozaya baxmayaraq
nəzarət olunmayan
simptomlar
Revaskulyarizasiya
ehtimalını düşün
Gündəlik aspirin 75-150 mq
dozasının optimizasiyasına baxmayaraq
2 preparatla nəzarət olunmayan simptomlar
Təsdiqlənmiş ürək-damar
xəstəliyində AÇF
Kalsium antaqonisti** və ya uzun
təsirli nitrat və ya K kanalları
Mİ sonra beta-blokatorlar
Mİ keçirməyənlərdə beta-blokatorlar
25
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
26
Proqnostik olaraq revaskulyarizasiya üçün yüksək riskli xəstələr
uyğun bir şəkildə seçilib, yönləndirilməlidirlər.
*Beta-blokada üçün nisbi əks-göstərişlər: astma, simptomatik
periferik arterial xəstəlik və birinci dərəcəli AV blokada.
**Beta-blokatorla kombinə edilmədiyi zaman qısa təsirli
dihidropiridinlərdən istifadə olunmamalıdır.
Aorta-koronar şuntlama
AKŞ üçün iki əsas göstəriş vardır: proqnostik və simptomatik.
AKŞ-nin proqnostik faydası başlıca olaraq ÜD xəstəliklərindən
ölümün azalması ilə əlaqədardır, AKŞ-dan sonra Mİ-nın azalmasını
göstərən sübutlar azdır. Ölüm riski orta və yüksək olan xəstələrdə
medikamentoz müalicə ilə müqayisədə AKŞ proqnozun
yaxşılaşmasına səbəb olur. Aşağıda qeyd lunmuş xüsusi koronar
anatomiyalı xəstələrin AKŞ-dan sonrakı prognozu daha yaxşıdır:
1.Sol əsas kötüyün ciddi stenozu (A)
2
2.Üç böyük koronar arteriyanın ciddi proksimal stenozu (A)
2
3.SÖEA-nın proksimal seqmentində yüksək dərəcəli stenozun da
daxil olduğu iki böyük koronar arteriyanın ciddi stenozu (A)
2
4.Pozulmuş SM funksiyası ilə yanaşı üç damar xəstəliyi (A)
2
AKŞ həmçinin ÜİX olan xəstələrdə anginoz ağrıların da
azalmasına səbəb olur.
AKŞ-də ümumi cərrahi ölüm 1-4% arasındadır və fərdi xəstələrin
cərrahi riskini təyin etmək üçün istifadə edilən risk qiymətləndirmə
modelləri mövcuddur. Yuxarıda sadalanan anatomik qruplarda
cərrahiyyənin riski xəstələrin həyat keyfiyyəti və əməliyyatın
potensial proqnostik faydası ilə müqayisə edilərək
qiymətləndirilməlidir. Daxili məmə arteriyasından SÖEA-ya şunt
qoyulması sağqalma göstəricisini artırır və sonrakı Mİ, təkrari
stenokardiya və əlavə kardioloji müdaxilə ehtiyacını azaldır (D)
2
.
Digər arterial şuntların istifadəsi damarın uzun müddət açıq
qalmasını təmin edir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
27
Perkutan koronar müdaxilə
SS-li və uyğun koronar anatomiyalı xəstələrdə stentlərin
istifadəsi, dərman örtüklü stentlərin meydana çıxması və adekvat
köməkçi müalicə, səriştəli həkimə həm tək, həm də çoxdamar
zədələnmələrində PKM prosedurlarını müvəffəqiyyətlə aparmağa
imkan verir. Rutin aparılan angioplastikada prosedur ilə əlaqədar
ölüm riski 0.3% - 1% -dir.
PKM, demək olar ki bütün hallarda simptomları yüngülləşdirmək
üçün AKŞ-ə alternativ olaraq nəzərdə tutula bilər. Mövcud dəlillərə
görə SS-də PKM-in sağqalma baxımından dərman müalicəsindən
üstünlüyü sübuta yetirilməmişdir, lakin PKM dərman müalicəsinə
nisbətən həyat keyfiyyətinə təsir göstərən hadisələrin (stenokardiya
tutması, təngnəfəslik, revaskulyarizasiyaya ehtiyac və ya fiziki yükə
tolerantlığın məhdudlaşması) azaldılmasına daha effektiv təsir
göstərir. İnvaziv texnologiyada olan irəliləyişlər həm yaxın və həm
də uzaq dövrdə angioplastikanın müvəffəqiyyətini artırmışdır və bu
məsələ təfsilatı ilə PKM üçün tövsiyələrdə müzakirə edilmişdir.
