Dječja kirurgija (najčEŠĆe bolesti predavanja) Prof dr sc. Mihovil Biočić uvod

DJEČJA UROLOGIJA

Dječja se urologija izdvojila iz opće urologije, jer se prvenstveno bavi prirodjenim nakaznostima mokraćnog sustava.

Vanjske nakaznosti mokraćnog sustava se vide i rano dovode dijete k liječniku. One ukazuju i na veliku vjerojatnost postojanja unutarnjih nakaznosti, koje se ne mogu uočiti dok dijete ne dobije infekciju mokraćnog sustava ili ovisno o nakaznosti, kamence. Mokraćni sustav ima prirodne mehanizme obrane od infekcije (anterogradna struja mokraće, niski pH i neke kiseline u mokraći koje nepovoljno djeluju na razvitak bakterija). Većina nakaznosti mokraćnog sustava uzrokuje opstrukciju bilo mehaničku, bilo dinamičku, sto predisponira razvitak infekcije i kalkuloze.

1. 
   NAKAZNOSTI BUBREGA
   

Bubreg se razvija iz metanefrosa i ureteralnog pupoljka (koji nastaje iz Wolffovog kanala). Iz metanefrosa nastaje bubrežni parenhim, a iz ureteralnog pupoljka, bubrežni kanali. Te dvije osnove se spajaju između 5. i 7. tjedna embrionalnog razvoja. Nakaznosti mogu biti s obzirom na broj, volumen, strukturu, položaj itd.

a) Agenezija bubrega – nastaje zbog poremećaja u stapanju metanefrosa i ureteralnog pupoljka. Bilateralna a. je izrazito rijetka (većina djece su mrtvorođena). Jednostrana, ne mora biti klinički značajna, ako je drugi bubreg normalan. Uz jednostranu a. mogu postojati i druge nakaznosti (anomalni razvitak djelova spolnih organa itd.).
b) Displazija bubrega - je poremećaj u normalnoj strukturi. Nije poznat uzrok. Razlikujemo multicistični i aplastični oblik. Multicistični se dokazuje UZ, a na IVU je afunkcionalan i najčešće lijevo. Rijetko je obostran. Aplastični predstavlja rudimentaran ostatak bubrega, a dokazuje se angiografijom. Još ima i segmentalni i generalizirani oblik. Kod Meckelovog sindroma postoji: displazija, mikrocefalija, polidaktilija, okcipitalna encefalocela, rascjep usne i nepca, anomalije spolovila i jetre. Segmentirana displazija je zapažena i kod trisomije D i E, a kada je medularna, udružena je s makroglosijom, omfalocelom, visceromegalijom i endokrinim abnormalnostima, nazivamo Beekwith – Widemannovim sindromom. Liječenje: kirurško, kada je to moguće.
c) Hipoplazija bubrega – podrazumijeva redukciju volumena bubrežne mase. Obično je jednostrana.
d) Kongenitalna policistička bolest bubrega – javlja se u dva oblika:
- Infantilni ili rani oblik – je nasljedna autosomno recesivna bolest (cistice od 1 do 3 mm, oba bubrega, djeca se obično rode mrtva).
- Adultni ili kasni tip – nasljeđuje se autosomno dominantno (na porodu su ciste samo naznačene u oba bubrega, a kliničke manifestacije se iskazuju u 40. godini života).
e) Spužvasti bubreg – uzrok se nezna, misli se da je nasljedna bolest. Obično su zahvaćena oba bubrega. Kod polovine te djece postoji nefrokalcinoza.
f) Solitarna cista – (cistični hamartom) – Obično je u djece asimptomatska. Veće ciste je potrebno ekstirpirati.
g) Potkovasti bubreg – Nalazimo ga u 1:400 živorođene djece, često je udružen s drugim prirođenim nakaznostima. Bubrezi su spojeni s donjim polovima, ispred velikih krvnih žila. Može biti asimptomatičan. Ukoliko postoji opstrukcija, pojavljuju se simptomi. Dijagnoza se postavlja s IVU. Liječenje kirurško (resekcija istmusa).
h) Ektopija bubrega – Poremećaj u kranijalnoj migraciji (od zdjelice prema ošitu). Kod jednostavne ektopije, bubrezi leže nešto kaudalnije, a zdjelična je često udružena s brojnim nakaznostima. Dijagnoza se postavlja s IVU. Liječenje je prema potrebi kirurško. Postoji i križana ektopija, te različiti oblici u smještaju i spajanju tkiva bubrega, zajedno i s kanalnim sustavom.

i) Hidronefroza – Ureterohidronefroza
Hidronefoza se može definirati kao dilatacija bubrežne nakapnice i čašica uz stanjenje bubrežnog parenhima. Ukoliko je zapreka otjecanju mokraće distalnije, govorimo o ureterohidronefrozi. Drži se da oko 1% trudnoća ima značajniju strukturalnu fetalnu anomaliju od kojih je 20-30% na mokraćnospolnom sustavu i od čega se 50% odnosi na hidronefrozu. Uzroci poremećaju normalnoj struji mokraće, koja dovodi do proširenja pijelona i kaliksa, mogu biti prirođeni (češće u djece) ili stečeni (češće u odraslih), mehanički i dinamički, na bilo kojem mjestu od bubrežne nakapnice do vanjskog otvora uretre. Neliječena hidronefroza odnosno, ureterohidronefroza, može relativno brzo dovesti do propadanja bubrežnog parenhima, pijelonefritisa, hipertenzije i zatajenja zahvaćenog bubrega.
Najčešća mehanička zapreka u djece se nalazi na pijeloureteričnom vratu, ali može biti i na ureteru, te vezikoureteralnom spoju. Ako je zapreka smještena infravezikalno (valvula stražnje uretre i sl.), onda je ureterohidronefroza obostrana. Dakle, uzroci hidronefroze ili ureterohidronefroze su mehanički: stenoza pijeloureteričnog vrata (unutarnja i vanjska), retrokavalni ureter (jako rijetko), stenoza na ureterovezikalnom spoju (primarni obstruktivni megaureter), ureterocela, ektopično ušće uretera itd., te dinamički: VUR, megaureter, megacistis-megaureter sindrom, neurogeni mjehur itd. Od stečenih uzroka, u djece može biti kamenac, tumor, jatrogeni i sl.
Zbog zapreke otjecanju urina, raste tlak koji unutar kanalnog sustava bubrega smanjuje protok krvi kroz bubreg i glomerularnu filtraciju. Ako to ne spriječimo nastaje ishemija i gubitak nefrona. Koliko će biti oštećenje bubrežnog parenhima, ovisi o visini, stupnju i trajanju opstrukcije. Opstrukcija protoku urina uzrokuje oštećenje svih bubrežnih funkcija (tlak u tubulima, tubularnu funkciju, protok krvi kroz bubreg i glomerularnu filtraciju), osim dilucije urina. Dilatacija kanalnog sustava je zaštita od većeg porasta tlaka. Značajna opstrukcija protoku urina, dovodi do tubularne dilatacije, glomeruloskleroze, upale i fibroze.
Hidronefroza je podjednako zastupljena u oba spola i otkriva se uglavnom prenatalno i u prvoj godini života. Lijeva strana je nešto češće zahvaćena a u 10-20% je obostrana. Česta je u anomaličnom i osobito potkovičastom bubregu. Ponekad se pipa u dojenčeta kao veliki tumor u trbuhu. Slabo napredovanje djeteta, temperature (infekcija mokraćnog sustava), ponekad i sepsa, mogu biti razlog detaljnoj kliničkoj obradi bolesnika. Kod većeg djeteta je česta intermitentna bol, ponekad povraćanje i hematurija, simptomi infekcije mokraćnog sustava, stvaranja kamenaca itd. Ovakav bubreg je podložniji traumi te nam ruptura bubrežnog parenhima ponekad može biti prvi znak hidronefoze.
Dijagnoza:
1. Prenatalna dijagnostika:

- UZ: Otvorio je novo polje perinatalne urologije. Prve pretrage ultrazvukom moguće je obaviti između 16. i 20. tjedna trudnoće.

- Oligohidramnion, osmolalitet urina fetusa, koncentracije Na, Ca, Cl, alpha2-mikroglobulina itd. može se utvrditi oštećenje funkcije bubrega fetusa.

2. Postnatalna dijagnostika:

- UZ ; Drugi ili treći dan radimo ultrazvuk i procjenjujemo stanje bubrega i kanalnog sustava. Prije tog vremena, rezultati nisu vjerodostojni zbog fiziološke oligurije i neonataalne dehidracije. Potrebno je učiniti kompletan pregled ultrazvukom. Prema Dhillon, većina djece s pijelonom između 20-30 mm, imaju dobru funkciju bubrega, od 30-40 mm je teško odrediti pomoću UZ da li se radi o dobroj ili lošoj funkciji, između 40-50 mm je umjereno loša funkcija i iznad 50 mm je loša funkcija bubrega. Svi se slažu da djecu s pijelonom ispod 12 mm ne treba kirurški dirati, dok ona s pijelonom iznad 50 mm skoro uvijek trebaju operacijski zahvat.
- Scintigrafske metode ;
a) Dinamička scintigrafija (renografija); 99mTc-DTPA – procjenjuje se funkcija i opstrukcija. Prema nalazu ove metode možemo funkciju hidronefrotičnog bubrega podijeliti u tri funkcionalne grupe: Ispod 20%, između 20 i 39% i više od 40%. Ovakva podjela ne vrijedi kod djeteta s jednim bubregom ili ako su oba bubrega zahvaćena s hidronefrozom. Kod ove metode (ali i kod UZ i IVP) se može raditi tzv. ''wash out'', kojim se mjeri vrijeme i količina pražnjenja pijelona nakon datog furosemida i procjenjuje stupanj opstrukcije.
b) MAG3 ima bolju anatomsku rezoluciju i može se rabiti kod smanjene funkcije bubrega.

- Radiološke metode ;

a) IVP – dobro vizualizira bubrege, pijelon, uretere i mjesto opstrukcije. Služi i za procjenu funkcije bubrega. Prikazuje i kontralateralnu stranu. b) MCUG – radi se kod djece za koje sumnjamo da imaju VUR.

c) Retrogradna ureteropijelografija – također služi za anatomski prikaz uretera, pijelona i mjesta opstrukcije.

d) CT se radi kod nejasnih stanja, osobito je koristan kod traume, i

dobro prikazuje anatomiju mokraćnog sustava.

Postoji još niz testova i pretraga kojima se možemo poslužiti u dvojbenim situacijama kao što su Doppler ultrazvuk, magnetska rezonanca, mjerenje tlakova u pijelonu itd.

Liječenje:

Prepoznavanje i razrješenje opstrukcije normalnoj struji mokraće je primarni zadatak dječjeg urologa. Oslobađanje od opstrukcije prevenira daljnje oštećenje bubrega te da u neke djece dolazi do poboljšanja funkcije. Samo postojanje dilatiranog pijelona nije indikacija za operacijski zahvat. U svakom je slučaju, potrebno redovito pratiti funkciju bubrega i donositi odluke u skladu s dinamikom stanja funkcije bubrega.
1. Prenatalno razdoblje:

- Konzervativno liječenje – ne postoji specifično liječenje zbog hidronefroze

- Kirurško liječenje – vrlo je dvojbeno iz više razloga. Prije svega dijagnoza je vrlo teška i nesigurna, te ne postoji dovoljno iskustva. Radi se derivacija urina u amnionsku šupljinu.
2. Postnatalno razdoblje:

Indikacija: Još uvijek postoje različiti pristupi i dvojbe u indikacijama za konzervativno i kirurško liječenje hidronefroze. Svi se slažu da djecu s promjerom pijelona ispod 12 mm ne treba, dok djecu s promjerom pijelona znad 50 mm treba operirati. Isto tako, prema nalazu dinamičke scintigrafije, ispod 20% funkcija je bubrega zasigurno loša, a iznad 40% dobra. Trenutni pokazatelji fukcije i stanja bubrega, osim u nedvojbenim

krajnjim slučajevima, nam služe kao početne vrijednosti praćenju

bolesnika, te ćemo se prikloniti kirurškom liječenju kada se pogoršavaju a konzervativnom, ukoliko se ne mijenjaju ili poboljšavaju.

- Konzervativno liječenje: ekspektativni stav, kontrole bolesnika i simptomatsko liječenje. Koff je redefinirao opstrukciju kao: ''svaka restrikcija struji mokraće koja će neliječena dovesti do oštećenja bubrega''. Ukoliko ''opstrukcija'' ne dovodi do oštećenja bubrežnog parenhima, dovoljno je pratiti bolesnika s hidronefrozom. Treba biti jako oprezan.
- Kirurško liječenje:
a) Klasični operacijski postupci: Najpoznatiji je postupak po Hynes-Andersonu (kojim se resecira pijeloureterični vrat, reducira prekomjerno dilatirani pijelon i anastomozira ureter s pijelonom). Foley Y-V plastika, longitudinalna incizija po Allemannu, ''patch'' plastika, spiralna ''flap'' plastika po Culp-DeWerd- Scardino i sl.
b) Endoskopski postupci – endoskopom se može učiniti incizija pijeloureteričnog vrata, dilatacija balonom i sl. Ovdje možemo spomenuti i privremeno (3-6 mj) umetanje tzv. ''JJ'' proteze u pijelon, odnosno mjehur, kod dvojbenih situacija, te kod nekih općih kontraindikacija za operacijski zahvat. U novorođenčadi je tako moguće odgoditi operacijski zahvat za 6 i više mjeseci.

c) Laparoskopske tehnike – Danas postoje izvještaji o laparoskopskoj

resekciji i reanastomozi pijeloureteričnog vrata.
Poslijeoperacijsko praćenje ovih bolesnika podrazumijeva kontrolu ultrazvukom kroz najmanje iduće dvije godine, IVP te provjeru i praćenje funkcije bubrega scintigrafskim i laboratorijskim metodama. Najčešće komplikacije su; krvarenje, infekcija, curenje urina u perirenalni prostor (urinom), recidiv stenoze na mjestu anastomoze i sl.
Hidronefroza može ostaviti trajne posljedice po funkciju bubrega, osobito ako nije na vrijeme prepoznata. Bez obzira na stupanj oštećenja bubrežnog parenhima, potrebno je otkloniti opstrukciju normalnom tijeku mokraće i zaustaviti proces propadanja bubrega. U djece se uvijek nastoji sačuvati (stanjeno) tkivo bubrežnog parenhima, jer je ukupna masa tako stanjenog tkiva može biti jednaka masi normalnog bubrega. Za razliku od odraslih, ono raste zajedno s hidronefrozom. Inače stav je u djece; da treba raditi rekonstrukcijske a ne amputacijske postupke.

2. 
   NAKAZNOSTI URETERA
   

Nakaznosti uretera su česti uzroci infekcije mokraćnog sustava u djece i obično zahtijevaju operacijski zahvat.

A) MEGAURETER
Megaureter je prirođeno dilatirani ureter, koji je vrlo često elongiran i tortuozan. Može biti obostran i jednostran. Dijelimo ga na:
1. Opstruktivni megaureter:

- primarni ili idiopatski

- sekundarni (neurogeni mjehur, subvezikalna opstrukcija i sl.)

