Dermatolojik tedavi Prof. Dr. Mustafa Şenol emekli Öğretim Üyesi

DERMATOLOJİK TEDAVİ

Prof.Dr. Mustafa ŞENOL

Emekli Öğretim Üyesi
Tıbbın diğer branşlarındaki tedavi prensipleri dermatolojide de geçerli olmakla birlikte, dermatolojik tedavi, ağırlıklı olarak topikal uygulamalara yer vermesiyle bir farklılık gösterir. Bunun yanında; sistemik (enteral-parenteral), fiziksel (koterizasyon, kriyoterapi, lazer, PUVA...), cerrahi (eksizyon, rekonstrüksiyon...), kozmetik (peeling, botulinum toksini...) gibi tedavi yöntemleri de kullanılmaktadır. Aşağıda bu yöntemlerden bir kısmı gözden geçirilmektedir.

I. TOPİKAL TEDAVİ:
Taşıyıcı içinde aktif madde içeren ve dıştan uygulanan ilaçlara topikal ilaçlar denir. Topikal tedavinin amacı sistemik yolla da verilebilecek ilaçlarda, genel yan etki ve komplikasyonlardan kaçınmak, sistemik yolla sağlanamayan yerel etkileri sağlamak, etkin maddenin, hastalık alanında istenilene çok yakın konsantrasyonda bulunmasını sağlamaktır. Topikal bir ilaç, aktif bir molekül ve uygun bir taşıyıcıdan oluşur. Taşıyıcılar içinde kullanılan etkili maddeler çok çeşitlidir. Bazı örnekler;
- Antiseptikler: Rivanol, borik asit, iyot, heksaklorofen, gümüş nitrat....

- Keratolitikler: Salisilik asit, retinoik asit...

- Antiseboreikler: Kükürt, rezorsin, selenyum sülfit...

- Antipsöriatikler: Signolin, kalsipotriol...

- Antienflamatuar: Katran türevleri, kortikosteroidler

- Antifungaller. İmidazoller, diğer antifungaller...

1. Sıvı Topikler:
a) Solüsyonlar: Sıvı çözücü içinde etken maddenin tam olarak çözünmesiyle hazırlanır. Banyo ve ıslak pansuman olarak kullanılır. Banyoların amacı krut, skuam ve ilaç artıklarını temizlemek, yumuşatmaktır. Islak pansumanlar özellikle sulantılı, krutlu, veziküllü ve büllü lezyonları kurutmak için, ayrıca akut enflamasyonu baskılamak ve ülser yüzeyinde granülasyonu hızlandırmak için kullanılır. 
b) Losyonlar: Solüsyon, süspansiyon veya yağ/su karışımı ile hazırlanan emülsiyonlar şeklinde kullanılan ilaçlardır. Antiseptik, kurutucu, soyucu ve serinletici etkileri vardır. 
c) Sulu Pudralar: Pudra ile su veya yağ gibi sıvı taşıyıcının karıştırılması ile hazırlanır. Pudra, çinko oksit veya talk olabilir. 