Cərrahi və perkutan koronar müdaxilənin müqayisəsi
Randomizə olunmuş tədqiqatların nəticələri göstərir ki, həm PKM və
həm də cərrahiyə simptomların müalicəsi üçün effektiv seçim kimi
nəzərdə tutula bilər. Lakin cərrahiyyənin üstünlüyü sübuta yetirilmiş
yüksək risk göstəriciləri olan populyasiya istisna edilməlidir.
Bir-iki damar xəstəliyi (SÖEA-nın yüksək dərəcəli proksimal
stenozundan başqa) olan diabetsiz xəstələrdə bir və ya daha çox
zədələnmə üzərində aparılmış angioplastikanın ilkin müvəffəqiyyət
ehtimalı yüksəkdir. Ümumiyyətlə, PKM-nin daha az invaziv təbiəti,
prosedur kimi riskinin çox aşağı olması və AKŞ-nin çox aşağı risk
yarımqruplarında sağqalma göstəricisinə təsir üstünlüyünün olmaması
kimi amillər onun ilkin yanaşma kimi aparılmasına əsas verir. Hər bir
xəstənin fərdi vəziyyəti müalicə strategiyası planlaşdırılarkən diqqətlə
nəzərdən keçirilməlidir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
28
Spesifik xəstələr və damar zədələnməsinə müvafiq yarımqruplar
SM-in funksiyası ciddi azalmış və/və ya cərrahi riski yüksək, sol əsas
kötüyün xəstəliyi, ŞD, çoxdamar xəstəliyi olan və əvvəllər AKŞ edilmiş
xəstələr revaskulyarizasiyanın növünü seçərkən xüsusi müzakirəyə səbəb
olurlar.
1.
Cərrahi riski çox yüksək olan xəstələr PKM ilə revaskulyarizasiyadan
xüsusən o halda fayda görə bilərlər ki, hədəf damar(lar)la perfuziya
edilən disfunksiyalı miokardda canlı toxumanın olması əyani surətdə
göstərilsin.
2.
Sol əsas kötüyün xəstəliyində PKM-in həyata keçirilməsi
mümkündür. Dərman örtüklü stentlərin istifadəsi zamanı metal
stentlərlə müqayisədə yaxşı nəticələr əldə olunmuşdur. Lakin, gələcək
tədqiqatların nəticələri bilinənədək cərrahi müalicəyə üstünlük
verilməlidir.
3.
Çox damar xəstəliyi olan ŞD xəstələrdə, AKŞ PKM-ə nisbətən ölüm
göstəricisini azaldır. Tədqiqatlar bu mübahisə doğuran vacib
məsələnin həllinə yönəldilmişdir, lakin hazırkı dövr üçün çox damar
xəstəliyi olan ŞD xəstələrdə, PKM həmin tədqiqatların nəticələri əldə
edilənədək ehtiyat üsul kimi nəzərdə tutulmalıdır.
4.
Əvvəllər AKŞ edilmiş xəstələrdə müalicə variantlarını müqayisə edən
randomizə olunmuş tədqiqatlar yoxdur. Simptomatik əsas vardırsa,
anatomiyanın müvafiq olduğu hallarda təkrari cərrahiyə əməliyyatına
təşəbbüs edilə bilər. Lakin müdaxilənin riskləri yüksəkdir. Belə
hallarda PKM simptomatikanı yüngülləşdirmək üçün təkrari
cərrahiyə əməliyyatına alternativ təşkil edir.
Dərman müalicəsi və revaskulyarizasiyanın müqayisəsi
Revaskulyarizasiyanın proqnostik faydası məlum olan yüksək
riskli populyasiya istisna olmaqla, başlanğıcda simptomları nəzarətə
götürmək üçün farmakoloji yanaşma tətbiq edilə bilər.
Revaskulyarizasiya, adekvat dərman müalicəsinə cavab verməyən və
ya yaşına baxmayaraq fiziki fəal qalmaq istəyən (müntəzəm fiziki
məşğələlər yerinə yetirən) xəstələrə anatomiyanın müvafiq olduğu
hallarda təklif edilə bilər.
