Cuprins prefaţĂ

Manifestările. Hipernatriemia sporeşte presiunea osmotică a sângelui şi lichidului interstiţial, conducând la translocaţia li­chi­dului din celulă în spaţiul extracelular şi la instalarea exicozei ce­lulare. Surplusul de sodiu şi deficitul de apă în organism pro­voa­că oliguria, pierderea în greutate, deshidratarea celulelor, în­deosebi a celor nervoase. Pentru hipernatriemia asociată de de­shi­dratare este caracteristică hipovolemia, hemoconcentraţia, in­di­cele hematocrit este crescut. Este caracteristică setea, us­că­ciunea pielii şi a mucoaselor. În cazuri grave creşte temperatura corpului, se dereglează ritmicitatea respiraţiei, are loc dereglarea cunoştinţei (sopor, stupor). Este posibilă dezvoltarea comei hi­peros­molare. Pentru hipernatriemia asociată de hiperhidratare este caracteristică hipervolemia, hemodiluţia (hidremia), hipo­pro­teinemia, care intensifică extravazarea lichidului şi dezvol­tarea edemelor. Astfel de manifestări sunt caracteristice pentru insuficienţa cardiacă şi hiperaldosteronismul secundar.

În urma epuizării consecutive a mecanismelor de adap­tare sca­de utilitatea mecanismelor compensatorii (îndeosebi na­triure­za renală) şi se instalează activitatea permanentă a meca­nis­melor ce reţin sodiul: micşorarea vitezei filtrării glomerulare, intensi­fi­ca­rea producerii aldosteronului etc. Spre deosebire de hiper­aldostero­nismul secundar în forma primară (sindromul Konn) ede­mele lipsesc, deoarece pierderea excesivă de potasiu cu urina şi instalarea hipokaliemiei duce la micşorarea sensibili­tă­ţii epi­teliului tubilor colectori faţă de acţiunea aldosteronului, apare poliuria. Această stare este consemnată ca eschivarea rini­chilor de la acţiunea aldosteronului.

Tulburarea echilibrului acido-bazic (EAB) în caz de hiper­natriemie depinde de cauza care o provoacă.

De cele mai dese ori se dezvoltă alcaloză (mai frecvent ne­ga­zoasă, metabolică), hipocloremia (în voma incoiercibilă), hipokaliemia (translocaţia electroliţilor – ieşirea ionilor de hi­dro­gen din celule şi pătrunderea intracelulară a potasiului). Cauză a hipokaliemiei în acest caz serveşte şi creşterea secreţiei potasiului de către rinichi, şi eliminarea lui cu urina. Se modifică şi bilanţul altor electroliţi: este caracteristică hipocalciemia, hi­pomagneziemia. Aceasta la rândul său conduce la decalcificarea ţesutului osos şi la dezvoltarea hiperparatireoidismului secundar.

În alte cazuri hipernatriemia poate fi însoţită de acidoză ga­zoasă gravă drept consecinţă a mecanismelor homeostatice orien­­tate spre păstrarea în organism a rezervelor alcaline (hipo­ven­ti­la­ţia alveolară cu reţinerea dioxidului de carbon şi carbo­na­ţilor).

Orice hipernatriemie gravă, indiferent de cauza care o pro­voa­că, este însoţită de sete insuportabilă, febră, tahicardie, tahi­p­nee, agitaţie motorie, hiperreflexie, convulsii, senzaţie de frică, stare depresivă, pierderea cunoştinţei, comă. În aceste si­tu­aţii prognosticul de viaţă pentru bolnav este nefavorabil.

H i p o n a t r i e m i a reprezintă micşorarea concentraţiei so­diului în serul sanguin mai jos de 135 mEq/l. Deoarece sodiul este cationul extracelular principal, hiponatriemia totdeauna este asociată cu hipoosmolaritate în spaţiul extracelular. În conse­cin­ţă apa se deplasează în celule şi se dezvoltă edemul celular, în­de­ose­bi periculos pentru celulele encefalului – creşte pericolul hi­per­tensiunii intracranieine cu simptomele neurologice respec­ti­ve.

Cauzele şi patogenia hiponatriemiei sunt:

1. 
   creşterea secreţiei ADH (unele boli ereditare – sindro­mul Parhon) cu reabsorbţia renală excesivă a apei, hiperhi­dra­­ta­re, hemodiluţie şi hiponatriemie relativă;
   
2. 
   dereglarea funcţiei de filtrare a rinichilor (insuficienţa renală acută) cu reţinerea lichidului în organism, hiperhidratare şi hiponatriemie relativă;
   
3. 
   ingerarea abundentă de apă sau administrarea excesivă de lichide fără electroliţi (de exemplu soluţia de glucoză);
   
4. 
   diaree şi pierderea sodiului cu conţinutul intestinal izo­to­nic (hiponatriemie absolută);
   
5. 
   glomerulonefrită cu pierderea sărurilor (hiponatriemie abso­lută);
   
6. 
   insuficienţa cronică a glandelor suprarenale, hipoal­dos­te­ronism, intensificarea natriurezei, creşterea secreţiei cal­ci­to­ni­nei;
   
7. 
   defecte ereditare, însoţite de hipoaldosteronism (dereg­la­rea biosintezei mineralocorticoizilor în suprarenale în caz de blocarea a 21-hidroxilazei şi 18-hidroxilazei);
   
8. 
   tulburarea sintezei reninei în rinichi în caz de pielone­frite, nefroangiopatii cu hiposecreţia aldosteronului şi inten­si­fi­carea natriurezei;
   
9. 
   sinteza reninei modificate – biologic inactive;
   
10. 
    utilizarea îndelungată a diureticelor (diacarbul), ce blo­chea­ză carboanhidraza – enzima cheie în acidogeneză.
    

