Dječja kirurgija (najčEŠĆe bolesti predavanja) Prof dr sc. Mihovil Biočić uvod

c) Ozljede bubrega – Iako bubreg nije intraabdominalni već retroperitonealni organ, možemo ga staviti u skupinu ozljeda parenhimnih organa.
Najveći broj ozljeda bubrega se događa kod tupe traume (3% svih zaprimljenih i 10% svih tupih ozljeda trbuha). Mogu se podijeliti u 3 skupine: laceracije, kontuzije i ozljede vaskularne petlje bubrega.
Različiti su uzroci i mehanizmi ozljeda bubrega (penetrirajuće ozljede, tupe, iatrogene, biopsije, intraoperacijske itd.).
Klinički dominira bol u ozljeđenom području, kod težih ozljeda mogu biti znaci hemoragijskog šoka. Analiza urina (hematurija), UZ, CT, angiografija, MR i brojne radiografske pretrage nam mogu ukazati na stanje ozljede.
Danas se inzistira na konzervativnom liječenju ozljeda bubrega, kada je to god moguće. Prava je indikacija za eksploraciju ozljeda vaskularne petlje bubrega, odnosno hemodinamska nestabilnost (kod koje i ne mora biti hematurija). Ukoliko se odlučimo za operacijski zahvat, možemo učiniti nefrektomiju (skašeni bubreg), sačuvati dio bubrega (heminefrektomija) ili učiniti rekonstrukciju kanalnog sustava i suture parenhima. Penetrirajuća ozljeda, ukoliko nije poremećen hemodinamski status, nije indikacija za eksploraciju i nastoji se liječiti konzervativno.

5. Porođajne ozljede
Najčešće ozljede pri porodu su na glavi, zatim slijede ozljede mišića i živaca u području vrata (tortikolis, pleksus brahijalis), ključne kosti, prsnog koša (pneumotoraks) i abdomena (intraabdominalno krvarenje).
a) Ozljede glave – najčešći su caput succedaneum i cephalhaematoma. Prva ozljeda je posljedica krvarenja u meka tkiva oglavka. Cefalhematom je subperiostalna nakupina krvi i lokalizirana je strogo na jednoj polovici kranija (ograničena sagitalnim šavom), te se osjećaju krepitacije na rubovima, za razliku od kaput sukcidaneuma, koji nije ograničen i nema pucketanja pri palpaciji. Svod lubanje je najčešće ozljeđen prijelomom poput ulupljenja ping-pong loptice, bez ozljede mozga. Intrakranijalna oštećenja su najčešće subduralno, subarahnoidalno krvarenje, te krvarenje u ventrikule. Dijagnoza se postavlja punkcijom likvora (krv i ksantokromni likvor). U liječenju je najčešće dovoljna samo punkcija.
b) Ozljede vrata – najčešće su ozljede m. sternokleidomastoideusa (torticolis) i plexus brachialisa. Od potonjih ističemo kljenut u supraklavikularnom dijelu (Duchenne–Erb) i infraklavikularnu (Klumpke). Kod prve ozljede dolazi do paralize mišića ramena i nadlaktice a kod druge, mišića šake (pandžasta šaka). Liječenje je konzervativno. Prijelom klučne kosti ne predstavlja značajniji problem. Liječenje je za ove ozljede konzervativno.

c) Ozljede toraksa – najčešća je ozljeda spontani pneumotoraks, naročito u nedonoščadi. Često tome prethodi aspiracija krvi ili mekonija, te umjetna ventilacija s pozitivnim tlakom pa dolazi do pucanja alveola. Zrak ulazi u intersticij i u medijastinum (pneumomedijastinum). Ukoliko je pneumotoraks veći, radi se punkcija, a ukoliko je ventilni, usisna drenaža.
d) Ozljede abdomena – karakteristično je krvarenje iz rupturiranih parenhimnih organa. Najčešće se događa ruptura jetre, zatim slezene itd. Zbog otvorenog procesus vaginalis peritonei, pojavljuje se hematocela. Liječenje ovisi o vrsti i opsegu ozljede.