2. Yarı Katı Topikler:
Sıvılarla katılar arasında yer alırlar. Kıvamı en fazla olan, katı kıvama yakın pat’lardır, bunu sırasıyla pomadlar ve kremler izler. 
a) Patlar: Katı kıvamlı olup, yaklaşık olarak %50 oranında pudra içerirler. Derinin zedelenmeden korunması için kullanılabilirler. Deriye zor sürülürler, gazlı beze sürülüp sonra deriye uygulanabilirler. 
b) Pomadlar: Diğer adıyla merhemler, kremlere oranla daha koyu kıvamlı, çok yağlı, deriye daha zor sürülen, suyla çıkarılamayan preparatlardır. Deride uzun süre kalarak etken maddenin etki süresini uzatırlar. Deriden emilimleri azdır. Deriden ısı ve nem kaybını önler, yumuşatıcı etki yaparlar. İnatçı, kronik, kuru, likenifiye lezyonlarda kullanılırlar. Oklüzyon tedavisi de pomadlarla uygulanır. 
c) Kremler: Su ve yağ içinde etken maddenin karıştırılması ile hazırlanan emülsiyonlardır. Kremlerin su içeriği fazladır. Deriye kolay sürülür, su ile temizlenebilir ve deriden emilimleri çok iyidir. Subakut dermatozlarda ve intertriginöz bölgelerde kullanılır. Yağlı kremler yağ oranı fazla olan emülsiyonlardır, su tutucu özellikleri fazla olup kolay buharlaşmazlar, deriden emilimleri daha azdır. 
Kremler ve pomadlar genellikle günde bir-iki kez uygulanır. Optimal bir etki sağlanması için bu yeterlidir, fazla uygulamanın özel bir yararı yoktur. Kullanılacak miktar için bir standart olmamakla birlikte, işaret parmağı distal falanksının boyunu kaplayacak krem veya pomad miktarı, 1 parmak ucu ünitesi olarak tanımlanmış olup, yaklaşık 0.5 gr ilaç karşılığıdır. Bir uygulamada sürülecek miktar; kabaca, eller ve yüz için 2 gr, bir kol veya gövdenin bir yüzü için 3 gr, bir bacak için 4 gr, tüm gövde için 30 gr olarak belirlenmiştir. 

3. Katı Topikler
Pudralardır. Bunlar toz haline getirilmiş katı maddelerdir. Pudralar buharlaşma yüzeyini arttırırlar, nemi alırlar, serinletici ve kurutucu etki gösterirler. Deri yüzeyinde sürtünmeyi önler, dış etkilere karşı koruyucu bir tabaka yaparlar. Özellikle büklüm yerlerinin nem ve irritanlardan korunmasında öok kullanılırlar. Akut, erode, sulantılı ve yaygın lezyonlarda kalın örtücü tabaka oluşturarak bakteriyel enfeksiyonlara neden olabilirler ve kullanımları sakıncalıdır. 

TOPİKAL ANTİBİYOTİKLER
Derinin bakteriyel enfeksiyonlarında oldukça sık kullanılırlar. Neomisin aşırı duyarlılık yapmakla birlikte, gerek tek başına gerekse de kombinasyonlar halinde kullanılan topikal antibiyotiktir. Basitrasin özellikle stafilokok ve streptokoklara karşı etkili olup, genellikle kombinasyonlar halinde kullanılır (Thiocilline pom). Gentamisin psödomonas aeruginosaya etkisinden dolayı özel bir yer kazanmıştır (Garamycin krem). Sodyum fusidat özellikle stafilokoksik enfeksiyonlar ve eritrazmada etkilidir ve iyi penetre olur (Fucidin krem, pomad). Mupirosin, gram (+) ve (-) bakterilerin çoğuna etkili geniş spektrumlu bir antibiyotiktir (Bactroban krem, pomad). Tetrasiklin (İmex jel), eritromisin (Acnilox ve Eryacne jel) ve klindamisin (Cleocin-T ve Klindan sol) de yerel olarak aknede kullanılmaktadır. 

TOPİKAL ANTİMİKOTİKLER
İmidazol türevleri en çok kullanılan antimikotiklerden olup, grubun tüm üyeleri hem dermatofit hem de mayalara etkili geniş spektrumlu ilaçlardır (Ketoral, Fungoral, Nizoral, İmazol, Oceral, Travogen, Trosyd, Mycospor, ..). Sikloproksolamin (Nibulen, Canolen) de farklı bir kimyasal grup olup imidazoller kadar güçlüdür. Allilamin grubundan naftifin (Exoderil) ve da terbinafin (Lamisil, Terbisil, Terbin) de geniş spektrumlu ve güçlü antimikotiklerdir. Tolnaftat (Mikoderm, Tinactin) ta benzer etkilere sahiptir.
Pimarisin (Pimafucin) ve nistatin (Mikostatin) antikandidal etkili antibiyotiklerdir.
Ayrıca iyot, jansiyan moru, potasyum permanganat, kükürt, selenyum sülfit... de maya ve mantarlara etkili diğer bazı maddelerdir.

