Burun ve paranazal s nüsler
Yüklə 3,9 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Tedavi: Spontan kanamalar:
durdurmak için A. Carotisi sk trmak
Boyuna pozisyon vermek (Hastann kan aspire etmemesi için ba öne e ilir).
Büyük kanamalarda, hasta hastaneye sevk edilirken, hastann kan aspire etmemesi için, hasta bir yanna dönük, alttaki baca kvrk, üstteki baca uzatlm , gö sünün altndaki kolu arkaya çekilmi , üstte kalan kolu öne ileri uzatlm olarak hastaneye sevk edilir
H 2 O, H
2 O 2 ’lu pamuklar burun içine yerle tirilir.
En iyisi vazokonstriktör ilaçlar tatbik edilmesi ve tamponlamadr (Merocell, ya l gaz eritler)
Koterizasyon, elektrokoter veya imik koterizasyondur (%5-10 AgN0 3
incisi, Triklor asetik asit, Chromic acid) ( ekil 33).
37
ekil 33: Epistaksis ve AgN03 ile koterizasyon (Little Sahas kanamas görülüyor)
Burun tamponlanmas: 1)Anterior tampon: Önce, daima ön tampon yaplr. Pomatlanm uzun gaz eritler, burun önünden ba layarak, önden arkaya ve a a dan yukar do ru yerle tirilir (Akordeon körü ü gibi). yi konmu bir anterior tamponla durdurulamayan veya kanama bölgesine ula lamayan durumlarda (Deviasyon, polip v.s.) anterior ve posterior tampon beraber konulmaldr ( ekil 34).
ekil 34: Anterior nasal tampon 2)Posterior tampon: Yukarda saylan endikasyonlar varsa, önce nazofarenkse posterior tampon yerle tirilir. Bunun için, sa ve sol burun deliklerinden, birer nelaton sonda sokulur. Orofarenksten çkan uçlar, hastann a zndan d ar çekilir. Hazrlanan özel boyda (ceviz büyüklü ünde) Bellok ad verilen, vazelinle ya lanm ve ekillenmesi için dört iplikle ba lanarak yuvarlak yaplm tamponun iki ipli i nelaton sondann a zdan çkan serbest uçlarna ba lanr. Nelaton sondalarnn burun önünden çkan serbest uçlar sol elle çekilirken sa elin parmaklar ile de a zdan çkan nelaton sondasnn uçlarna ba lad mz yuvarlak bellok tampon, dil üzerinden kaydrlarak nazofarenkse yerle tirilir. Sa ve sol burun deliklerinden çkan iplerin uçlar burun kolumellasn ve burun bölmesini 38
kesmemesi için kolumella üzerine konan küçük gazn üzerine dü ümlenerek tespit edilir. A z içinde kalan di er iki uzun iplik flasterle yana a tespit edilir.
Burun tamponlamasnda dikkat edilecek hususlar:
Burun tamponlar 24 veya 48 saat tutulur. Çok scak havalarda burun tamponlar 24 saat sonra çkarlr. Tamponlarn burun içinde uzun süre kalmas sonras toksik ok sendromu geli ebilece i bilinmelidir.
Tamponlarn septumu e memesi ve lükse etmemesi için her iki burun deli i mutlaka beraber tampone edilir.
Tamponlama için en uygunu varsa 400411 numara Merocell® kullanmdr ( ekil 35)
ekil 35: Merocell burun tamponu
Burun kanamas durdurulduktan sonra tbbi tedavi (sebebe göre) eklenir. o Mutlaka sedasyon sa lanr. o Antibiyotikler (sulfonamidler)
Sistemik Lokal (tampona sürülür.) o Koagülanlar, Ca ++ , Vitamin C
Tamponlamaya ra men burun kanamas durmazsa transfüzyonlar ve ligatür (A.Carotis Eksterna ligasyonu uygulanabilir).
II) Genel Sebepler
1) nfeksiyon hastalklar: Kzl
Kzamk Difteri Tifo da görülür.
39 Bu enfeksiyonlar ile sklkla A. Sphenopalatina tarafndan damarlanan septum ön-alt bölgesi (Little sahas) kanamalar olu ur.
Hipertansiyon Kalp hastalklar (mitral kapak hastal ), Böbrek hastalklar (Bright grubu), Karaci er hastalklar (Siroz): Bilhassa hipertansiyonda bol ve devaml spontan durmayan kanamalar olur. Ekseriya gece parasempatik tonus artar, sempatik etki, vazokonstrüksiyonun kalkmasyla burun kanamas olur.
Bu hadiselerde kanamann nedeninin bulunmas ve tedavisi gereklidir.
3) Kan hastalklar: Trombostopeni (esansiyel, sekonder lösemi, agranülositoz), Hemofili vs. de semptomatikdir. Yaygn mukoza kapiller kanamalardr.
Tamponlama ve uzun süre tutmak gerekir. Zira çkarlnca yapt tahri ülseri yeniden kanar. Fibrin-gel (spongel, surgicel) gibi hemostatikler kullanlabilir. Taze ve konserve kan transfüzyonlar yaplr.
4) Osler-Weber-Rendu hastal : Herediter kapiller telanjiektaziler de a z, burun, trakea mukozalarndan kanama olur.
5) Gebellik, menstruel bozukluklar
AKUT R N TLER
Nezle (Coryza, Basit rinit, Common cold):
Etyoloji: 1.
Bir virus, Coryzavirus olmas kuvvetle muhtemeldir.
2. Burun mukozasnn direncini kran faktörler:
So uk,
Adenoid Vejetasyon, Septum Deviasyonu,
Krut gibi teneffüsü zorla tran durumlar predispozan faktörlerdir.
40
Patoloji:
Mukoza altnda vazodilatasyon-konjesyon, epitel altnda hücre infiltrasyonu, ödem, bezlerin seröz-mükopürülan hipersekresyonu, epitelde yer
yer deskuamasyon olur. Patoloji %100 normale döner.