Terapiyaya adekvat cavabın alınıb-alınmayacağı barədə xəstənin
müayinəsi zamanı mühakimə yürüdülməlidir. Optimal ikincili
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
29
profilaktik dərman müalicəsi, +/– beta blokada, +/– AÇF inhibisiya,
revaskulyarizasiyadan sonra xəstələrdə antianginal müalicəyə
ehtiyacdan asılı olmayaraq davam etdirilməlidir. Revaskulyarizasiya
üçün tövsiyələrin xülasəsi Cədvəl 3-də verilmişdir.
Cədvəl 3. Sabit stenokardiyada revaskulyarizasiya üçün
tövsiyələrin xülasəsi
Proqnoz
üçün*
Simptomlar
üçün**
Göstəriş
Sübut
səviyyəsi
Sübut səviyyəsi
PKM (PKM üçün uyğun anatomiya, riskin müvafiq
qiymətləndirilməsi və xəstə ilə müzakirə)
Tək damar zədələnməsində
dərman müalicəsinə
baxmayaraq I – IV sinif
stenokardiya
A
1
Çoxdamar zədələnməsində
dərman müalicəsinə baxmayaraq
I – IV sinif stenokardiya
(diabetsiz xəstələr)
A
1
Dərman müalicəsi fonunda sabit
stenokardiyanın (I sinif) minimal
simptomları və bir, iki və ya üç
damar zədələnməsi, lakin
obyektiv olaraq sübuta yetirilmiş
əhəmiyyətli işemiyanın olması
D
1
AKŞ (cərrahiyə üçün uyğun anatomiya, riskin müvafiq
qiymətləndirilməsi və xəstə ilə müzakirə)
Stenokardiya və sol əsas
kötüyün xəstəliyi
A
1
A
1
Stenokardiya və obyektiv
olaraq sübuta yetirilmiş
əhəmiyyətli işemiya
A
1
A
1
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
30
Stenokardiya və mədəcik
disfunksiyası olan üç damar
xəstəliyi
A
1
A
1
Stenokardiya ilə proksimal sol
ön enən arteriyanın ciddi
zədələnməsi daxil olmaqla iki
və ya üç damar xəstəliyi
A
1
A
1
Çoxdamar zədələnməsi ilə
I – IV sinif stenokardiya
(diabetli xəstələr)
B
1
B
1
Çoxdamar zədələnməsi ilə
I – IV sinif stenokardiya
(diabetsiz xəstələr)
A
1
Dərman müalicəsinə
baxmayaraq I – IV sinif
stenokardiya və proksimal SEA-
nın ciddi xəstəliyi daxil olmaqla
tək damar zədələnməsi
B
1
Dərman müalicəsinə
baxmayaraq I – IV sinif
stenokardiya və proksimal
SEA-nın ciddi xəstəliyi
olmayan tək damar
zədələnməsi
C
1
Dərman müalicəsi altında I
sinif stenokardiyanın minimal
simptomları və bir, iki və ya üç
damar zədələnməsi, lakin
obyektiv olaraq sübuta
yetirilmiş əhəmiyyətli işemiya
D
1
*Proqnoz – ürək və ya ürək-damar və ya Mİ ilə kombinə edilmiş
ölüm göstəricisinə təsirlə əlaqəlidir
*Simptomlar – stenokardiya sinfində dəyişiklik, fiziki yükün
müddəti, FYS-da stenokardiyanın meydanaçıxma müddəti,
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
31
stenokardiyaya görə xəstəxanaya təkrar qəbul, həyat keyfiyyəti və ya
digər parametrlər ilə əlaqəlidir.
Revaskulyarizasiya üsulunun seçilməsi aşağıdakılara əsaslanmalıdır:
1.
Periprosedural xəstələnmə və ölüm göstəriciləri
2.
Damar zədələnmələrinə müdaxilənin angioplastika və ya
cərrahi şuntlama əməliyyatlarına texniki uyğunluğu kimi
amillər də daxil olmaqla müvəffəqiyyət ehtimalı
3.
Restenoz və ya koronar şuntun okklüziya riski
4.
Tam revaskulyarizasiya
5.
Diabetik status
6.
Ürək cərrahiyyəsi və invaziv kardiologiyada yerli xəstəxananın
təcrübəsi
7.
Xəstənin istəyi
“Normal” koronar arteriyalar ilə stenokardiyaya aid
xüsusi diaqnostik müzakirələr
Döş qəfəsindəki ağrı simptomlarına görə koronar arterioqrafiyaya
məruz qalan xəstələrin, xüsusilə qadınların əksər hissəsində
əhəmiyyətli koronar arteriya xəstəliyi aşkar edilmir. Bu xəstələrdə
döş qəfəsindəki ağrının xüsusiyyətləri aşağıdakı səbəblərlə əlaqədar
ola bilər:
1.
Qeyri - ürək mənşəli döş qəfəsi ağrısı
2.
Vazospastik stenokardiyanın da daxil olduğu atipik anginoz
ağrı
3.
Kardioloji X sindromu
X sindromu və vazospastik stenokardiyanı qeyri-ürək mənşəli
döş qəfəsi ağrısından fərqləndirmək vacibdir. Əgər angioqrafik
təsvirlərdə obstruktiv zədələnmə ehtimal olunursa, belə zədələnmələr
damardaxili ultrasəs və koronar axın ehtiyatı və ya hissəvi koronar
axın ehtiyatının qiymətləndirilməsi vasitəsi ilə aşkarlana və
işemiyanın geniş sahəsi stress təsvir texnikaları ilə tanına bilər. Əgər
angioqramın təsviri normaldırsa, vazospazmı və ya endotelin
funksiyasını qiymətləndirmək üçün koronar angioqrafiya zamanı
intrakoronar asetilxolin və ya erqonovin təyin edilə bilər.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
32
X sindromu
“X sindromu”nun klassik təsviri aşağıdakı triadadan ibarətdir:
1.
Fiziki yük zamanı meydana çıxan tipik stenokardiya (sakitlik
stenokardiyası və təngnəfəslik də ola bilər).
2.
Müsbət cavablı fiziki yük sınağı və ya digər stress təsvir üsulu.
3.
Normal koronar arteriyalar.
SM hipertrofiyası
və/və ya diastolik disfunksiyanın
mövcudluğunu aşkar etmək üçün sakitlik ExoKQ aparılmalıdır.
X sindromlu xəstələrdə sağqalma ilə bağlı proqnozun əlverişli
olmasına baxmayaraq xəstələnmə göstəricisi yüksəkdir. X
sindromunun müalicəsi simptomların yüngülləşməsinə
yönəldilməlidir. Xəstələrin təqribən yarısında nitratlar effektivdir.
Bunlar effektiv olmadıqda KA və ya BB əlavə olunmalıdır (B)
3
. Bəzi
hallarda trimetazidin effektiv ola bilər.
Endotelin disfunksiyası ilə əlaqəli olan və simptomlar törədə
bilən hipertenziya və hiperlipidemiya kimi risk amilləri müvafiq
olaraq müalicə edilməlidirlər. AÇFİ və statinlər (B)
3
endotelial
disfunksiyanı azaltdıqlarına görə, onların təyini tövsiyə olunur.
Vazospastik / Variant stenokardiyası
Tez-tez “Prinsmetal stenokardiyası” adlandırılan bu forma tipik
yerləşən ağrı ilə səciyyələnir. O, adətən sakitlik vaxtı baş verir, lakin
bəzən fiziki gərginliklə də əlaqəlidir və nitratların təsirindən bir neçə
dəqiqəyə yüngülləşir. Ağrı klassik olaraq ST seqmentinin qalxması
ilə müşayiət olunur.