TOPİKAL KORTİKOSTEROİDLER
Topikal kortikosteroidlerin immünsüpresif, antiinflamatuar, antiproliferatif (antimitotik) ve vazokonstriktif etkileri vardır. Etki, ilacın ne kadar potent olduğuna ve perkütan penetrasyona bağlıdır. Saçlı deri, yüz, skrotal deri, intertrijinöz bölgeler ve anogenital bölgede penetrasyon fazladır. Bebeklerde ve deride maserasyon varsa yine perkütan absorbsiyon artar. Penetrasyonun fazla olduğu bölge ve durumlarda uzun süreli topikal kortikosteroid kullanımıyla bazı yan etkiler ortaya çıkar. Bunlar; deride incelme, atrofi, stria, telejiektazi, purpura, akneiform lezyonlar, hipertrikoz ve hipo veya hiperpigmentasyondur. Özellikle strialar kalıcıdır. Yerel immün cevabı da bozacakları için bakteriyel ve mikotik infeksiyonlara yatkınlık oluştururlar. Göz çevresinde uygulamalarda ise glokom ve katarakt riski vardır. 
Topikal kortikosteroidlerin geniş deri yüzeylerine uzun süreli kullanılması ile sistemik yan etkiler görülebilir. Özellikle oklüzif tedavide bu yan etki daha hızlı görülür (2 haftadan sonra). Bebeklerde de geniş yüzeylere kulanıldığında sistemik yan etkiler daha kolay ortaya çıkar (Hipotalamus-hipofiz-adrenal aks süpresyonu, Cushing sendromu...). 
Genellikle tercih edilen prensip, 2 haftaya kadar etkili tedaviyi verip, daha sonra topikal steroid tedavisine ara vermek, bu dönemde bir nemlendirici kullanmak, sonra yine dönüşümlü olarak steroid kullanmaktır. Penetrasyonun fazla olduğu bölgelerde düşük potensli steroidler kullanılmalıdır. Özellikle yüz bölgesinde telenjiektazi oluşumunu engellemek için flor içermiyen topikal steroidler tercih edilmelidir. Etki derecelerine göre topikal steroidler kabaca 4 grupta incelenebilir: 
1- Zayıf etkili: Hidrokortizon (Hipokort, Üreacort), predizolon (Hexacorton, Prednol) vs.

2- Orta etkili: Prednikarbat (Dermatop), hidrokortizon bütirat (Locoid) , flukortolon (Ultralan) vs.

3- Güçlü etkili: Triamsinolon (Kenacort-A), halsinonid (Volog, Betacorton), mometazon furoat (M-furo, Elocon), betametazon (Betnovate) vs.

4- Çok güçlü etkili: Klobetazol propiyonat ((Dermovate), diflokortolon valerat (Temetex) vs.

İntralezyonel kortikosteroid uygulaması: Fibrotik özelliği sebebiyle topikal steroidlerin zor ulaşacağı keloid ve fibrom gibi lezyonlarda, likenifiye alanlarda, kistik oluşumlarda, hedef dokuda yüksek doza ulaşılması gereken alopesi areata ve vitiligo gibi durumlarda, triamsinolon asetonidin, sulandırılarak, hedef doku içine enjekte edilmesidir.

