Botulism Presenting with Unilateral Paralysis: First Case Report

Olgu Sunumu / Case Report

68

Tek Taraflı Paraliziyle Seyreden Botulizm: İlk Olgu Sunumu

Botulism Presenting with Unilateral Paralysis: First Case Report

Hasan Karsen

1

, Ali İrfan Baran

2

, Selami Ekin

3

, Faruk Ömer Odabaş

4

, Fazilet Duygu

5

1

Harran Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Şanlıurfa, Türkiye

2

Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Van, Türkiye

3

Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye

4

Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Van, Türkiye

5

Tokat Devlet Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Tokat, Türkiye

Özet

Besin  kaynaklı  botulizm,  Clostridium  botulinum  tarafından 

salgılanan  toksinin  neden  olduğu  akut  besin  zehirlenmesidir. 

İntoksikasyon, akut, simetrik paralizi yapar. Bu yazıda, fare ino-

külasyonu ve nötralizasyon yöntemiyle tanı konulmuş tek taraflı 

tutulumla seyreden bir botulizm olgusu sunuldu. 

Klimik Dergisi 2011; 24(1): 68-70.

Anahtar Sözcükler: Botulizm, tek taraflı paralizi.   

Abstract

Food-borne botulism is an acute form of food poisoning that re-

sults from ingestion of the toxin produced by Clostridium botu-

linum. Intoxication classically presents as an acute, symmetrical 

paralysis. In this study, we report a case of botulism with unilat-

eral paralysis that was confirmed by the mouse inoculation and 

neutralization method. Klimik Dergisi 2011; 24(1): 68-70.

Key Words: Botulism, unilateral paralysis.

Giriş

Botulizm, Clostridium botulinum toksinlerinin neden 

olduğu  bir  hastalıktır.  Toksin,  nöromüsküler  kavşaktan 

asetilkolin  salınımını  inhibe  ederek  kaslarda  paralizi 

yapar.  Sempatik  ve  parasempatik  sistemin  etkilendiği 

hastalık erken tedavi edilmediği takdirde yüksek morta-

liteyle seyredebilir (1,2). Bu yazıda, tek taraflı paraliziyle 

seyreden  ve  şimdiye  kadar  bildirilmemiş  bir  botulizm 

olgusu sunuldu.

Olgu

On beş gün önce sucuklu yumurta yedikten 24 saat 

sonra yutma ve konuşma güçlüğü nedeniyle farenjit te-

davisi  başlanan  ve  özgeçmişinde  estetik  amaçlı  toksin 

kullanım  öyküsü  olmayan  43  yaşında  ev  kadını,  yakın-

malarının giderek artması üzerine başvurdu. 

Hastanın  fizik  muayenesinde  bilinç  açık,  oryantas-

yon ve kooperasyon tamdı. Kan basıncı 120/70 mm/Hg, 

ateş  37.5ºC,  solunum  sayısı  20/dakika  idi.  Deri  turgoru 

ve  kas  tonusu  azalmış,  dil  kuru,  ağız  içi  masere,  dilde 

yoğun mukus birikimi vardı. Kardiyovasküler sistem ve 

gastrointestinal sistem muayenesi normal olarak değer-

lendirildi.  Solunum  sistemi  muayenesinde  her  iki  ak-

ciğer  solunuma  eşit  olarak  katılıyordu  ve  patolojik  ses 

yoktu. Disfazi, disfaji ve öksürme güçlüğü olan hastada, 

farinks,  dil  ve  uvula  muayenesinde  sağ  tarafta  paralizi 

saptandı. Ayrıca sağ tarafta öğürme refleksinin olmadığı 

görüldü. 

Laboratuvar  incelemelerinde  lökosit  12  400/mm

3

, 

protrombin zamanı 14.7 saniye, parsiyel tromboplastin 

zamanı 25.6 saniye, glikoz 88 mg/dl, üre 11 mg/dl, kre-

atinin  0.44  mg/dl,  alanin  aminotransferaz  (ALT)  22  İÜ/

Yaz›flma Adresi / Address for Correspondence: 

Hasan Karsen, Harran Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Şanlıurfa, Türkiye

Tel./Phone: [phone]   Faks/Fax: [phone] E-posta/E-mail: [e-mail]

(Geliş / Received: 28 Haziran / June 2010;  Kabul / Accepted: 26 Ağustos / August 2010)

