BAŞAĞrisi tani ve tedavi rehberi 2011 GÜncellenmiŞ Şekli

1.

 

İlaç dışı tedaviler 



 

Hastaların kendi deneyimleriyle belirlenen tetikleyici faktörlerden uzaklaşmak 



 

Alkol ve gündüz uykularından kaçınmak 



 

Atak dönemlerinde uçucu maddelere uzun süreli maruz kalmamak 



 

Nitrik oksit içerikli preparatlardan kaçınmak 

2.

 

İlaç tedavisi 

1‐

 

Atak tedavisi 

2‐

 

Profilaktik tedavi 

a.

 

Uzun süreli İdame Profilaktik tedavi 

b.

 

Kısa süreli Geçici profilaktik tedavi  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A.

 

ATAK TEDAVİSİ 



 

Küme başağrılarının kısa zamanda ve çok şiddetli olması nedeni ile akut tedavide etkisi 

hızlı başlayan tedaviler seçilir.  



 

Akut  atak  tedavisinde  hızla  etki  eden  subkutanöz  ve  intranazal  uygulamalar  tercih 

edilir.  



 

Oral yoldan tedavinin alınımı çok yavaştır ve nadiren kullanılır.  



 

Oksijen  inhalasyonu  ve  triptanlarkümebaşağrısının  akut  tedavisinin  temelini 

oluştururlar. 

 

1.

 

Normobarik O2 inhalasyonu:  



 

Normobarik oksijen tedavisi hastaların çoğunda etkili bir tedavidir.  



 

Atak tedavisinde etkin, güvenli ve ucuz bir yöntemdir. 



 

Belirgin bir yan etkisi yoktur ve iyi tolere edilir 



 

Triptanların tersine günlük kullanım sıklığında sınırlama yoktur. 



 

Oksijen tedavisinde iyi yanıt almak için uygun teknik ve maske ile uygulanması şarttır. 

Uygulama şekli etkinlikte önemlidir.  



 

Oturur  ve  dik  pozisyonda  olmalıdır.  Geri  dönüşsüz  maske  (Non‐rebreather  mask) 

kullanılmalıdır (Yüz maskesi ile torba arasındaki bağlantı tüpü tek yönlüdür).  



 

En az 7‐10 L/dk. hızda olmalıdır. Gerekli olan durumlarda 12‐15 Lt/dk. kadar çıkılabilir. 

Optimal oksijen akım hızı kişiye göre ayarlanmalıdır. 



 

5‐10  dakikada  etki  görülür.  Başağrısı  geçse  de  en  az  15‐20  dakika  devam  edilmesi 

gerekir. 



 

Uygun durumlarda taşınabilir ve evde kullanılabilen oksijen tankları kullanılabilir. 



 

Kronik  obstrüktif  akciğer  hastalarında  solunum  depresyon  riski  nedeniyle  dikkatli 

kullanılmalıdır. 



 

Hiperbarik O

2 

tedavisinin etkinliği gösterilememiştir. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

Triptanlar  

A. Subkütan SumatriptanB. İntranazal Sumatriptan 20 mg ve Zolmitriptan 5‐10 mg 

C. Oral Zolmitriptan 

 

A.

 

Subkütan Sumatriptan: 



 

İlk tercih ilaçtır.  



 

Enjektable form etkilidir ve hastaların çoğunluğunda iyi tolere edilir 



 

İlaç etkinliği hızlı başlangıçlıdır 



 

Etkili ve önerilen doz 6 mg’dır. 12 mg kullanım 6 mg kullanımdan daha etkin değildir. Ayrıca 

daha düşük dozlarda 2‐3 mg bazı hastalarda etkili olabilir. 



 

Migren  tedavi  protokolünün  aksine  küme  atak  döneminde  günde  2  kez  kullanılabilir.  Bu 

dönemlerde iyi tolere edilir ve etkinliği azalmadan devam eder. 



 

En  sık  olarak  görülen  ciddi  olmayan  yan  etkiler;  Enjeksiyon  yeri  reaksiyonları, 

bulantı/kusma, sersemlik, yorgunluk ve parestezilerdir. 

 

B.

 

İntranazal Sumatriptan 20 mg ve Zolmitriptan 5‐10 mg 



 

İntranazal Sumatriptan veya Zolmitriptan (5‐10 mg) kullanılır. 



 

İntranazal preparatların etkinliği subkütan Sumatriptandan daha azdır. 



 

İntranazalformlarınetkinliğisubkütan uygulamaya göre daha geç başlar.  



 

Günlük pratikte nazal spreyler günde 3 uygulama ile sınırlanmalıdır.  



 

Yan  etkiler,  kötü  tat,  nazal  boşlukta  rahatsızlık,  uyku  hali,  sersemlik,  bulantı,  boğazda 

sıkışma görülebilir. 

 

 

 

C.

 

Oral Zolmitriptan: 



 

Epizodik küme başağrısında etkilidir. Kronik küme tip başağrısında etkili değildir.  



 

EtkinliğiSubkütan ve İntranazal formlara göre daha düşüktür. Orta derecede etkindir. 



 

Oral Zolmitriptan 5‐10 mg epizodik küme başağrısında akut tedavide diğer ilaçların tolere 

edilemediği durumlarda tercih edilebilir.  

 

3.

 

Subkütan oktreotid  



 

Somatostatin analoğudur. 



 

Akut ataklarda 100 µ gr dozda Subkütan oktreotidin etkili olduğu gösterilmiştir. 



 

Triptanlarda bulunan vazokonstriktif etki okreotidde yoktur. 



 

Etkilidir ve Minör gastrointestinal yan etkiler olabilir. İyi tolere edilir. 

4.

 

İntranazal Lidokain 



 

Akut  küme  başağrılarında  en  iyi  durumda  orta  derecede  etkinlik  gösterir.  İlk  sırada 

kullanılmamalıdır. 



 

Hastaların yaklaşık 1/3 kadarında etkindir. Diğer tedavilere tam yanıt vermeyen hastalarda 

kullanılabilir. 



 

Baş  geriye  doğru  45  derecelik  açıda  ve  etkilenen  yöne  doğru  30°‐40°    rotasyonla  iken, 

intranazal Lidokain %4‐10’luk 1 ml solüsyon uygulanır. Günde maksimum 4 kez uygulanır.  

 

5.

 

Ergot Deriveleri 



 

Uzun yıllardır kullanılmıştır.  



 

Ergot  preparatların  çoğunda  orta  derecede  etkinlik  ve  IV  DHE  formunun  alınmasındaki 

zorluklar bulunmaktadır. Küme başağrısının akut tedavisindeki etkinliği kısıtlıdır. 



 

Klinik  deneyimlere  göre  atağın  çok  erken  döneminde  alındığında  etkili  olabileceği 

düşünülmektedir. Ancak etkinliğini gösteren yeterli çalışmalar bulunmamaktadır. 

 

 

 

B.

 

PROFİLAKTİK TEDAVİ 



 

Profilaktik tedavi geçiş profilaktik ve idame profilaktik tedavi olarak ikiye ayrılır. 



 

Profilaktik tedavinin amacı atak süresi ve sıklığını azaltmaktır.  

 

 



 

İki haftadan daha uzun süreli olan küme periyodlarında profilaktik tedavi başlanır. 



 

İdame profilaktik tedavi tüm küme periyodu boyunca kullanılır.  



 

Küme  periyodunun  bitimi  ile  sonlandırılır  ve  bir  sonraki  küme  periyodunun  başlamışıyla 

tekrar başlanılır.  



 

Küme  periyodunun  sona  ermesinden  sonra  profilaktik  tedavinin  devam  edilmesi  halinde 

bir sonraki küme periyodu başlanması önlenmez. 



 

İdameprofilaktik  tedavide  monoterapi  tercih  edilir  ancak  bazı  hastalarda  kombine  ilaç 

tedavisi gerekebilir.  



 

Profilaktik tedavinin başlangıcında geçici profilaksi de başlanılmalıdır. 

 

 

 

 

 

A. KISA SÜRELİ GEÇİCİ PROFİLAKTİK TEDAVİ 



 

Uzun süreli profilakside kullanılacak ilaçların etkinliği belirli bir süre içerisinde başlar. 



 

Etkinliğin  başlamasına  kadar  olan  bu  kısa  dönem  içerisinde  atakları  önleyici  etki  gösteren 

tedavi” kısa süreli geçici profilaksi” tedavisidir.  



 

İdame tedavisi ile ayni zamanda başlanılır. 



 

Hastanın epizotları birkaç hafta ile sınırlı ise profilaktik olarak tek başına verilebilir.  



 

Uzun süreli profilaktik tedavide kullanılan ilaçlarla birlikte de kullanılabilir.  

 

1.

 

Kortikosteroidler 



 

Başlangıç profilaktik tedavi için çok etkili bir seçenektir.  



 

Küme  ataklarının  kısa  sure  içerisinde,  birkaç  haftalık  dönemde  hızlı  kontrol 

gereksiniminde başlanılır. 



 

Kortikosteroidler  kısa  zamanda  kümenin  kontrolünü  sağlamak  için  sıklıkla  idame 

tedavisi ile birlikte başlanılır. 



 

Bazı hastalar atakları yalnızca steroid ile başağrılarıkontrol altına alınabilir.  



 

Farklı  uygulamalar  mevcuttur.  Steroidler  arasında  tercih  klinik  deneyimlere  göre 

değişmektedir. 



 

Epizodik ve kronik küme başağrısında etkinlikleri benzerdir. 

 

 



 

IV ve oral steroid formları tek veya kombine kullanılabilir. 



 

Farklı yöntemlerle verilebilir: 



 

Oral: 60‐100 mg prednison en az 5 gün (3‐10 gün) verilir, sonra günaşırı 10 

mg azaltılır. 



 

IV:  tek doz metil prednison (30 mg/kg) veya 500 mg metilprednison IV 5 

gün kadar verilebilir. 



 

Yan etkiler bilinmeli ve kronik kullanımlarda uygun hastalarda yapılmalıdır 



 

Uzun dönem steroid etkilerine dikkat etmek gerekir.  

 

2. Uzun etkili Triptanlar 



 

Kullanımları tartışmalıdır 



 

Oral sumatriptan 100 mg günde 3 kez verilmesi etkisiz bulunmuştur 



 

Kontrollü olmayan çalışmalarda eletriptan 40 mg ve naratriptan2.5 – 5 mg/gün küme 

atak sayısını azalttığı saptanmıştır. 

 

 

3. Ergo preparatları  



 

Yeterli çalışmalarda olmasa da ergotderiveleri geçiş profilaksisinde kullanılabilirler 



 

Ergotamin  tartarat  özellikle  (oral  veya  suppozituvar)  ataktan  30‐60  dakika  önce  veya 

gece atağı olanlarda yatmadan 1‐2 saat önce 2‐4 mg olarak alınabilir 



 

Oral, IV ve intranazal formlar kullanılabilir. 

 

 

B. UZUN DÖNEM İDAME PROFİLAKTİK TEDAVİ 

 

1.

 

SıradaVerapamil 

2.

 

Sırada Lityum ve Topiramat, Metiserjid 

3.

 

Sırada Melatonin, Pizotifen, Valproat, İntranazal Civamid, Gabapentin ve Baklofen 

 

1.

 

Verapamil:  



 

Epizodik ve kronik küme başağrısının idame tedavisinde ilk tercihtir.  

 

 



 

Verapamil dozu 240‐480 mg/gün kullanılır ancak nadiren 720 mg /gün üstünde kullanılır.  



 

Yavaş titre edilerek doz artısı ile gelişebilecek yan etkileri azaltır. 



 

Her 3 günde bir 80 mg artışlarla doz ayarlamasının yapılması önerilmektedir.  



 

Tedavi  başlamadan  önce,  doz  değişiminde  ve  3  ayda  bir  EKG  kontrolü  yapılması 

önerilmektedir.  



 

Sumatriptan,  ergotamin,  kortikosteroidler  ve  diğer  profilaktik  ajanlar  ile  birlikte 

kullanılabilir.   



 

Genellikle 1‐2 hafta içerisinde etkinliğini gösterir. Tam etkinlik 2‐3 haftada ortaya çıkabilir.  



 

Yan  etkileri,  bradikardi,  konstipasyon,  ödem,  GI  rahatsızlık,  gingivalhiperplazi  ve 

küntbaşağrısıdır. 

 

2.

 

Lityum:   



 

Lityum  özellikle  kronik  küme  başağrısında  diğer  ilaçların  etkisiz  veya  kontrendike  olduğu 

durumlarda kullanılır. 



 

İkinci sırada tercih edilir 



 

Özellikle  kronik  küme  başağrılarında  etkilidir.  Epizodik  küme  başağrısında  kronik  kadar 

etkili değildir. 



 

Bir  seri  önemli  ciddi  yan  etki  geliştirme  riski,  kullanımı  sırasında  kan  düzeyi  takibi  ve 

potansiyel ilaç etkileşimler nedeniyle ikinci sırada tercih edilir. 



 

Başlangıç dozu aksam yatarken 300 mg /gündür. 600‐1200 mg/gün dozda kullanılır.  



 

Lityum  kan  düzeyleri  0.6  ile  1.2  mmol/l  olacak  şekilde  kontrol  edilerek  doz  ayarlaması 

yapılır.  



 

Düzenli  olarak  kan  Lityum  düzeyine  vetiroid,  böbrek  ve  karaciğer  fonksiyon  testlerine 

bakılmalıdır.  



 

Yan etkileri hipertiroidi, tremor, diyare, poliüri ve renaldisfonksiyondur. 

3.

 

Topiramat:  



 

Başlangıç dozu 25 mg/ gündür. Her 5 günde bir 25 mg artırılarak titre edilir.  



 

100‐200 mg/gün dozuna çıkılır.  



 

Yan etkiler kognitif disfonksiyon, parezteziler tat duyusunda değişiklik, kilo kaybı, halsizlik 

ve baş dönmesi hissidir. Nefrolitiasisöyküsü olanlara verilmemelidir. 

 

4.

 

Metiserjit:  

 

 



 

Epizodik küme başağrısında orta derecede etkin bir ilaçtır. 



 

Başlangıç dozu 1mg /gündür. Genellikle 4‐12mg/ gün şeklinde kullanılır. 



 

Triptanlarlabirlikte kullanılması önerilmez.  



 

Pulmoner  ve  retroperitonealfibrozis  yapması  nedeniyle  maksimum  6  ay  kullanılmalıdır. 

Kullanımı sınırlıdır. 

 

5.

 

Pizotifen 



 

Orta derecede kısmen etkindir ve 3 mg/gün şeklinde kullanılır.  



 

Yorgunluk ve kilo alımı nedeniyle kullanımı kısıtlıdır. 

 

6.

 

Melatonin 



 

10 mg oral melatonin epizodik küme başağrısında etkili bulunmuştur. 

 

7.

 

Valproat:  



 

Etkin olduğunu gösteren  çalışmalar olmasa da günlük pratikte üçüncü sırada  tercihlerden 

birisi olarak kullanılmaktadır. 



 

500‐2000mg/gün dozunda kullanılır.  

8.

 

Gabapentin: 



 

Dirençli  olgularda  800‐3600  mg/gün  dozunda  denebilir.  Etkinliğine  ilişkin  yeterli  veri 

yoktur. 

9.

 

İ

ntranazalCivamid 



 

100 µL/gün tedavisinin küme başağrısını azalttığı gösterilmiştir.  



 

Ciddi  olmayan  yan  etkileri  olarak  nazal  yanma,  göz  yaşarması,  farenjit  ve  rinore 

bildirilmiştir. 

 

10.

 

Baklofen  



 

Yanıtsız olgularda denenebilir. Etkinliğine ilişkin yeterli veri yoktur. 



 

Baklofen tedavi başlangıç dozu 10‐15 mg/gündür.  



 

Doz, gün aşırı 10 mg arttırılır. Günlük idame dozu genellikle günde 30 mg’dır.  

11.

 

İntranazal Kapsaisin 



 

Günde 2 kez olmak üzere 7 gün süre ile uygulanır 

 

 



 

Epizodik küme baş ağrısında ataklarının şiddetini azaltmaktaki etkinliği gösterilmiştir 



 

En önemli yan etkileri nazal alanda irritasyondur. 

 

 

C.

 

CERRAHİ YÖNTEMLER 

1.

 

ABLATIF OLMAYAN CERRAHİ GİRİŞİMLER  



 

Kümebaşağrılıhastalarınçoğufarmakolojik  tedavi  yanıt  verirler.  Tedaviye  dirençli  olan 

hastaların bir kısmındainvazif girimler uygulanabilir.  



 

Bu  girişimlerperiferik  sinir  blokajları,  periferik  ve  santral  stimülasyon,  son  çare  olarak, 

ablatif cerrahidir. 

A.

 

Periferik Sinir ve Sfenopalatin Gangliyon Blokajı 



 

Büyük oksipital sinir blokajı, hastaların %50‐80`ninde etkili bulunmuştur 



 

Oksipital sinir blokajında farklı farmakolojik maddeler kullanılmıştır  

o

 

(Lidokain  1%  +  triamsinolon  40  mg,  Lidokain  2%  +betametazon,  Lidokain  2% 

+metilprednisolon).  



 

Suboksipital  uzun  etkili  steroidenjeksiyonu  bazı  hastaların  profilaktik  tedavisinde  etkili 

bulunmuştur. 



 

Endoskopi eşliğinde sfenopalatin gangliyonblokajıprofilakside etkili bulunmuştur. 



 

Ablatif cerrahi girişim öncesinde sinir blokajı denenmelidir. 

B.

 

Periferik Sinir ve Sfenopalatin Gangliyon Stimülasyon 



 

Kronik küme  başağrılı hastalarda periferik sinir stimülasyon etkili olabilir ve ilaç tedavisine 

dirençli ve toleransı olmayan hastalarda endike olabilir. 



 

Oksipital sinir stimülasyonu unilateral veya bilateral olabilir. 



 

Oksipital sinir stimülasyonu bir grup hastada çok etkili olabilir 



 

Etkinlik oksipital bloklarda hemen ortaya çıkarken, stimulasyonlardaayları alabilir 



 

Sfenopalatingangliyonstimülasyonudirençli kronik küme başağrılarında etkili tedavi olabilir 



 

Hipotalamikstimülasyon 



 

Etkinlikler konusunda çalışmalar halen devam etmektedir. 

 

C.

 

Derin Beyin Stimülasyonu 

 

 

 



 

Unilateralhipotalamikstimülasyonbazıözelalt gruplardakısmen etkili olduğu gösterilmiştir. 



 

Ciddi komplikasyon ve yan etkiler oluşabilir. Ataklardan korunmaya yöneliktir. 



 

Derin  beyin  stimülasyonu  özellikle  tedaviye  dirençli  kronik  küme  başağrılı  olgularda  %60 

oranında ataklar üzerinde etkili bulunmuştur. İntraserebral kanama riski bilinmektedir. 

 

 

2.

 

ABLATIF CERRAHİ GİRİŞİMLER  



 

Tüm  ilaç  tedavilerinin  yeterli  doz  ve  sürede  verilmesine  karşın  etkisiz  olduğu  durumlarda 

dirençli kronik küme başağrılarındanseçilmişözel olgularda kullanılabilir. 



 

Tüm  ilaçlar  etkisizi  veyakontrendike  ise,  ikincil  küme  başağrısıdışlandıktan  sonra  cerrahi 

girişim tartışılabilir.  



 

Yalnızca  her  zaman  tek  taraflı  ve  taraf  değiştirmeyen  hastalarda,  ağrının  trigeminal  sinirin 

oftalmik dalına lokalize olan, psikolojik hastalığı ve bağımlılık özelliği olmamalıdır 



 

Cerrahi girişimlere dikkatle yaklaşılmalıdır çünkü uzun dönemdeki etkinliğine dair güvenilir 

bilgiler bulunmamaktadır.  



 

Ablatif cerrahilere rağmen küme başağrıları devam edebilir 



 

Epizodik küme tipte uygulanmaz. 



 

Ciddi yan etkiler görülebilir korneal anestezi ve anestesiadolorosa gibi yan etkiler 



 

Bu amaçla uygulanan cerrahi girişimler:  

o

 

Trigeminal sinire ve gangliyonuna yönelik girişimler (mikrovaskülerdekompresyon, rizotomi, 

gamma  knife  cerrahisi,  radyo  frekanstermokoagülasyonu  veya  rizotomi,  blokaj,  gliserol 

enjeksiyonu) 



 

Ayrıca, bazı prosedürlerdetrigeminal nevralji veya anestezi dolorasa gelişebilir. 



 

Ablatif cerrahi hastaların dirençli ve seçilmiş küme tip başağrılarındason seçenek olarak en 

sona ayrılmalıdır. 

 

 

 

PAROKSİSMAL HEMİKRANİYA TEDAVİSİ 



 

Akut tedavide kullanılan ilaç yoktur. 

 

 



 

Profilaksi tedavisinde en etkin ilaç indometasindir. 

 

1.

 

İndometasin 



 

İlk tercihtir.  25mg X 3 /gün dozunda başlanır.  



 

Yanıt yoksa 1 hafta sonra 50mg X 3 /gün dozuna, her hafta 75 mg arttırılarak, maksimum 

300 mg/gün çıkılır.  



 

Gastrointestinal yan etkiler nedeniyle proton pompa inhibitörleri ile birlikte verilmelidir 



 

İndometasin yükleme testi 50 mg IM uygulama ile 30 dakika içerisinde ataklar kaybolur.  



 

Bazı hastalarda ilk haftalarda yüksek doz gerekebilir 



 

Yanıt alınan dozda iki hafta ağrısız dönemden sonra doz idame doza düşürülür.  



 

Tedavinin  sonlandırılması  hastanın  daha  önceki  atak  süreleri  ve  ağrısız  geçen  süre  göz 

önüne alınarak kararlaştırılır.  



 

İndometasine yanıt alınamıyorsa tanı gözden geçirilmelidir.  



 

En önemli yan etki GI kanamadır. 



 

Renal,  hepatit,  kalp  ve  dolaşım  yetmezliği,  gebelerde,  laktasyon  dönemlerinde  ve 

kanamaya yatkın olanlarda kullanılmamalıdır.