II. SİSTEMİK TEDAVİ

1. ANTİHİSTAMİNİKLER:
Histamin inflamatuar olaylar sırasında ortaya çıkan bir amindir. Histamin organizmada başlıca mast hücreleri, bazofiller ve trombositlerde granüller içinde bulunur. Kapiller dilatasyon, permeabilite artışı ve damar dışı düz kaslarda kasılmaya neden olur. Etkilerini H1, H2 ve H3 reseptörler aracılığı ile gösterir. Antihistaminikler klasik olarak H1 ve H2 reseptör blokörleri olarak ikiye ayrılırlar. 
H1 reseptör blokörleri akut ürtiker başta olmak üzere çeşitli allerjik ve kaşıntılı dermatozlarda kullanılır. Yan etkileri; sedasyon, GİS yan etkileri, antikolinerjik etkiye bağlı ağız kuruluğu, bulanık görme ve idrar retansiyonudur. Bu grup antihistaminikler etanolaminler, alkilaminler, etilendiaminler, fenotiazinler, piperidinler ve piperazinlerdir. 
H2 reseptör blokörleri dermatolojide tek başına kullanılmazlar. H1 blokörlerleriyle kombine olarak; kronik ürtikerde, soğuk ürtikerinde ve dermatografizmde kullanılır. Bunlar simetidin, ranitidin ve famotidindir. Baş ağrısı, halsizlik ve jinekomasti gibi yan etkileri vardır. 

2. ANTİFUNGAL İLAÇLAR:
1. Ketokonazol: Bir imidazol türevidir. İmidazoller, ergosterol sentezini bozarak, fungustatik etki gösterirler. Ketokonazol; dermatofitler, kandida, derin mikozlar ve diğer mayalara etkilidir. 200 mg/gün dozunda kullanılır. Yan etkileri; bulantı, kaşıntı, KC fonksiyonlarında bozulma ve jinekomastidir. 
2. Itrakonazol: Hepatotoksik yan etkisinin daha az olduğu öne sürülen bir imidazol türevidir. Dermatofit enfeksiyonlarında, tinea versikolorda, kandidiyaziste ve bazı derin mantar hastalıklarında kullanılır. 
3. Flukonazol: Özellikle kandida albikans enfeksiyonlarında etkili olmakla birlikte dermatofitlerde de kullanılır (haftada tek doz, 150 mg).
4. Terbinafin: Bir skualen epoksidaz inhibitörü olduğundan, mantarlara karşı fungusit etki göstermesi karakteristiktir. Dermatofitlerde tercih edilir. 

3. KORTİKOSTEROİDLER:
İnflamatuar ve immünolojik olayları baskılar. Dermatolojide; pemfigus vulgaris, büllöz pemfigoid, SLE, eritem polimorf (özellikle Stevens Johnson sendromu), eritrodermiler (psöriasis eritrodermisi hariç), mikozis fungoides, sarkoidoz, bazı vaskülitler, şiddetli allerjik ekzemalar, şiddetli ürtiker, eritema nodozum gibi hastalıklarda kullanılır.
Sistemik kortikosteroidler; oküler herpes, Tbc., akut böb. yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği gibi durumlarda rölatif olarak kontrendikedir. Zorunlu endikasyonlarda, bu durumlar kontrol altına alınarak sistemik KS verilebilir.
Sistemik kortikosteroidlerin yan etkileri: Obezite, sitria, purpura, enfeksiyon riski, yara iyileşmesinde gecikme, Na tutulumu, K atılımında artış, hipertansiyon, ay dede yüzü, iştah azalması, hücresel immünitede baskılanma, büyüme geriliği, karbonhidrat intoleransı (DM oluşumu), psikoz, katarakt, glokom, peptik ülser, lenfositopeni, eozinopeni, monositopeni...
Sistemik kortikosteroid kullanımında genel prensipler:
- Endikasyon kesin olarak belirlenmelidir.

- Tedaviye başlamadan önce enfeksiyonlar tedavi edilmeli, DM, kalp yetmezliği, hipertansiyon varsa kontrol altına alınmalı, Tbc olmadığı kesinleştirilmelidir.

- Başlangıç dozu hastalığı kontrol altına alacak şekilde yüksek tutulmalı, kısa sürede cevap alınamazsa 2-3 misline çıkarılmalıdır.