doi:10.5152/kd.2011.15

lt, aspartat aminotransferaz (AST) 24 İÜ/lt, albümin 3.4 gr/dl, 

C-reaktif protein (CRP) 5 mg/lt idi. Ayrıca Wright testi, Gruber-

Widal testi, HBsAg, anti-HCV ve anti-HIV negatif idi. Serolojik 

profiline göre Toxoplasma gondii, kızamıkçık, sitomegalovi-

rus (CMV), herpes simpleks virusu (HSV) ve hepatit A virusu 

(HAV) infeksiyonlarını geçirmişti; diğer laboratuvar değerleri 

normal idi. Kan ve idrar kültüründe üreme olmadı. Kraniyal 

manyetik rezonans görüntüleme (MRI) normal olarak değer-

lendirildi. Hastaya elektroensefalografi (EEG) ve elektromyog-

rafi (EMG) planlandı; ancak hastanın genel durumu bozuldu-

ğundan çekilemedi. Üçüncü gün ciddi nefes darlığı başlayan 

hastanın  akciğer  radyogramında  sağ  diyafragma  paralizisi 

saptandı (Resim 1). Aynı gün solunumu duran hasta intübe 

edilerek Yoğun Bakım Birimine alındı. Botulizm düşünülerek 

hastadan gerekli örnekler alındıktan sonra botulizm antitok-

sini  (toksin  A,  B  ve  E’yi  içeren  at  antiserumu)  verildi.  CRP 

değerinde artış olması üzerine tedaviye ampisilin-sulbaktam 

eklendi. 

Botulizm tanısı amacıyla fare deneyi yapıldı. İki fareye 1’er 

ml hasta serumu intraperitoneal olarak injekte edildi. Fareler-

den  birine  aynı  zamanda  nötralizasyon  amacıyla  antitoksin 

injekte  edildi.  Antitoksin  verilmeyen  farenin  hareketlerinde 

gün içinde azalma oldu. 12 saat sonra hareketsiz kalan fare 2 

gün sonra öldü. Antitoksin verilen fare ise sağ kaldı. 

Hasta üç gün Yoğun Bakım Biriminde mekanik ventilatör 

desteğinde izlendi. Solunumu düzelen ve ekstübe edilen has-

tanın çekilen ikinci akciğer grafisinde diyafragma felcinin dü-

zeldiği görüldü (Resim 2). Hasta iki hafta içinde sırasıyla sıvı, 

yarı katı ve katı besinleri almaya başladı. Kliniği düzelen has-

ta şifayla taburcu edildi. Kontrollerinde hiçbir şikayeti yoktu.

İrdeleme

C.  botulinum,  Gram-pozitif,  anaerop  ya  da  aerotoleran, 

sporlu bir bakteridir. Besin kaynaklı botulizm, yara botulizmi, 

bebek botulizmi, erişkin infeksiyöz botulizm olarak dört klinik 

tabloya neden olabilir. Yedi farklı toksin üretir (A, B, C, D, E, F 

ve G). Bunlardan 4’ü (toksin A, B, E ve F) insanda hastalık ya-

par (3). Besin kaynaklı botulizm, kontamine besinlerden salı-

nan tip A, B, E ve nadiren F tipi toksinlerle oluşur (4). Hastalık, 

C.  botulinum  tarafından  salgılanan  nörotoksinlerin  periferik 

sinir uçlarından asetilkolin salınımını inhibe etmesiyle ortaya 

çıkar. Besin kaynaklı botulizm semptomları, kontamine besin 

tüketiminden 18-36 saat sonra başlar. Fakat bu süre 6 saatle 

10 gün arasında da değişebilir. Botulizmde akut afebril simet-

rik paralizi gelişir. Botulizmde, görme kaybı, çift ya da bulanık 

görme,  gözkapağı  düşüklüğü,  konuşma  ve  yutma  güçlüğü, 

ağız kuruluğu ve kas güçsüzlüğü gibi semptomlar görülebi-

lir. Solunum kaslarında paralizi geliştiğinde, solunum desteği 

verilmezse ölümle sonuçlanabilir (5,6). 

Hastamızın şikayetleri 15 gün önce sucuklu yumurta ye-

dikten  24  saat  sonra  başlamış  ve  günler  içinde  artmıştı.  C. 

botulinum  toksiniyle  temas  sonrası  ani  solunum  yetmezliği 

gelişen  hastaların  değerlendirildiği  bir  çalışmada,  en  çok 

diyafragma,  interkostal  kaslar  ve  fasyal  kasların  etkilendi-

ği,  hastalarda  zamanla  aspirasyon  pnömonisi,  nozokomiyal 

pnömoni, atelektazi ve akciğer ödemi geliştiği gösterilmiştir. 

Toksin alımından sonra ilk 4 gün içinde antitoksin vermenin 

morbiditeyi azalttığı gösterilmiştir (7). Hastamızda tek taraflı 

farinks, uvula, dil ve diyafragma paralizisi saptandı. Uygula-

nan  tedavi  kısa  sürede  etkili  oldu  ve  olası  komplikasyonlar 

görülmedi. 

Hastalığın tanısı, uygun örneklerde etkenin izolasyonu ya 

da toksinlerinin izolasyonuyla konulur. Bu amaçla fare inokü-

Resim 1. Tedavi öncesi posteroanterior akciğer radyogramı. 

Resim 2. Tedavi sonrası posteroanterior akciğer radyogramı.

