Durum biLDİRİr tek hekim raporu iÇİn kiŞİye ait sağlik biLGİ formu tarih : / / rapor istek nedeni



Yüklə 79.22 Kb.
tarix09.03.2017
ölçüsü79.22 Kb.

_

___________ İLİ ____________ TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZİ EK-6


_________________ AİLE HEKİMLİĞİ BİRİMİ



DURUM BİLDİRİR TEK HEKİM RAPORU İÇİN

KİŞİYE AİT SAĞLIK BİLGİ FORMU

Tarih : __ __ /__ __ / __ __ __ __
RAPOR İSTEK NEDENİ:

Sautoshape 30autoshape 30autoshape 30autoshape 30POR LİSANSI YİVSİZ AV TÜFEĞİ AKLİ MELEKE KURUM VE KURULUŞLARA (Okul, Yurt vb. ) VERİLMEK ÜZERE



Bu form kişinin kendisi/yasal temsilcisi, 18 yaş altında ise velisi/yasal temsilcisi tarafından doldurularak imzalanacaktır.

Gözlük kullanıyorsanız muayeneye gözlük ile gelmeniz gerekmektedir.

Genel Bilgiler

Adı Soyadı: _______________ / _________________ T.C. Kimlik : ____________________________________


autoshape 35autoshape 36Medeni Durumu: Evli Bekar Boy: __ __ Kilo: __ __ Doğum Tarihi: ____ /____ /_____


autoshape 35autoshape 35autoshape 35autoshape 35Öğrenim Durumu: ilk-orta-lise yüksek okul ve üzeri okur yazar okur yazar değil


Mesleği : __________________ Öğrenci ise Okulu-Sınıfı: ___________________ Kan Grubu: __ __ Telefon No: __________________


Adres:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Aile bireylerinin/yakın akrabalarının sağlık durum bilgileri

Var / Açıklayınız:

Yok

Alerji







Kas, eklem, tendon hastalıkları







50 yaşından önce ani/nedeni belirlenemeyen ölüm







Kalp hastalığı nedeniyle ani ölüm







Uzun süreli enfeksiyon hastalıkları (verem, brucella, mantar, hepatit vb.)







Kronik hastalık- Kanser (kalp-damar, böbrek hastalığı, tansiyon, şeker hastalığı, guatr, astım, KOAH vb.)







Ruhsal hastalık
















Evet/Açıklama__Hayır'>Başvuru sahibinin sağlık durum bilgileri

Evet/Açıklama

Hayır

Duyu organları







Göz: Görme kusuru, gece körlüğü, şaşılık, göz tansiyonu, çift görme, renk körlüğü vb.







Kulak: İşitme güçlüğü, kaybı, kulak ağrısı, akıntı, çınlama vb.
















Kalp-damar sistemi / Kan hastalıkları







Kalp/kapak hastalıkları, kalp yetmezliği, ritim bozukluğu vb. hastalıklar







Egzersiz, spor yaparken herhangi bir şikayet: göğüste rahatsızlık, ağrı, sıkışma, baskı hissi, çarpıntı, dudaklarda morarma, baş dönmesi, bayılma vb.







Çabuk yorulma, bayılma







Kan basıncı (tansiyon) düşüklüğü/yüksekliği







Anemi (kansızlık), hemofili vb. hastalıklar







Yaralanma ve kesiklerde (uzun süren) kanama, sık burun kanaması vb.
















Solunum sistemi







Astım, KOAH vb. hastalıklar







Nefes darlığı, öksürük, balgam çıkarma vb.
















Sindirim Sistemi ve Metabolizma







Çölyak, ülser, bağırsak hastalıkları vb.







Karın ağrısı, ishal, kabızlık…







Düzenli olarak alınan gıda takviyesi, uygulanan diyet
















Kas-İskelet Sistemi







Kas, eklem, tendon ve romatizmal hastalıkları







Kas güçsüzlüğü, kramp, ağrı, hareket kısıtlılığı



















Evet/Açıklama

Hayır

Sinir Sistemi







Felç, sara (epilepsi), bunama vb. hastalıklar







Ellerde titreme, vücudun herhangi bir yerinde uyuşma karıncalanma, güç-his kaybı vb.







Sık ve şiddetli baş ağrısı, baş dönmesi, titreme, denge kaybı
















Enfeksiyon Hastalıkları







Uzun süreli enfeksiyon hastalıkları: Verem,cüzzam,brucella,mantar,hepatit (A-B-C..)vb.







Sık geçirilen enfeksiyon hastalıkları: Bademcik, kulak, idrar yolu iltihabı vb.







Bağırsak paraziti: solucan, kurt, şerit vb.
















Hormonal durum







Şeker, guatr vb. hastalıklar







Sık idrar, çok su içme, ellerde titreme vb.
















Genito- üriner sistem







Kronik böbrek yetmezliği, nefrit, taş ve kistik hastalıklar vb.







Sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma, akıntı vb.







İnmemiş testis (7 yaş altı çocuklar için)
















Ruh sağlığı







Otizm, dikkat bozukluğu, hiperaktivite, depresyon, şizofreni vb. hastalıklar
















Diğer







Düzenli olarak alınan ilaç- tedavi







Gıda, ilaç, böcek vb. alerji öyküsü







Spor/trafik/ev kazası öyküsü







Ameliyat öyküsü







Karaciğer, böbrek vb. organ yetmezliği, diyaliz







Varsa kanser tanısı







Vücutta şişlik (koltuk altında, kasıklarda, boyunda), morluk







Son zamanlarda aşırı kilo kaybı, iştahsızlık







Diş ve diş eti sorunu (çürük vb.)







Çabuk sinirlenme







Uyku apnesi, yoğun gün boyu uyuklama vb. uyku problemleri








Sigara, alkol, çay, kahve vb. alışkanlıklar

























Kullanılan cihazlar, protezler: Gözlük/lens, işitme cihazı, ortez, protez (kalça-diz) vb.







İşitme, görme, ortopedik, zihinsel, ruhsal engellilik durumu









Bu bölümü “Spor Lisansı İçin Sağlık Raporu” almak isteyenler dolduracaktır:

Spor Dalı: _________Spor Kulübü: __________En Son Muayene Tarihi / Kurum Adı: ________ /_______________

Yukarıdaki bilgiler tarafımdan doldurulmuştur ve doğrudur. Eksik/yanlış verdiğim bilgilerden dolayı sağlığım ile ilgili gelişebilecek problemlerin sorumluluğu bana aittir.

Başvuru Sahibinin/Yasal Temsilcisinin 18 yaş altında ise velisinin/Yasal temsilcisinin

Adı Soyadı : ________/________ Adı-soyadı: ________/________

İmza : İmza :

Sağlık durumunuzun değerlendirilmesi sonucu gerek duyulursa bazı tetkikler istenebilir veya ilgili branşlardan doktorların muayenesi için hastaneye gönderilebilirsiniz.



Not: Bu form, sağlık raporlarının düzenlenmesine ilişkin genel beyan formu olup yaşa ve cinsiyete özel durumları kapsayacak şekilde hazırlanmıştır. Formda yer alan kişisel ve sağlık bilgilerinizin gizliliği ve mahremiyeti esas olup kayıt altına alınan bu bilgiler, ilgili mevzuatla izin verilen haller dışında veya kişilerin açıkça rızası olmaksızın, kurum, kuruluş ve üçüncü kişilerle paylaşılmayacaktır.




Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə