Disk hernileri, bel ve sırt ağrıları aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu

Disk hernileri, bel ve sırt ağrıları aydınlatılmış onam (hasta rıza) formu

M50	Servikal disk bozuklukları
M50.0†	Servikal disk bozuklukları, myelopati ile (G99.2*)
M50.1	Servikal disk bozuklukları, radikülopati ile
M50.2	Servikal disk yer değişimi, diğer
M50.3	Servikal disk dejenerasyonu, diğer
M50.8	Servikal disk bozuklukları, diğer
M50.9	Servikal disk bozukluğu, tanımlanmamış
M51	İntervertebral disk bozuklukları, diğer
M51.0†	Lumbar ve diğer intervertebral disk bozuklukları, myelopati ile (G99.2*)
M51.1	Lumbar ve diğer intervertebral disk bozuklukları, radikülopati ile
M51.2	İntervertebral disk yer değişimi diğer, tanımlanmamış
M51.3	İntervertebral disk dejenerasyonu diğer, tanımlanmamış
M51.4	Schmorl nodülleri
M51.8	İntervertebral disk bozuklukları diğer, tanımlanmamış
M51.9	İntervertebral disk bozuklukları, tanımlanmamış
M53	Dorsopatiler diğer, başka yerde sınıflanmamış
M53.0	Servikokranial sendrom
M53.1	Servikobrakial sendrom
M53.2	Spinal instabiliteler
M53.3	Sakrokoksigeal bozuklukları, başka yerde sınıflanmamış
M53.8	Dorsopatiler diğer, tanımlanmış
M53.9	Dorsopati, tanımlanmamış
M54	Dorsalji
M54.0	Pannikülit, sırt ve boyun bölgesini etkileyen
M54.1	Radikülopati
M54.2	Boyun ağrısı
M54.3	Siyatik
M54.4	Lumbago, siyatik ile
M54.5	Bel ağrısı
M54.6	Torasik vertebrada ağrı
M54.8	Dorsalji, diğer
M54.9	Dorsalji, tanımlanmamış

Sayın hastamız, (velisi/vasisi),

Sağlık durumunuz (hastanızın sağlık durumu) ile ilgili size önerilen teşhis veya tedaviye yönelik işlemlerin yararı, olası zararları, riskleri ve diğer tedavi alternatifleri hakkında bilgi sahibi olmak; tedaviyi kabul veya kısmen/tamamen reddetmek; yapılacak işlemleri herhangi bir aşamada durdurmak hakkına sahipsiniz.

Bu belgede geçen hususları tam olarak anlamanız önemlidir. Belgenin yazılma amacı sizi korkutmak veya yapılacak olan uygulamalardan uzaklaştırmak değildir. Bu belge yapılacak uygulamalara rıza gösterip göstermediğinizi kayıt altına almak için düzenlenmiş ve imza altına alınmıştır.

Ben__________________________________________;

hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan ve tamamen kendi özgür irademle, başvuru sebebi olan yakınmalarımı de­ğerlendirmek, gerekli görülen muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabii olmadan yapmak, sonuçları yorumlamak ve uygun görülen uygulamaları serbestçe yapmak üzere,______________________________ Hastanesi`nin Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon kliniğini hemşire, sağ­lık teknisyeni, asistan ve uzman doktorları ile birlikte yetkili kılıyor ve bu uygulamaların yapılmasını talep ediyorum.

