Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi
Kollegiyasının 26 dekabr 2011-ci il tarixli
57 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
UŞAQLARDA XƏSTƏXANADANKƏNAR
PNEVMONİYALARIN
DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ
KLİNİK PROTOKOL
Bakı - 2011
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
54.12
U 74
U 74 Uşaqlarda xəstəxanadankənar pnevmoniyaların diaqnostika
və müalicəsi üzrə klinik protokol. – 32 səh.
Klinik protokol ABŞ-ın Beynəlxalq İnkişaf Agentliyi
tərəfindən maliyyələşdirilən “İlkin Səhiyyə Xidmətlərinin
Gücləndirilməsi” (İSXG) Layihəsi çərçivəsində Abt
Associates Inc şirkətinin dəstəyi ilə işlənib hazırlanmışdır.
2
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
3
Klinik protokolun redaktoru:
C. Məmmədov
Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və
İslahatlar Mərkəzinin direktoru, t.f.d.
Klinik protokolun tərtibçilər heyəti:
H. Qabulov
Azərbaycan Tibb Universitetinin II Uşaq
xəstəlikləri kafedrasının dosenti, t.e.d.
R. Məmmədova
Ə. Əliyev adına Azərbaycan Dövlət
Нəkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutunun
Pediatriya
kafedrasının dosenti, t.e.n.
L. İsgəndərova
Bakı şəhəri Uşaq Вərpa Müalicə Mərkəzinin
həkim-pediatrı
K. Süleymanova
Abt Associates, İlkin Səhiyyənin
Gücləndirilməsi Layihəsi, həkim
Ş. İsmayılova
Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və
İslahatlar Mərkəzi, Tibbi keyfiyyət
standartları şöbəsinin həkim-metodisti
Rəyçilər:
N. Quliyev
Səhiyyə Nazirliyinin baş pediatrı,
K.Fərəcova adına Elmi-Tədqiqat Pediatriya
İnstitutunun direktoru, Azərbaycan Tibb
Universitetinin müalicə-profilaktika
fakültəsinin Uşaq xəstəlikləri kafedrasının
müdiri, professor, t.e.d.
E. Məmmədbəyov Səhiyyə Nazirliyinin baş ftiziatrı,
Elmi-Tədqiqat Ağciyər Xəstəlikləri
İnstitutunun direktoru, Ə. Əliyev adına
Azərbaycan Dövlət Həkimləri Təkmilləşdirmə
İnstitutunun Ftiziatriya kafedrasının müdiri,
professor, t.e.d.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
4
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri
Sübutların
etibarlılıq
dərəcəsi
Sübutların mənbələri
(elmi tədqiqatların tipləri)
Ia
Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya
randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT)
alınmışdır
Ib
Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır
IIa
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır
IIb
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-
eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
III
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli,
korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi)
alınmışdır
IV
Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə
əsaslanmışdır
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
5
Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası
Tövsiyənin
etibarlılıq
səviyyəsi
Tövsiyənin əsaslandığı sübutların etibarlılıq
dərəcəsi
A
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi,
sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun
populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv
ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia
B
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların
yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud
Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli
tədqiqat, yaxud
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa
C
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və
ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud
Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan
və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb
D
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud
Ekspertlərin rəyi
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının
göstəricisidir
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
6
İxtisarların siyahısı:
CRZ
– C reaktiv zülal
DDL
– damardaxili disseminasiya olunmuş laxtalanma
EÇS –
eritrositlərin çökmə sürəti
EKQ –
elektrokardioqram
ExoKQ –
exokardioqram
XKP –
xəstəxanadankənar pnevmoniya
İFA
– immun ferment analizi
KRX –
kəskin respirator xəstəlik
KT
– kompüter tomoqramı
QSİƏDV
– qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərman vasitələri
MRSA –
metisillinə qarşı rezistent Staphylloccus Aureus
PZR
– polimeraza zəncirvarı reaksiyası
TS –
tənəffüsün sayı (dəqiqədə)
USM –
ultrasəs müayinəsi
ÜST
– Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
7
Protokol pediatr, infeksionist, ailə həkimi, pulmonoloq, ilkin
səhiyyə xidmətləri səviyyəsində, stasionarlarda və təcili tibbi
yardımda çalışan həkimlər üçün nəzərdə tutulmuşdur.