2. Refluksni megaureter:

- primarni uz refluks

- sekundarni (neurogeni mjehur i subvezikalna opstrukcija)

3. Neopstruktivni i nerefluksni megaureter

Klinička slika: dominiraju simptomi IMS-a, u akutnom i kroničnom obliku. S obzirom na dob djeteta, simptomi su najčešće opći, teži i s visokom temperaturom kod novorođenčeta i dojenčeta te kronični s akutnim fazama kod starije djece. Bolovi u trbuhu, slabinama, gubitak na težini i neobjašnjive temperature, zahtjevaju svekoliku kliničku, laboratorijsku, radiološku i ostalu obradu malog bolesnika, kako bismo utvrdili uzrok bolesti.
Dijagnoza: Pregled mokraće i urinokultura su važne pretrage kod male djece s neobjašnjivim temperaturama, nakon kojih slijede različiti drugi postupci; UZ mokraćnog sustava, MCUG (mikcijska cistourografija), scintigrafske pretrage bubrega (izvrsne za procjenu kako funkcije tako i eventualnih opstrukcija kanalnog sustava: DTPA, DMSA itd.), Intravenska urografija (IVU je izvrsna za prikaz anatomije kanalnog sustava ali i funkcije bubrega), Magnetska rezonanca (MR), Kompjuterizirana tomografija (CT), urodinamičke pretrage (procjenjuju funkcionalno stanje donjeg mokraćnog segmenta-DMS i ukazuju na postojanje neurogenog mjehura, odnosno različitih poremećaja inervacije DMS-a), cistoskopija, endoskopija donjeg dijela mokraćnog sustava itd.
Liječenje: Danas se megaureter kao i hidronefroza, zbog praćenja trudnica ultrazvukom, otkriva najčešće prenatalno. U 80% djece se otkriva u asimptomatskoj fazi. Pristup liječenju ove nakaznosti mokraćnog sustava je dvojak:
1. Konzervativni pristup:
Značajan broj djece s megaureterom, bez opstrukcije mogu imati poboljšanje funkcije bubrega bez kirurške intervencije. Konzervativni pristup je karakteriziran prvenstveno suzbijanjem infekcije mokraćnog sustava i zahtjeva pažljivo, redovito praćenje bolesnika, osobito kod neopstruktivnog i nerefluksirajućeg megauretera.
2. Operacijsko liječenje:
Indikacije za operacijski zahvat:
1. Vitalna indikacija: urosepsa - uzrokovana ureteropionefrosom, kada se hitno mora pristupiti jednoj od drenažnih operacijskih postupaka, kako bi se spasio život djeteta.

2. Apsolutna indikacija: povećanje hidronefroze, pogoršanje renalne funkcije istostranog bubrega.

3. Relativna indikacija: razvitak infekcije mokraćnog sustava (IMS) i/ili rekurentna bol.
Megaureter koji nastaje sekundarno zbog opstrukcije ili jakog VUR-a, obično zahtjeva modeliranje i reinplantaciju uretera. Sužavanje kalibra uretera i antirefluksna ureterocistoneoanastomoza (UCNS) se može izvesti intravezikalnim (Leadbetter-Politanu, Cohenu i sl) i ekstravezikalnim pristupom (primjerice po Bradić-Pasiniju - ovim pristupom je moguće osigurati znatno kvalitetniji submukozni tijek uretera, odnosno antirefluksni mehanizam i modelažu uretera). Ponekad je megaureter jako proširen i uz to, zbog zastoja urina i razvitka infekcije, pun gnoja, pa je potrebno učiniti odterećujuću drenažu sadržaja uretera bilo pijelonefrostomijom ili jednom od oblika ureterokutanostomije. Nažalost, u ekstreminim slučajevima, mora se učiniti ureteronefrektomija.
Praćenje ovih bolesnika podrazumijeva stalne kontrole kliničke slike eventualnih recidiva simptoma koji su doveli dijete k liječniku te analiza mokraće, urinokulture, ultrazvuka, radioloških pretraga itd.
Komplikacije operacijskog liječenja su: opstrukcija, perzistirajući refluks, ureterohidronefroza itd.

B) DUPLIKACIJA URETERA
Relativno je česta nakaznost (unilateralno je šest puta češća) i ukoliko ne postoji opstrukcija, asimptomatska. Kad se obiteljski pojavljuje, nasljeđuje se autosomno dominantno. Postoje različite kombinacije duplikacije uretera. Ukoliko postoje dva ureteralna pupoljka, nastaje kompletna duplikacija, ukoliko se iz jednog razvije još jedan, onda je duplikacija tipa “Y”. Veliki broj ovakvih nakaznosti ostaje asimptomatski. Ukoliko postoje dva ušća u mjehuru, prema Weigert-Meyerovom zakonu, kranijalnije ušće pripada donjem ureteru a kaudalnije, gornjem ureteru. Ukoliko postoji na gornjem ušću refluks a donjem ureterocela, tada nastaje opstrukcija i simptomatologija uroinfekcije, pseudoinkontinencije, enureze itd. Operacija ovisi o vrsti nakaznosti i simptomatologiji.

C) EKTOPIJA UŠĆA URETERA
Postoji vezikalna i ekstravezikalna ektopija. Važnija je ekstravezikalna, koja u djevojčica uzrokuje pseudoinkontinenciju, jer se ušće nalazi obično ispod sfinktera u vestibulu vagine. Kod dječaka je iznad sfinktera, pa nema pseudoinkontinencije, ali kod oba spola je ušće često stenotično, što dovodi do opstrukcije i gnojenja. Dijagnostika se postavlja radiološkom urološkom obradom, a liječenje je najčešće kirurško (heminefrektomija i ureterektomija pripadajućeg uretera).

D) URETEROCELA
Ureterocela je cistično proširenje submukoznog dijela intravezikalnog uretera. Često je u sklopu drugih uroloških nakaznosti, najčešće kod dvostrukog uretera i češća je u djevojčica (oko 80%). Incidencija je oko 1:5000 do 1:12000 djece. Oko 10% su bilateralne, dok je 80% u sklopu dvostrukog uretera. Pojava ureterocele kod jednog uretera je rijetka, obično u dječaka i udružena s drugim nakaznostima mokraćnog sustava i srca.
Ukoliko se ureterocela nalazi u mjehuru, nazivamo je intravezikalnom a ako se nalazi u vratu mjehura, uretri ili se vidi na vansjkom ušću uretre, nazivamo je ektopičnom. Ušće ureterocele može biti stenotično, normalno ili široko otvoreno, te lokalizirano intra ili ekstravezikalno. Ukoliko se ureterocela nalazi na ureteru koji dolazi iz gornjeg pola bubrega (najčešće), obično je taj dio bubrega displastičan.

Stephenson ih je podjelio na:

• 
  stenotične (u mjehuru),
  
• 
  sfinkterične (distalno od unutarnjeg sfinktera-opstruktivne radom sfinktera)
  
• 
  sfinkterostenotične
  
• 
  cekoureterocele
  

Klinički slika je posljedica opstrukcije i/ili refluksa. Najčešće se manifestira znakovima infekcije mokraćnog sustava, koji može prijeći i u sepsu. Novorođenče slabije napreduje, gubi na težini te ima gastrointestinalne smetnje. Ponekad se javlja bol u slabinama, hematurija i inkontinencija. U djevojčica prolaps ureterocele može opstruirati izlaz iz mokraćnog mjehura, ali (rjeđe) i u dječaka. Ponekad u djevojčica možemo vidjeti između labija prolaps ureterocele.
Dijagnosticira se ultrazvukom, radiološki (IVP, MCUG) i endoskopski (cistoskopija).
Liječenje je kirurško. Kod opstruktivne uropatije u novorođenčeta se učini endoskopska incizija, kako bi se osigurala normalna drenaža urina. Kasnije se po potrebi može učiniti definitivni operacijski zahvat, međutim preko 90% intravezikalnih ureterocela ne zahtijeva naknadnu intervenciju. Ukoliko je ureter s ureterocelom jako dilatiran ili postoji VUR, potrebno je naknadno učiniti reinplantaciju uretera, kako bi se sačuvao preostali bubrežni parenhim. Ukoliko je dio bubrega (gornji pol) praktički propao zbog opstruktivne ureterocele, potrebno je učiniti heminefrektomiju i pripadajuću ureterektomiju.
Endoskopska incizija kod ektopičnih ureterocela nije tako uspješna i u 50 do 80% djece je potrebno naknadno učiniti operacijski zahvat. Najčešće je to ekscizija ureterocele, rekonstrukcija detrusora mjehura, reinplantacija drugog uretera, koji drenira donji pol, te kroz poseban rez u slabinskom području, heminefrektomija gornjeg pola bubrega. Naravno, prema stanju i ekspresiji bolesti, moguće su i druge slične operacije u jednom ili više postupaka. Kontraindicirano je operirati malu neopstruktinu ureterocelu, koja je često slučajni nalaz.

Prognoza je kod intravezikalnih ureterocela zadovoljavajuća ali ovisi o ekspresiji anomalije i posljedicama koje ja učinila do trenutka kirurškog zahvata.

3. NAKAZNOSTI MOKRAĆNOG MJEHURA

A) VEZIKOURETERALNI REFLUKS (VUR)
Povrat (regurgitacija, refluks) mokraće iz mokraćnog mjehura u gornje djelove mokraćnog sustava. Vrlo je raširen (oko 1-2 % dječje populacije), ali se uočio i suvremeno liječi tek od prije četrdesetak godina. Predstavlja 30% svih uroloških bolesnika u dječjoj dobi i jedan od najčešćih uzroka pijelonefritisa. Svaki je VUR posljedica insuficijentnog ureterovezikalnog spoja.
Dijelimo ga na primarni i sekundarni. Primarni je prirođeni, dok je sekundarni nastao zbog neke stečene bolesti (upale mjehura, infravezikalne opstrukcije). Glavni je uzrok kratak submukozni tijek uretera, odnosno slab ventilni mehanizam. Paquin je 1959.g. utvrdio da odnos submukoznog tijeka uretera naprama njegovoj širini mora biti najmanje 4:1, da bi ventilni mehanizam bio kompetentan. Nadalje, spominje se tzv. Belov mišić (produžetak longitudinalne muskulature uretera prema vatu mjehura kao dio superficijalnog trigonuma) i slabost stijenke u području hijatusa uretera. Kod dvostrukog uretera, gornji ima kratak submukozni tijek, zbog čega je gotovo uvijek refluksan.
VUR može biti pasivan i aktivan. Ukoliko se pojavljuje već pri punjenju mjehura, nazivamo ga pasivnim, a ukoliko se pojavljuje pri mokrenju djeteta, nazivamo aktivnim. Takodjer može biti i intermitentan, kao najlakši stupanj. Danas se rabi Internacionalna klasifikacija (IRSC), koja refluks dijeli na 5 stupnjeva;

1. 
   stupanj: djelomično ispunjeni nedilatirani ureter
   
2. 
   stupanj: ispunjen ureter i pijelon s čašicama, bez dilatacije
   
3. 
   stupanj: dilatirane čašice, ali oštrih rubova
   
4. 
   stupanj: jača dilatacija zatupljenih čašica
   
5. 
   stupanj: izrazita hidronefroza s tortuoznim ureterom
   

Klinička slika odgovara uroinfektu različitog inteziteta (od gotovo asimptomatske do kliničke slike teškog pijelonefritisa).