Doktorlar bana, DİSK HERNİSİ, BEL-BOYUN AĞRISI (Sinir köklerinin omurga çevresindeki baskı, zedelenme veya yaralanma gibi sebeplere bağlı olarak hasar görmesi, sırt ağrıları, bel ağrıları, boyun ağrıları, siyatik, bel fıtığı, boyun fıtığı gibi durumları kapsar. Hastalık ilerleyici olabilir, kas iskelet sistemindeki dengesizliklerden ve sinir hasarından dolayı eklemlerde harabiyet, kireçlenme gelişebilir, tutulan kol/bacağın ileri derecede zayıflayabilir, hissizlik, cinsel işlev bozukluğu, idrar ve dışkı problemleri görülebilir. Tüm vücut bölgeleri arasında öngörülemeyecek iyileşme düzeylerinin mümkündür, ancak genel olarak günlük yaşamı kısıtlar.) şeklinde ifade edilebilecek bir rahatsızlı­ğım oldu­ğunu anlattılar. Bu hastalığ­ın ne oldu­ğunu, nedenlerini, teşhis ve tedavi yöntemleri ile tedavi alternatiflerini ayrıntılı olarak açıkladılar.
Bu ihtimaller karşısında rahatsızlığ­ımın gerektirdiğ­i ve gerektireceğ­i tüm tıbbi uygulamalara rızam olup olmadı­ğını sordular. Ben, açıklanan tüm hususları tam olarak anlamış, tamamen kendi rıza ve talebimle bütün bu sonuçların olabilece­ğinin farkında olarak rahatsızlığ­ımın gerektirdiği ve gerektireceği tüm tıbbi uygulamaları kabul ediyorum. Uygulanacak işlem ile ilgili, işlem sırasında ve işlem sonrasında sosyal güvencemin kapsamını aşan masraflar oluşabileceğini biliyorum. Bu durumla ilgili sorumluluğu üzerime alıyorum.
İlk başvuruda, sa­ğlık durumumla ilgili olarak anlatılanlara, planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarına ek olarak doktorlar tarafından farklı tanılara varılabileceğ­ini, önceden planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, farklı klinik ve disiplinlerce de­ğişik işlemler yapılabilece­ğini biliyor; idrak, rıza ve talep ediyorum.
Bu başvuruyla ilgili olarak yapılacak, teşhis ve tedaviye yönelik fizik tedavi, enjeksiyon ve ameliyat dahil her türlü uygulamanın, gerekli/zorunlu hallerde tamamlanamayabilece­ğini, birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar/ameliyatlar halinde yapılabilece­ğini veya hiç uygulanmayabileceğ­ini biliyor ve onaylıyorum.
Yapılacak uygulamaların, sağ­lığ­ımla ilgili tüm hastalıkları teşhis edemeyebilece­ğini; bu başvuruda bulunmama sebep olan halen mevcut veya şu an farkında olduğ­um ya da olmadığım her türlü hastalık için hastane ve doktorlar tarafından tam şifa garantisi verilmedi­ğini, uygulamalar sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek önceden var olmayan ve yeni teşhis/tedavi uygulamalarının sonuçlarına bağ­lı olabilecek hastalık/patolojik durumları ve komplikasyonları (Teşhis ve tedavi uygulaması sırasında karşılaşılabilecek ve asıl sorunu daha da ağırlaştıracak yeni sorunlar) biliyorum, idrakindeyim, kabul ediyorum.
Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında Röntgen, Skopi, Ultrasonografi, Sintigrafi, Bilgisayarlı Tomografi, Manyetik Rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılabileceğ­ini; bu işlemler sırasında röntgen ışınlarına, radyasyon yayan maddelere maruz kalabileceğ­imi; bu uygulamaların kemik iliğ­i baskılanması ve kansızlık, savunma sistemi yetersizliğ­i, çocuk sahibi olmayı engelleyecek düzeyde üreme organlarında yetersizlik veya uzun süre sonra da olsa kanser gelişimi dahil olmak üzereşimdiden öngörülemeyen sonuçlara yol açabilece­ğini biliyor, lüzum görülmesi halinde kullanılmalarını onaylıyorum.
Uygulamaların tamamı veya bir parçası olarak, kan ve kan ürünleri kullanılabileceğ­ini, bu kullanım ile ilgili olarak ateş, kan reaksiyonları, şok, böbrek yetmezliğ­i, kemik iliğ­i yetmezliğ­i sonucu kan üretiminin durmasına bağ­lı ciddi sonuçlar, sarılık ve AİDS dahil, erken veya geç dönemde tespit edilebilecek bulaşıcı hastalık riskinin (bir hastalık veya işlemin neden olabileceği tehlikeli durumlar) var olduğ­unu biliyorum, idrak ve rıza gösteriyor, lüzum görülmesi durumunda kullanılmasını talep ediyorum.
Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında uygulanabilecek fizik tedavi, enjeksiyon, bantlama, anestezi vb yöntemlerin ve ağ­rı kesmeye yönelik işlemlerin başlı başına ilave risk oluşturdu­ğunu, bu risklerin solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, kontrol edilemez yüksek ateş, vücudun herhangi bir uzvunun veya sinirin felci, beyin hasarı ve ölüm tehlikesi olasılıkları içerdiğ­ini biliyorum. Bütün bu riskleri idrak ediyor ve onaylıyorum.
Uygulamaların tamamı veya bir parçası olarak vücudumun bir yerinden organ veya doku parçalarının alınabilece­ğini; vücut dışından geçici veya kalıcı metal, sentetik vb. yabancı cerrahi materyallerin/malzemelerin kullanılabilece­ğini; bu maddelerin daha sonra yerleştirildikleri yerlerden oynayabileceğ­ini veya vücut tarafından reddedilebileceğ­ini, iltihaplanabileceğ­ini, beklenen işlevi göstermeyebilece­ğini; tekrar çıkartılmalarının ve bunun için ayrı ameliyatların gerekli olabileceğ­ini biliyorum. Bu uygulamaların genel komplikasyonlara ilave risk ve tehlike içerdiğ­inin idrakinde olarak onay veriyorum.
Tedavi olmamam veya tedaviyi reddetmem durumunda karşılaşabilece­ğim her türlü sonuç bana anlatıldığ­ı gibi, teşhis ve tedavi uygulanırken yapılacak her işlemle alakalı olarak, sık görüldü­ğünü bildiğ­imiz kansızlık, mikrop kapma, toplar damar ve akciğ­erlerde kan pıhtılaşması, uygulama bölgesinde veya uzakta kanama, alerjik reaksiyon, doku şişmesi (ödem), sara krizi (nöbet), geçici veya kalıcı organ/sistem fonksiyon bozukluğ­u, ölüm gibi olaylarla karşılaşılabileceğ­im bana açık ve anlayabileceğ­imşekilde izah edildi. Diğ­er risklerin, kesi bölgesinde uyuşukluk hissi; kalıcı yara izi (nedbe); bir doku veya organ hasarıyla ilgili olarak engelli duruma gelme veya ömür boyu ilaç/hormon kullanma gereksiniminin ortaya çıkması; uygulamalar sırasındaki pozisyona ba­lı kısa veya uzun süreli ağ­rı, uyuşukluk gibi yan etkiler oldu­ğunu biliyor ve bu riskleri kabul ediyoruz.
Yukarıda anlatılan genel risklere ilaveten, tarafıma uygulanacak İLAÇ, FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON, EGZERSİZ, BANTLAMA, ENJEKSİYON, YARDIMCI CİHAZ girişimleriyle ilgili olarak yapılması planlanan tıbbi uygulamalar sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek DÜŞME, KIRIK, YANIK, AĞRIDA ARTIŞ, ALTTA YATAN HASTALIKTA KÖTÜLEŞME, NÖROLOJİK DURUMDA BOZULMA, TEDAVİDEN FAYDA GÖREMEME, ENFEKSİYON, BASINÇ YARASI VE DİĞER YARALANMALAR, İDRAR VE DIŞKI KONTROLÜNÜN KAYBI, ALERJİK YAN ETKİLER; İLAÇ YAN ETKİLERİ; BİLİNÇ KAYBI, CİNSEL İŞLEV BOZUKLUĞU, YANICI-BATICI AĞRI, UYKU BOZUKLUĞU, ATEŞ, KANAMA, DAMARLARDA PIHTI, SOLUNUM YETMEZLİĞİ, KALP YETERSİZLİĞİ, ÖLÜM İLE ___________________________________________________________________________

