Umožnění a tolerance chirurgických výkonů bez trvalých následků pro pacienta
Prvky:
Vyřazení vědomí a amnézie
Analgezie
Oslabení somatických a vegetativních fyziologických reakcí
Svalová relaxace
Celková anestetika
Místa působení
CNS: Mozková kůra, retikulární systém, talamus, mícha
Účinek
Anestetika brání přenosu nervových vzruchů
Snížení aktivity excitačně působících synapsí, zvýšení aktivity inhibičně působících synapsí, synaptické kanály pro Ca a Cl závislé na ligandech - Cl kanály aktivované GABA nebo glycinem jsou anestetiky (propofol, barbituráty, benzodiazepiny, inhalační anestetika) ovlivněny
Zvýšení klidového membránového potenciálu – hyperpolarizace
Útlum neuronů majících funkci tvorby vzruchů – neprobádané – dýchání, srdeční frekvence – ovlivněny anestetiky
Nasycovací koncentrace – v rovnovážném stavu je nad kapalinou prostor nasycen párou, která vykonává tlak = tlak par
Inhalační celková anestetika – fyz-chem vlastnosti
Daltonův zákon – celkový tlak směsi plynů se skládá z jednotlivých parciálních tlaků všech plynů obsažených ve směsi
Parciální tlak: výše parciálního tlaku inhalačního anestetika určuje rychlost, s níž se vytvoří rovnováha mezi koncentrací anestetika ve vdechované plynné směsi a v krvi
Rozpustnost – inhal. anestetika se musí rozpustit v krvi (a odtud transport do CNS) rozpustnost v krvi určuje rychlost, s níž lze dosáhnout určité hloubky anestezie, čím větší rozpustnost v krvi, tím pomalejší nástup účinku
Mozek přijímá anestetikum do doby vyrovnání parciálních tlaků v alveolu plic a v mozku, proto parciální tlak v alveolárním vzduchu má pro inhalační anestezii kardinální úlohu
Inhalační celková anestetika – fyz-chem vlastnosti
MAC – minimální alveolární koncentrace – je alveolární koncentrace, při níž 50 % všech pacientů nereaguje obrannými pohyby na incizi kůže
Ovlivněna věkem, dalšími anestetiky, opioidy, těhotenstvím, teplotou těla
MAC EI50 - … u 50 % pacientů umožňuje laryngoskopii (halotan MAC EI50 = 1,3 MAC)
MAC BAR50 … u 50 % pacientů potlačí adrenergní reakce na incizi kůže – kardiaci (halotan MAC BAR50 = 1,5 MAC) – ale vysoké koncentrace mají kardiovaskulární NÚ – řešeno kombinací s nitrožilními anestetiky…
Stadia anestezie
1. stadium = amnezie, analgezie
trvající do ztráty vědomí
2. stadium = excitace
počíná ztrátou vědomí, může se projevovat tachykardií, vzestupem TK, nepravidelným dýcháním (nebezpečí náhlého útlumu dýchacího centra, vdechnutím nadměrného množství narkotika), drážděním v. vagu (nebezpečí akutní zástavy srdeční, hypersekrece bronchiální), zvracením a aspirací zvratků, laryngospasmem. Mohou se objevit i svalové záškuby a křeče
Stadia anestezie
3. stadium = chirurgická narkóza dovoluje náročnější chirurgické zákroky, protože nastupuje pravidelné automatické dýchání hrudní a břišní, prohlubuje se svalová myorelaxace, mizí reflexy - podle symptomů dělíme toto stadium na čtyři stupně:
1. stupeň - automatické břišní a hrudní dýchání, pohyby očních bulbů;
2. stupeň – málo hluboké pravidelné dýchání hrudníkem i břichem, oční bulby nehybné, zornice se lehce rozšíří;
3. stupeň - pravidelné automatické mělčí dýchání jen břišní – začíná paralýza mezižeberních svalů, fixace očních bulbů, dilatace pupil, dostatečná myorelaxace svalů, např. břišní stěny;
4. stupeň – paralýza mezižeberních svalů, dilatace pupil, ztráta reakce na osvit.
