Daha önceden tanısı konulmayan

Daha önceden tanısı konulmayan

• Daha önceden tanısı konulmayan

• 1 haftadan daha az süredir devam eden karın ağrısı

> 1000 sebebi bulunmaktadır:

• > 1000 sebebi bulunmaktadır:

• NSAP (34%)
• Akut appendisit (28%)
• Akut kolesistit (10%)
• Obstrüksiyon (4%)
• Perfore PU (3%)
• Pankreatitis (3%)
• Divertikular hastalıklar (2%)
• Diğerleri (13%)

• 20-40% yatış oranları

• 50-65% başlangıçtaki yanlış tanı oranları

Stimulus viseral afferent lifler dorsal kök

• Stimulus viseral afferent lifler dorsal kök

• gangliyonlar

• arka boynuz

• kontralateral spinotalamik traktusta

• talamik nukleus, ponsun retiküler formasyon nukleusu medulla

• limbik sistem ve frontal kortekse giderler.

Viseral ağrı reseptörleri

• Viseral ağrı reseptörleri

• demyelinize C lifleri

• C lifleri kas, periost, mezenter, viseral ve parietal peritonda bulunur. Bu reseptörlerin uyarılması künt veya yanma tarzında, yavaş başlangıçlı kötü lokalize edilen ağrı şeklinde yorumlanır.

• İntraperitoneal organlar bilateral inerve olur, bu nedenle ağrı orta hatta hissedilir.

Viseral ağrı;

• Viseral ağrı;

• •künt,

• •lokalizasyonu kötü,

• •kramplı, yanıcı tarzdadır.

• Hissedilen ağrının lokalizasyonu organların dermatomları ile ilişkilidir.

• •Foregut özofagus, mide, duodenum, pankreas, safra yolları, ve dalak;

• •midgut distal duodenum, jejunum, ileum, apendiks, çıkan kolon, proksimal transvers kolon;

• •hindgut distal transvers kolon, inen kolon, dentate çizgisine kadar rektosigmoid bileşkedir.

• Terleme, huzursuzluk, bulantı, kusma, terleme ve solukluk

• sekonder otonom etkilerdir.

Somatik ağrı

• Somatik ağrı

• viseral ağrıdan daha yoğun ve daha iyi lokalize edilir (miyelin lifler).

• Bakteriyel ve kimyasal inflamasyonla birliktedir.

• Cilt dermatomları T6 ve L1’le ilişkili periferal sinirlerle spinal korda gelir.

Yansıyan ağrı

• Yansıyan ağrı

• Somatik afferent sinirlerle viseral afferent nörönlar arasındaki bağlantılarla tutulan organdan uzakta hissedilen ağrıdır.

• Gelişimsel embriyolojiye dayanan hissedilme yerleri vardır.

1-  Sağ omuz

• 1-  Sağ omuz

• -   diyafragm

• -   safra kesesi

• -   karaciğer kapsülü

• - sağ taraflı plevraya ait sorunlar

• 2-   Sağ skapula

• - safra kesesi

• - safra yolları

• 3-Kasık veya genital bölge

• -  böbrek

• -  üreter

• - aort veya ilyak arter

Hastanın durumu çok kötü mü?

• Hastanın durumu çok kötü mü?

• Hastanın semptomları bir hastalık paternine uyuyor mu?

• Hastanın mevcut durumunun anlaşılmasını zorlaştıracak risk faktörleri var mı(altta yatan hst, yaş, gebelik…)?

Genel durumu kötü olan hastaların resüsitasyonu ve hızlı değerlendirmesi aynı anda yürür.

• Genel durumu kötü olan hastaların resüsitasyonu ve hızlı değerlendirmesi aynı anda yürür.

• Stabil hastalarda daha ayrıntılı hikaye, FM alınıp, tetkikler basamak basamak yürürken, risk taşıyan hastalarda ileri tetkiklerden başlanabilir.

Uç yaşlar

• Uç yaşlar

• Hızlı başlayan çok şiddetli ağrı

• Anormal vital bulgular

• Dehidratasyon

• Viseral tutulum bulguları (terleme, kusma, solukluk…)

Normal vital bulgular özellikle yüksek risk grubu olan hastalarda durumun ciddiyetini ekarte ettirmez.

• Normal vital bulgular özellikle yüksek risk grubu olan hastalarda durumun ciddiyetini ekarte ettirmez.

• ŞOK HIZLI GELİŞEBİLİR.

Kritik hastalarda hızla:

• Kritik hastalarda hızla:

• Damar yolu, sıvı

• Monitörizasyon

• Oksijen

• Eş zamanlı kan tetkikleri: elektrolit, BUN, Cr, Hemogram, PT,PTT, kan grubu, cross

Perforasyon

• Perforasyon

• AAA

• Akut pankreatitis

• DM

• Bilateral plevral efüzyon

Erken appendicitis

• Erken appendicitis

• Perforasyon

• Akut gastritis

• Akut pankreatitis

• AAA rüptürü

• Mezenterik thromboz

DU / GU

• DU / GU

• Özofajit

• Akute pankreatitis

• AAA

Safra kesesi hst

• Safra kesesi hst

• DU

• Akut pankreatitis

• Pnömoni

• Subfrenik abse

GU

• GU

• Pnömoni

• Akut pankreatitis

• Dalak rüptürü

• Akut perinefritik abse

• Subfrenik abse

Akut idrar retansiyonu

• Akut idrar retansiyonu

• İYE

• Sistit

• PID

• Ektopik gebelik

• Divertikülit

Akut apendisit

• Akut apendisit

• Mesenterik adenitis (genç)

• DU perforasyonu

• Divertikulit

• PID

• Salfanjit

• Ureterde taş

• Meckel’s divertikulum

• Ektopik gebelik

• Crohn hst

Kas ağrısı

• Kas ağrısı

• İYE

• Renal taş

• Pyelonefrit

Divertikulitis

• Divertikulitis

• IBH

• PID

• Rektal Ca

• UC

• Ektopik gebelik

• -      Miyokard infarktüsü

• -    Akut perikardit

• -      Pnömoni

• -       Pnömotoraks

• -       Pulmoner infarkt

• -       Orak hücreli kriz

• -       Akut lösemi

• -       Herpes zoster      

Muayene bulgularının güvenilir olmaması

• Muayene bulgularının güvenilir olmaması

• Altta yatan patolojinin tam oturmaması

• Kişiye özgü tecrübe farkları

• İyi bir hikaye ve geniş bir muayene gerektirmesi

• Operasyon sırası konulan tanıların 35% ‘inde atipik hikaye vardır.

Sabit ağrı, kronik distande içi boş organ veya solid organ inflamasyonunda (hepatit veya pankreatit v.b) görülür.

• Sabit ağrı, kronik distande içi boş organ veya solid organ inflamasyonunda (hepatit veya pankreatit v.b) görülür.

• Şiddetli mezenterik iskemide fizik muayene bulgularına oranla çok şiddetli, sabit lokalize edilemeyen ağrı olur.

• Miyokard infarktüsü, akut pankreatit ve üreter koliğinde birlikte sıkıntı, terleme, bulantı veya kusma görülürken periton inflamasyonu olanlarda sıkıntı daha azdır.

• Pnömoni veya subdiafragmatik patolojilerde inspirasyonla ağrı artar.

• Yüzeyel ağrı; karın ön duvarına yakın inflamasyonlarda (apandisit gibi), karın duvarı fıtıkları, rektus kılıfı anomalileri ve sinir sıkışmasında olur.

Derinde hissedilen ağrı solid veya içi boşluklu karın içi organ patolojilerinde hissedilir.

• Derinde hissedilen ağrı solid veya içi boşluklu karın içi organ patolojilerinde hissedilir.

• Karın içi organ malignitelerinde pozisyon ve analjezikle değişmeyen derin, sabit ağrı olur.

• Yemeklerden önce ve gece yarısında olan ağrı peptik ülser hastalığında, postprandial ağrı biliyer kolikte olur.

• Saatler ve birkaç gün içinde şiddeti gittikçe artan kısa hikayeli ağrılar akut karın patolojilerine yönlendirir.

• Hareketle artan, şiddetlenen ağrılar akut karın patolojilerinde olur.

• Pankreatitli hastalar ağrıyı azaltmak için fetal pozisyonda durur.

• Retroçekal apandisitte psoas irritasyonunu azaltmak için sağ bacak diz ve kalçadan fleksiyona getirilerek ağrı azaltılmaya çalışılır.

• Mezenterik iskemide hiç bir pozisyonda ağrı azalmaz.

• Renal kolikte hasta ağrıdan kıvranır.

Ateş

• Ateş

• Genitoüriner

• Jinekolojik

• Vaskular

Önceki ataklar

• Önceki ataklar

• Araştırmalar

• Operasyonlar

• Kronik hst

• Immün baskılama

• İlaçlar(NSAIDs,laksatifler,fertilite ajanları,RİA)

• Gebelik hik

Hastanın hali ve pozisyonunun gözlenmesi BAŞTA gelir.

• Hastanın hali ve pozisyonunun gözlenmesi BAŞTA gelir.

• Tüm sistemlerin muayenesi esastır.

Batın:

• Batın:

• Inspeksiyon

• - Karın içe mi çökük, gergin, distandü mü
• Görünen peristaltik hareket var mı?
• Skar izleri var mı?
• Görünen kitle var mı(fıtık, glob)
• Ekimoz (travma, kanama diyatezi)
• KC hst bulguları(spider anjiom, caput medusa)

Oskültasyon

• Oskültasyon

• BS
• > 2 dak
• Hiperaktif mi?
• Epigastrium da üfürüm var mı?

Perküsyon

• Perküsyon

• KC boyutu
• Asit varlığı
• Timpanism

Palpasyon

• Palpasyon

• Hernia olabilecek yerleri kontrol ediniz

• Hassasiyet

• Rebound

• Defans

• Rijidite

Kadınlarda

• Kadınlarda

• Pelvik muayene

RT

• RT

• - hassasiyet

• - kitle

• - kan

İlk 20 sn sadece 3 olası tanı vardır:

• İlk 20 sn sadece 3 olası tanı vardır:

• Çok kötü:
• Muhtemel ölecek
• Resüsitasyona başla
• Hasta:
• Birkaç saat stabil?
• Hızlı araştırma, ilk tedaviler
• Nispeten iyi:
• Uygun şekilde araştır
• Gözle.

ABCDE

• ABCDE

• Resüsitasyon

• Monitörizasyon

İstenilen lab tetkiklerinin amacı:

• İstenilen lab tetkiklerinin amacı:

• Ayırıcı tanıyı doğrulamak

• Tedavi planını değiştirecek bir şey bulmak

• HİÇBİR TETKİK AKUT CERRAHİ PATOLOJİYİ 100% DOĞRULAMAK İÇİN KULLANILAMAMAKTADIR…

Hemogram, gerekli ise PT,PTT

• Hemogram, gerekli ise PT,PTT

• AST,ALT

• Bun, Cr

• Elektrolitler

• TİT

• Glukoz

• Amilaz

• AKG

• EKG

• Kardiyak enzimler

• Gebelik testi

Radyoloji

• Radyoloji

• Ayakta AC (Ac patolojisi, serbest hava)
• Ayakta Batın grafisi (obstrüksiyon, perforasyon
• USG (bilier patoloji, hidronefroz, jinekolojik patoloji???)

Erken diyagnostik laparoskopi :

• Erken diyagnostik laparoskopi :

• doğru,
• hızlı,
• Tedavide de etkili

• Gereksiz laparotomi olasılığını azaltıyor

• Tanı doğruluğunu arttırıyor.

• NSAP da tanı konma olasılığı artıyor.

Yatış:

• Yatış:

• Tanısı konulan yatış gerektiren sebepler

• Karın ağrısına sebep olabilecek hayatı tehdit edebilecek sebeplerin ekarte edilemediği hastalar

• Yüksek riskli hastalarda karın ağrısı(yaşlı, immunkompromize, iletişim kuramayan…)

• Oral alamayan, kusması olan, çıkış önerilerini yapamayacak hst

Çıkışta net tanı konulamayan hast 12 saat içinde kontrole çağrılmalıdır.

• Çıkışta net tanı konulamayan hast 12 saat içinde kontrole çağrılmalıdır.

• Çıkış önerileri diyet konusunda, ağrı kesici konusunda verilmelidir.

• Aile de hasta da net tanı konulamadığından haberdar olmalıdır.

• Hangi durumlarda acile geri gelmesi konusunda da uyarılmalıdır.