Nezle srasnda buradaki saprofit ve patojen ajanlarda artar. Gram (+) streptokoklarn yannda, komplike vakalarda hemolitik streptokok, pnömokok ve stafilokoklar da bulunur.
Klinik:
Damlack infeksiyonu ile bula r. Kuluçka 1-2 gündür.
Subfebril ate Burunda gerginlik, tkanma-aknt
Aksrk
Ba a rs, uykusuzluk, halsizlik
Anosmi, tad alma bozuklu u (inspirasyonla hava burun arkasna geçemez).
Tuba tkanmas, kulak çnlamas Nazolakrimal kanal tkanmas
Alnda gerginlik ve a r Rinoskopi anteriorda ve endoskopide: Mukozalar i , hiperemik, seröz-mukoid-mukopürülan sekresyon ( ekil 36)
Farinks ve larinks muayenesinde: Mukoza ve lenfoid reaksiyon de i iklikleri vardr.
ekil 36: Akut rinitin endoskopik görünümü
Ayrc te his:
Çocuklarda : Bo maca, kzamk, pnömoni
Eri kinlerde : Grip, pnömoni, kzl, tifo, ruam Difteri
: Burun içinde membranlar; kültür (+) 41
Tedavi:
Semptomatik tedavi yeterli olup ilaç tedavisinden önce scak gda alm, Ihlamur ve bol sv alm önerilir.
Ephedrine'li damlalar
Büyüklerde Ephedrine HCl
0.34 gr. Serum fizyolojik 30.0 gr. 3x3 qtts
Çocuklarda Ephedrin HCl
0.15 gr. Serum fizyolojik 30.0 gr. 3x3 qtts Antihistaminikler
Antipiretik-analjezikler: Aspirin, paracetamol.
Hastalarn 2 gün kadar i ten istirahati ve toplu yerlere gitmemeleri sa lanmaldr.
Allerjik rinit (saman nezlesi, bahar nezlesi):
Kroniktir ve tamamyla geçmez. Astm, ürtiker vs. de vardr. Konkalar soluk, livid (kadavra rengi) görülür ( ekil 37).
Burun içinde polipler sktr. Sekresyon serözdür ve mendili kirletmez.
Etkenler: Polen, Hayvan tüyleri, Tozlar, Scak, so uk de i ikliklerine hassasiyet sonucu geli ir.
ekil 37: Alerjik rinitte nazal mukozann görünümü 42
Süt çocuklarnda Gonoreik rinit:
Do um yolundan alnan gonokoklarla olur. Ate , sktr Bronkopnömoni (a zdan solunur), Burundan koyu pürülan sekresyon, kabuklar vardr. Kültür (+).
Stafilokoksik nezle (bakteriyel rinit): Kabuklar, koyu kanl-pürülan sekresyon, Kültür (+) 15 günden büyük çocuklarda
Konjenital sifiliz: 3 aylk çocuklarda. Di er bulgularla te his konur.
Burun difterisi:
Anneden ba klk sebebiyle ancak 6 aydan büyük çocuklarda görülür. Yabanc cisim:
burun aknts ile karakteristiktir
KRON K R N T Sklkla e lik eden bir faktörle birliktedir.
Etyoloji: 1) Buruna ait sebepler: Akut bir rinitin sk sk tekrarlamas,
yile melerinin komplikasyonlar sebebiyle gecikmesi, Adenoid vejetasyon, Deviasyon gibi burun fizyolojisinde bozukluklar yapan patolojiler (silliyer epitelin fonksiyonunu yapamamas).
2) Genel sebepler: Romatizmal hastalk, Diabet, Karaci er hastalklar, Lenfatik bünye. 43
3) Ortama ait sebepler: Allerjik hastalklar.
klim artlar, Ya anan yerdeki hava artlar (tozlu, kuru, irritan maddeler vs.).
Patoloji:
Rinitlerin geli iminde iki safha vardr; Reversibl safha, basit rinitten hipertrofik rinitin sonlarna kadar olan dönemdir. rreversibl safha (yerle en patoloji), hipertrofik rinitin son döneminden atrofik rinit olu uncaya kadar geçen son devredir.
Buna göre rinit geli im a amalar; 1)Basit – Hipertrofik rinit 2)Hiperplastik - Atrofik rinittir.
1) Basit - Hipertrofik rinit Siliyal epitelde deskuamasyon, süpürme, CHE tutma fonksiyonlarnn bozulmas. Epitelde kuruyan sekresyon kabuklanma Submuköz dokuda gittikçe artan fibrozis olu umu, Bezlerde atrofi sekresyon azl
2) Hiperplastik - Atrofik rinit
vomerde, lokalize hiperplastik bölgeler (girintili çkntl, ahududu manzaral, a a sarkan).
Bu rinit formlarnn birbirinden ayrmnda incecik bir pamuk, portkotona sarlp ephedrine ve adrenalin solusyonu ile slatlr, alt konkada yatay bir çizgi çizilir. Beyazlk olu ursa (vazokonstriksiyon), henüz rinit reversibl dönemdedir. Burun damlalar kullanan ahslar irreversibl dönemde ilaçtan yararlanmadklarn söylerler.
Klinik:
Kuruluk, kabuklanma, burun aknts azalr veya hiç olmaz. Ba a rs (hipertrofi sinüslerin havalanmamas )
Burun tkankl Koku alma bozukluklar
44
Fizik muayene:
Hipertrofik, pembe, i alt konkalar, kabuklar (krut)
Deviasyon Çocuklarda adenoid vejetasyon
Radyolojik:
Sinüslerde havalanma kayb görülür (Sinüzit).
Hiperplastik rinit, Angiom,
Hemangiom gibi selim tümörler Allerjik rinitten ayrlmaldr.
