Cómo debe estudiarse una pandemia de gripe: Vigilancia Epidemiológica de la Gripe
Dr. J.C. Fain Binda – FCV-UNR
(Para uniformizar y evitar confusiones, llamaremos pandemia a la onda epidémica que azota un país y que corresponde a la pandemia mundial)
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realizar desde abril a octubre de cada año estudios de laboratorio especializado, con aislamiento viral y serología, mediante la Red de Laboratorios para la Vigilancia Epidemiológica de la influenza y virus respiratorios de la República Argentina. Esta red la constituyen médicos centinela que toman las muestras, centros hospitalarios que confirman mediante inmunofluorescencia e inmunosueros monoclonales la etiología viral (puede tratarse indistintamente de virus influenza A ó B, virus respiratorio sincicial, adenovirus y virus parainfluenza); por último, los 3 centros de referencia nacionales (Instituto Malbrán, Instituto Vanella de Córdoba y el Instituto Jara de Mar del Plata) realizan con las muestras confirmadas para virus influenza, que recibieron de los centros hospitalarios, los aislamientos virales por cultivos en huevos embrionados o cultivos celulares en células MDCK y la serología específica. Últimamente se hacen estudios modernos de PCR. Las tomas de muestras deben consistir en unos 5 casos semanales, muestreados al azar en la población general y consisten en tomas de hisopados nasales y faríngeos y muestras de sangre aguda y de convalecencia, 15 días después. Su objetivo es aislar la cepa representativa del brote y detectar el comienzo exacto de la pandemia, que siempre va a coincidir con la llegada del frío (fines de mayo, ó junio, a veces julio) y su desarrollo total en los meses siguientes: las epidemias debidas a cepas pandémicas se extienden durante 6 a 8 semanas, pudiendo llegar a 12 semanas. Se clara que estas cifras son de la ciudad donde se está haciendo la medición, no corresponden al país, que siempre tiene una mayor extensión, pues va pasando de una provincia a otra desde el lugar inicial y se extienden radialmente. Los factores que determinan el cese de la pandemia son la mejoría del tiempo y el aumento de personas con inmunidad (los enfermos que se van sumando o los vacunados).
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realizar entre abril a octubre de cada año, encuestas semanales en escuelas primarias, secundarias y establecimientos fabriles, respecto de datos de ausentismo escolar e industrial. Procesar semanalmente, para establecer las cifras semanales normales de ausentismo. Ejemplo: normalidad de ausentismo escolar 4 a 5%. Normalidad del ausentismo industrial 4,5 a 5,5%. En caso pandémico el ausentismo escolar aumenta mucho, precede en una semana a la aparición del primer caso positivo en laboratorio y alcanza cifras semanales que fluctúan de 9 a 14%, para decaer a cifras basales. En los momentos actuales, donde hubo cese escolar, esto puede modificarse e influir sobre el desarrollo de la pandemia, acortándola: es sabido que las epidemias de gripe inciden mayormente en escolares, que los pasan al ambiente familiar y desde allí van a la población general El ausentismo industrial coincide con el aislamiento del primer caso, pero no arroja cifras muy altas, puede llegar al 9%. Si hay un segundo año de epidemia, las cifras se repiten, pero en un grado algo menor (hay más gentes inmunes por haber padecido la enfermedad o haberse vacunado).
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Como la principal complicación más severa de la influenza son las bronconeumonías (BN), se debe establecer la incidencia mensual de casos internados y la letalidad por bronconeumonías, relacionadas con brotes epidémicos de influenza, en forma semanal y durante años, mediante encuestas en Hospitales de Enfermedades Infecciosas. Esto permite saber el número normal de casos de internados en ese nosocomio por BN, por mes, por año y su letalidad, en períodos interepidémicos, pues las causas de BN son muy variadas; se comparan estas cifras y sus tasas con las de los períodos epidémicos de influenza (cuya exactitud está siendo medida simultáneamente por el laboratorio: ver 1). De esa forma puede graficarse y ver como se pasa de una letalidad baja en períodos interepidémicos, a una letalidad del 25% de los internados por BN en períodos epidémicos.
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Estudiar virológicamente los internados por BN que se producen en un período epidémico: como a través de 1 y 2 se puede establecer el comienzo de una verdadera epidemia/pandemia, se diseña un trabajo en un hospital de infecciosas consistente en: realizar un estudio específico de serología de los casos de BN y de casos de internados en forma simultánea, pero por otras causas (control negativo): se podrá ver así que los pacientes internados por causas distintas de BN tienen una incidencia de serología del 25% para virus influenza (pues son personas de la colectividad que también están expuestas al virus, aunque esta infección no sea la causa de su internación), mientras que se duplica en los enfermos de BN: esto significa que en un momento dado coincidente con la pandemia, la mitad de todos los internados en un hospital, por BN se originan en el virus influenza. Recordamos que el 25% de estos internados fallece. Otra constante que surge de estos datos es que la producción de la complicación de BN aparece a los 15 días del comienzo de los casos, el fallecimiento se produce al fin del primer mes del comienzo de casos y la mortalidad se extiende 1 y a veces dos meses, luego del cese de la pandemia
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Recoger datos de mortalidad global y de mortalidad proporcional del registro civil; para los períodos interepidémicos cercanos al epidémico, para establecer constantes: por ejemplo, fallecen el 8 x mil de los habitantes/año. Esto significa que debe conocerse en forma exacta el número de habitantes en cada ciclo. Tomar datos de los fallecidos en los períodos interepidémicos y epidémicos, por año, por mes, por edades y por BN, que permitirán establecer cifras exactas de mortalidad proporcional específica, así entonces pueden estimarse los grupos etarios donde incide más la letalidad por influenza, el período de ocurrencia y la tasa específica. Aquí si puede hablarse de virulencia de la cepa, medida en consecuencias desagradables y dramáticas sobre la población: producción de complicaciones de BN que llevan al óbito a determinados grupos etarios. Estos datos son los únicos que van a poder hablar de la importancia del brote epidémico. Por supuesto, para esta pandemia 2009, estos datos aún no están disponibles, pero debe irse tomando todos los disponibles y que son la mayoría hasta hoy.
Así, en Córdoba, por causa de la H2N2 murieron en julio y agosto 1957, 302 personas más que en 1956 (la población era de solo 770.000 personas). En 1969 y 1970, por un doble epidemia al aparecer la H3N2, murieron en julio, agosto y septiembre de 1969, 470 personas más que en 1968 y en julio y agosto de 1970 murieron 357 personas más que en los respectivos meses de 1968 donde no hubo circulación viral): total de las muertes en la epidemia H3N2: 827 personas, solo en una ciudad argentina, que en 1970 poseía 798.820 personas.
Según esto, entonces suena irrisoria la cifra menor a 300 muertos para la ciudad de Buenos Aires para el desarrollo de la pandemia H1N1 de 2009 y habla por un lado de falta de aplicación de este método epidemiológico que desarrollé y apliqué por completo antes (1), de subnotificación, y sobre todo, de una benignidad de la pandemia, derivada probablemente de la cantidad previa de personas que tenían inmunidad parcial (los sobrevivientes de 1918, todos los nacidos antes de 1957 y los nacidos después de 1977, que pudieran haber enfermado en algún brote por H1N1 circunstancial o que se hayan vacunado en alguna oportunidad).
Bibliografía
1. Fain Binda, Juan Carlos. 2001. Epidemiología de la influenza humana y animal. Rosario, UNR Editora, ISBN 950-673—292-2
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