Mecanismele patogenetice de bază ale hiponatriemiei sunt:

1. 
   pierderile considerabile de sodiu în caz de patologii re­na­le, gastrointestinale, endocrine cu instalarea hiponatri­emiei ab­so­lute;
   
2. 
   reţinerea apei în organism cu dezvoltarea hiperhidratării şi hipervolemiei (hiponatriemie relativă);
   
3. 
   translocarea sodiului în compartimentele organismului (de ex., deplasarea sodiului din sânge în celulă).
   

La dereglarea funcţiei rinichilor se micşorează reabsorbţia sodiului în tubii renali, ce poate fi condiţionată de diminuarea ac­tivităţii succinatdehidrogenazei, alfa-cetoglutarat dehidroge­nazei. Pierderea sodiului prin rinichi (sub formă de bicarbonaţi) se intensifică şi în caz de dereglare a proceselor de acido- şi amo­niogeneză; de asemenea pierderea lui creşte la un conţinut excesiv de potasiu în raţia alimentară, la acţiunea prosta­glan­di­ne­lor grupei E etc. Pierderea excesivă de săruri conduce la dezvoltarea hipovolemiei şi deshidratării extracelulare hipoos­mo­lare. În această situaţie ionii de potasiu părăsesc celula, ceea ce contribuie la hiperkaliemie.

Manifestările. Micşorarea conţinutului total de sodiu în organism conduce la dereglarea activităţii Na⁺-K⁺-ATP-azei, ce neapărat dereg­lea­ză formarea potenţialului electric membranar în celulele exci­ta­bile (neuroni, miocardiocite). În encefal se mic­şorează sinteza mediatorilor inhibitori (glicina, acidul gama-ami­nobutiric –AGAB); în afară de aceasta se blochează recep­to­rii de pe mem­bra­na postsinaptică. Hiponatriemia gravă se ma­ni­festă prin de­reg­lări din partea SNC – apatie, obnubilare, dez­­­vol­tarea psiho­ze­lor. Este caracteristică cefaleea, care se amplifică în poziţie ver­ti­cală. Inhibiţia Na⁺-K⁺-ATP–azei în celulele ner­voa­se poate con­di­ţiona apariţia focarelor de activitate epileptiformă cu dez­vol­tarea convulsiilor. Scade pofta de mâncare, dispare senzaţia de sete, apare greaţa, voma.

În hiponatriemie în mod compensator se intensifică secreţia de aldosteron şi ADH, creşte reabsorbţia renală a sodiului şi apei, scade eliminarea sodiului cu urina. Aceste reacţii sunt ori­en­tate spre restabilirea volumului de sânge circulant

Deoarece sodiul menţine sensibilitatea peretelui vascular faţă de influenţele simpatice, deficitul de sodiu conduce la mic­şo­rarea presiunii arteriale sistemice, insuficienţă vasculară (mic­­­­­­şorarea presiunii arteriale sistemice până la starea de colaps, puls slab, tahicardie). În intestinul subţire se micşorează ab­sor­bţia glucozei, transportul activ al căreia este dependent de sodiu. În unele cazuri poate să se dezvolte clinica ocluziei intestinale paralitice.

În hiponatriemia apărută la diluarea lichidului extracelular (hi­ponatriemia relativă) prin reţinerea apei în organism (de exem­plu, în dereglarea funcţiei de filtrare a rinichilor sau la ad­mi­nistrarea parenterală a soluţiilor hipotonice) se dezvoltă hiper­hi­dratarea hipoosmolară cu scăderea presiunii osmotice în com­par­timentele hidrice intracelulare şi extracelulare. Apa pătrunde în celulă, se dezvoltă edemul celular. Extrem de periculos este ede­mul pulmonar şi cel cerebral. Edemul cerebral este însoţit de creşterea în encefal a conţinutului de sodiu şi de scăderea conţi­nu­tului de potasiu. În acelaşi timp creşte concentraţia potasiului ex­tra­celular. Manifestările clinice sunt cefaleea pronunţată, grea­ţa, voma, obnubilarea, convulsiile, iar în cazuri grave se dez­vol­tă co­ma hipoosmolară.

