En god anamnes är a & o för diagnostik och korrekt behandling. En god anamnes är a & o för diagnostik och korrekt behandling

En god anamnes är A & O för diagnostik och korrekt behandling.

• En god anamnes är A & O för diagnostik och korrekt behandling.

• Att ge tid för ett lite längre första besök är därför alltid en god idé!

1. Bortfall

• 1. Bortfall

• a. Sensorisk nedsättning

• ex
• Känselbortfall
• Hörselnedsättning
• Synnedsättning

• b. Motoriska bortfall

2. Retning

• 2. Retning

• a. Smärta (vanligaste retningen)
• Nociceptiv
• Neuropatisk

• b. Parestesier (”pins and needles”) – myrkryp

• c. Epileptisk aktivitet
• Nervceller i hjärnbarken laddar ur okontrollerat

• 3. Release – frikopplingssymptom

• Spasticitet
• Primitiva reflexer (ex grip, glabella)

Skillnader mellan slapp och spastisk pares:

• Skillnader mellan slapp och spastisk pares:

• Spastisk - ÖMN-skada

• Ringa atrofi
• Stegrad tonus – spasticitet (fällkniv), (diff: rigiditet)
• Stegrade senreflexer
• Inga fascikulationer

• b. Slapp - NMN-skada

• Atrofi
• Nedsatt tonus
• Nedsatta senreflexer, areflexi
• Fascikulationer

• En akut skada på ÖMN är först slapp några veckor innan den blir spastisk.

Symptomen ger lokalisationen

• Symptomen ger lokalisationen

• (jfr tunnelbana – ”stopp både på röd &

• grön linje” – korsningspunkten mellan

• linjerna är den sannolikaste lokalisationen)

• Leta efter problemets lokalisation via symptomen – så fungerar neurologi.

Tvärsnittssyndrom – mest sannolikt en ryggmärgsskada

• Tvärsnittssyndrom – mest sannolikt en ryggmärgsskada

• Hemisyndrom – mest sannolikt en kontralateral skada i hjärnan

• Hjärnstamssyndrom - korsade kranialnervssymptom och hemisymptom

• Polyneuropati – diffus utbredning, framför allt distalt

Rotsyndrom – följer en viss nervrots försörjningsområde

• Rotsyndrom – följer en viss nervrots försörjningsområde

• Perifer nervsyndrom – ex. carpaltunnelsyndrom

• Myopatisyndrom – motoriska bortfall, ofta proximal muskelsvaghet, svårt att resa sig från stol, gå i trappor etc

• Myastena symptom - abnorm muskulär uttröttbarhet – ex. orkar inte krama handen 20 ggr. Utbredd lokalisation i motorändplattor

Smärta (endast subjektiva symptom, kräver

• Smärta (endast subjektiva symptom, kräver

• därför ingående analys) – testa med nål

• Ytlig beröring – testa med fingertopp, tops

• Djup sensibilitet – Vibrationssinne (stämgaffel),

• ledsinne, tryckkänsel

Utbredning:

• Utbredning:

• Smärta följer temptrådarna

• Pröva med varmt/kallt vatten

• Brown-Sequard-syndrom – Nedsatt smärta + temp i ena benet och pares, nedsatt ytlig sensibilitet i det andra

Lillhjärnan sitter som en ryggsäck baktill på hjärnstammen.

• Lillhjärnan sitter som en ryggsäck baktill på hjärnstammen.

• – Ataxi – frånvaro av koordination

• – Dystaxi – nedsatt koordinationsförmåga

• Cerebellum - 2 hemisfärer. Höger del styr höger

• kroppshalva (alltså ipsilateral representation i motsats till storhjärnans korsade styrning).

• Cerebellär koordinationsstörning; ska skiljas från

• sensorisk koordinationsstörning

• Sensorisk eller cerebellär ataxi? – Rombergs test

• kan underlätta särskiljandet.

Kognition – logiskt tänkande, minne, spatial förmåga, språk

• Kognition – logiskt tänkande, minne, spatial förmåga, språk

• MMT – mini mental test ex på enklare

• KSB kognitiva screening batteriet screeningtest

• För analys av högre funktioner utgör anamnesen en viktig del av status!

• Neuropsykologisk utredning (NEP)

Affekter och emotioner – stämningsläge

• Affekter och emotioner – stämningsläge

• Att sitta och gråta är inte typiskt vid depression –

• sömnstörning, apati, värk i kroppen, aptitlöshet, minskad sexlust

Depression

• Depression

• Mani; hypomani – lindrigare än mani, men

• fortfarande förhöjt stämningsläge

• Mani/depression – bipolär sjukdom

• Under ytan av mani finns ofta ett stänk av

• depression

• Psykotiskt tillstånd – förlust av verklighetsuppfattningen

• Depression, mani och psykotiska tillstånd kan

• utgöra symptom på rena neurologiska (dvs

• ”organiska”) sjukdomar ex. syfilis och MS.

”Neurologisk balett”; stående

• ”Neurologisk balett”; stående

• Gånganalys (steglängd, balans, medrörelser)

• Gå ner på huk – uppresning

• Hoppa, först båda benen sedan ett i taget

• Stå i givakt, räkna ned från 10 till 1 högt (alltså baklänges)

• Rombergs test (diff cerebellär vs sensorisk ataxi)

• Grasset – handflator upp, blunda 30 sek. Sänker pat en arm, flekterar och pronerar: misstänkt ÖMN-skada.

• Finger-näs-försök (dysmetri, intentionstremor)

Sittande

• Sittande

• 8. Diadokokinesi. ”Skruva in och ut en glödlampa snabbt”.

• 9. Senreflexer – Triceps, biceps, achilles, patellar. (0, +, ++, +++). Jendrassik- förstärkning.

• Liggande

• 10. Grov kraft ssk övre extremiteterna

• 11. Sensorikprövning

• 12. Barré

• 13. Häl-knä-försök

• 14. Babinski

Pupiller – storleksasymmetri?

• Pupiller – storleksasymmetri?

• Mios – förminskade
• Mydriasis – förstorade
• Anisokori – storleksskillnad
• Ljusreaktion – konsensuell (kontralat), direkt (ipsilateralt)

• Ögonmotorik – diplopi, skelning?

• Ansiktssensorik – n trigeminus – panna, kinder, haka (frontalis, maxillaris, mandibularis)

Ansiktsmotorik – n facialis – le, blås upp kinderna, rynka panna, knip ögon central facialispares versus perifer facialispares

• Ansiktsmotorik – n facialis – le, blås upp kinderna, rynka panna, knip ögon central facialispares versus perifer facialispares

• (En perifer skada ser värre ut. Centralt är det dubbelsidigt innerverat – endast nedre (kontralaterala) ansiktshalvan påverkad

• Tunga, svalg – gapa, röra på tungan, trycka in tungan mot kinden – muskeltesta, gomseglet – se uvulan, testa n acessorius via m trapezius - axelelevation

Testa smärta och beröring – ”vasst och trubbigt”. Förekommer att pat. t.ex. känner beröring men ej smärta. Undersök både fram- och baksida på pat.

• Testa smärta och beröring – ”vasst och trubbigt”. Förekommer att pat. t.ex. känner beröring men ej smärta. Undersök både fram- och baksida på pat.

• Ledsinne – testa ex. på tummen, stortåbasen

Vibration – med stämgaffel, använd vibration mot ex. sternum som referens. Börja distalt i extremiteter över benprominenser. Om nedsatt: fortsätt proximalt

• Vibration – med stämgaffel, använd vibration mot ex. sternum som referens. Börja distalt i extremiteter över benprominenser. Om nedsatt: fortsätt proximalt

• Analsfinktertest och perineal sensibilitet vid susp. cauda equinasyndrom

1. Skalltrauma

• 1. Skalltrauma

• 2. Ryggtrauma

• Högriskgrupp – yngre män ca 18-30 år

• Högrisksituationer – alkoholpåverkade, fordon, dykning, fall/hopp – suicidal, psykos, droger

Skallkaviteten är en trerummare med effektiv planlösning. Men skapar problem p.g.a. rigida höljen och väggar vid expansiva processer.

• Skallkaviteten är en trerummare med effektiv planlösning. Men skapar problem p.g.a. rigida höljen och väggar vid expansiva processer.

• Intrakraniell dynamik:

• Perfusionstryck – medelartärtryck – ICP

• Vid cirkulatorisk chock får hjärnan mindre blod pga sänkt medelartärtryck – detta kan lätt leda till en ond cirkel.

• När hjärnan får för lite syre – hjärnödem – ICP stiger – perfusionstrycket sjunker och ICP stiger ytterligare etc.

Viktigt:

• Viktigt:

• • Upprätthålla perfusionen via häva chock, hålla cirkulerande blod/vätskevolymen under kontroll

• • Får inte hjärnan syre och socker – uppstår ischemi, cellskador, ödem m.m.