Medikal:
Kültür ve antibiogram (uygun antibiotikler için)
Mukoza sekresyonunu arttrc, canlandrc ilaçlar
Periferik vazodilatatörler: Niacin gurubu. Adrenalinli damla (geç vazodilatatör etki)
Serum fizyolojik lavajlar Kabuklara kar ya l damlalar
Vazelinli pomadlar gazlarla buruna yerle tirilirse sekresyon artar ( Vaseline borique : Asid borique 1 gr + Vaseline 20 gr )
Vitaminler- A,B,C Antihistaminikler
Submuköz fibroza kar Kortikosteroidler (Peroral) veya lokal injeksiyonlar, hipertrofik bölgelere
Cerrahi:
Konkalarn koterizasyonu (elektro koter)
Konka ba ve kuyruklardaki hiperplazik ksmlarn rezeksiyonu (Geni rezeksiyonlar tavsiye edilmez).
45
Atrofik rinitler:
Seyrini takibeden bir kronik rinittir Burun mukozas üzerinde kabuklar, Titrek tüylü epitelde; siliyalarn kayb, metaplazi, submüköz fibrozis, Bezlerde atrofi, Kemikte dekalsifikasyon görülür Burunun akmamas, ba a rs Koku alma hissi tamamen kaybolur Burunda kabuklanma, tkanklk ve ozena. Burundan kötü koku yaylr. Ozena:
Sebebi bilinmemektedir. Genellikle hasta genç kzdr ve bülu ça nda ba layan hastalk menopoza do ru hafifler Kaltsaldr Bölgeseldir Baz rklarda (Polonya musevileri, Balkanlar, Do u Anadolu, srail, Do u Asya) sktr Kötü hijyen artlarnda sktr Geli mi ülkelerde azdr ( ekil 38).
Ozena geli imiyle ili kili teoriler: 1.
nfeksiyon: Bilhassa Coccobacillus fetidus (diplokok) ve Löwenberg basili üzerinde durulur. Bunlar beraberce koku ve atrofiye yol açarlar. 2. Hormonal: Östrogenler vazodilatatör etkilidir (Gebelik ve menstruasyonda burun kanamalar), Androgenler vazokonstriktördürler. Bunlarda denge bozuklu u olu mu tur. Kronik rinitte de bu denge bozuklu u önemlidir. 3.
Tropho-neurotik teori: Burun damarlar sphenopalatine gangliondan gelen otonom sinirlerin etkisi altndadr. Bu ganglionda travma, tahribat v.s. ile sempatik tonus artar. 4.
Travma: Burun içinde uygun olmayan cerrahi müdahaleler, tümör rezeksiyonlar, burun travmalar v.s. 5. Anatomik: Geni burunlarda kuruluk ortaya çkar
46
ekil 38: Ozena
Tedavi: A) Medikal:
1. Burun içi hijyeni: Kabuklarn temizlenmesi. 2. Ya l damlalarla yumu atma ve bir enjektör ile serum 3. Fizyolojik lavajlar ile kabuklarn hergün temizlenmesi. 4. Antibiotikler: Streptomycin 5 gün/ay, ancak antibiyograma göre ba lanmaldr. 5. 17-ketosteroid dozaj ve gere ine göre östrogen verilmesi, östrojenli pomatlar. 6. Sempatik felci: Stellar ganglion blokaj(Novacain ile) 7. Periferik vazodilatatörler 8. Travma ve cerrahiden saknma.
B)Cerrahi:
Burun içi geni li ini daraltc (normalde ön rinoskopide konkann 1/4'ü görülür) ve sekresyonu arttrc yakla mlar uygulanr.
1. Burun zeminine kemik, kkrdak, acrylic vs. mukoza altna yerle tirilir. 2. Parotis kanaln buruna çevirmek 3. Vestibulum orisi buruna birle tirmek (tükürük sevki-Jesheck) 4. Sulcus gingivo labialisten burun içine fistül yaparak burun içine tükürük sevk etmek.
Alerjik rinit: Etyoloji:
Gdalar: Erken çocuklukta en sktr. Balk, yumurta, kahve, limon, portakal v.s. Ev tozlar. Epiderm döküntüleri, kllar, kürk, hayvan döküntüleri Polenler 47
Kömür tozlar, kükürt duman, benzin, ya lar Bakteriler: Stafilakok, streptokok, pnömokok. laçlar: Salisilatlar, sulfonamidler, iyot, kinin, aminopyrine
Hazrlayc, kolayla trc faktörler: Heredite Endokrin faktörler: Gebelik, menopoz, menstruasyon Psi ik Mevsim, meteorolojik de i iklikler Paranazal infeksiyonlar Entoksikasyonlar, beslenme
Patoloji: Vazodilatasyon, hiperemi, ödem. Bezlerde seromüsinöz sekresyon art Submukozada eosinofilik infiltrasyon ve mononükleer hücre art Epitelde kalnla ma, hiperplazi Polipoid dejenerasyon. Periostta ba doku infiltrasyonu, kemikte osteoblastik (bazen osteolitik) de i meler.
Klinik: Genel:
-Asteni, yorgunluk, bitkinlik.
- tahszlk. Lokal:
-Burun tkankl , seröz müköz aknt (mendilde iz brakmaz).
-Koku hissi azalr, kaybolur.
-Kulak tkankl hissi. Bulgular:
Mukoza hafif ödemli, soluk eflatun-mavi, bakteriyel infeksiyon varsa krmz.( ekil 39) Burun akntsnda eosinofiller.
ekil 39: Allerjik rinitte klinik bulgular
48 Tedavi: 1.
Alerjenin eliminasyonu 2.
Antialerjikler 3.
Adrenaline % 0,1 sol. 4.
Ephedrine % 0,5- 1cc. 5.
Atropin 6.
Sedatifler, barbitüratlar 7.
Desensitizasyon
Alerjik sinüzit:
Daha nadirdir. Uzun süren nazal alerjilerin komplikasyonudur.