6. 
   Opekline
   

U dječjoj dobi su opekline uzrokovane najčešće vrućom tekućinom. Procjenjuje se dubina i površina opekline. Wallaceovo pravilo “devetke” vrijedi samo za djecu iznad 12 godina života. Što je dijete manje, to je površina glave veća i kod dojenčeta iznosi 21%, ali je zato površina tijela (16% + 16%) i nogu (14% + 14%) manja. Prema dubini, opekline se dijele na 4 stupnja: eritem, bule, nekroza i dublja nekroza koja zahvaća potkožne strukture.

Osim lokalnih promjena, osobito u djece je važan razvitak šoka, s gubitkom tekućine, plazme i elektrolitskim poremećajem. Razvitak šoka ovisi uglavnom od površine opekline. Kod djece nastaje šok ako je površine opečene površine veća od 10%, a kod dojenčeta, ako je veća od 8%. Klinička slika šoka razvije se unutar 4 sata. Po izlječenju šoka dijete postaje ugroženo zbog razvitka toksemije (oštećenje bubrega i jetre, hiperpireksija, Curlingovi ulkusi), koja se razvije oko 48 sati kada dođe do resorpcije edema i razgradnih produkata stanica. Nakon 4. dana razvija se infekcija i dijete postaje ugroženo od sepse (tzv. vražji trio: stafilokok, pseudomonas i proteus).
Liječenje se sastoji od liječenja šoka, odnosno dehidracije, gubitka plazme i elektrolitskog disbalansa te od lokalnog liječenja, opeklinske nekroze. Danas se radi tzv. primarna nekrektomija (nakon 24-48 sati) i transplantacijom kože po Thierschu. U djece, ukoliko je opeklina opsežnija, rabi se i homotransplantat (od roditelja).

7. 
   Prijelomi kosti
   

Najveći broj ozljeda u dječjoj dobi su ipak prijelomi dugih kostiju, odnosno ozljede lokomotornog sustava. Ovo se sve više događa zbog široke popularizacije sportskih natjecanja i rekreacije. Morfološke karakteristike kostiju djeteta razlikuju se od kostiju u odraslih, a te posebnosti dolaze do izražaja kod prijeloma:

a) Dječje kosti su mekanije i elastičnije pa teže pucaju. Periost je deblji i elastičniji, zbog čega je veliki broj prijeloma u kojima periost ne puca, tzv. subperiostalni prijelomi (poput zelene grančice).
b) Regeneracija kosti u djece je brža, pa ukoliko nije jaka dislokacija, angulacija ili rotacija, zaraštaju bolje nego u odraslih.
c) Zbog bržeg i obilnijeg stvaranja kalusa u djece gotovo da nema pseudoartroza.
d) Moguće su grješke kod epifizeoliza i to na dva načina; da se epifizeoliza zamjeni za frakturu ili da se frakturna crta zamjeni za epifizeolizu. Zato je potrebno učiniti komparativnu snimku (kontralateralne neozljeđene strane).
e) U djece se preferira konzervativno liječenje, koje je zadovoljavajuće kod najvećeg broja fraktura, a repozicije trebamo nastojati obavljati u općoj anesteziji. Kod nemogućnosti dobre repozicije, pokušava se Kirschnerovim žicama, perkutano učiniti retencija reponiranih ulomaka (uz kontrolu rtg-a). Te žice vrlo malo oštećuju zone rasta. U zadnjih desetak godina vrlo je popularna osteosinteza ulomaka (kada za to postoji indikacija) pomoću TEN-a, tj. titanijskih elastičnih intramedularnih čavala, koji su savinuti i oslanjaju se na tri uporišne točke u medularnom kanalu (poput starih Ruschovih čavala). Metoda (implementacija dva TEN-a u jedan medularni kanal na propisani način) je vrlo prihvatljiva za prijelome dijafiza dugih kostiju ali i za neke druge prijelome, jer se izbjegava klasična operacija (perkutani pristup), a ubraja se u stabilne osteosinteze.
f) U djece treba voditi računa da se i angulacija i lateralni pomaci mogu dobro kompezirati (pregraditi) ali se rotacija ne može ispraviti. Nadalje, ozljeda jezgara i metafiznih ploča u većem opsegu (oprez pri izboru metalnih naprava pri operacijama!), može imati za posljedicu nepravilan rast ekstremiteta i kasniju nakaznost. Kod prijeloma dijafiza (osobito donjih ekstremiteta) osim hiperemije u području prijeloma, događa se i hiperemija u zoni rasta, području epifizne pukotine, pa kost raste brže. Zbog navedenog, manje skračenje neće imati posljedica.
g) Ozljede epifizne hrskavice – vrlo su značajne jer se tu odvija rast u dužinu. Epifizeoliza se događa u anatomski najslabijim slojevima epifizne ploče a to je zona degeneracije hrskavičnih stanica (neposredno uz metafizu) i zoni primarne enhondralne osifikacije ili germinativni sloj (neposredno ispod epifize). Čvrsti epihondrij čuva epifiznu ploču od sila savijanja, rotacije i kompresije ali nije otporan na sile striženja. Kada potonja sila djeluje, dolazi do pomicanja epifizne ploće zajedno s epifizom od metafize i dijafize a da pri tom epifizna hrskavica i njen germinativni sloj ostaju neoštećeni (Aitken 0). Cirkulacija epifize se obavlja preko epifizne arterije i premda pomak može biti velik, rijetko se poremeti rast. Prema Aitkenu ozljede epifize se dijele na separaciju epifize ili epifizeolizu i prijelome epifize. Prijelome uzrokuju sile savijanja i kompresije:
- Aitken I: najčešći tip prijeloma (crta prijeloma prolazi horizontalno kroz zonu degeneriranih hrskavičnih stanica (uz metafizu) ali na rubu prelazi i u metafizu. Germinativni sloj epifizne ploče je neoštećen

- Aitken II: prijelom je okomit na epifiznu ploču i prolazi preko epifize ali samo do ploče

- Aitken III: prijelom je vertikalan i prolazi kroz epifizu i u metafizu

- Aitken IV: zgnječena je epifizna ploča kod aksijalne kompresije. To je najteža ozljeda (“crush”) čija je posljedica deformitet. Teško se uočava na rtg snimci

Nesigurni znaci epifizeolize (i prijeloma) su: bol, krvni podljev i oslabljena funkcija a sigurni: deformacija, abnormalna gibljivost i krepitacije (kod prijeloma kosti).
Liječenje je repozicija ili kod težih stupnjeva, krvava repozicija i fiksacija s Kirschnerovim žicama.
Neki prijelomi su češći i valja im posvetiti više pozornosti, jer mogu rezultirati deformacijama ekstremiteta:
a) Suprakondilarni prijelom humerusa – Češći je ekstenzijski tip (pad na ispruženu ruku) od fleksijskoga (pad na lakat). Humerus puca iznad kondila i proksimalni ulomak je (kod ekstenzijskog tipa prijeloma) dislociran prema naprijed pa može doći do ozljede a. cubitalis, n. medianusa i brahijalnog mišića. I nakon repozicije, potreban je oprez i česte kontrole jer je fraktura nestabilna. Osobito je važno skrenuti pozornost na puls a. radialis i motoriku šake. Liječenje se sastoji, ovisno o vrsti pomaka u repoziciji i (najčešće) fiksaciji Kirschnerovim žicama te imobilizaciji.
b) U području lakta su značajni prijelomi medijalnog epikondila, lateralnog kondila humerusa i glavice radijusa. Navedene frakture je potrebno idealno (otvoreno) reponirati i fiksirati Kirschnerovim žicama, zbog mogućnosti ograničene funkcije lakta. Također je česta luksacija glavice radijusa u djece do 5. godine života (“pulled elbow”, pronatio dolorosa capituli radii, luxatio capituli radii) jer je širina glavice i vrata jednaka, pa kada se dijete povuče za ruku, može se izvući glavica iz anularnog ligamenta. Podlaktica je bolna i visi (dijete je štedi). Na rtg nema promjena, a liječenje je repozicija (istovremena fleksija i supinacija podlaktice).
c) Distalna epifizeoliza radijusa – Ozljeda je karakteristična za stariju dječju dob, a nastaje padom na dlan pri ekstendiranom ručnom zglobu. Najčešće se radi o epifizeolizi tipa Aitken 0 ili I. Liječenje se provodi u največem broju slučajeva zatvorenom repozicijom i imobilizacijom sadrenom (ili bolje novijim plastičnim tvrdim ili polutvrdim udlagama). Imobilizacija se provodi 2-3 tjedna. Kod težih oblika prijeloma i nemogućnosti zatvorene repozicije, ulomci se krvavo reponiraju i fiksiraju s Kirschnerovim žicama.
d) Prijelom dijafize femura – Može se nači kod novorođenčeta ali i starije djece. Poprečni prijelom nastaje zbog djelovanja izravne sile a kosi i spiralni kod neizravne. U djece do 5 godina starosti radi se ekstenzija po Schedeu (kožna uzdužna trakcija flasterima) kroz 2-4 tjedna, dok se ne stvori fibrozni kalus, a zatim se imobilizira sadrenim (ili plastičnim) zavojem. Kod večih pomaka, angulacije i rotacije, potrebno je učiniti krvavu repoziciju i retenciju pločicom ili TEN-om (Titanic Elastic Nail).

8. 
   Sindrom pretučenog djeteta (“Buttered child” sindrom; ''Cild abuse'' sindrom)
   

Ovaj sindrom je često neprepoznat od liječnika. Događa se u brojnim oblicima namjernog zlostavljanja kako fizičkog, tako emocionalnog, seksualnog i dr. Tzv. SBS (shaken baby syndrome), sindrom drmanja, potresanja djeteta može ostaviti dugotrajne neurološke posljedice ali i dovesti do letalnog ishoda.

Caffey je 1946. prvi iznio seriju djece s multiplim prijelomima i kroničnim subduralnim hematomima. S oko 12 djece na svakih 1000 u USA se neodgovarajuće postupa. Primjerice u 2004. godini, registrirano je 3,5 miljuna maltretirane i zapuštene djece, od kojih 872 000 jako. U USA je registrirana smrtnost od ovog sindroma 5-14% u odnosu na sve smrti djece.
Ovaj sindrom se događa često u socijalno ugroženim obiteljima. Djeca su podjednako ugrožena od oba roditelja, koji su često mlađe, nezrele i labilne osobe. Obično se ne radi o psihijatrjskim bolesnicima, dok je čest alkoholizam u roditelja.
Kod SBS sindroma ozljede nastaju jer je paraspinalna muskulatura novorođenčeta i manjeg djeteta još nerazvijena, mozak nezreo u odnosu na lubanju, što pri trešnji djeteta dolazi do pucanja krvnih žila i nastanka subduralnog hematoma, ozljede mozga a često i retinalnog krvarenja.
Istučena djeca su prosječno starosti od 6-18 mjeseci i najčešće ih roditelji dovode (kasnije nego što bi trebali), te daju netočnu anamnezu. Djeca k tomu obično imaju znakove pothranjenosti i djeluju zapušteno, a kod prijama u bolnicu su zaplašena, apatična, ponekad i agresivna.
Kad se posumnja na ovaj sindrom, potrebno je obaviti detaljan pregled, svih organskih sustava, kao i rtg obradu. Najčešće vidimo hematome mekog oglavka, lica, vrata te manje rane po tijelu i ponekad opekline. U 30% takve djece nađe se subduralni hematom (smrtnost kojega je 70%). Unutarnji organi su rijetko ozljeđeni. Na rtg snimkama “zdravog skeleta” nađu se znaci starih prijeloma, što je vrlo patognomonično na zlostavljanje djeteta.
Dijete treba primiti u bolnicu, te uz liječenje djeteta, potrebno je prijaviti takve roditelje nadležnim službama, te i njih liječiti (multidisciplinarnim pristupom). Ako se roditelji ne liječe, recidivi se javljaju u 35-80% slučajeva.