Pasiyent qrupu: 18 yaşadək pnevmoniyası olan uşaqlar.
Protokol 18 yaşadək xəstə uşaqlarda pnevmoniyanın klinik,
laborator və rentgenoloji diaqnostikasının yaxşılaşdırılması,
antibiotiklərlə müalicəsinin səmərəliləşdirilməsi, hospitalizasiyaya
göndəriş meyarlarının müəyyənləşdirilməsi və pnevmoniya ilə
xəstələnmə və ölüm hallarının azaldılması üzrə sübutlu təbabətə
əsaslanan metodik tövsiyələrin verilməsi məqsədini daşıyır.
Bu klinik tövsiyələr aşağıdakı halların idarə olunmasına aid deyil:
İntensiv terapiya tələb edən vəziyyət və intoksikasiya əlamətləri
Yenidoğulmuşlarda ağciyər və ürək qüsurları
Xəstəxanadaxili infeksiya
Mədə möhtəviyatı və ya yad cisimlə aspirasiya
Anadangəlmə və ya qazanılmış immunçatışmazlığı
Mukovissidoz
Pnevmoniya – tənəffüs pozulmaları sindromu və/və ya fizikal
əlamətlərə və həmçinin, rentgenoqramda infiltrativ dəyişikliklərə
əsasən müəyyən olunan, ağciyər parenximasının kəskin infeksion
iltihabi xəstəliyidir (A).
ÜMUMİ MÜDDƏALAR
Xəstəxanadankənar pnevmoniya dedikdə pasiyentin həyatının
adi şəraitində inkişaf edən ağciyər parenximasının kəskin infeksion
xəstəliyi nəzərdə tutulur.
Xəstəxanadaxili (nozokomial) pnevmoniyalar dedikdə
xəstəxanaya daxil olduqdan 72 saat sonra və ya xəstəxanadan
çıxdıqdan (evə yazıldıqdan) ilk 72 saat ərzində inkişaf etmiş
pnevmoniyalar nəzərdə tutulur.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
8
Epidemiologiya
Pnevmoniyaya uşaqlıq dövrünün müxtəlif yaş qruplarında
müxtəlif tezliklə rast gəlinir. Xəstəliyin birinci zirvəsi erkən və
məktəbəqədər yaş dövrünə (təqribən hər 1000 uşaqdan 40-da), ikinci
zirvəsi yuxarı sinif və yeniyetmə dövrünə təsadüf edir.
Xəstələnmənin belə dinamikası tənəffüs sisteminin inkişafının kritik
dövrünü (18 aylığından başlayır və 2-3 yaşınadək davam edir),
yoluxmaya səbəb olan uşağın ətraf mühit ilə təmasının
genişlənməsini əks etdirir; yuxarı sinif və yeniyetmə dövründə isə
endokrinoloji və immunoloji dəyişikliklərlə bağlıdır.
Qrip epidemiyası zamanı xəstələnmə faizi artır.
Müalicə vaxtında aparıldıqda xəstəxanadankənar pnevmoniyalar
ölümlə nəticələnmir. Xəstəxanadaxili pnevmoniyalar zamanı ölüm
faizi 5-10% təşkil edir.
Risk faktorları
Vaxtından əvvəl doğulmuş uşaqlar (1 yaş həddinə çatanadək).