Klinik: natç ba a rlar Polip te ekkülü (ethmoidal sinüs maksiller ve frontal) ( ekil 40-41)
Tan:
Sinüslerde genel mukoza kalnla mas tam kapanklk; sv seviyeleri; lokalize i meler. Transilluminasyon ntrasinüzal sv tetkikleri
Tedavi:
Allerjik rinitle ayndr. Sinüs lavaj: %1 Ephedrine ile displasman Polipler : Cerrahi + lokal ve genel antiallerjik tedavi
ekil 40: Nazal Polip S: septum, P: polip, ok: sfenoid sinüs ostiumu 49
ekil 41: Sol ortameadaki nazal polip
Akut sinüzit:
Etyoloji: Rinojen faktörler: Basit rinit; grip, kzamk, kzl, tifo, pnömoni rinitleri (Bütün sinüzitlerde) Odontojen faktörler: Üst di lerde periapikal abse ve iltihaplar (sadece maksiller sinüzitte). Etkenler ajanlar: Streptokok (hemolitik), Stafilokok, Hemofilus influenzae, viruslar Giri yolu: Hiatuslar
Kolayla trc faktörler:
Buruna ait patoloji: Rinitler, deviasyon, polip, vs. Scak, kuru hava rritan gazlar, tozlar So uk
Patoloji:
Akut rinitde oldu u gibidir.
Klinik:
Ba a rs: Her sinüs enfeksiyonuna e lik eder. Yalnz a rnn yeri de i iktir.
Maksiler sinüzitte, üst çene, arka di ler hizas ve yanak tek tarafl, Sinüs d duvarlar boyunca basmakla hasiyet (Maksiller- Frontal).
Frontal sinüzitte, sinüs hizas ve ka larn altnda, sabah ba layp ö lene do ru artar, Sinüs d duvarlar boyunca basmakla hasiyet (Maksiller-Frontal). 50
Ethmoid sinüzitte, Burun kökü üzerine basmakla hassasiyet,
Ate , halsizlik, i tahszlk Post nazal aknt, farinjit, larinjit (bo az a rs, ses kskl , vs.)
Gastrit
Koku alma bozuklu u
Anterior rinoskopide pürülan aknt, burun mukozalarnda i lik Endoskopik bakda burun içi ve mealarda pürülan aknt, hiatuslar civar krmz ve i görülür ( ekil 42).
Transilluminasyon ile sinüsler görüntülenir.
ekil 42 : Akut sinüzitteki sol ortameadaki pürülan aknt endoskopik görünümü
Radyolojik tan:
43, 44, 45)
Paranazal sinüslerin koronal ve aksial planda çekilen bilgisayarl tomografisi ( ekil 46)
Magnetik rezonans görüntüleme
51
ekil 43: Akut Maksiller Sinüzitde Waters grafisi
ekil 44: Caldwell grafisinde fronta sinüsteki sv seviyesi
ekil 45: Akut sinüzitteki hava sv seviyesindeki filmin çekim açsna ba l de i im oklar ile gösterildi
52
ekil 46: Aksiyal PNSBT görünümü
Tedavi:
A) Genel Tedbirler:
1. Yatak istirahati (ate li devrelerde) 2. Antibiotikler 3. Antipiretik analjezikler 4. Farenjit ve solunum yollar infeksiyonlarnn tedavisi
B) Lokal tedavi:
Amaç sinüslerin havalandrlmas ve akntnn azaltlmas.
Ephedrine %2 solüsyon 2-3 kez/gün nazal kaviteye uygulanr Lokal scak pansumanlar,
nfraruj ( Arka ethmoid-sfenoid sinüsleri ilgilendiriyorsa, yatar vaziyette ba a a sarktlr ve dekonjestan burun damlas damlatlp 3-5 dakika beklenir).
leri derecede a rl frontal sinüsitlerde, d ardan (frontal sinüs ön duvar) trokarla delinir ve 24-48 saatli ine tüp yerinde braklr. Maksiller sinüs Ponksiyonu veya Maksiller sinüs lavaj
Maksillar sinüs Ponksiyonunda: % 0.2 Pantocaine+%0.1 Ephedrin solüsyonu emdirilmi pamuklar, alt konkann altna yerle tirilerek, topikal anestezi yaplr. Alt konkann altndan, sinüs trokar ile sinüse girilip, trokarn iç mandreni çekilir, d taki trokar içinden, serum fizyolojik ile lavaj yaplarak, maksiller sinüs ykanr. Sinüs trokar, gümü trakea kanülü gibi iç ve d iki ksmdan olu ur.Yarm ay eklindedir.Trokar, alt konkann altndan sokuldu unda, maksiller sinüse uygun girecek ekildedir.
53
Kronik sinüzit: Etyoloji:
Etken ajanlar Stafilokok, Streptokok, Pnömokok, Hemofilus influenza Ataklarla, uzun seyreden, akut sinüzit. Septum deviasyonu, konka hipertrofisi, polipler, v.s. Adenoid vejetasyon, nazofarenjit
Patoloji:
Mukozada: Titrek tüylerin kayb
Yass epitel hücre metaplazisi,
Mukozada kalnla ma.
Submukozada: Ödem
Mononükleer hücre infiltrasyonu
Fibrözis
Mukoza tazyiki, atrofisi ve ülserasyonlar
Periostta:
Kalnla ma
Kemikte: Osteolitik veya osteoblastik de i iklikler.
Kronik burun tkankl , mukoid veya pürülan aknt Kronik ba a rlar, lokal (sinüse göre) a rlar ve hassasiyet, Akut hecmelerde, ate ve genel durum bozuklu u meydana gelir.
Te his: Radyolojik ( ekil 47,48) Transillüminasyon Sinüs ponksiyonlar ve likidlerin bakteriolojik, sitolojik tetkiki
54
ekil 47: Maksiler sinüsteki mukozal kalnla ma (ok)
ekil 48: Her iki maksiler sinüste, sol etmoid ve sol hipoplazik frontal sinüsteki mukozal kalnla ma
Tedavi:
Cerrahi
Tedavi amaçlar
1)A r, burun tkankl ve akntlarn giderilmesi 2)Komplikasyonlara yakla m
veya Nasoantral pencere).