• • Söver/kyler man pat. behöver hjärnan mindre socker och syre – gynnsamt vid trauma/skada

• • Ökad volym i hjärnan – ökat tryck – vid en expansiv process (blödning, krosskada vid trauma) – svullnad.

”Expansiv process” – masseffekt, herniering:

• ”Expansiv process” – masseffekt, herniering:

• Hjärnan kläms in under falx

• Transtentoriell herniering av mediala delen av temporalloben. Hjärnstammen blir komprimerad

• Foraminal herniering

Vid ett trauma skiljer man på primär och sekundär skada.

• Vid ett trauma skiljer man på primär och sekundär skada.

• Den primära skadan uppstår i samma ögonblick som våldet träffar hjärnan eller medulla spinalis.

• Den primära skadan utlöser sedan den sekundära – inflammation, ödem, cytotoxiska ämnen m.m.

DAI – diffus axonal skada (injury)

• DAI – diffus axonal skada (injury)

• Tänk ”champinjon” dvs. stor tung hatt som vrids runt på en smal stjälk. Ger upphov till skjuvningskrafter med peteckiala blödningar och slitskador i vit substans.

• EDH – epiduralt hematom

• A meningea media löper på insidan av det tunna temporalbenet.

Akut EDH:

• Akut EDH:

• 1. Ofta trauma mot tinningen

• 2. +/- initial medvetslöshet

• 3. Sjunkande medvetandegrad

• 4. Anisokori, mydriasis

• Ena hjärnhalvan pressas ner mot tentoriumslitsen där n oculomotorius och n abducens löper – pupillvidgning +/- ögonmuskelpares

”Golden hour” – men när kompensationsmekanismerna uttömts (= blod och likvor pressats ut ur skallkaviteten) finns inte mer plats – ICP stiger då brant med risk för inklämning och död.

• ”Golden hour” – men när kompensationsmekanismerna uttömts (= blod och likvor pressats ut ur skallkaviteten) finns inte mer plats – ICP stiger då brant med risk för inklämning och död.

Intrakraniell

• Intrakraniell

• dynamik

• Primär, sekundär

• hjärnskada

• EDH

• DAI

• SDH – akut

• SDH - kronisk

Lindrigaste hjärnskadan

• Lindrigaste hjärnskadan

• ”Konduktionsblock” – neuron kan tillfälligt ej sända signaler.

• Postcommotionellt syndrom – pat. ”kör på” efter olyckan i dagar/veckor tills pat känner sig helt slut, okoncentrerad, ljus-/ljudkänslig.

• Förr – ligg stilla 1 vecka, ej optimalt. Varva vila och kontrollerad aktivitet.

Ibland svårt att skilja från allvarligare skada med blödningar.

• Ibland svårt att skilja från allvarligare skada med blödningar.

• Händelseförloppet är viktigt för diagnos. Vid trauma är inte ”neurobaletten” det första man gör, utan mer basala funktionstester – vakenhetsgrad, vifta med armar, prata, pupillstorlek – upprepa var 5-10 min.

• Vid förflyttning stabiliseras kotpelaren.

• N olfactorius – luktnerv, N statoacusticus – hörselnerv – kan skadas vid trauma!

Skalplaceration: Sårskada som kan blöda kraftigt.

• Skalplaceration: Sårskada som kan blöda kraftigt.

• Impressionsfraktur: nedtryckta benfragment, ev underliggande hjärnlaceration, blödning.

• Skallbasfraktur: Battles sign hematom över proc mastoideus. Likvorré: droppar klar vätska från näsan.

• Fraktur pars petrosa os temporalis – blod/likvor – flöde ur hörselgången. Racoon sign = Brillenhematom

Behandling av skallskador:

• Behandling av skallskador:

• Övervakning + ABC

• Neurologisk intensivvård, Bekämpa högt ICP. Ev hypotermibeh., inducerat coma, bekämpa feber och kramper.

• Få ner trycket med diuretika, kraniotomi etc. Hematom kan behöva evakueras, liksom kontusionshärdar.

• Ventrikeldrän.

1. NLL (Neurological Level of Lesion)

• 1. NLL (Neurological Level of Lesion)

• Neurologisk skadenivå – ”Mest kaudalt belägen segmentell ryggmärgsnivå med normal

• funktion”. Skall skiljas från

• Skelettal skadenivå – diskrepansen ökar ju längre kaudalt i ryggen man kommer, eftersom

• ryggmärgen slutar i höjd med L1-kotan!