Belə uşaqlarda pnevmoniya ilə xəstələnməyə 11 dəfə,
bronxiolitlə xəstələnməyə isə 4 dəfə çox rast gəlinir
Anadangəlmə ürək qüsurları
Xroniki vəziyyətlər (adət edilmiş qida aspirasiyası, muko-
vissidoz, bronx-ağciyər displaziyası və sinir-əzələ patologiyası)
Ailənin sosial-iqtisadi səviyyəsinin aşağı olması
Ailədə bir neçə uşağın olması (xüsusilə məktəbə, uşaq bağçasına
və s. gedən)
Uşağın məktəbə, uşaq bağçasına və ya digər kollektivlərə getməsi
Passiv siqaret çəkməyə məruz qalma
XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFAT
J12
Başqa rubrikalarda təsnif edilməyən, virus mənşəli,
pnevmoniya
J12.0
Adenovirus mənşəli pnevmoniya
J12.1
Respirator sintisial virus tərəfindən törədilən pnevmoniya
J12.2
Paraqrip virusu tərəfindən törədilən pnevmoniya
J12.8
Digər virus mənşəli pnevmoniyalar
J12.9
Dəqiqləşdirilməmiş virus mənşəli pnevmoniya
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
9
J13
Streptococcus pneumoniae tərəfindən törədilən pnevmoniya
J14
Haemophilus influenzae (Afanasyev-Pfeyffer çöpü)
tərəfindən törədilən pnevmoniya
J15
Başqa rubrikalarda təsnif edilməyən bakterial pnevmoniya
J15.0
Klebsiella pneumoniae tərəfindən törədilən pnevmoniya
J15.1
Pseudomonas tərəfindən törədilən pnevmoniya
J15.2
Stafilokok tərəfindən törədilən pnevmoniya
J15.3
Bir qrup streptokok tərəfindən törədilən pnevmoniya
J15.4
Digər streptokoklar tərəfindən törədilən pnevmoniya
J15.5
Escherichia coli tərəfindən törədilən pnevmoniya
J15.6
Digər aerob, qram-mənfi bakteriyalar tərəfindən törədilən
pnevmoniya
J15.7
Mycoplasma pneumoniae tərəfindən törədilən pnevmoniya
J15.8
Digər bakterial pnevmoniyalar
J15.9
Dəqiqləşdirilməmiş bakterial pnevmoniya
J16
Başqa rubrikalarda təsnif edilməyən, digər infeksion
amillər tərəfindən törədilən pnevmoniya
J16.0
Xlamidiyalar tərəfindən törədilən pnevmoniya
J16.8
Digər dəqiqləşdirilməmiş infeksion amillər tərəfindən
törədilən pnevmoniya
J17
Başqa rubrikalarda təsnif edilən xəstəliklər zamanı
rast gəlinən pnevmoniyalar
J17.0
Başqa rubrikalarda təsnif edilən bakterial xəstəliklər
zamanı rast gəlinən pnevmoniya
J17.1
Başqa rubrikalarda təsnif edilən virus xəstəlikləri zamanı
rast gəlinən pnevmoniya
J17.2
Mikozlar zamanı pnevmoniya
J17.3
Parazitar xəstəliklər zamanı pnevmoniya
J17.8
Başqa rubrikalarda təsnif edilən digər xəstəliklər zamanı
rast gəlinən pnevmoniya
J18
Pnevmoniya, törədici dəqiqləşdirilmədən
J18.0
Dəqiqləşdirilməmiş bronxopnevmoniya
J18.1
Dəqiqləşdirilməmiş paylı (lobulyar) pnevmoniya
J18.2
Dəqiqləşdirilməmiş hipostatik pnevmoniya
J18.8
Törədicisi müəyyən olunmamış digər pnevmoniya
J18.9
Dəqiqləşdirilməmiş pnevmoniya
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
10
PNEVMONİYALARIN TƏSNİFATI
İnfeksiyalaşma şəraitinə görə:
Xəstəxanadankənar pnevmoniyalar
Xəstəxanadaxili pnevmoniyalar (hospital, nozokomial)
Klinik-rentgenoloji əlamətlərə görə:
Ocaqlı pnevmoniya (iltihabi proses bir alveolanı və ya bir alveola
qrupunu zədələyir, o cümlədən bronxların ətrafında yerləşən
alveolaların zədələnməsi (bronxopnevmoniya) nəzərdə tutulur)