Vazospastik stenokardiya ilə yanaşı koronar zədələnmənin
mövcudluğu tipik SS-yə da səbəb ola bilər. Vazospazm
siqaretçəkmə, elektrolit (kalium, maqnezium) mübadiləsinin
pozulması, kokaindən istifadə, soyuqla stimulyasiya, autoimmun
xəstəliklər, hiperventilyasiya və ya insulinə rezistentliyə cavab
nəticəsində baş verə bilər. Vazospastik stenokardiyanın proqnozu
koronar arteriya xəstəliyinin ağırlıq dərəcəsindən asılıdır. Proqnozun
müəyyənləşdirilməsi üçün ST seqmentinin ambulator
monitorlanması faydalı ola bilər. Vazospastik stenokardiyanın
müalicəsi provakasiyaedici amillərin aradan qaldırılmasına, kalsium
kanal blokatorları və nitratlarla müalicəyə əsaslanır.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
33
PROFİLAKTİKA
►
Profilaktik tədbirləri həyata keçirərkən ÜD xəstəliklərinin ailə
anamnezinin (kişi xəttində 55, qadın xəttində isə 65 yaşa qədər
meydana çıxmasının), qadınlarda vaxtından əvvəl menopauza,
kontraseptiv hormonal preparatların qəbulu kimi amillərin nəzərə
alınması vacibdir.
►
Modifikasiya olunan RA-nin nəzarətdə saxlanılması birincili
profilaktikanın əsas şərtlərindəndir. Əksər RA həyat tərzi ilə
əlaqədardır. Qidalanma onun əsas komponentlərindən biri olub,
aterosklerozun inkişafına və proqressivləşməsinə təsir edə bilər
(belə ki, qidalanmanın qanın lipid spektrinin dəyişməsi,
trombəmələgəlmə proseslərinə təsiri və s. kimi nəticələri vardır).
Bu baxımdan rasional qidalanma xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.
►
Sağlam həyat tərzi: adekvat, müntəzəm fiziki aktivlik ( B)
4
(məs,
həftədə 5-7 dəfə ən azı 30 dəq sürətlə yerimə), tütünçəkmə (A)
4
və artıq miqdarda alkohol qəbulundan çəkinmək (əks-göstəriş
yoxsa, nikotin tərkibli preparatlardan istifadə olunması),
xolesterin və yağların miqdarını azaltmaqla balanslaşdırılmış
pəhriz (C)
4
, artıq bədən çəkisi (xüsusən android tipli piylənmə)
ilə mübarizə birincili profilaktikanın mühüm tərkib hissələridir.
►
Antioksidant vitaminlər (C, E, betta-karotin) hətta yüksək ürək-
damar riski olan xəstələrə belə göstəriş deyil (A)
4
.
►
ÜİX-nin klinik təzahürləri olmayan şəxslər periodik olaraq
dislipidemiyanın mövcudluğuna yoxlanılmalıdır (D)
4
. Lipid
profil acqarına (və ya ümumi XS və ASLP acqarına olmadan) 20
yaşdan yuxarı şəxslərdə yoxlanılmalıdır. Hiperlipidemiyaya
skrinninq hər 5 ildən bir aparılmalıdır. Hiperlipidemiyalı, ÜİX
olmayan simptomsuz xəstələrə həyat tərzini dəyişmək, pəhriz,
hipolipidemik müalicə təyin olunur (B)
4
.
►
AH-nın ürək-damar xəstəliklərinin ağırlaşmalarının meydana
çıxmasındakı rolu çoxsayli tədqiqatlarla sübut olunmuşdur. AH-
nın aktiv diaqnostikası və müntəzəm müalicəsi ÜD
ağırlaşmalarının meydanagəlmə riskini azaldır (A)
4
.
►
ŞD aterosklerozun inkişaf və proqressivləşmə riskini artırır. Belə
xəstələrdə ÜD ağırlaşmaları riskinin azaldılması üçün qanda
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
34
şəkərin miqdarı ilə bərabər digər risk amilləri [ilk növbədə AH
(AT hədəf səviyyəsi 130/90 mm c.s.-dan aşağı olmalıdır) və
dislipidemiya] korreksiya edilməlidir (B)
4
.
►
Çoxlu miqdarda ÜD riski olan şəxslərə ÜD ağırlaşmalarının
birincili profilaktikası məqsədilə, əks-göstərişlər olmadıqda,
asetilsalisil turşusu təyin edilir (75-325 mq/sut). ÜD
ağırlaşmalarının aşağı və orta risk səviyyəsinə aid və ÜİX
simptomları olmayan şəxslərə profilaktik məqsədlə aspirinin
qəbulu məsləhət görülmür. Lakin şəkərli diabetli və ÜİX
olmayan postmenopauza dövründəki qadınlara bu preparatın
təyin olunması tövsiyə olunur.