Šíře bezpečnosti inhalačních anestetik je malá, již 2-4násobek běžné anestetické dávky je schopen vyvolat zástavu srdce!
Halotan
1956 – první potentní nevýbušné inhalační anestetikum
MAC hodnoty: 0,77 % atm ve 100% kyslíku, 0,29 v 70 % oxidu dusného
Koroduje kovy a gumu, konzervační přísada (tymol)
Hypnotické účinky, nemá analgetické účinky
Halotan vede k poklesu arteriálního tlaku, minutového srdečního výdeje (negativní inotropie), k bradykardii, bronchodilataci, zesiluje účinek nedepolarizujících myorelaxancií, halotanové hepatitidě až nekróze (nekróza 7/256000 anestezií). Průchod placentou (tokolytikum - je kontraindikován v prvním trimestru gravidity), maligní hyperpyrexie. Vazodilatací mozkových cév zvyšuje nitrolební tlak.
20 % halotanu se biotransformuje na kyselinu trifluoroctovou
Izofluran
Izofluran
MAC 1,28 % atm ve 100% kyslíku, 0,56 % v N2O
Je nejčastěji užívaným inhalačním narkotikem. TK snižuje přímým vazodilatačním účinkem na odporové řečiště, což může podmínit u starších nemocných ischemické obtíže v důsledku steal fenomenu (ne u kardiaků). Ve srovnání s halotanem působí jenom mírně kardiodepresivně (tj. negativně inotropně a chronotropně), nedochází k tak výraznému zvýšení nitrolebního tlaku. Deprese dýchání je naproti tomu výraznější.
Téměř se nemetabilozuje -> nulová hepato- a nefro- toxicita
Dobrý myorelaxační účinek, malá rozpustnost v krvi
Maligní hypertermie
Nové látky podobných vlastností desfluran a sevofluran – jsou méně rozpustné jak v krvi tak tuku – rychlejší nástup a odeznění -> lepší řiditelnost anestezie. Desfluran vyšší MAC – možná iritace a bronchospazmus. Sevofluran – ano u kardiaků
enfluran –starší látka, pro prokonvulzivní působení již nevyužíván.
Oxid dusný
Nehořlavý, pro svůj slabší narkotický účinek je obvykle kombinován s dalšími narkotiky (často např. s intravenózními, nebo tvoří v kombinaci s kyslíkem nosné vehikulum pro jiné inhalační anestetikum). Maximální inspirační koncentrace N2O je 70 %. Přívod pouhého oxidu dusného ve směsi s kyslíkem není schopen uvést pacienta do celkové anestezie. K dostatečné myorelaxaci je možno přidat některou z myorelaxačních látek. Vytěsňuje dusík a zvětšuje tak objem prostorů naplněných vzduchem – KI: pneumotorax.
Podání vysokých koncentrací (nad 50%) vytěsňuje dusík z tkání a může způsobit barotrauma. Interferencí s metabolizmem vitaminu B12 může podmínit vznik megaloblastické anémie.
Asociativní – tlumí CNS vs Disociativní – některé oblasti CNS tlumí, jiné excitují (ketamin)
Barbituráty
Thiopental, metohexital
působí ultrakrátce, postrádá účinek analgetický i myorelaxační.
Farmakokinetika – výrazná lipofilita – rychle do CNS – redistribuce do tukové tkáně - „pobarbiturátová kocovina„ (obézní)
I.v. se podává 2,5 - 5 % roztok čerstvě připravený, čirý. Výjimečně lze podat i 10% roztok, a to u dětí k perrektální narkóze. NÚ: útlum dechového centra vedoucí k bradypnoi až apnoi, trvající do 40 s. Déletrvající apnoe nutno terapeuticky ovlivnit umělým dýcháním. Při selhání krevního oběhu přímým účinkem thiopentalu na myokard (vedoucím k poklesu srdečního minutového objemu) se podává i.v. 10% roztok calcium chloratum v dávce 1 g.