- Tercihen normal diurnal kortizol sekresyonunun bozulmaması için ilaç tek doz halinde sabah 8’den önce verilmelidir. 

- Tedavi sırasında travma, operasyon gibi ek stresler olduğunda doz arttırılmalıdır. 

- Tedavi aniden kesilmemeli, tedricen azaltılmalıdır.

4. RETİNOİDLER: 
A vitamininin sentetik analoglarıdır. Retinoidler hücre proliferasyonu ve farklılaşmasını etkiler, tümör büyüme ve yayılmasını önler, immünostimülan rol oynar.
1. İzotretinoin: Sebostatik (sebase bez aktivitesini inhibe edici), antiinflamatuar ve keratinizasyonu düzenleyici etkileri vardır. Esas olarak nodülokistik aknede, 0.5-1 mg/kg dozda, ortalama 4-5 ay kullanılır. 
2. Asitretin: Psöriyazisin, özellikle eritrodermik ve püstüler tiplerinde, 1 mg/kg dozunda kullanılır. 
Retinoidlerin yan etkileri: Keilit (dudaklarda kuruluk, çatlama), burun kanaması, el ve ayakta deskuamasyon, saç dökülmesi, baş ağrısı, psödotümör serebri, kan lipidlerinde artma, karaciğer enzimlerinde yükselmedir. Ancak en önemli yan etkileri teratojenik olmalarıdır. Fertil kadınlarda mutlaka OKS’lerle birlikte kullanılmalıdır. Tedavi kesildikten sonra da izotretinoin için 2 ay, asitretin için 2 yıl süreyle gebelik önlenmelidir. 

III. DİĞER TEDAVİ YÖNTEMLERİ:
1) Elektro-cerrahi (koterizasyon): Elektrik enerjisinin dokuda ısı enerjisine dönüşerek doku yıkımı oluşturması esasına dayanır. Verrüler, keratozlar, molluskum, yüzeyel premalin ve malin tümörlerin tedavisinde kullanılır. 
2) Kriyoterapi: Likit nitrojen veya CO₂ karı ile dondurma işlemidir. Dermatofibrom, pyojenik granülom, verrüler, molluskum, hemanjiyom, keloid, seboreik keratoz, lentigo, premalin ve malin lezyonlarda kullanılır. 
3) Lazer tedavisi: Uyarılmış radrasyon yayılımı ile ışığın güçlendirilmesi anlamında kullanılır (LASER: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation). Benin ve malin deri lezyonlarının tedavisinde kansız ve ağrısı az bir tedavidir. Lazer tipine göre değişen endikasyonları vardır. Genel olarak hemanjiomlar, premalin, malin ve benin deri tümörleri, verrüler ve kondüloma aküminata, keloid, nevüs, lentigo, efelid, telenjiektaziler, rinofima, hirsutizm gibi durumlarda kullanılır.
4) Fotokemoterapi: PUVA, oral olarak psöralen alımından sonra UVA ile ışınlama demektir. Psöralenler fotosensitizan maddelerdir. 0.5 mg/kg dozda 8-metoksipsoralen verildikten sonra, özel kabinlerde 1.5 j/cm² dozunda UVA verilir. Haftada 3 kez uygulanır. Psöriyazis, alopesi areata, vitiligo, mikozis fungoides, atopik dermatit, Duhring hastalığı, inatçı ekzemalar vs.de kullanılır. Uzun süreli kullanımlarda hastalar deri kanserleri yönünden takip edilmeli, tedavi sırasında ve daha sonra gün içinde UVA bloke edici gözlükler kullanılmalı, tedavi sırasında hastadaki nevüsler kapatılmalıdır.
5. Peeling: Değişik konsantrasyonlardaki asitlerle derinin yüzeysel olarak soyulması işlemidir. Özellikle yüzdeki lekelerin ve yüzeyel çukurcukların giderilmesi amacıyla kullanılır.
6. Dermatolojik cerrahi: Çeşitli lezyonların eksizyonu ve doku rekonsrüksiyonu amacıyla yapılan küçük cerrahi işlemlerdir.