Seqmentar və ya poliseqmentar pnevmoniya (iltihabi proses bir
və ya bir neçə seqmentdə gedir)
Krupoz pnevmoniya (iltihabi proses ağciyərin bir və ya bir neçə
payında gedir)
İnterstisial pnevmoniya (iltihabi proses ağciyərin birləşdirici ara
toxumasında gedir)
Ağırlıq dərəcəsinə, ağciyərlərin zədələnməsinin dərəcəsinə,
toksikozun və fəsadların təzahürünə görə ayırd edilir:
Yüngül və ağır (ağciyər-ürək çatışmazlığı, toksikozun və
fəsadların mövcudluğuna görə) gedişli pnevmoniyalar
Fəsadlaşmış və fəsadlaşmamış pnevmoniyalar
Prosesin gedişinə görə:
Kəskin pnevmoniya (müvafiq müalicə aparıldıqda fəsadlaşmamış
pnevmoniyalı xəstələr 2-4 həftəyə, fəsadlaşmış pnevmoniyalı
xəstələr 4-8 həftəyə sağalır)
Uzunsürən pnevmoniya (3 ay müddətində müsbət dinamika
olmadıqda, adətən seqmantar proses zamanı)
Həmçinin ayırırlar:
İmmunodefisitli şəxslərdə inkişaf etmiş pnevmoniyalar
Yenidoğulmuşların pnevmoniyaları. Onlar öz növbəsində ayrılır:
bətndaxili (anadangəlmə – həyatının ilk 72 saatında inkişaf
etmiş pnevmoniya)
qazanılmış (xəstəxanadaxili və xəstəxanadankənar ola bilər).
Ağciyərlərin süni ventilyasiyasına ehtiyacı olan pasiyentlərdə
inkişaf etmiş pnevmoniyalar
erkən (süni tənəffüsə başlandıqdan sonra ilk 72 saat ərzində)
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
11
gecikmiş (4 gün və daha çox süni tənəffüs aparıldıqdan sonra)
Praktiki cəhətdən belə ayırd edilmə də əhəmiyyətlidir:
koklar və ya digər bakterial flora ilə törədilmiş tipik
pnevmoniyalar – rentgenoqramda ağciyər ocaqları və ya hamar
kənarlı olan homogen infiltratlar kimi görünür
mikoplazma, xlamidiya və nadir hallarda pnevmosistlərlə
törədilmiş atipik pnevmoniyalar – rentgenoqramda qeyri-hamar
kənarlı, qeyri-homogen infiltratlar və ya dağılmış ocaqlar kimi
görünür
Etiologiya
Ambulator şəraitdə pnevmoniyaların törədicisi ehtimal edilir.
Virus infeksiyaları bakterial pnevmoniyaların təqribən 50% hallarda
sələfi olur və körpə nə qədər kiçik olarsa, bu hal bir o qədər tez-tez
yer alır. Yalnız virus mənşəli kiçik ölçülü infiltratlı pnevmoniyalara
8-20% hallarda rast gəlinsə də, belə xəstələrin əksəriyyətində
bakterial superinfeksiya müşahidə olunur. Törədici 40-60% hallarda
identifikasiya olunmur.
7 yaşdan böyük uşaqlarda pnevmoniyaların etiologiyası böyük
yaşlı insanlarda olduğu kimidir.
Cədvəl 1. Yaş qrupları üzrə pnevmoniyaların etiologiyası
Yaş
Tez-tez rast gəlinən
törədicilər
Az hallarda rast gəlinən
törədicilər
Yenidoğulmuşlar Вətndaxili:
В qrup streptokok
Аntenatal
infeksiyalaşma zamanı:
D və G qrup streptokok
Listeria monocytogenes
Treponema pallidum
E.Coli
Klebsiella pneumoniae
Staphylococcus aureus
Staphylococcus
epidermidis
1
–
6 ay
Тipik pnevmoniyalar
E.Coli və başqa qram-
mənfi bağırsaq florası,
stafilokoklar
Аtipik pnevmoniyalar
Moraxella catarrhalis
və s. (pnevmokoklar,
H. infuenzae )
Аtipik pnevmoniyalar
Pneumocystis carinii
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
12
Chlamydia trachomatis
(əsasən yarımçıq
dogulmuşlarda)
Ola bilər:
М. hominis
U. urealytiсum
Dostları ilə paylaş: |