Lokal veya genel anestezi altnda (Caldwell-Luc) ameliyat uygulanr.
Fossa canina'dan girilerek maksiller ve ethmoid sinüslerdeki tüm iltihapl hasta dokular kaldrlr. Alt meaya geni bir pencere açlr ve drenaj sa lanr. Ancak bu yakla mda alt meaya açlan nazo-antral pencerenin maksiller sinüs içindeki silyer haraketlerin orta meaya oldu unun görülmesi üzerine tedavide yararsz oldu u görülmü ve 55
güncelli ini yitirip yerini Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisine terk etmi tir ( ekil 49).
ekil 49: Caldwell-Luc Operasyonu
Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi (FESS):
Obstrüksiyon nedeni ile kapanm olan orta meay açmak, sinüslerin ve nazal drenajn yeniden sa lamas için yaplan endoskopik bir cerrahi giri imdir. Optikler, Mikro punch’lar ve görüntüleme sistemi kullanlarak uygulanr. Unsinat proçes kaldrlr, hiatus semilunariste maksiller sinüsün do al ostiumu açlr. Fontal, Maksiller sinüs drenaj sa lanr. Ayn zamanda ön-arka ethmoid hücreler ile sphenoid sinüslerde açlarak mevcut polibe yaplar ve enfeksiyon odaklar temizlenir, orta meann drenaj sa lanr.
FESS'de iki tip cerrahi yakla m vardr.
1. Messenklinger Tekni i: Önden-arkaya do ru, Paranazal sinüslerin temizlenmesi ve maksiller sinüsün do al ostiumunun açlmas.
2. Wigand Tekni i: Arkadan öne do ru, sinüslerin temizlenmesi ve maksiller sinüsün do al ostiumunun açlmasdr.
Frontal trapenasyon: Ka kemeri iç kenarndan girilir.
ntranazal Transantral Orbita iç kantus'undan girilerek temizlenir.
56
Sinüzitlerin Komplikasyonlar:
1)Osteomyelit (Frontal ve maksiller)
2)Kafa içi komplikasyonlar: Sinüs cavernosus trombozu Beyin abseleri Menenjit
3)Orbita komplikasyonlar: Retro-bulber nevrit Orbital sellülit ( ekil 50 ) Orbital abse ( ekil 51) Papillit, juksta-bulber bölge iltihab
ekil 50: Orbital ödem-sellülit
ekil 51: Orbital apse
57
4)Fokal infeksiyon Poliartrit Glomerulonefrit
5)Desendan Farenjit Larenjit Trakeit Bron it Pnömoni Gastrit Özefajit
6) Psikozlar
Burun bo lu u tümörleri:
1. Fibrom: Spontal kanama yapabilirler.
Tedavi: Geni rezeksiyon
2. Angiom, Fibroangiom: Tek tarafl, pediküllü, Septumun Kisselbach bölgesine tutunmu tur Kanama yapar, burun tkankl olabilir Genç kzlarda sktr, Gebelik, menstrüasyonda büyür.
3. Kondrom: Nadir görülür Septum orta ve alt bölgesinde yerle ir.
4. Osteom:
Daha sk görülür Kemik septumda (vomer, ethmoidin lamina perpendicularisi), maksiller ve bilhassa frontal sinüslerde görülür ( ekil 52,53,54). Ba a rlar ve sekonder sinüzite yol açar Burun tkankl yapar. Tedavisi Eksternal yolla (tercihan) geni rezeksiyon 58
ekil 52: Caldwell grafisinde sa frontal sinüsteki osteom
ekil 53: Caldwell grafisinde sol etmoid sinüsteki osteom
ekil 54: Yan grafide sfenoid sinüsteki osteom
59 5. Papillom:
Ekseriya tüberküloz, sifiliz lezyonlar üzerinde geli ir. Bazen tek ba nada olabilir. Larinks, farinks, papillomlarndan inokülasyon veya virüsler sorumlu tutulmaktadr Kanama veya obstrüksiyon yapabilirler Tedavi, elektrokoterizasyondur.
6. Retansiyon kistleri:
Özellikle maksiler sinüslerde görülür Sklkla semptomatik bulgu vermezler ( ekil 55, 56, 57). ekil 55: Waters grafisinde sol maksiler sinüsteki polip veya retansiyon kisti (ok)
ekil 56: Caldwell grafisinde sa frontal sinüsteki retansiyon kisti (ok)
60
ekil 57: Aksiyal BT’de sa maksiler sinüsteki retansiyon kisti veya polip
7. Mukoseller: Enflamasyon, deskuamasyon ve sekresyon ürünlerinin retansiyonu ile olu an salg kistleridir, Sklkla frontal sinüs yerle imlidir, Etraf kemik dokuda erezyon yapabilir ( ekil 58, 59, 60, 61).
ekil 58: Caldwell grafisinde sol frontal sinüsteki mukosele ba l düzensizlik
ekil 59: aksiyal BT’de sa frontal sinüsteki mukoselin arka duvarda olu turdu u deossifikasyon
61
ekil 60: Koronal BT’de frontoetmoid mukosel görülüyor
ekil 61: Frontal sinüs mukoselinin ön duvardaki destrüksiyonu (oklar) 8. Dermoid kistler:
62
ekil 62: Dermoid kist 9. Dental kistler ( ekil 63):
ekil 63: Nazoalveolar kist 63
10. Kolesteatoma ( ekil 64): ekil 64 A’da caldwell grafisindeki ve B’de koronal BT’deki Frontal kemikteki kolesteatoma
11. Eozinofilik granüloma:
12. Fibröz displaziler ( ekil 65, 66, 67, 68):
ekil 65: Caldwell grafisinde sol frontal bölgede litik ve blastik alanlarn görüldü ü fibröz displazi (oklar) 64
ekil 66: Sol frontal ve zigomatik kemikler bölgesinde fibröz displazi
ekil 67: Koronal BT’de sol frontal ve zigomatik kemiklerde fibröz displazi
ekil 68: Koronal BT’de sol frontal ve etmoid kemiklerde fibröz displazi Habis Tümörler:
2. Karsinomlar: Yass epitel hücreli karsinom ( ekil 69, 70, 71) Adeno karsinom Silendrom Nöro-karsinom (olfactorius neuro-epitelinden) Metastatik tümörler
Klinik: Burun aknts (müköz, mükopürülan, özellikle sarkomlarda epistaksis)
Tkanklk, Koku alma bozuklu u
Kötü koku Kulak belirtileri
A rlar
Orbita sorunlar
Nazofarinks patolojileri Kafa içi yaknmalar görülür.