Klady: Minimálně ovlivňuje kardiovaskulární systém a dýchání. Nelze téměř předávkovat.
Zápory: postrádá účinek analgetický, netlumí reakce na chirurgický podnět, je třeba opiát 5 min před
Trvání účinku 3-5 min – metabolická degradace. Při prolongovanem použití intenzivní útlum kůry nadledvin - mortalita – proto používán pouze jako úvod u nemocných s oběhovým selháním
Vysoce liposolubilní, účinek nastupuje stejně rychle jako u barbiturátů. Probuzení je však ještě rychlejší. Možná TIVA (totální intravenózní anestezie).
Vedle metohexitalu představuje nejvýhodnější anestetikum v ambulantním použití - metabolizován na neaktivní metabolity - rychlé odeznívání účinku. Postrádá analgetický účinek. Nutno ho podávat do žil většího kalibru, jelikož je distribuován ve formě tukové emulze.
Ketamin
Ketamin
Monoanestetikum pro menší povrchové výkony, úvod do anestezie vzácně
Disociativní anestetikum - stimuluje kardiovaskulární (použití u šokových stavů) i dechové centrum a je potentním analgetikem, nemocný při vědomí. Myorelaxace je slabá, naopak tonus horních cest dýchacích je zachovalý (nedochází k zapadnutí jazyka). Spolehlivého účinku je dosaženo i po i.m. podání (popáleniny). Účinek nastupuje rapidně, jelikož ketamin je až 10x více liposolubilní než tiopental. Tyto vlastnosti ho předurčuji k použití v medicíně katastrof, kdy je bezpečný i v rukou „nevyškoleného“ anesteziologa.
nežádoucí účinky - zejména vysoký výskyt psychických fenoménů při odeznívání – děsivé sny, dezorientace, senzorické a percepční halucinace (fencyklidin) - pravděpodobně podklad v redistribuci a pomalém uvolňování ketaminu z tukových tkání. Mírně zvyšuje nitrolební tlak.
Psychedelické účinky ketaminu
BENZODIAZEPINY
BENZODIAZEPINY
flunitrazepan ROHYPNOL a midazolam DORMICUM - neovlivňují respirační a kardiální funkce, hodí u nemocných v těžkém stavu. Vyznačují se myorelaxací, na níž se podílí gabaergní systém. U nemocných navozují centrální útlum, který setrvává mírně pod úrovní anestetického stavu. Výhodou je, že nemocný mají na toto období amnezii (anterográdní). Indikací jsou krátkodobé diagnostické a léčebné zákroky, mohou být součástí premedikace.
Kompetitivní antagonista - flumazenil
OPIÁTY
OPIÁTY
Krátce působící syntetická analoga morfinu – fentanyl, alfentanyl a sufentanyl jsou k dispozici jako nitrožilní látky pro krátkodobé chirurgické výkony.
TIVA
Totální intravenózní anestezie
Technika, při které se používají výhradně intravenózní farmaka s cílem navodit bezvědomí, analgezii, amnezii, svalovou relaxaci a dosáhnout kontroly vegetativních reakcí
Látky vyvolávající reverzibilní chabou svalovou paralýzu kosterních svalů
Centrální – ovlivnění CNS
Periferní – paralýza vzniká blokádou na nervosvalové ploténce svalu
Nedepolarizující myorelaxancia
Nástup účinku – 80 % obsazených receptorů
Kompetitivní blokáda – soupeření s ACH
Kvarterní amoniové soli
Vysoká rozpustnost ve vodě zabraňuje těmto látkám procházet biomembránami (placentární, hematoencefalickou).
Vylučovány jsou většinou nezměněny ledvinami glomerulární filtrací (zejména látky s delším účinkem), středně dlouho působící vencuronium podléhá biotransformaci a je exkretováno žlučí.
Myorelaxancia se podávají injekčně – i.v. - řiditelnost.