2. Tetra- vs paraplegi

• 2. Tetra- vs paraplegi

• ASIA – (American Spinal Injury Association) klassifikation nyttjas:

• AIS (Impairment Scale) A-B-C-D-E:

• Komplett skada – all viljemässig motorik och all känsel borta nedanför skadenivån

• Viss sensibilitet bevarad

”Motor useless” – kan t.ex. vicka på tår, men till ingen praktisk nytta

• ”Motor useless” – kan t.ex. vicka på tår, men till ingen praktisk nytta

• ”Motor useful” – pat kan gå med kryckor, gåstol, stödja vid förflyttning eller liknande

• Recovery-”återställd” – Viljemässig motorik och känsel återställd; däremot kan inkontinens, sexuell funktionsstörning, spasticitet och kronisk neurogen smärta kvarstå – alltså egentligen inte nödvändigtvis ”återställd”!

3. Motor score 0-5, 100 max

• 3. Motor score 0-5, 100 max

• 4. Sensory score 0-2, 112 max för vardera

• 1) smärta 2) ytlig beröring

• ex. NLL T5, ASIA A, motor score 50, sensory score 56/56.

1. Tvärsnittssyndrom, komplett lesion

• 1. Tvärsnittssyndrom, komplett lesion

• 2. Anterior Cord syndrome –(”arteria spinalis

• anterior-syndrom”). Kan ha normal djup

• sensibilitet trots förlamning.

• 3. Brown-Sequard-syndrom

4. Posterior cord-syndrom

• 4. Posterior cord-syndrom

• 5. Central cord-syndrom – endast i halsmärgen,

• ”Man in the barrel syndrome” – benen fungerar,

• ej armar.

• 6. Conus-cauda-syndrom. Ej ”egentlig”

• ryggmärgsskada! Ofta slappa pareser.

Ärrbildning ger en blockering av subarachnoidalrummet och likvor pressas in i medulla spinalis via Virchow Robin spaces. Vid varje krystning pressas alltså likvor in i ryggmärgen. När detta sker kan det bildas en cysta. När cystan sedan pressas uppåt påverkas ovanliggande segment

• Ärrbildning ger en blockering av subarachnoidalrummet och likvor pressas in i medulla spinalis via Virchow Robin spaces. Vid varje krystning pressas alltså likvor in i ryggmärgen. När detta sker kan det bildas en cysta. När cystan sedan pressas uppåt påverkas ovanliggande segment

• – progressiv posttraumatisk myelopati; 5-10%

• av alla ryggmärgsskador.

• Behandling: Adherenslösning samt cystosubarachnoidal shunt

Cervikal spinal stenos:

• Cervikal spinal stenos:

• Symptom: Kroniska nackbesvär, ÖMN påverkan i benen, NMN påverkan i händer/armar, Babinski bilat, något ökad spasticitet, tonusökning, ev blås- tarmpåverkan

Lumbal spinal stenos:

• Lumbal spinal stenos:

• Symptom: Kroniska ländryggsbesvär, pseudoclaudicatio (ökar vid gång/stående, minskar vid gång i uppförsbacke och cykling p.g.a. att lordosen i ländryggen rätas ut, ischemi i cauda equina; blir inte bättre av att stanna en stund som ”äkta” claudicatio).

• Behandling: Dekompression av neural vävnad.

• Laminektomi – 3–4 nivåer

1. ”Spänningshuvudvärk”

• 1. ”Spänningshuvudvärk”

• 2. Migrän ca 90 %

• Men missa inte

• 3. Temporalisarterit

• 4. Trigeminusneuralgi

• 5. Sjukdomar i adnexorgan

• 6. TC-tumor cerebri

Studier har ej konklusivt påvisat signifikant muskulär spänningsökning hos personer med spänningshuvudvärk

• Studier har ej konklusivt påvisat signifikant muskulär spänningsökning hos personer med spänningshuvudvärk

• Kan ha psykogena orsaker

• Diffus utbredning över huvudet.

• Som en för trång mössa över huvudet – casque neurasthenique.

• Åtdraget band.

Ur differentialdiagnostisk synvinkel är anamnesen avseende förloppet särskilt viktigt. Kort anamnes, progredierande symptom, mycket ung eller mycket gammal patient, fokalneurologi talar starkt för annan diagnos.

• Ur differentialdiagnostisk synvinkel är anamnesen avseende förloppet särskilt viktigt. Kort anamnes, progredierande symptom, mycket ung eller mycket gammal patient, fokalneurologi talar starkt för annan diagnos.

