BAŞAĞrisi tani ve tedavi rehberi 2011 GÜncellenmiŞ Şekli

4.7

 

HEMIKRANIYA KONTÜNYA (SÜREGEN YARIM BAŞAĞRISI):  



 

Sıklıkla  50  yaş  sonrasında  başlayan,  başın  bir  yarısına  lokalize  ve  taraf 

değiştirmeyen,  orta  şiddetli  ancak  şiddetlenmeler  gösterebilen,  ağrısız  dönem 

olmaksızın olan sürekli başağrısıdır.  



 

Ağrı  ile  aynı  tarafta  otonomik  belirtiler  olabilir.  İndometasin  tedavisine  iyi  yanıt 

verir. 

 

MADDE KULLANIMI VE KESILMESINE BAĞLI BAŞAĞRISI  



 

Başağrısı  nedeniyle  düzenli  şekilde  3  ay  ya  da  daha  uzun  süreden  beri,  ayda  10 

günden fazla ergotamin, triptan, opioidler ve kombine ilaçların, ayda 15 günya da 

daha fazla basit analjeziklerin kullanılması kronik günlük başağrısına yol açabilir.  



 

Hastaların  bu  konuda  mutlaka  uyarılmaları  ve  başağrılarının  profilaktik  tedavi  ile 

kontrol altına alınarak ağrı kesici kullanma sıklığının azaltılması gerekir.  

 

TRİGEMİNAL NEVRALJİ (TİC DOULOUREUX) 



 

Ağrı, batıcı, vurucu ya da elektrik çarpması gibi ve çok şiddetlidir. Saniyeler ile 2 

dakika arasında sürer.  



 

Genellikle tek taraflı ve 5. sinirin üç dalından özellikle 2. ve 3. dal dağılımındadır. 



 

Yüzde  ve  çenede  uyarıların  ağrıyı  ortaya  çıkardığı  tetikleyici  noktalar 

bulunmaktadır.  Uyarıcılar,  konuşma,  çiğneme,  yüz  yıkama,  diş  fırçalama,  traş 

olma, yüz hareketleri ve soğuk hava olabilir.  



 

Yaklaşık % 50’sinde en az 6 ay içerisinde spontan düzelme gözlenir.  

AYIRICI TANI:  

Başağrısı  ile  gelen  hastada;  ayırıcı  tanıda  düşünülmesi  gereken  hastalıklar  ve  verilen 

bilgilere göre pratikte karşılaşabileceğimiz bazı “örnek” durumlar aşağıda verilmiştir. 

 

 



 

Akut,  şiddetli,  kısa  sürede  yerleşmiş,  kişinin  yaşamındaki  en  şiddetli  ağrı  olarak 

tanımlanan, ayrıca fiziksel aktivite ile ilişki tanımlanan başağrılarında:  

o

 

Subaraknoid kanama, AVM, kitle içine kanama 



 

Baş‐boyun travması ile ilişkili başağrılarında:  

o

 

kafa içi hematomlar ve boyun damarlarında disseksiyon 



 

Sıklık ve şiddeti giderek artan başağrısında:  

o

 

İntrakraniyal  basınç  artışı,  intrakraniyal  tümör,  kronik  subdural  hematom 

veya ilaç aşırı kullanımı başağrısı 



 

Öksürme‐ıkınma gibi durumlarla ilişkili başağrısı:  

o

 

kafa içi basınç artışı ve kraniyo‐vertebral birleşme anomalileri 



 

Yatar pozisyonda artan başağrısı:  

o

 

kafa içi basınç artışı  



 

Ayağa kalkınca artan başağrısı:  

o

 

kafa içi basınç düşüklüğü 



 

50 yaş sonrası temporal bölgede ağrı ile birlikte temporal arter hassasiyeti, sistemik 

belirtilerin varlığı ve sedimantasyon yüksekliği:  

o

 

Temporal arterit 



 

İmmün sistemi etkileyen hastalığı olan kişilerde ortaya çıkan yeni başağrıları:  

o

 

menenjit, intrakraniyal enfeksiyonlar, beyin absesi veya kafa içi yer kaplayıcı 

kitle 

 

 

 

 

 

 

 

TETKIKLER 



 

Primer  başağrılarında  biyokimya,  görüntüleme  tetkiklerinin  ve  EEG  incelemesinin 

tanısal değeri yoktur. 