KAYNAKLAR:
1- Arndt KA, Bowers KE, Alam M, Reynolds R. Tsao S (eds). Manual of Dermatologic Therapeutics. New York, Lippincott-Williams, 2001.

2- Aydemir EH. Dermatolojide yerel tedavi (s: 755), Dervent B. Dermatolojide sistemik tedavi (s: 774). Dermatoloji. Tüzün Y, Kotoğyan A, Aydemir EH, Baransü O (ed), 2. baskı. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevi, 1994.

3- http://drspiskin.tripod.com/index3.htm

4- drspiskin.tripod.com/index2.htm - 74k

TÜRKİYE’DE MEVCUT TOPİKAL KORTİKOSTEROİD PREPARATLARI

1. Zayıf etkili kortikosteroidler:
- Hidrokortizon: Hipokort krem, pomad (30 gr)
- Hidrokortizon+benzokain: Kortos krem (30 gr), supozituar, Ma-Ka-Ta merhem (30 gr)
- Hidrokortizon+Üre: Üreacort krem, yağlı krem (30 gr)
- Prednizolon: Hexacorton krem (30 gr), Prednol krem, pomad (30 gr), Prozolon krem (30 gr)
- Prednizolon+antimikrobik: Prednol-a krem, pomad (30 gr)
2. Orta derecede etkili kortikosteroidler:
- Hidrokortizon bütirat: Locoid krem, merhem, yağlı krem (30 gr), losyon 
- Klobetazon bütirat: Eumovate krem, merhem (50 gr)
- Prednikarbat Dermatop krem, merhem (30 gr), solüsyon (20)
3. Güçlü etkili kortikosteroidler:
- Beklometazon: Beklazon krem, pomad (30 gr), losyon (50 ml) Beklamet pomad (30 gr)
- Betametazon: Betnovate krem, merhem (15 gr), Betnovate losyon (20 ml), saç losyonu (30 ml), Celestoderm-V krem (15 gr), Diprolene krem, pomad (15 gr), Seroderm pomad (15 gr)
- Betametazon+antimikrobik: Betnovate-C krem, merhem (15 gr)
- Diflokortolon Temetex krem, merhem (10 gr)
- Diflokortolon+antimikrobik: İmpetex krem (10 gr), Nerisona-C krem (10-15 gr)
- Diflokortolon+antimikotik: Travocort krem (15 gr), Travazol krem (15 gr)
- Flumetazon+antimikrobik: Locacortene Vioform krem (15-30 gr) 
- Flumetazon+keratolitik: Locaselene, Elosalic merhem (30 gr)
- Fluosinonid Lidex jel, pomad (15 gr)
- Fluokortolon Ultralan krem, pomad (20 gr), Ultraproct pomad (10 gr), supozituar
- Fluokortolon+keratolitik: Ultralan crinale solüsyon (20 ml)
- Flutikazon Cutivate krem, merhem (30 gr)
- Halometazon Sicorten krem, pomad (30 gr)
- Halsinonid Volog krem (20 gr)
- Halsinonid+üre Betacorton krem, yağlı krem (20 gr)
- Metilprednizolon Advantan krem, pomad, yağlı krem (30 gr)
- Mometazon Elocon, M-furo krem, merhem (30 gr), losyon (30
- Triamsinolon Kenacort-A pomad (20 gr), orabase pomad (5 gr)
4. Çok güçlü etkili kortikosteroidler:
- Diflokortolon Temetex forte merhem (10 gr)
- Klobetazol Dermovate krem, merhem (50 gr), saç losyonu, Psoderm merhem (25 gr), saç losyonu (25 ml), Psovate merhem (25 gr)