În translocările electrolitice micşorarea concentraţiei de so­diu în sânge este consecinţă a pierderii parţiale de către celule a potasiului, ceea ce micşorează presiunea osmotică intracelulară, o parte din sodiu în acest caz se transferă în celulă cu mic­şo­ra­rea concomitentă a concentraţiei lui în sânge. Conţinutul total de sodiu în organism în acest caz rămâne neschimbat. Astfel de tulburări pot fi observate la bolnavi în inaniţia incompletă, uneori în perioada postoperatorie.

Tulburarea EAB în hiponatriemii constă în dezvoltarea aci­do­zei negazoase (metabolice) şi în includerea reacţiilor compen­sa­torii orientate spre normalizarea pH-ului sângelui şi a umorilor mediului intern al organismului. Ionii de hidrogen şi clor se trans­feră în eritrocite în schimbul ionilor de potasiu, ceea ce con­­duce la hiperkaliemie. Ţesutul osos pierde ionii de calciu, se dezvoltă hipercalciemia şi osteoporoza. Hiperkaliemia şi hi­per­cal­ciemia servesc drept cauză a dereglărilor activităţii cardiace, contribuie la apariţia aritmiilor.

Hiponatriemia însoţeşte multe forme de patologii clinice, agravând evoluţia şi prognosticul lor. Astfel, în insuficienţa re­na­lă, în special în stadiul terminal, uremia, hiponatriemia pre­zintă unul din factorii patogenetici importanţi în dereglarea bi­lanţului hidro-electolitic şi a EAB. În diabetul zaharat creşterea în sânge a conţinutului de substanţe osmotic active (glucoza, cor­pii cetonici) conduce la hiperhidratare extracelulară, hidre­mie, hiponatriemie şi acidoză intracelulară. În insuficienţa car­diacă decompensată hiponatriemia este însoţită de acidoza hiper­ka­liemică. Caracteristic pentru această patologie este transferul sodiului în celulă. În astfel de cazuri e semnificativ faptul că hi­ponatriemia este asociată de creşterea conţinutului total de so­diu în organism cu acumularea predominantă a sodiului în ţe­su­tul osos.

Hiponatriemia la copii, la fel ca şi la maturi, poate reflecta atât deficitul total de sodiu în organism, cât şi diluarea lui în le­gă­tură cu reţinerea în organism a unor cantităţi însemnate de apă. Prima variantă de hiponatriemie se întâlneşte mai frecvent la copiii cu afecţiuni gastrointestinale, însoţite de vomă şi di­aree, în bolile suprarenaliene şi renale, în administrarea în sur­plus a diureticelor, în pierderi însemnate de sodiu în transpiraţiile abun­­dente, dietă asalină de lungă durată la adolescenţi, alimen­tarea copiilor de vârstă fragedă cu compoziţii diluate. Pericolul epu­izării rezervelor de sodiu apare la copiii cu ascită în caz de paracenteză repetată (puncţii abdominale). Uneori hipo­natri­emia la copii poate fi consecinţă a leziunilor organice a SNC, care con­­duc la tulburarea mecanismelor reglatorii de menţinere a bilan­ţului hidro-electrolitic.

Hiponatriemia la copii se manifestă prin slăbiciune gene­ra­­lă, moleşeală, scăderea tonusului muscular, fibrilaţii musculare, obnubilare, uneori comă. Este caracteristică exicoza pronunţată: piele de nuanţă gri-pământie, turgor scăzut, pierderea în gre­uta­te atinge cca 10%. Presiunea arterială este scăzută sau nu se deter­mi­nă, zgomotele cardiace înnăbuşite, pulsul slab, filiform, frec­vent. Nivelul azotului rezidual în plasma sanguină este crescut – hiperazotemia extrarenală.
20.2. Dishomeostaziile potasiului

Potasiul este cationul intracelular principal ce are o importanţă deosebit de mare în formarea potenţialului de repaus în celulele nervoase şi musculare. Acest potenţial reflectă distribuirea neuniformă a ionilor între mediile intra- şi extracelulare. Astfel, concentraţia intra- şi extracelulară a ionilor de potasiu este egală respectiv c u 155 şi 5 mEq/L, ceea ce determină parţial formarea potenţialului de repaus. Modificările ne­semnificative ale concentraţiei potasiului extracelular pot exercita o influenţă evidentă asu­­pra potenţialului de repaus şi în aşa mod asupra activităţii celulei, încât creş­terea concentraţiei de potasiu în afara celulei micşorează potenţialul de repaus mem­branar, ceea ce duce la majorarea excitabilităţii celulare. Şi, invers, micşorarea concentraţiei de potasiu din lichidul extracelular conduce la hiperpolarizarea mem­branei celulare – scăderea excitabilităţii ei. La excitare sodiul pătrunde în celulă, iar potasiul iese corespunzător gradientului de concentraţie – apare depolarizarea mem­bra­nei celulare. Restabilirea stării de repaus se efectuează datorită deplasării inverse a electroliţilor şi repolarizării.

Concentraţia potasiului în sânge este egală cu cca 5 mEq/L (1 mEq = 39 mg). În plasmă şi în lichidul interstiţial potasiul se află în formă ionizată, parţial în asociaţie cu proteinele, glucoza, creatinina, fosforul. Cea mai mare parte a potasiului (89–90%) se află în celule şi doar cca 2% – în lichidul interstiţial. Necesitatea zilnică este de 2–3 g de potasiu pentru adulţi, iar pentru copii – 12–26 g la 1kg greutate. Cel mai mult po­tasiu se conţine în eritrocite, muşchi, cord, ficat, ţesutul nervos. Viteza schim­bu­lui de potasiu dintre celule şi lichidul interstiţial este diferită pentru diferite organe – ma­xi­mă în rinichi, plămâni, intestin şi minimă în eritrocite, creier, oase. Cca 80–90% de potasiu se elimină din organism prin rinichi şi intestin şi doar o cantitate neînsemnată prin glandele sudoripare. Eliminarea potasiului prin rinichi se efectuează prin filtrare, reabsorbţia completă în tubii proximali şi secreţia lui activă în segmentele distale ale ne­fronului. Secreţia activă este bazată pe schimbul dintre ionii de potasiu şi hidrogen, potasiu şi sodiu. În rinichi cca 55% de potasiu filtrat se reabsoarbe în tubii pro­xi­ma­li, cca 30% în partea ascendentă a ansei Henle. Prin urmare, bilanţul po­ta­­siului este de­ter­minat în primul rând de reabsorbţia şi secreţia activă a lui în tubul co­lec­tor cortical. În tubul colector secreţia potasiului o înfăptuiesc celulele principale, în care de ase­me­nea are loc şi reabsorbţia sodiului sub influenţa aldosteronului şi a apei – sub influenţa ADH. Celulele intercalate ale tubului (de tipul A) asigură reab­sor­b­ţia potasiului şi în acelaşi timp participă la excreţia lui. Aceasta este deosebit de impor­tant în cazul carenţei potasiului în organism, când excreţia potasiului scade, iar reab­sorbţia – creş­te. Reabsorbţia potasiului în partea ascendentă a ansei Henle se efec­tuează prin trans­portul activ (cu participarea Na, K, 2Cl- cotransport) şi prin difuzia pa­racelulară, le­gată cu diferenţa potenţialelor transcanaliculare.

Gradientul de concentraţie necesar pentru reabsorbţia potasiului în tubul pro­xi­mal (precum şi pentru reabsorbţia ureei şi clorului) se creează din contul reabsorbţiei apei. Aldosteronul este reglatorul principal al secreţiei potasiului (în acelaşi timp ma­jo­rând reabsorbţia sodiului). Mecanismul acestui efect al aldosteronului este mărirea activităţii şi numărului canalelor pentru sodiu în membrana lumenală (apicală) şi a pom­­pelor Na⁺-K⁺-ATP- dependente din membrana bazolaterală, datorită cărui fapt creş­te viteza transportului ionilor de potasiu în celulă pentru secreţia de mai departe a acestora în lumenul tubilor renali. S-a demonstrat, că ADH, la fel influenţează se­cre­ţia potasiului, prin deschiderea canalelor lumenale de potasiu; el poate exercita o in­flu­en­ţă modulatoare asupra kaliurezei în funcţie de volumul filtratului trecut în tubi, reţi­nând potasiul în caz de necesitate.

Există o dependenţă inversă între modificările pH sângelui şi conţinutul de po­ta­siu în plasmă. Pe lângă aceasta, ionii de potasiu şi hidrogen concurează pentru schim­­bul cu sodiul, datorită cărui fapt viteza eliminării Na⁺, K⁺şi Н⁺ în unele cazuri se mo­di­fică invers proporţional unul faţă de altul. De exemplu, în acidoză cu carenţă de po­tasiu (conţinutul de Н⁺ este mai mare decât de K⁺) secreţia hidrogenului în sec­­­toarele distale ale nefronului creşte, iar secreţia potasiului – scade. La creşterea reab­sor­bţiei so­diului în acelaşi timp sporeşte eliminarea de către rinichi a hidrogenului şi po­ta­siului, şi invers. Aceste legităţi au o deosebită importanţă în compensarea de­vieri­lor EAB şi bilanţului hidro-electrolitic.

Ionii de potasiu dilată vasele coronariene şi intensifică circulaţia coronariană, micşorează frecvenţa contracţiilor cardiace. În linii generale ionii de potasiu provoacă efecte asemănătoare cu cele parasimpatice. În afară de aceasta, potasiul participă la sinteza proteinelor şi asimilarea acizilor aminaţi de către organism.

Cantitatea totală de potasiu în organism este reglată prin menţinerea raportului dintre consumul alimentar de potasiu şi excreţia lui cu urina.

Cantităţi însemnate de potasiu se pot pierde în caz de vomă şi diaree. Mecanis­mul principal de menţinere a bilanţului potasiului în organism, după cum s-a men­ţionat, este funcţia renală. Permutarea homeostatică a potasiului în diferite sectoare ale organismului (îndeosebi celular şi extracelular) este reglată de către adrenalină (ac­ţi­unea asupra celulelor musculare), la fel şi de către insulină (facilitează intrarea po­ta­siului în celulă). Aceşti doi hormoni stimulează Na⁺-K⁺-ATP-aza membranei citoplas­matice. Creşterea concentraţiei potasiului în plasmă intensifică secreţia insulinei – în acest caz se implică feed-back-ul negativ; în insuficienţă de insulină scade capacitatea organismului de potasiu.

În procesul de redistribuire a potasiului în organism o influenţă esenţială exer­cită concentraţia ionilor de hidrogen, în special din lichidul extracelular: creşterea con­­ţinutului ionilor de hidrogen (acidoza) are loc concomitent cu transferarea ionilor de potasiu din celulă în spaţiul extracelular, pe când alcaloza favorizează intrarea po­tasiului în celulă. Se presupune, că are loc schimbul ionilor de hidrogen şi potasiu prin membrana plasmatică.
H i p e r k a l i e m i a reprezintă creşterea concentraţiei po­­tasiului în plasma sanguină peste 5,5 mEq/l.

Etiologia şi patogenia. Cauzele şi mecanismele, prin inter­me­diul cărora acestea provoacă hiperkaliemia sunt:

1) ingerarea excesivă alimentară sau administrarea paren­te­ra­lă în exces a soluţiilor ce conţin potasiu (hiperkaliemie abso­lu­tă);

2) dereglarea eliminării potasiului din organism (insu­fi­cien­ţa renală, anuria, insuficienţa glandelor suprarenale);

3) distrucţia celulelor organismului (şoc traumatic şi com­bus­tional, hemoragie masivă, ulcere masive, hemoliza);

4) catabolismul intens al proteinelor tisulare (în diabetul za­harat, hipoxii grave, stres);

5) hipoaldosteronism primar sau micşorarea nivelului de re­nină în plasmă;

6) translocaţia ionilor de sodiu şi potasiu în diferite medii ale organismului.

Hiperkaliemia modifică substanţial activitatea celulelor ex­ci­tabile, inclusiv şi a miocardiocitelor. Graţie micşorării gra­dien­tului transmembranar al concentraţiei potasiului (prin mă­rirea concentraţiei extracelulare de potasiu) are loc diminuarea poten­ţi­alului de repaus, a amplitudinii potenţialului de acţiune. Ace­leaşi procese în celulele pacemaker ale nodulului sinoatrial re­zul­tă iniţial cu tahicardie, iar ulterior – cu bradicardie. În urma di­mi­nuării asocierii electromecanice şi eliberării dificile a ioni­lor de calciu din reticulul sarcoplasmatic scade forţa contrac­ţi­ilor cardiace până la stopul cardiac în diastolă. Pe ECG în caz de hiperkaliemie se înregistrează micşorarea amplitudinii sau lipsa undei P, se alungeşte intervalul PQ, se lărgeşte complexul QRS, se micşorează amplitudinea undei R, se micşorează sau creşte segmentul ST, creşte unda T din cauza scurtării fazei de repo­la­ri­zare.

Hiperkaliemia se poate manifesta de asemenea prin dureri în muşchii membrelor şi pareze musculare, atonie intestinală.

H i p o k a l i e m i a reprezintă micşorarea concentraţiei de potasiu în plasma sanguină mai jos de 3,5 mEq/l. Deoarece sec­torul extracelular conţine doar 20% din potasiul total, ni­ve­lul de potasiu plasmatic nu reflectă conţinutul real al acestui ca­tion în organism. Şi totuşi micşorarea nivelului de potasiu în plasma sanguină conduce la tulburări grave ale funcţiilor orga­nis­mului.

Etiologia. Cauzele hipokaliemiei sunt:

1. 
   aportul insuficient de potasiu în organism (necesităţile zilnice, minime de potasiu constituie cca 2–4 g);
   
2. 
   pierderile excesive de potasiu prin tractul gastrointesti­nal (în diaree, vomă, sindromul malabsorbţiei, în adenome intes­ti­nale secretoare de potasiu);
   
3. 
   pierderea potasiului cu urina în afecţiunile renale (tubu­lo­patii ereditare – sindromul Fanconi), la administrarea paren­te­ra­lă a sodiului în cantităţi excesive, în hipersecreţia mineralo­cor­ticoizilor şi glucocorticoizilor, în deshidratare, la administra­rea salureticilor;
   
4. 
   tratamentul cu insulină;
   
5. 
   redistribuirea anomală a potasiului între sectoarele intra- şi extracelular (paralizia periodică ereditară).
   

Patogenia. Patogenia hipokaliemiei depinde de cauza, care a provocat-o, mecanismul general fiind predominarea pierderilor de potasiu asupra aportului sau redistribuirea potasiului din sânge în spaţiul intercelular şi intracelular. În patogenia hipo­ka­liemiei o impor­tanţă deosebită au devierile EAB în organism. Astfel, în al­ca­lo­za negazoasă are loc translocaţia potasiului în ce­lulă în schimbul ionilor de hidrogen concomitent cu hipo­clor­emia; micşorarea po­­tasiului seric la rândul său stimulează reab­sorbţia bicarbo­na­ţilor, iar în ţesutul osos calciul este substituit de hidrogen, ceea ce conduce la hipercalcemie. Tratamentul cu in­su­lină inten­si­fică neoglucogeneza în ficat, care este urmată de utilizarea inten­să a potasiului de către hepatocite cu hipoka­liemie consecutivă.

În hiperaldosteronismul primar şi secundar, hipokaliemia se dezvoltă ca rezultat al excreţiei excesive de potasiu paralel cu creşterea reabsorbţiei sodiului (sub formă de bicarborbonat).

Eliminarea potasiului cu urina se intensifică în cazul administrării osmodiureticelor, cât şi în glucozuria diabetică.

Manifestările. Hipokaliemia se caracterizează prin dereglări de conducti­bi­litate neuro-musculară, miastenie (îndeosebi a muş­chilor mem­­brelor inferioare); sunt caracteristice paresteziile, dimi­nu­area reflexelor. În hipokaliemia gravă pot fi afectaţi şi muş­­chii respiratori cu dereglarea respiraţiei externe. Din partea siste­mu­lui cardiovascular se constată micşorarea presiunii arte­riale sistemice, creşterea incidenţei aritmiilor cardiace. Pe ECG se în­registrează alungirea intervalului PQ, lăţirea QRS, inversia un­dei T, depresia segmentului ST, alungirea neesenţială a in­ter­va­lului QT.

În hipokaliemie se observă şi modificări ale funcţiilor trac­tu­lui gastrointestinal sub formă de hipoperistaltism intestinal, inapetenţă, greaţă, uneori poate fi prezentă clinica ocluziei intes­ti­nale. Din partea rinichilor se constată dereglarea funcţiei de con­centraţie (hipostenuria), poliuria, nicturia.
20.3. Dishomeostazia calciului
Concentraţia calciului în sânge, în lichidul interstiţial şi în celule se menţine la un nivel stabil.

Rolul biologic al calciului în organism este de importanţă vitală.

Din cele mai importante funcţii ale calciului fac parte :

1. 
   rolul de mesager secund intracelular în procesele de transmitere a influen­ţe­lor neuroumorale ;
   
2. 
   eliberarea hormonilor şi mediatorilor nervoşi ;
   
3. 
   cuplarea proceselor de excitaţie şi contracţie;
   
4. 
   participarea în procesele de coagulare a sângelui ;
   
5. 
   menţinerea stării fiziologice a ţesutului osos şi dentar;
   

Calciul joacă rol crucial în determinarea excitabilităţii celulelor excitabile. Exci­tabilitatea celulară în mare măsură depinde de activitatea potenţial-dependentă a ca­na­­lelor de sodiu. Există o dependenţa invers proporţională dintre concentraţia de calciu ex­tracelular, activitatea pompelor de sodiu şi excitabilitatea celulei: concentraţia de cal­­ciu în lichidul extracelular crescută măreşte gradientul de concentraţie extra- şi in­tracelulară a sodiului, măreşte valoarea potenţialului de repaus şi micşorează excitabi­li­tatea celulei, iar concentraţia micşorată a calciului exercită efect opus – micşorează gra­dientul de concentraţie a sodiului, micşorează valoarea potenţialului de repaus şi creş­te excitabilitatea celulei.

Calciul este unul din mesagerii intracelulari. El interacţionează cu pro­te­ine­le (cal­modulină), cu proteinkinaza C, asigură activitatea canalelor lente de calciu în muş­chiul cardiac. Cuplarea electromecanică (a excitaţiei şi contracţiei miocitelor) se efec­tuează prin răspândirea potenţialului de acţiune prin membranele sistemului trans­versal (T-sistemul) spre sistemul tubilor longitudinali (reticulul sarcoplasmatic, RSP), eliberarea calciului din cisternele terminale în hialoplasmă; calciul împreună cu cal­mo­dulina provoacă contracţia miofibrilelor. Repolarizarea celulei conduce la recap­ta­rea activă a calciului de către membranele RSP, micşorarea concentraţiei calciului în hialoplasmă, reactivarea sistemului „troponină – tropomiozină”, care inhibă interac­ţi­unea actinei şi miozinei – astfel are loc relaxarea miocitului.

Calciul ionizat intracelular activează multe enzime celulare (adenilatciclaza, guani­­latciclaza, actomiozina, ATP-aza, proteinkinazele, endonucleazele etc.). Echiva­lentul fiziologic al acestor procese este intensificarea funcţiilor celulare – secreţia, mi­toza, locomoţia, contracţia, procesele metabolice. În sinapse calciul efectuează cupla­rea procesului de excitaţie şi eliberarea cuantelor de mediatori din veziculele termi­na­ţiunii nervoase în fanta sinaptică. A fost demonstrată dependenţa dintre creşterea per­meabi­lităţii canalelor de calciu şi eliberarea mediatorului: pentru eliberarea fiecărui cuant de mediator este nevoie de 4 ioni de calciu. Ionii de magneziu în acest caz con­cu­rează cu calciul, înlocuindu-i pe sectoarele receptive de pe membrana presinaptică. Inactivarea ionilor de calciu sau înlăturarea lor blochează secreţia mediatorului.

Importanţa vitală a calciului impune reglarea strictă a homeostaziei acestui ele­ment în organism. Conţinutul total de calciu în organism constituie cca 2 kg. Din can­ti­tatea totală de calciu aproape 99% este prezentă în ţesutul osos, care are o structură co­la­geno-proteică cu depunerea calciului fosfat şi alte minerale. Structura cristalică for­­ma­tă poartă denumirea de « hidroxiapatită ». Concentraţia calciului în plasma san­gu­ină în normă – 5 mEq/l sau 2,5 mmol/l (1 mEq de calciu alcătuieşte 10 mg). În plas­mă calciul există în trei forme principale: în formă ionizată (cca 45%), biologic activă pen­tru celulele nervoase, musculare ş.a., în complex cu anioni de citrat şi fosfat (15%) şi în compuşi disociabili cu proteinele plasmatice (40%).

Reglarea metabolismului calciului şi menţinerea homeostaziei în sânge se efec­tuează prin reglarea proceselor din ţesutul osos (incorporarea calciului sau re­sorbţia), tractul gastrointestinal (absorbţia în sânge) şi rinichi (reabsorbţia şi excreţia).

Absorbţia calciului are loc preponderent în porţiunea proximală a intestinului subţire sub formă de fosfaţi acizi monovalenţi şi în mod esenţial depinde de prezenţa gră­similor şi acizilor graşi, care împiedică absorbţia calciului şi a vitaminei D, şi de pre­­zenţa în intestin a 1,25-(OH) 2D₃, care favorizează acest proces. Un rol important are sistemul transportului activ al calciului din lumenul intestinului în sânge. Acest mecanism este stimulat de hormonul paratiroidelor, care la rându-i activează vitamina D. Vitamina D măreşte activitatea piruvatdecarboxilazei, contribuie la transformarea piruvatului în acid citric, asigurând astfel mediul slab acid, optim, necesar pentru reab­­sorbţia calciului. În afară de aceasta, vitamina D împiedică acumularea calciului de către mitocondrii şi accelerează ieşirea lui din aceste organite.

În ţesutul osos au loc procese de resorbţie (distrucţie) şi reînoire permanentă, care în normă sunt echilibrate, datorită cărui fapt se menţine bilanţul calciului în li­chi­dul extracelular. Acest proces este reglat de către parathormonul secretat de para­ti­roide şi de calcitonina secretată preponderent de celulele C ale tiroidei. Parathormonul sti­mu­lea­ză procesul de resorbţie a osului prin activizarea osteoclaştilor, care prin sin­teza hidrolazelor lizozomale contribuie la distrucţia matricei organice a osului. Pier­derea calciului de către ţesutul osos se intensifică de asemenea în insuficienţa estro­genelor la femei şi androgenilor la bărbaţi. Tireocalcitonina exercită acţiune cal­ciope­c­tică, con­tri­buind la fixarea calciului în schelet. Acţiune similară posedă parotina, se­cre­tată de glandele salivare, glucaconul şi gastrina.

Rinichii reglează homeostazia calciului sanguin prin modularea reabsorbţiei canaliculare. La nivelul tubilor proximali se reabsorb cca 60% din calciul urinei pri­mare, iar restul – în porţiunea ascendentă a ansei Henle, tubii contorţi distali şi tubii co­lectori. În total, în normă, se reabsoarbe până la 97–99% de calciu din urina pri­mară.

Se prezintă semnificativ faptul că reabsorbţia calciului este influenţată de so­diu, deoarece transportul ambilor cationi în tubii proximali este cuplat; din această cauză consumul de sare de bucătărie poate majora sau micşora excreţia calciului.

Cortizolul negativează bilanţul calciului prin inhibiţia absorbţiei în intestin şi majorarea excreţiei prin rinichi. Somatotropina la fel măreşte eliminarea calciului cu urina, însă în acelaşi timp măreşte şi absorbţia lui în intestin, ceea ce contribuie la men­ţinerea homeostaziei calciului. Hipertireoidismul condiţionează calciuria, micşo­ra­rea masei scheletului şi hipercalcemia moderată. Unul din factorii mai importanţi ce influenţează homeostazia calciului este starea EAB: alcaloza contribuie la asocierea calciului la proteine (proteinele capătă proprietăţi anionice), pe când acidoza exercită un efect invers. La acumularea în sânge a acizilor organici are loc formarea sărurilor solubile şi eliminarea calciului din oase.

H i p e r c a l c e m i a reprezintă creşterea concentraţiei de calciu în plasma sanguină peste 5,3 mEq/l (sau 2,5 mmol/l). Hi­per­­cal­c­emia poate fi primară şi secundară.

Hipercalcemia primară (idiopatică) reprezintă afecţiuni con­­genitale, care se manifestă la copii prin poliurie, hipo­ste­nu­rie, anorexie, vomă, miastenie, retardarea creşterii somatice. Pro­­­nosticul de viaţă este nefavorabil.

Cauzele hipercalcemiei secundare sunt:

1. 
   aport excesiv de calciu în organism (inclusiv şi în formă de preparate medicamentoase);
   
2. 
   distrucţia intensă a ţesutului osos (în caz de metastaze, în tumori maligne primare, leucoze, sarcoidoză);
   
3. 
   producerea excesivă de parathormon (tumoarea hor­mo­nal activă a glandelor paratiroide);
   
4. 
   hipervitaminoza D;
   
5. 
   hipertireoza;
   
6. 
   acidoza negazoasă;
   
7. 
   producerea excesivă de glucocorticoizi (sindromul Iţen­ko-Cushing);
   

8) imobilizarea la pat de lungă durată.

Patogenia. Cele mai importante mecanisme patogenetice ale hipercalcemiei se referă la modificările metabolismului aces­­tui element şi anume:

1. 
   resorbţia intensă a ţesutului osos;
   
2. 
   intensificarea absorbţiei intestinale a calciului;
   
3. 
   micşorarea excreţiei renale a calciului.
   

În hiperparatireoză (şi hipervitaminoză D) se intensifică di­ferenţierea osteoblaştilor în osteoclaşti, se inhibă procesul in­vers – diferenţierea osteoclaştilor în osteoblaşti, scade activitatea osteoblaştilor. În consecinţă ţesutul osos pierde calciul. Se dez­voltă osteodistrofia fibroasă: oasele devin moi, ţesutul osos se substituie cu cel fibros. În acelaşi timp în plasma sanguină scade concentraţia de fosfor anorganic. Se intensifică absorbţia cal­ciului din intestine şi reabsorbţia acestui element în rinichi. Toate acestea conduc la formarea şi sedimentarea sărurilor de calciu – fosfaţilor şi carbonaţilor – în căile urinare cu formarea de concremente. Un tablou asemănător se observă şi la mic­şo­ra­rea sintezei calcitoninei de către celulele parafoliculare ale glan­dei tiroide. Glucocorticoizii exercită efect multiplu asupra me­tabo­lis­mului calciului: contribuie la dezvoltarea hiperparati­reoidis­­­mului secundar cu mărirea numărului osteoclaştilor şi in­ten­si­fi­ca­rea resorbţiei ţesutului osos şi osteoporozei, măresc sen­si­bili­ta­tea ţesuturilor faţă de parathormon, oprimă activitatea fos­fodies­te­razei muşchilor scheletici, mărind astfel nivelul de AMPc, modulează numărul de receptori faţă de vitamina D, in­­hibă absorbţia calciului în intestin, intensifică excreţia cal­ciului cu urina.

Hipersecreţia hormonilor tiroidieni provoacă nemijlocit re­sorbţia intensă a ţesutului osos. În acelaşi timp se inhibă ac­ţi­unea parathormonului, dar excreţia calciului cu urina se intensi­fi­că. S-au descoperit de asemenea “factori de activare a osteo­claşti­lor” (“osteoclast activating factors”, OAF), extraşi din cul­tu­ri de leucocite activate de la pacienţi cu mielom şi limfom. Aceşti factori prezintă proteine cu masă moleculară mică (ase­mă­nătoare interleukinelor). Aceşti mediatori împreună cu prosta­glan­dinele influenţează resorbţia osului în caz de metas­ta­ze sau modificări inflamatorii în schelet. Efectul OAF, spre de­ose­bire de cel al parathormonului, este blocat de glucocorticoizi.

În acidoză se dezvoltă hipercalcemia relativă, deoarece calciul trece din forma inactivă asociată cu proteina în formă ionizată – forma activă. Acest mecanism este orientat spre com­pensarea echilibrului acido-bazic, şi anume legarea exce­su­lui ionilor de hidrogen cu sistemul tampon proteic al sângelui.

Manifestările. În hipercalcemie se dezvoltă următoarele sin­droame clinice:

1. 
   gastrointestinal: inapetenţă, greaţă, vomă, constipaţii, de­fi­cit ponderal;
   
2. 
   renal: polidipsia, poliuria, nefrocalcinoza;
   
3. 
   cardiovascular: hipertensiune arterială, întârzierea re­po­larizării ventriculelor, modificări pe ECG în formă de alungire a intervalului S–T, micşorarea amplitudinii undei Р;
   
4. 
   neuromuscular: miastenie, pareze, paralizii, miopatii;
   
5. 
   în oasele scheletului are loc resorbţia mineralelor cu pier­de­rea masei osoase.
   

H i p o c a l c e m i a reprezintă micşorarea concentraţiei de calciu în sânge mai puţin de 4,5 mEq/l (sau 2,3 mmol/l).

Etiologia. Cauzele hipocalciemiei sunt:

1) aportul excesiv de acid oxalic cu alimentele;

2) hipofuncţia glandelor paratiroide, inclusiv pseudohipo­pa­ra­tireoidismul sau nefropatia Fanconi (boală ereditară, caracte­ri­zată prin areactivitatea tubilor renali la parathormon);

3) leziunea tubilor renali (insuficienţa renală);

4) micşorarea ereditară a sensibilităţii ţesutului osos către parathormon (osteoscleroza Alberts-Schenberg);

5) leziunea sau extirparea glandelor paratiroide;