XƏSTƏNİN TƏLİMATLANDIRILMASI
Xəstənin təlimatlandırılması həkim qəbulunun tərkib hissəsi
olmalıdır. İnformasiya vaxtında və xəstənin anlaya biləcəyi
səviyyədə çatdırılmalıdır (D)
4
. Xəstələrin təlimatlandırılması üçün
sistematik və fərdiləşdirilmiş yanaşma işlənib hazırlanmalıdır (D)
4
.
Modifikasiya oluna bilən risk amilləri, müalicə, proqnoz, fiziki
aktivlik, simptomların artması və ya kəskin koronar sindromun
inkişafı zamanı həkimlə əlaqə saxlanması xəstə ilə müzakirə
olunmalıdır (D)
4
.
Pasiyentlərin təlimatlandırılması aşağıdakı istiqamətdə aparıla
bilər:
►
Xəstələrlə yaxın təmasda olaraq stenokardiyanın diaqnozu və
müalicəsi barədə onları məlumatlandırmaq
►
Sakitlik zamanı, yüngül fiziki yük nəticəsində və ya qəflətən
əmələ gələn döş qəfəsi ağrısı simptomunu yüngülləşdirmək üçün
nitroqliserinin dilaltı istifadəsi
►
Xəstələrin nitratların əlavə təsiri və nitrat preparatlarının
profilaktik istifadəsi barədə məlumatlandırılması
►
Döş qəfəsi ağrısının intensivliyi istirahətdən və dilaltı
nitroqliserin qəbulundan sonra azalmazsa və >10-20 dəq davam
edərsə, xəstənin nə etməsi barədə təlimatlandırılması
►
Xəstələrin fiziki aktivliyin faydası barədə məlumatlandırılması
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
35
►
Alkoholun həddindən artıq qəbulunun, tütünçəkmənin zərərinin
izah olunması
►
Seksual fəaliyyət xəstədə stenokardiya ağrısına səbəb ola bilər.
Bunun qarşısının alınması üçün əvvəlcədən nitroqliserin
qəbulunun zəruri olduğunun bildirilməsi.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
36
Ədəbiyyat:
1.
Management of stable angina, European Society of Cardiology,
2008
2.
“Management of stable angina”, a national clinical guideline,
SIGN-2007, www.sign.ac.uk
3.
“Диагностика и лечение стабильной стенокардии”,
Всероссийское научное общество кардиологов, Москва, 2008
4.
Чучалин А.Г. акад.РАМН, Лещенко И.В., Визель А.А.
Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных
2008. www.klinrek.ru
5.
“Клинические рекомендации для практикующих врачей”,
Доказательная медицина, 2002
6.
“Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых
заболеваний”, под редакцией Е. И. Чазова, Ю. Н. Беленкова,
Москва, 2005
7.
Рекомендации Европейского Общества Кардиологов, 2003
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
37
ƏLAVƏ №1
Sabit stenokardiyanın müalicəsində istifadə olunan əsas dərman preparatları
Qeyd: orijinal preparat qalın şriftlə göstərilmişdir
Antitrombositar preparatlar
Təsir maddəsi Preparat
Stenokardiya zamanı
istifadə olunan dozaları
Acetylsalicylic acid (ASA)
Asetilsalisil turşusu (500 mq),
Ekorin (75; 150 mq),
Terapin (325 mq),
75-150 mq/sut
Bağırsaqda həll olan örtüklü ASA
Aspirin kardio (100; 300 mq),
Trombo ASS (50; 100 mq),
Trombopol (75; 150 mq)
75-150 mq/sut
ASA+magnesium oxide
Kardiomaqnil (75; 100 mq)
75-150 mq/sut
Clopidogrel
Plaviks (75 mq)
Troken
Vazogrel
Nefazon
Kombinə olunmuş forması:
Klosprin (75 mq+75 mq asetilsalisil turşusu )
75 mq/sut
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
38
Statinlər (3-HMQ-KoA-reduktaza inhibitorları**)
Təsir maddəsi Preparat
Stenokardiyanın müalicəsində
istifadə olunan dozaları
Simvastatin
Aktalipid (10 mq)
Simekar (10; 20; 40; 80 mq)
Simqal (10; 20; 40 mq),
Simvaqamma (5; 10; 20; 40 mq),
Statinal (20 mq),
Vazilip10-20 mq,
Zosta 10-20 mq
Zokor*
10-40 mq/sut
Lovastatin
Mevakor*,
Aterkey (20 mq)
10-40 mq/sut
Atorvastatin
Liprimar (10; 20; 40 mq)
Ateroks (10; 20; 40 mq),
Aztor (10; 20mq),
Eskolan-Sanovel (10; 20; 40 mq)
Torva (10; 20 mq),
Tulip (10; 20; 40mq),
10-80 mq/sut
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
39
TG-TOR (10; 20 mq),
Vasolip (10; 20; 40 mq)
Rozuvastatin
Krestor*
10-40 mq/sut
Fluvastatin
Leskol*, Leskol XL*
20-80 mq/sut
Pravastatin
Lipostat*
10-40 mq/sut
Qeyd: *
klinik protokolun tərtib edildiyi dövrdə Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi.