 

 



 

Nörogörüntüleme ve diğer tetkikler, sekonder başağrılarını düşündüren durumların 

(başağrısı özellikleri, anormal fizik ve nörolojik muayene) varlığında istenmelidir.  

 

TABLO 2. BAŞAĞRILI HASTADA ÖRNEK KLINIK TABLO VE TETKIKLER  

Klinik   

Tetkikler 

Subaraknoid Kanama                       LP, BT, serebral anjiyografi (DSA)     

İskemik Beyin Damar Hastalıkları  BT, MRG,  MR venografi 

İntraparankimal Kanama                 BT, MRG 

Subdural/ Epidural Kanama            BT, MRG 

Servikal Arter Disseksiyonu            Doppler, MRG, serebral anjiyografi 

Temporal Arterit                               Sedimantasyon, CRP, temporal arter biyopsisi

MSS Enfeksiyonları   

LP,  EEG, kan ve BOS mikrobiyolojik tetkikleri 

Sinüzit  

Waters grafisi, derin sinüsler için BT 

 

  BOS: Beyin omurilik sıvısı, BT: Bilgisayarlı tomografi, CRP: C‐Reaktif protein,  

   

EEG:  Elektro‐ensefalografi,  LP:  Lomber  ponksiyon,  MRG:  Manyetik  rezonans 

görüntülemesi 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MİGREN BAŞAĞRISI TEDAVİSİ‐2011 Güncellenmiş Şekli 

Güncelleyenler: (Soyadına göre alfabetik) Prof. Dr. Ali  Akyol, Doç. Dr. A 

Kemal Erdemoğlu ve Prof. Dr. Mustafa Ertaş, Prof. Dr. Mehmet Zarifoğlu 

 

Migren tedavisi, ilaç ve ilaç dışı tedavi olmak üzere ikiye ayrılır. 

1.

 

İLAÇ DIŞI TEDAVİ 



 

Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesi 



 

Yaşam şeklinin düzenlenmesi: 



 

Düzenli uyku ve beslenme 



 

Egzersiz 



 

Relaksasyon teknikleri 



 

Tetikleyicilerin farkında olma ve kaçınma  



 

Diyet   (Alkol, nitritler, aspartam, peynir, narenciye) 



 

Çevresel faktörler  (Parlak ışık, hava değişiklikleri, yükseklik, koku) 



 

İlaçlar  



 

Hormonal faktörler (Menstrüasyon, ovulasyon, oral kontraseptifler) 



 

Biyofeedback 



 

Kognitif‐davranışsal tedaviler 

2.

 

İLAÇ TEDAVİSİ 

İlaç tedavisi, akut atak ve profilaktik tedavi olarak iki alt gruba ayrılır. 

A.

 

Akut atak tedavisi 

AMAÇ: 



 

Migren  ataklarını  etkili,  hızlı,  tutarlı  ve  24  saat  içinde  tekrarı  olmaksızın  kalıcı  bir 

şekilde tedavi etmek  



 

Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak veya ortadan kaldırmak 



 

Atağın süresini kısaltmak 



 

Atakların  oluşturduğu  özürlülüğü  ortadan  kaldırmak,  yaşam  kalitesini  yükseltmek 

ve hastayı normal günlük aktivitesine döndürmek 



 

Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır. 

 

 

Akut Atak Tedavisinde Genel Prensipler 



 

Migren atak tedavisi ‘Basamaklı’ veya “Atağa uygun tedavi” şeklinde uygulanabilir. 