Anamnes

• Anamnes

• Status

• Ögonbottenundersökning – uteslut staspapiller som tecken på ökat intrakraniellt tryck (talar för expansiv process!)

• Blodprov – Hb, LPK, CRP, SR – dessa normala vid spänningshuvudvärk.

• Behandling: Smärtstillande, FYSS, kostrådgivning, sjukgymnastik, massage, antidepressiva farmaka. Psykoterapi.

”Hemicrania”, vaskulär huvudvärk

• ”Hemicrania”, vaskulär huvudvärk

• Pulserande, attackvis, ljud- och ljuskänslig, luktkänslig, illamående/kräkning, halvsidessmärta

• 1 gång/år till flera ggr/vecka. Oftast kvinnor. 1 tim – 2 dygn. Viss ärftlighet. Ofta spänningshuvurdvärk i grunden.

• Aura: Vasokonstriktion, följt av vasodilatorisk fas med smärta. Vanligaste auran utgörs av flimmerscotom: Glittrande/flimrande fläck som breder ut sig. Fortifikationslinjer. Ofta blind fläck.

Två hypoteser om orsaken till migrän:

• Två hypoteser om orsaken till migrän:

• Neurogen: Felaktiga signaler skickas från hjärnstammen till blodkärlen.
• Vaskulär: Primär vaskulär störning.

• Utlösande faktorer (klassiska): stress, sömnbrist, choklad, vissa typer av rödvin, menstruation.

”Cluster headache”, ”Suicide headache”

• ”Cluster headache”, ”Suicide headache”

• Vanligast hos män

• Typiskt utseende: Långa; djupa rynkor, apelsinhy, bruna ögon, ofta rökare

• Vaknar av ”som en kniv i ögat”, varar i ngn halvtimme, sedan samma klockslag varje natt i ett par veckor.

• Pat. kan bli helt desperat av huvudvärken.

• (”Dunka huvudet i väggen”).

• Behandling: Triptaner; oxygeninhalation verkar sammandragande för kärlen.

Pat i åldern 50+

• Pat i åldern 50+

• Ofta halvsidig huvudvärk

• Påtaglig skalpömhet (vill inte kamma sig)

• Öm i tinningen

• Svullnad av temporalisartären

• SR hög 80-90

Biopsi jättecellsarterit. Kan obehandlad leda till blindhet pga trombos i a ophtalmica

• Biopsi jättecellsarterit. Kan obehandlad leda till blindhet pga trombos i a ophtalmica

• Behandling: Kortison

• Polymyalgia rheumatica – generaliserad variant med muskelvärk.

Typiska tecken: Beröringskänslig lokalt, huggsmärtor i området.

• Typiska tecken: Beröringskänslig lokalt, huggsmärtor i området.

• Ev. p.g.a . ”falska synapser” (efapser) som gör att beröring triggar smärtafferens.

• Behandling: Karbamazepin m.m. I vissa fall ggl Gasseriblockad.

Akut glaukom – (”grön starr”)

• Akut glaukom – (”grön starr”)

• Cirkulationsstörning i kammarvätskan
• Plötsligt tryck i ögat – akut glaukomattack; eller mer smygande förlopp med synfältsbortfall
• Palpation utanpå ögonlocket – Ögonbulben känns som oskalat ägg (normalt som ett skalat hårdkokt ägg)

Sinuit

• Sinuit

• Otit

• Rotinfektion i tand

• Bruxism, tandgnissling

• Cervikogen huvudvärk

Kardinalsymptom:

• Kardinalsymptom:

• Endast ca 1/3 av tc-fall har HV. Kortare anamnes + ökande besvär. Ofta värst på morgonen.

• EP-anfall

• Fokal neurologi

• Primär TC: benigna: t.ex. meningeom (kan vara ”lägesmaligna”) maligna: gliom

• Sekundär TC – metastaser.

Viktigt med tumöranamnes hos pat. som söker för huvudvärk. Metastas?

• Viktigt med tumöranamnes hos pat. som söker för huvudvärk. Metastas?

• Meningeom uppstår i hinnorna, gliom i hjärnvävnadens stödjeceller. Graderas

• I-IV.

• Mycket ovanligt att primärtumör i hjärnan metastaserar till övriga kroppen.

• Masseffekt vid gliom och metastaser betingas delvis av ödem som kan minskas med steroider.