66
ekil 69: Anterior etmoid kaynakl yass epitel hücreli karsinom
ekil 70: Waters grafisinde sa etmoid ve maksiler sinüste görülen, sa lamina papriseay destrükte etmi ve orbitaya yaylm yass epitel hücreli karsinom
ekil 71: Aksiyal(A) ve koronal(B) planl BT’de sol maksiler sinüs duvarlarn destrükte eden etmoidlere, orbitaya, yana a ve infratemporal fossaya uzanan yass epitel hücreli karsinom
67
Ohngren Hatt: Paranazal tümörlerin anatomik yerle iminin tanmlamasnda kullanlr. Gözün medial kantusundan mandibula açsna çekilen ve maksiller antrumu antero-inferior ve postero-superior ksmlara ayran hayali bir çizgidir. Bu çizginin önünde kalan tümörler daha benign arkasndakiler daha malign karekterdedir ( ekil 72).
Nazofarenks tümörleri:
I) Selim Tümörler: Nazal fibroid (Nasofarenjial anjiofibrom- Juvenil anjiofibrom):
Vücudun ba ka yerinde görülmeyen bir tümördür. %100'e yakn erkeklerde. Daima prepüberte devresinden önce ba lar, pubertede geli ir ve büyür. Hasta ya arsa püberte tamamlannca yava yava regresyona u rar. Kapsüllüdür Ceviz veya elma büyüklü ünde olabilir Son derece serttir Selim olmasna ra men etrafn tahrip ederek kafa içine girerek ölüme neden olur Çok iddetli burun kanamalar vardr. Sklkla tek tarafldr Rekürrens görülebilir Damarlarn media tabakalar, düz kaslardan yoksundur veya adacklar eklinde da lm lardr. Dolays ile damarlarn vazokonstrüksiyon kabiliyeti yoktur. Burun tkankl rinit ve sinüzit hali pürülan burun aknts. Nazofarinksten, fossa orbitalise girerek, bulbus oculi'nin sa a- sola deplasman ile hipertelorizm meydana getirir. Kafa tabannda, sellay iterek hipofizi destrükte edebilir ( ekil 73, 74).
68 Etyoloji:
1. Embryonal kartilajinöz artklarn nazofarinksde kalmas ve pübertede vücudun geli mesine paralel olarak geli mesi. 2. Adenoid vejetasyonu olan çocuklarda, sk sk rinofarenjit meydana gelir. Bu nazofarinks periostunu devaml irrite eder ve periostal proliferasyona sebep olur 3. Hormonal teori: Östrojen fazlal ve androjenlerde azlk, azoospermi vs. bulunur. Ya ilerledikçe (20 ya nda), bu bozukluklar normale dönmektedir ve buna ba l hastalk skl nda azalma oldu u dü ünülmektedir.
ekil 73: Lateral grafide nazofarenks kaynakl anjiofibromun posterior antral duvarda olu turdu u bombele me
ekil 74: Anjiografide anjiofibromun damarlanmas 69
Tedavi:
Bu amaçla tümöre bir çok yakla m uygulanm ;
Tümörün vaskülarizasyonu azaltmak için röntgen nlar kullanlm , Elektrokoterizasyon uygulanm , Hipertrofik sklerozon injeksiyonlar denemi bir sonuç alnamam tr.
Cerrahi:
Preoperatif A. Carotis Eksternadan girilerek anjiografik gözlem altnda tümörü besleyen damarn embolizasyonu ve takip eden günlerde lateral rinotomi veya uygun bir yakla mla tümörün total olarak çkarlmasdr.
II) Habis tümörler:
KBB tümörlerinin %4-6'sn te kil eder Erkek / Kadn: 2/1 sklkta görülür Her ya ta olabilir. En sk, 40-50 ya lardadr Sklkla iki gruba ayrlr; Mezan imal: Fibro > retotel > lenfo-sarkom > rhabdomyosarkom Epitelyal: Yass epitel hücreli %67 > Adenokarsinom ( en sk nonkeratinize andiferansiye karsinom görülür).
Semptomlar:
Rinorhea: Hafif kanl intermitten hafif epistaksis Burun tkankl Orta kulak semptomlar olan a r ve i itme kayb
iddetli a rlar (trigeminus basks) Rinolali (geç dönemde) Servikal lenfadenopati Foramen lacerumdan, ksa sürede kafa içine geçer ve sfenoid sinüs, sinüs cavernosus hatta sella türsika yaylm olur. Trigeminus ve di er sinirlere kafa içi ve d nda basnç yapar.
Metaztazlar:
Lenfojen (yakn): Retrofaringeal lenf bezleri, parafaringeal bezler (retromandibuler) Hematojen (uzak): skelet, karaci er, akci er, dalak (%8 vakada). 70
Te his: Rinoskopi posterior, endoskopik bak ( ekil 75) Biopsi Radyolojik, bilgisayarl tomografik tetkik yaplabilir.
ekil 75: Nazofarenks karsinomun endoskopik muayenesi
Tedavi:
Geç semptom verdi inden prognoz kötüdür Be yllk sa kalm süresi %15 kadardr Cerrahi tedavi pek ba arl olamamaktadr Sklkla tedavi radyokemoterapi eklinde yaplr.