Dijagnoza se postavlja prvenstveno pomoću MCUG i radionuklidne cistografije koja je osjetljivija i manje štetna (manje zračenje). Zadnjih godina uvela se ultrazvučna cistografija, koja je po točnosti vrlo bliska MCUG, a ne postoji opasnost štetnog zračenja. Uz navedenu dijagnostiku neophodna je cistoskopija, koja nam može dati važne podatke (izgled i smještaj ušća), a ponekad i druge RTG pretrage.
Liječenje:
a) Konzervativno: Najstariji način liječenja, kojim se suzbija IMS i čeka sazrijevanje ureterovezikalnog spoja.
b) Kirurško liječenje: Indikacije su se danas suzile i operacijski zahvat, kao najsigurniji (i nagresivniji) način liječenja VUR-a se primjenjuje; kada drugi načini liječenja zakažu, kombinacija VUR-a i pridruženih nakaznosti (paraostijalni divertikul, dvostrukosti, ureterocela i sl.), najteži stupnjevi VUR-a osobito ako su bilateralni itd. Svi operacijski postupci (ima ih više od 30) nastoje produžiti submukozni tijek uretera.

• 
  Intravezikalni pristup; najpopularnije su metode po Leadbetter-Politanu i Cohenu itd.
  
• 
  Ekstravezikalni pristup: najpopularnije su metode po Lich-Gregoiru i (zasigurno najefikasnija) po Bradić-Pasiniju itd.
  

c) Endoskopsko liječenje; Unatrag dvadeset godina postoji i alternativni način liječenja VUR-a, endoskopskim putom pomoću tvari koje uvečavaju tkivo (''tissue-augmenting substances''). Temeljno načelo endoskopskog liječenja VUR-a je injektiranje odgovarajuće tvari u mokraćni mjehur, ispod refluksnog ušća uretera, na takav način, da se produži submukozni tijek uretera, pojača stražnji oslonac intramuralnom dijelu uretera i ‘’usidri’’ ušće. To sve doprinosi spriječavanju povrata mokraće prema bubregu. Zbog dobrih rezultata postalo je alternativa klasičnim načinima liječenja, tj. operacijskim zahvatima i konzervativnom liječenju. Uspjeh liječenja VUR-a je u visokom postotku (oko 70-80% nakon prve i 80-90% nakon druge injekcije). Ovakav način liječenja je znatno poštedniji i brži od operacijskih zahvata (operacijska trauma, odvojenost od doma, duga hospitalizacija, kirurške komplikacije itd.) i dugotrajnog uzimanja ljekova kod konzervativnog načina liječenja.

Do sada su se koristila različita sredstva za endoskopsko liječenje, koja su imala brojne komplikacije: Polytetrafluoroethylen (Teflon), Polydimethysiloxan-silikonska pasta (Macroplastique) i goveđi kolagen- (Zyderm, Zyplast itd.).
Značajnije komplikacije nakon primjene navedenih sredstava su; stvaranje granuloma, migracije u različita tkiva i parenhimne organe (pluća i mozak), alergijske reakcije, opasnost od prijenosa bolesti (goveđi kolagen) te opasnosti od maligniteta nakon više godina, primjerice kod silikona. Ova lepeza mogućih komplikacija nije ohrabrivala liječenje endoskopskim načinom, međutim kada je pronađena nova tvar za endoskopsko liječenje VUR-a tj. spoj dvaju polisaharida; «cross-linked» dextranomera i hijaluronske kiseline (Deflux), za koju nije poznata niti jedna nuspojava ili komplikacija, liječenje je postalo vrlo prihvatljivo. Postupak nazivamo SDIN (Subureteric Deflux Injection).
Poslije bilo kojeg načina liječenja, potrebno je kontinuirano pratiti dijete, kako kliničkim tako i laboratorijskim, UZ, scintigrafskim pa i RTG metodama, ukoliko je potrebno.