 

“Basamaklı”  tedavide,  ilk  tercih  spesifik  olmayan  migren  ilaçlarıdır  (basit  ve 

kombine  analjezikler,  NSAİİ).  Spesifik  olmayan  migren  ilaç  tedavisinden  hasta 

fayda  görmez  ise  spesifik  migren  ilaçlarına  (triptanlara  veya  ergotamin  ve 

türevlerine) geçilir.  



 

“Atağa  uygun  tedavi“de,  migren  ataklarının  şiddetine,  süresine,  sıklığına, 

semptomlara,  eşlik  eden  hastalıkların  varlığına,  daha  önce  kullanılan  tedavilerin 

başarı durumuna ve hastanın tercihine göre ilaç seçimi yapılır.  



 

Hafif  ataklarda  basit  analjezikler  (MIDAS  derecesi  1  ve  II  olanlar),  orta  şiddetteki 

ataklarda kombine analjezik veya NSAİ İlaçlar (MIDAS derecesi III olanlar), şiddetli 

ataklarda (MIDAS derecesi IV olanlar) ergotamin veya triptanlar seçilir. 



 

Şiddetli bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda anti‐emetik ilaçlar eklenir.  



 

İlaç  aşırı  kullanım  başağrısından  kaçınmak  için  akut  atak  tedavisinde  kullanılacak 

olan  basit  analjezikler  ayda  15  günden  fazla,    kombine  analjezikler,  ergotamin 

türevleri, triptanlar ayda 10 günden fazla alınmamalıdır. 

 

ATAK TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 

1.

 

Basit ve Kombine analjezikler, Non‐steroidal anti‐inflamatuvar ilaçlar 

(NSAİ İlaçlar) 

2.

 

Migrene özgü ilaçlar (Triptanlar, Ergot türevleri) 

3.

 

Anti‐emetikler 

4.

 

Opioidler 

5.

 

Nöroleptikler 

6.

 

Diğerleri 

 

 

 

 

 

1. 

BASİT  VE  KOMBİNE  ANALJEZİKLER  VE  NON‐STEROİDAL  ANTİ‐

İNFLAMATUVAR (NSAİ) İLAÇLAR 



 

Basit,  kombine  analjezikler  (NSAİ  ilaçlar  dahil)  hafif‐orta  şiddetteki  migren  ataklarında 

etkindirler. 



 

Şiddetli  ataklardaki  etkinlikleri  sınırlıdır.  Orta  ve  şiddetli  ataklarda  etkisiz  olduklarında, 

spesifik migren ilaçlarına (triptanlar ve ergotaminler) geçilmelidir.  



 

İlk  olarak  basit  analjezikler  (NSAİ  ilaçlar  dahil),  daha  sonra  kombine  preparatlar  tercih 

edilirler. Parasetamol, kombinasyon formları etkili değildir. 



 

Sıklıkla  tek  başlarına  ya  da  kafein  veya  anti‐emetik  bir  ilaçla  kombine  şekilde  verilirler. 

Uygun durumlarda spesifik migren ilaçları ile birlikte kullanılabilirler. 



 

Etkinliklerinin  kısıtlı  oluşu  nedeni  ile  sık  kullanımlarında  ilaç  aşırı  kullanımına  dikkat 

edilmelidir.  



 

Basit  ve  kombine  analjeziklerin(NSAİilaçlardahil)  önerilen  doz,  yan  etki  ve 

kontrendikasyonları Tablo 1’de verilmiştir. 

 

2. 

MİGRENE 

ÖZGÜ 

İLAÇLAR‐TRİPTANLAR(Selektif 

5HT1B/1D 

agonistleri): 



 

Spesifik selektif 5HT1B/1D agonistleridir. 



 

Triptanların, 

klinik 

etkinliklerindeki 

farklılıklar 

farmakokinetik 

özelliklerinden 

kaynaklanmaktadır.  



 

Orta ve ağır şiddetteki migren ataklarında kullanılırlar.  