gibi risk ve tehlikeli durumlar açık ve anlayabilece­ğim şekilde anlatılmış olup, bütün bunları idrak ettiğ­imi beyanla, kabul ve talep ediyorum. DİSK BOZUKLUKLARI, BEL-BOYUN AĞRISI DURUMLARINDA TAM ŞİFA SAĞLANAMAYABİLECEĞİNİ; UYGULANABİLECEK MEVCUT TEDAVİLER SONUCUNDA DAHİ YATAĞA, TEKERLİ SANDALYE VEYA YARDIMA BAĞIMLI KALABİLECEĞİMİ, CERRAHİ AÇISINDAN ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ VEYA BEYİN SİNİR CERRAHİSİ UZMAN DOKTORUNA YÖNLENDİRİLEBİLECEĞİMİ BİLİYORUM.

Sağ­lığ­ımla ilgili olarak yapılacak uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak organ, doku veya görüntülerinin, bunlardan edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine, üretilmesine - itiraz hakkım oldu­ğunun bilincinde olarak- yetki ve onay veriyorum.
Bu yazılı belgenin tamamını, net bir Şekilde okudum veya okuma/dil bilmediğ­im için anlaşılır şekilde bana okundu/tercüme edilerek izah edildi. Gerek başvurum sırasında ve sonrasında, gerekse bu form doldurulurken sağ­lık durumumla ilgili olarak bana her türlü soru sorma, değerlendirme ve karar verme fırsatı verildi. Tedavinin uygulanmaması ihtimali de dahil olmak üzere her türlü tedavi ve teşhis alternatifleri, bunların risk ve tehlikelerinin olup olmadı­ğı anlatıldı. Bu belgede yazılı olanlar ve sorularıma aldı­ğım cevaplar ile bana, sağ­lığ­ım ve yapılacak uygulamalar hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğ­ine inanıyor, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi özgür irademle bu formu imzalamak suretiyle onay veriyorum.

Onay verenin; Adı Soyadı:

İmzası:

Tarih:
Şahit (varsa) imzası: Çevirmen (varsa) imzası:

Ben Dr.__________________________;

Hastaya hastalığı ve uygulanacak işlemlerle ilgili gerekli bilgileri verdim. Hastanın bu bilgileri anladığı, sormak istediği soruları bana sorduğu, işlemi özgür iradesiyle kabul ettiği kanaatindeyim.