**
3-hidroksi-3-metil-qlutaril KoA-reduktaza
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
40
Fibratlar (fibroy turşusunun törəmələri)
Təsir maddəsi Preparat
Stenokardiya zamanı istifadə
olunan dozaları
Bezafibrat
Bezalip*, Bezamidin* 200
mq
**
2-3 dəfə/sut
Hemfibrozil
Hemfibrozil*
600 mq
**
2 dəfə/sut
Tsiprofibrat
Lipanor*
100 mq
**
1-2 dəfə/sut
Fenofibrat
Traykor (145;160 mq),
Lipidek SR (250 mq), Lipikard (200 mq)
145 mq
**
1 dəfə/sut
Qeyd: *
klinik protokolun tərtib edildiyi dövrdə Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi.
**
birdəfəlik doza
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
41
β-adrenoblokatorlar
Təsir maddəsi Selek-tivlik
Daxili simpato-
mimetik aktivlik
Preparat
Stenokardiya
zamanı istifadə
olunan dozaları
Propranolol yox
yox
Anaprilin (10; 40mq)
İnderal*, Obzidan*
20-80 mq**
4dəfə/sut
Metoprolol
β
1
yox
Betalok-ZOK*, Metoprolol
Egilok (25; 50; 100 mq);
Metoprolol (50 mq)
Korvitol 50;
Korvitol 100
50-200 mq** 1-2
dəfə/sut
Atenolol
β
1
yox
Tenormin*,
Atenolol (50;100 mq),
Atenolol-Akos (50;100 mq)
50-200 mq** 1-2
dəfə/sut
Bisoprolol
β
1
yox
Konkor (5;10 mq);
Konkor Kor (2,5 mq);
Korbis (5; 10 mq);
5-10 mq/sut
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
42
Neokard (10 mq);
Bisoqamma (5;10 mq),
Bisokard (5;10mq)
Dokbisopro (5;10 mq)
Koronal (5;10 mq)
Betaksolol
β
1
yox
Lokren*, Betak*
10-20 mq/sut
Əlavə vazodilatasiyaedici xüsusiyyətləri olan β-adrenoblokatorlar
Nebivolol
β
1
yox
Nebilet 5 mq
2,5-5 mq/sut
Carvedilol
α,β
yox
Talliton (6,25; 12,5; 25 mq);
Dilatrend (6,25- 25mq);
Karvediqamma (6,25-12,5
mq);
Karvedil (12,5 mq) Karvidil
(6,25-25 mq),
Karvileks (6,25-25 mq)
25-50 mq**
2 dəfə/sut
Qeyd: *
klinik protokolun tərtib edildiyi dövrdə Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi.