Burun ve paranazal sinüslerin muayenesi:
Burun d yapsnn muayenesi:
Burun Srtnn Muayenesi: nspeksiyon ve palpasyon ile yaplr. Gerekirse nazal kemi in ön arka ve yan radyolojik tetkiki ile burun srtnn ve os nazalenin bütünlü ü hakknda bilgi edinilir ( ekil 76).
Burun Cildi: Görüntüsü (Cildin ya l olup olmad , cildin ince, kaln, kepekli, damarl v.s. olu u).
71
ekil 76: Wegener granülomatozda burundaki de i ilikler
Kemik yaplar:
Os Nazalenin yaps (kemerli, çökük, simetrik - asimetrik v.s.) olup olmad ( ekil 77).
ekil 77: Nazal kemikte görülen bu krkta palpasyonla krepitasyon alnabilir
Kkrdak Yaplar: Alar ve üst lateral kartilajlarn yaps, Kolumella, Simetrik olup olmad , cildinin veya anatomik yapsnn kaln ve ince olu u Burun kanatlar, simetrik olup olmad çok geni , çok dar olu u, alar kartilajlarn durumu v.s. gibi.
Burun kanatlarnn giri i Burun içinin rengi 72
Burun aknts varsa akntnn ekli, krut, kanama ve kanama oda olup- olmad Septumun görüntüsü (Düz olmas veya epim, kret, deviasyon varl ), polip, konka hipertrofisi, konka bullosa, paradoks konka, koanal polip, adenoid vejetasyon varl , mealar ve konkalar gözlenir ve de erlendirilir.
Burun ve burun bo luklarnn muayenesi için kullanlan araçlar: Aln aynas, klar aynas, so uk k kayna :
Hasta muayenesinde, kulak, burun, bo az gibi anatomik bo luklar k dü ürerek aydnlatmak ve bu bo luklar görünür hale getirmek için kullanlr.
Aln aynas, ba a taklan erit bir kaskla bu erit kaskn ucundaki ortas delik, konkav bir aynadan ibarettir. I k kayna hekimin kar snda, hastann arkasndadr. Aln aynas ba a taklp tesbit edildikten sonra ayna bir gözün önüne getirilir ve di er göz kapatlr. Ayna elle sa a sola oynatlarak aynann deli inden yansyan n kar daki anatomik bo lu a dü mesi sa lanr. I k kar daki objeyi aydnlattktan sonra her iki göz açlr ve binoküler görü sa lanr. Bu muayenede hekim ba n oynatrsa k görüntüsü kaybolur. Hasta ve hekim yerlerinde sabit durmaldrlar ( ekil 78). ekil 78: KBB aln aynas
Klar aynas, aln aynasndan fark aynann ucundaki küçük ampulden aynann konveks yüzüne dü en k yansyarak, kar sndaki objeyi ve anatomik bo lu u aydnlatr. I k kayna ve ayna hekimin ba ndaki kaskn ön ksmna tespit edilmi tir. Hekim ba n her yöne serbestçe hareket ettirebilir ( ekil 79). 73
ekil 79: KBB Klar aynas
Burun spekülumu (küçük çocuklar ve büyükler için): Burun spekulumu küçük çocuklar ve eri kinler için küçük ve büyük a zl olarak yaplm tr. Rinoskopi anterior muayenesinde kullanlr. Rinoskopi anterior ile burun bo luklarnn 1/3 ön ksm görülür. ( ekil 80)
ekil 80: Burun spekülumu
Bayonet penset: Kulak, burun, bo az muayene ve pansumanlarnda bu anatomik bo luklarn pansuman ayn zamanda mevcut kurut ve yabanc cisimlerin temizlenmesi için kullanlr.( ekil 81)
ekil 81: Bayonet penset 74
Portkoton: Sapl,ucu pamuk sarlmas için çentikli, 15 - 20 cm uzunlu unda metal çubuktur.
Pamuk: Burun içi temizli inde veya bayonet pensete sarlarak, burun içinin temizli inde; kabuklanmalarn alnmas, burun akntlarnn temizlenmesi, kanama odaklarnn tampone edilmesi, nitrat darjan solüsyonu ile kanama odaklarnn koterize edilmesi, efedrin solusyonlar, ya l pomatlarn, kimyasal maddelerin burun içine sürülmesi ve her türlü burun içi müdahalelerinde yardmc enstrüman olarak kullanlr.
Dil basaca : Dil basacaklar bazen bütünüyle metal bazen de ortas deliklidir. Delikli olanlar dilin üzerine baslnca dil yüzeyine de en ksmn azaltmak ve ö ürme refleksini ortadan kaldrmak için delikli olarak yaplm tr. ( ekil 81)
ekil 81: Dil basaca (abeslang)
Nazofarenks aynas:
Larenks aynasna göre küçüktür.
Nazofarenks aynas sap: Nazofarenks aynas sap, ayn zamanda larenks aynasnn da ta yc sap olarak kullanlr.
spirto oca , gliserinli veya sabunlu sv solusyonlar: nspiryum ve ekspiryumda bu ulanmay önlemek amac ile ispirto oca alevi, gliserinli veya sabunlu sv solüsyonlar kullanlr.
75
Gazl bez:
Gazl bez ve gazl bezden yaplan erit eklinde burun tamponlar ya 1 cm eninde eritler veya 5 x 5 cm eninde kareler veya küçük fitiller eklinde hazrlanr. E er eritler eklinde hazrlanrsa kuru veya ya l olarak hazrlanr. Ya l olan eritler vazelin veya furasin ile ya landrlm olup, anterior epistaksisler için kullanlr.