 

Atakların ve hastanın diğer özelliklerine göre triptan formu ve uygulama yolu seçilir.  



 

Belirli bir triptan formundan yanıt alınmazsa diğerleri denenebilir. 



 

Triptanlar, yüksek koroner arter hastalığı riski olanlarda kullanılmamalıdır.  



 

Triptanların doz, yan etkileri ve kontrendikasyonları Tablo 2’de verilmiştir.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. 

ERGOTAMİN VE TÜREVLERİ (ERGOTAMİN TARTARAT VE 

DİHİDROERGOTAMİN) 



 

Ergotamin  ve  türevlerinin  selektif  olmayan  5‐HT,  alfa  adrenerjik  ve  dopaminerjik 

aktiviteleri vardır. 



 

Yan etkileri fazladır ve non‐spesifik olarak bağlandıkları reseptörlere bağlıdır.  



 

Orta ve ağır şiddetteki migren ataklarında etkinlikleri hafif veya orta derecededir.  



 

Ergotamin  tartaratın  farklı  ilaç  kombinasyonları  (kafein  ve  asetaminofen)  ve 

formları vardır. 



 

Dihidroergotamin (DHE) IV, IM ve nazal formları ülkemizde bulunmamaktadır.  



 

Ergotamin ve türevlerinin doz, yan etki ve kontrendikasyonları Tablo 3’de verilmiştir.  

 

4. 

ANTİ‐EMETİK İLAÇLAR 



 

Bulantı veya kusmanın migren atağına eşlik ettiği durumlarda kullanılırlar. 



 

Atak tedavisi için kullanılan ilacın etkinliğini arttırırlar. 



 

Domperidon çocuklara ve gebelere verilebilir (Tablo 4). 

 

5. 

NÖROLEPTİKLER 



 

Klorpromazin  ve  proklorperazin  gibi  nöroleptikler  akut  migren  tedavisinde  hem 

bulantı  hem  de  ağrı  üzerine  etkinlikleri  nedeniyle  tek  başlarına  veya  kombine 

olarak kullanılabilirler. 



 

Tablo 5’de doz, yan etki ve kontrendikasyonları gösterilmiştir. 

 

6. 

OPİOİDLER 



 

Rutin migren tedavisinde yeri yoktur. Tedavideki etkinliği minimaldir ve kontrollü 

çalışmalar bulunmamaktadır.  



 

En  önemli  endikasyonları,  iskemik  kalp  hastalığı  ve  triptanların  veya  ergotamin 

türevlerinin kullanımının kontrendike olduğu durumlardır.  



 

Spesifik ilaçlara cevap vermeyen durumlarda nadiren kullanılır 



 

Bağımlılık oluşturma potansiyeli yüksektir (Tablo 6). 

 

 

B.

 

PROFİLAKTİK TEDAVİ 

Amaç 



 

Atakları önlemek, atak sıklığını, şiddetini ve süresini azaltmak 



 

Akut atak tedavilerini en aza indirmek 



 

Özürlülük yaratan durumun ortadan kalkması ile yaşam kalitesini yükseltmek 



 

Hastanın en az yan etkiye maruz kalmasını sağlamaktır. 

 

Profilaktik tedavi gerektiren durumlar 



 

Ayda ≥2 atak, ayda 4 ya da daha çok ağrılı gün 



 

Seyrek,  ama  uzun  süreli  ve/veya  özürlülüğe  yol  açan  ataklar,  2‐3  gün  süren  ve 

kayıp oluşturan, daha seyrek fakat ciddi kayıp oluşturan ataklar 



 

Atak tedavisine rağmen günlük aktiviteleri engelleyen ataklar 



 

Atak  ilaçlarına  kontrendikasyon,  ciddi  yan  etki  ya  da  atak  ilaçlarının  aşırı 

kullanımında 



 

Giderek sıklaşan ataklar ve ilaç aşırı kullanım baş ağrısı gelişme riskinde  



 

Hastanın profilaksi isteğinde 



 

Özel  durumlar:  Baziler  migren,  komplike  migren  durumlarında  profilaktik  tedavi 

gerekir. 