Karsen H  et al. Tek Taraflı Paraliziyle Seyreden Botulizm                69

lasyonu  ve  nötralizasyonu  testi,  hücre  kültüründe  sitotoksi-

site, immünodifüzyon ve ELISA gibi yöntemler kullanılır. Biz 

hastalığın tanısını, fare inokülasyonu ve nötralizasyon yönte-

miyle koyduk. Bu yöntemde, iki fareye botulizm toksini intra-

peritoneal olarak verildikten sonra, CDC tarafından önerilen 

toksin A, B ve E’ye karşı geliştirilen antitoksin, farelerden biri-

ne uygulanmaktadır. Antitoksin verilmeyen farenin 6-24 saat 

sonra ölmesi beklenir. Fareler 4 gün izlenir (8,9). Ülkemizden 

anamnez bilgileri ve klinik bulgularıyla tanı konulup antitok-

sinle tedavi edilen bir olgu bildirilmiştir (10)

Besine bağlı olarak oluşan nörotoksinlerin neden olduğu 

botulizm tedavisinde erken tanı ve tedavi yaşam kurtarıcıdır. 

Hastalıktan kuşkulanıldığında insanda botulizme en sık neden 

olan A, B ve E toksinlerine karşı geliştirilmiş antitoksinler kul-

lanılmalıdır. Modern klinik yaklaşım ve antitoksin tedavisiyle 

botulizm mortalitesi %60’tan yaklaşık %10’a kadar düşmüş-

tür  (11).  Hasta,  besin  alımı  sonrası  14.  günde  hastanemize 

başvurmasına karşın verilen antitoksin tedavisi başarılı oldu. 

Bunun nedeni, alınan besindeki bakteri ve toksin miktarının 

azlığına, hastanın immünokompetan olmasına ve destek te-

davisinin uygun bir şekilde yapılmasına bağlanabilir. C. botu-

linum toksini zehirlenmesindeki karakteristik EMG bulguları, 

myasthenia gravis ve Guillain-Barré sendromundan ayırt et-

tirir (12). Hastamıza yapılması planlanan EMG genel durumu 

bozulduğundan yapılamadı. 

Sonuç olarak, besin kaynaklı botulizm, simetrik kas para-

lizisi yapan bir hastalık olmasına karşın tek taraflı paralizi de 

yapabilmektedir. Sunduğumuz olgu, tek taraflı kraniyal sinir 

paralizilerinin ayırıcı tanısında botulizmin de göz önünde bu-

lundurulması gerektiğini göstermektedir.

Çıkar Çatışması

Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Kaynaklar

1.   Cherington  M.  Clinical  spectrum  of  botulism.  Muscle  Nerve. 

1998; 21(6): 701-10. 

3.0.CO;2-B">[Crossref]

2.  Girlanda  P,  Vita  G,  Nicolosi  C,  Milone  S,  Messina  C.  Botulinum 

toxin  therapy:  distant  effects  on  neuromuscular  transmission 

and autonomic nervous system. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 

1992; 55(9): 844-5. 

[Crossref]

3.  Bleck T. Clostridium botulinum. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin 

R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice 

of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Li-

vingstone, 2005: 2822-8. 

4.  Hatheway CL, Johnson EA. Clostridium: the spor-bearing anaero-

bes. In: Collier L, Balows A, Sussman M, eds. Topley & Wilson’s 

Microbiology and Microbial Infections. 9th ed. London: Oxford 

University Press, 1998: 731-82.  

5.   Botulism [İnternet]. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and 

Prevention [erişim 18 Nisan 2010]. http://www.bt.cdc.gov/agent/

botulism/. 

6.  Kimura  J.  Electrodiagnosis  in  Diseases  of  Nerve  and  Muscle: 

Principles and Practice. Philadelphia: FA Davis, 1983: 518-9. 

7.   Kongsaengdao  S,  Samintarapanya  K,  Rusmeechan  S,  et  al.  An 

outbreak  of  botulism  in  Thailand:  clinical  manifestations  and 

management of severe respiratory failure. Clin Infect Dis. 2006; 

43(10): 1247-56. 

[Crossref]

8.   Richardson WH, Frei SS, Williams SR. A case of type F botulism 

in southern California. J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42(4): 383-7. 

[Crossref]

9.   Horowitz BZ. Botulinum toxin. Crit Care Clin. 2005; 21(4): 825-39. 

[Crossref]

10. Erayman İ, Aydoğdu B, Fırat V, Türk Arıbaş E, Bitirgen M. Erken 

dönemde antitoxin uygulaması ile hızla düzelen bir botulizm ol-

gusu [Özet]. Klimik Derg. 2005; 18(Suppl.): 209. 

11. Dembek ZF, Smith LA, Rusnak JM. Botulism: cause, effects, di-

agnosis,  clinical  and  laboratory  identification,  and  treatment 

modalities. Disaster Med Public Health Prep. 2007; 1(2): 122-34. 

[Crossref]

12.  Cherington M. Botulism: update and review. Semin Neurol. 2004; 

24(2): 155-63.

70 

Klimik Dergisi 2011; 24(1): 68-70