Burun muayenesi yöntemleri:
Rinoskopi Anterior: Rinoskopi Anterior ile burun içinin 1/3 ön ksm görülür. Burada alt konka ve orta konkann görüntüsü ile septum nasi izlenir. Burun içinde mevcut sekresyon, kurut, septum deviasyonu, konka hipertrofisi, konka bullosa, nazal polip, burun yabanc cisimleri, rinit, ozena, kanama oda , septum perforasyonu, septum kolumella patalojileri izlenir. ( ekil 82)
ekil 82: Anterior rinoskopide nazal polip
Gerekli olan araçlar: Aln aynas veya Klar aynas Scak veya so uk k kayna spirto oca Nelaton sonda Nazofarenks aynas Dil Basaca Endoskopi (Fleksibl ve Rigid ), Direkt Nazofarengoskopi:
Burun içi, nazofarenks, orofarenks ve hipofarenksin görüntülenmesinde kullanlr. Rijit ve fleksibl olmak üzere iki çe idi vardr.
76
Transilluminasyon:
Kuvvetli bir cep feneri veya k kayna n karanlk bir odada, orbita iç kantuslarna veya a z içine tutarak maksiller, frontal ve ethmoid sinüsler hakknda kabaca bilgi sahibi olunabilir (Sinüslerde sv seviyesi v.s. tetkiki için). Günümüzde pek kullanlmamaktadr.
Burun ve paranazal sinüs hastalklarnda kullanlan ilaçlara örnekler:
Antibiyotikler: Yüksek doz Amoksisilin Ku ak oral Sefalosporinler (Sefuroksim, Sefprozil, Lorakarbef) Beta-Laktamaz nhibitörü + geni spektrumlu Penisilinler (Amoksisilin + Klavulonik asit, Ampisilin + Sulbaktam) Ku ak oral Sefalosporinler (Sefiksim) Makrolidler (Eritromisin, Azitromisin, Klaritromisin) Kinolonlar (Ofloksasin, Siprofloksasin) Metronidazol, Ornidazol (yukardaki ilaçlarla kombine) Klindamisin Antihistaminikler:
Sekresyonlar koyula trarak hastal n rezolüsyonunu geciktirir. Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar:
Dekonjestanlar: Sistemik dekonjestanlar (tablet / urup) Lokal dekonjestanlar (sprey) (3-5 gün)
Burun enfeksiyonlar tedavisinde özellikle sinüzitte tedavide izlenmesi gereken a amalar a a da özetlenmi tir:
Antibiyotik tedavisi en az 14 gün kullanlmaldr Hastalar 6 hafta sonra kontrole ça rlr 6 haftalk tedavi sonucunda, hastann ikayetlerinde düzelme olursa,
hastaya önerilerle bulunulur Ancak hastann ikayetleri devam ediyorsa, Paranazal Sinüs BT istenir. BT’de, ameliyat gerektiren (FESS gibi) bir patoloji varsa, koronal planda BT’nin yannda, paranazal sinüslerin aksiyal planda CBT’si de istenerek, yaplacak ameliyatta paranazal sinüsler. kom u anatomik yaplar ve malformasyonlar hakknda bilgi sahibi olunur.
77
Örnek Reçete: 1. Sefuroksim aksetil
Eri kin: 500 mg tb D: II (iki)B S: 2x1 (10 gün)
Çocuk: 125 mg süsp. D: II(iki)B S: 2x1 ölçek (10 gün) (0-6 ya )
2x2 ölçek (10 gün) (6-12 ya ) 2. Pseudoefedrin
Eri kin: tb (60 mg) veya SR kapsül (120 mg) D: I(bir)B S: 3x1 (tb), 2x1 (SR kapsül)
Çocuk: urup D: I(bir)B S: 3x1/2 ölçek (0-6 ya )
3x1 ölçek (6-12 ya ) 3. Nonsteroid Antienflamatuar:
Parasetamol
4. Oksimetazolin / Ksilometazolin burun damlas Eri kin:
D: I(bir)B S: 3x5’er damla her iki burun deli ine (5 gün) Çocuk: pediatrik damla
D: I(bir)B S: 3x5’er damla her iki burun deli ine (5 gün)
Burun ve paranazal sinüslerin görüntüleme yöntemleri:
Konvansiyonel grafiler: Ön-arka ve yan Waters Grafi:
Maksiller sinüsleri gösterir. Caldwell Grafi:
Frontal ve Ethmoid sinüsleri gösterir ( ekil 83). 78
ekil 83: A: Waters grafisi B: Caldwell grafisi Town Grafi:
Petroz kemikleri görüntülemede yararli olur.
Paranazal Sinüslerin Koronal Planda BT’si: ( ekil 84)
ekil 84: Koronal planda çekilen tomografi
Paranazal sinüslerin standart BT yöntemidir. Sinüslerin kafa taban ve orbita ile olan ili kisini ayrntl olarak gösterir.
Paranazal sinüslerin Aksiyal Planda BT’si: Kranial BT:
kullanlr.
Sella BT:
Hipofiz tümörü üphesinde veya sfenoid sinüse yaplacak cerrahi giri imlere hazrlk amacyla kullanlr.
79
Rinore BT:
Travmatik bos fistüllerinin tans için kullanlr. NazofarenksBT:
de erlendirmek amacyla kullanlr.
Magnetik rezonans görüntüleme:
Sella MR:
Hipofiz tümörlerinin de erlendirilmesi için kullanlr. Nazofarenks MR: ( ekil 85)
ekil 85: Sfenoid mukoseli gösteren nazofarenks MR
Nazofarenksin benign ve malign tümörlerini BT’den daha iyi
gösterir. Orbita MR:
patolojinin yaygnl n de erlendirmek amacyla kullanlr.
Boyun MR:
Farenks tümörlerinde, hastal n yaygnl n göstermek ve boyun lenf nodu metastazlarnn varl n ara trmak amacyla kullanlr. 80 Document Outline
Yüklə 3,9 Mb. Dostları ilə paylaş:
|