Profilaktik tedavide genel prensipler 



 

Seçilecek olan ilaçta en önemli etken ilacın etkinliğidir. Etkinlik için genellikle kabul 

edilen  ölçüt  atakların  sıklığında  en  az  %50  azalma  olmasıdır.  Bunu  eşlik  eden 

hastalıklar ve olası yan etkiler izler.  



 

Olası  yan  etki  durumlarında  ilacın  dozu  değiştirilir  veya  aynı  gruptan  ya  da  başka 

gruptan bir başka ilaca geçilebilir.  



 

İlaç  düzenli  olarak,  yeterli  dozda  kullanılmalı,  düşük  dozdan  başlanıp,  yan  etki 

oluşmadan etkin doza çıkılmalıdır. Yeterli süre, etkinlik için en az 2 ay ve tedavi için 

en az 6 ay olarak kabul edilmektedir.  



 

Gebelik,  aşırı  ilaç  kullanımı  ve  eşlik  eden  diğer  hastalıkların  varlığına  dikkat 

edilmelidir. 

 

 

 

 

Profilaktik tedavisi kullanılan ilaçlar 

1.

 

Beta‐blokerler 

2.

 

Anti‐depresantlar 

3.

 

Anti‐epileptik ilaçlar  

4.

 

Kalsiyum kanal blokerleri 

5.

 

Serotonin Antagonistleri  

6.

 

Onabotulinumtoksin A 

7.

 

Diğer ilaçlar  

 

1.

 

Beta‐blokerler 



 

Migrenin önleyici tedavisinde en sık kullanılan ilaçlardır. 



 

Propranolol, timolol, nadolol, atenololve metoprolol etkindir.  



 

Anjina veya hipertansiyonda tercih edilir.  



 

Diyabet,  hipertiroidi,  tirotoksikoz  ve  periferikvasküler  hastalıklarda  dikkatli 

kullanılmalı, sporcularda tercih edilmemelidir.  



 

Doz, etkinlik, yan etki ve kontrendikasyonları Tablo 7’de verilmiştir. 

 

2.

 

Antidepresanlar 



 

Amitriptilin  migrenin  profilaktik  tedavisinde  en  çok  kullanılan  ve  etkinliği  en  iyi 

gösterilen  trisiklikantidepresandır.  Depresyon,  uyku  bozuklukları,  anksiyete  ve 

diğer ağrı bozukluklarının eşlik ettiği durumlarda tercih edilebilirler.  



 

Serotonin  geri  alınım  inhibitörlerinin  ve  diğer  antidepresanların  etkinliğine  dair 

kanıtlar güçlü değildir.  



 

Amitriptilin  dışındaki  antidepresanlar  eşlik  eden  diğer  psikiyatrik  hastalık 

durumlarında tercih edilebilirler.  



 

Tablo 8’de migrende anti‐depresanların kullanımı ile ilgili bilgiler verilmiştir.  

 

 

 

 

 

3.

 

Anti‐epileptik ilaçlar (AEİ) 



 

AEİ özellikle epilepsisi, anksiyete, bipolar hastalığı ve nöropatik ağrısı olanlarda ilk 

planda seçilecek ilaçlardır.  



 

Günümüzde en sık valproik asit ve topiramat kullanılmaktadır. Lamotrijin özellikle 

uzamış aurası olan hastalarda tercih edilebilir. 



 

Depresyon,  Raynaudfenomeni,  astım  ve  diyabet  gibi  beta‐blokerlerin 

kullanılamadığı durumlarda AEİ rahatlıkla kullanılabilirler.  



 

Kullanılan doz, yan etkileri ve kontrendikasyonları ile Tablo 9’da verilmiştir   

 

4.

 

Kalsiyum kanal blokerleri 



 

Flunarizin kullanılmaktadır.  