**
birdəfəlik doza
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
43
Kalsium antaqonistləri
Qrup Təsir maddəsi Təsir müddəti Preparat
Stenokardiya zamanı
istifadə olunan dozaları
Qısa təsirli
Korinfar, Kordafen,
Nifedi-Denk 10 Retard ,
Nifedipin
10 mq (stenokardiya
tutması zamanı)
Mötədil uzadılmış
təsirli
Adalat SL* Nifedi-Denk
20 Retard (20 mq),
Korinfar retard (20 mq)
30-100 mq/sut
Nifedipin
Əhəmiyyətli
uzadılmış təsirli
Osmo-Adalat*
Korinfar UNO(40mq),
Nifekard XL (30,60mq)
30-120 mq/sut
Dihidropiridin
Amlodipin
Norvask, Kardilopin,
Lovrak, Modipin,
Normodipin, Vazonorm,
Amlodigamma Top,
Amlodil, Amlokard-
5-10 mq/sut
Ramlodip (5
mq+Ramipril 2.5 mq),
Zelis – AM , Amlipin,
Biffekt (5mq+Lisinopril
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
44
Sanovel, Amlosand,
Amlovas, A mtas,
Duaktin, Emlip
5mq), Eksforj (5-10
mq+Valsartan 80-160
mq), Ekvator (5
mq+Lisinopril 10 mq)
Felodipin
Plendil* Felodip
5-10 mq/sut
İsradipin
Lomir*
2,5-10 mq* 2 dəfə/sut
Lasidipin
Lasipil*
2 -4 mq/sut
Diltiazem
Taldizem SR (60;120
mq)
120-320 mq/sut
Qeyri-dihidropiridin
Verapamil
İzoptin (40;80 mq),
Izoptin SR (240 mq)
120-480 mq/sut
Qeyd: *
klinik protokolun tərtib edildiyi dövrdə Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
45
Nitratlar və nitrat təsirli preparatlar
Təsir maddəsi Təsir müddəti Preparat
Stenokardiya zamanı
istifadə olunan
dozaları
Nitroqliserin
(qliseril trinitrat)
Qısa təsirli
Nitroqliserin (0,5 mq),
Nitromint (0,4 mq/doza)
Nitronq forte
0,3-1,5 mq dil altına
anginal tutma zamanı
6,5 mq
Izosorbid dinitrat
Qisatəsirli
Mötədil (orta) davametmə
müddəti olan
Uzunmüddətli
İzoket-sprey,
Kardiket Retard (20,40,60 mq),
Nitrosorbid*
1,25-3,75 mq dil altına
20-80 mq\sut
40-120 mq/sut
Izosorbid 5-mononitrat
Orta davametmə müddəti
olan
Uzunmüddətli
Monosan (20,40 mq),
Plodin (20,40 mq),
İsokant (20,40 mq),
Olikard 40 retard,
Olikard 60 retard
40-120 mq/sut
40-240 mq/sut
Molsidomin
Orta davametmə
müddəti olan
Uzunmüddətli
Korvaton (4mq),
Sidnofarm (2 mq)
4-12 mq/sut
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
46
Sabit stenokardiyanın müalicəsində istifadəsi sübuta əsaslanmış ACFİ
Təsir maddəsi Preparat
Stenokardiyada istifadə olunan
dozası
Ramipril
Amprilan, Polpril, Tritaсe, Xartil
2,5-10 mq/sut
Perindopril
Prestarium
2,5-10 mq/sut
İ
f
inhibitorları
Təsir maddəsi Preparat
Stenokardiyada
istifadə olunan
dozası
İvabradin Koraksan 10-15
mq/sut
Omeqa-3 PDYT etil efirləri
Təsir maddəsi Davametmə müddəti Preparat
Stenokardiyada istifadə
olunan dozası
EPT/DHT* – 1,2/1 -90%
etil efirləri
24 saat ərzində
Omakor
1 q/sut
Qeyd: *
Eykozapentoen turşusunun və dokozaheksaen turşusunun etil efirləri
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
47
ƏLAVƏ №2
Duke indeksi (DTS) ÜD hadisələrinin meydana çıxma riskini
qiymətləndirməyə imkan verən göstəricidir.
DTS
=
[fiziki yükün davametmə müddəti (dəq)]
–
[5xST seqmentinin maksimal yerdəyişmə kəmiyyəti (mm)]
–
[4 x stenokardiya indeksi (Sİ)]
Sİ 0 – döş qəfəsində ağrı yoxdur;
Sİ 1 – gərginlik zamanı stenokardiya;
Sİ 2 – sınağın dayandırılmasını tələb edən stenokardiya.
DTS > 4 aşağı riskə;
DTS = (-10)-dan (+4)-dək orta riskə;
DTS < (-10) yuxarı riskə aid xəstələrin (illik ölüm 3%-dən
artıqdır) aşkar olunmasına yardım edir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Document Outline - stabil stenokardiya oblojka.png
- Stable Angina A5_Togrul.doc
Dostları ilə paylaş: |