 

Kalsiyum  kanal  blokerleri,  ailesel  hemiplejik  migren,  baziler  tip  migren,  hipertansiyon, 

Raynaudfenomeni, anjina ve astımda kullanılabilirler. 



 

Tablo 10 da kullanım dozu, yan etkileri ve kontrendikasyonları verilmiştir. 

 

5.

 

Serotonin Antagonistleri:  



 

Metiserjid etkin bir migren profilaksi ilacıdır, ancak yan etkileri nedeniyle kullanımı 

sınırlıdır, ülkemizde bulunmamaktadır. 



 

Yan  etkileri,  kilo  alımı,  periferik  ödem,  uzun  süreli  kullanımda  retroperitoneal, 

perikardiyal ve pulmonerfibrozistir.  



 

Kontrendikasyonları  hipertansiyon  ve  gebeliktir.  Triptanlar  ile  kombine 

edilmemelidir.  



 

Siproheptadin(0.25‐1.5 mg/kg), çocuklarda migren profilaksisinde kullanılmaktadır. 

İştah artışı, kilo alma, hafif sarhoşluk hissi gibi yan etkileri vardır. 

 

6.

 

Onabotulinumtoksin A 



 

Kronik  Migrende  onabotulinumtoksin  A  nın  etkinliği  hastaların  %  70  inde  başağrılı  gün 

sayısında % 50 den fazla azalma olarak gösterilmiştir. 



 

Ayrıca kronik migrenin yanı sıra dirençli ilaç aşırı kullanım başağrısında da etkin olduğuna 

dair yayınlar mevcuttur 

 

 

 

7.

 

Diğer ilaçlar  

Migren tedavisinde etkinlikleri kesin gösterilmemiş olmakla birlikte, klinikte pratikte 

kullanılabilen ve halen araştırılmakta olan ilaçlar:  



 

İntranazal ve IV Lidokain 



 

İsomeptenmukuat 



 

Riboflavin 



 

Magnezyum 



 

Co‐Q enzimi 



 

Herbal  ilaçlar  (petasideshybridus  ve 

Tanacetumparthneium) 



 

Anjiotensin 

dönüştürücü 

enzim 

inhibitörleri 



 

Cox‐2 İnhibitörleri 

 

 

C.

 

ÖZEL DURUMLAR 

1.

 

Gebeler ve emzirme: 



 

İlaç dışı tedaviler tercih edilir.  



 

NSAİ ilaçlar2. trimesterde kullanılabilir. 



 

Triptan ve ergotamin türevleri kontrendikedir. Emzirme dönemindeki migren hastalarında 

kullanılabilir, ancak emzirmeye 24 saat ara verilmesi önerilmektedir. 



 

Profilaksi tedavisinde magnezyum ve Metoprolol (B grubu) kullanılabilir. 

 

2.

 

Çocuk ve Adolesans 



 

İlaç dışı tedaviler: 



 

Atak tedavisi:  



 

6 yaş üstünde: İbuprofen 10 mg/kg, asetaminofen 15 mg/kg 



 

12 yaş üstünde: Ek olarak sumatriptan sprey 5‐20 mg   



 

Profilaktik tedavi: Flunarizin 10 mg ve Propranolol 40‐80 mg 



 

Bulantı ve kusması olanlara domperidon eklenebilir 

 

3.

 

Menstrüel Migren 



 

Akut: Triptan, ergotamin ve NSAİ ilaçlar kullanılır 



 

Profilaksi:  

A. Hormonal olmayan kısa süreli (perimenstrual dönemde) profilaksi tedavisi: 

 

 

o

 

NSAİ ilaçlar: Naproksen 550‐1100 mg, mefenamik asit 500‐2000 mg 

o

 

Triptanlar: Frovatriptan 2,5‐5mg,naratriptan 2,5 mg‐5 mg 

B. Hormonal kısa süreli profilaksi tedavisi:Transdermalestradiol (2,4 ve 6 mg flaster)