Svår huvudvärk, feber, nackstyvhet, ev medvetandepåverkan

• Svår huvudvärk, feber, nackstyvhet, ev medvetandepåverkan
• +
• ”hästspark”
• DT-röntgen
• Lp

Vid misstanke om SAB gör man DT-röntgen

• Vid misstanke om SAB gör man DT-röntgen

• innan lumbalpunktion. Tvärtom vid susp.

• meningit.

• Stora kliniska skillnaden mellan SAB och

• meningit är debuten:

• SAB – sekunder
• Meningit – timmar

Diff: Ångest, ostadighet, svimningstendens

• Diff: Ångest, ostadighet, svimningstendens

• ”Äkta” vertigo = karusellyrsel

• Föreligger andra symptom?

• Fokal neurologi, hörselnedsättning, tinnitus?

1. Benign lägesyrsel

• 1. Benign lägesyrsel

• 2. Mb Meniere

• 3. Vestibularisneurit

Benign paroxysmal lägesyrsel

• Benign paroxysmal lägesyrsel

• Uppkommer vid lägesändring, efter någon sekund kommer yrseln, försvinner sedan efter en liten stund. Återkommer vid nästa lägesändring.
• Testa med att lägga pat + rotera 40-45 grader, ögon öppna så vi ser nystagmus.
• Detta tros bero på subluxerade kristaller, otoliter, i innerörat.

2. Mb Meniere

• 2. Mb Meniere

• Attacker med lock-känsla (som ett finger i örat), samtidigt som ”pip” (tinnitus) och yrsel.
• Beror på ökad produktion av endolymfa.

3. Vestibularisneurit

• 3. Vestibularisneurit

• Akut påkommande yrsel, varar konstant i dagar till veckor

• Alla dessa tre är godartade.

• Om pat har fokalneurologi: tänk cerebellum, hjärnstammen

• Äkta Vertigo YRSEL psykologiskt; panikångest

”No blood”

• ”No blood”

• Chock
• Hjärtstillestånd
• Arytmier
• Förhöjt ICP

• 2. ”Blood no good”

• Hypoglykemi
• Hypoxemi
• Intoxikation

Medvetslöshet p.g.a. cerebral lesion förutsätter utbredda skador i storhjärnan, men små i hjärnstammen.

• Medvetslöshet p.g.a. cerebral lesion förutsätter utbredda skador i storhjärnan, men små i hjärnstammen.

• Gradera medvetslöshet: Fullt vaken somnolens koma/ medvetslöshet

• avvärjning – böjmönster – sträckmönster

• Upprepande undersökningar + ABC

• Använd gärna skala, t.ex. RLS, GCS

Autoimmun, huvudsakligen demyeliniserande, kronisk sjukdom i CNS

• Autoimmun, huvudsakligen demyeliniserande, kronisk sjukdom i CNS

• Vanligaste sjukdomen bland unga som ger permanent neurologisk funktionsnedsättning (näst neurotrauma).

• De synliga motoriska funktionshindren är absolut inte de enda – eller viktigaste.

R-R, relapsing-remitting (skovvis MS)

• R-R, relapsing-remitting (skovvis MS)

• Vanligare hos unga kvinnor

• Primär progessiv

• Vanligare hos äldre män 40-50 år. Spinal utbredning. Axonen påverkas degenerativt.

• Sekundär progressiv

• Först skov – sedan konversion till progressivt förlopp

• CIS + sällsyntare varianter

Så länge skov så fungerar ”bromsmediciner”. Dessa är verkningslösa i progressiv fas.

• Så länge skov så fungerar ”bromsmediciner”. Dessa är verkningslösa i progressiv fas.

• Drabbar vit substans. Myelinet i CNS attackeras. Hjärnan, medulla spinalis och n opticus kan drabbas.

• Vid ett skov invaderar T-celler och bryter ner myelinet (demyelinisering). I remission sker partiell remyelinisering. Vid progressiva fasen degenererar axonen fortlöpande.

Epidemiologi: Runt ekvatorn är incidensen mycket

• Epidemiologi: Runt ekvatorn är incidensen mycket

• låg, ju längre från ekvatorn mot polerna desto

• mer ökar antalet MS-fall.

• Om ett barn flyttar till Norden (född vid ekvatorn)

• innan ca 15 års ålder kommer risken för barnet

• att öka till nordiska mått 1:1000. Flyttar han/hon

• hit efter 15 års ålder behåller han/hon sin låga

• risk. Motsvarande gäller vice versa.

Autoimmuna sjukdomar: kvinnor: 3, män: 1

• Autoimmuna sjukdomar: kvinnor: 3, män: 1

• (gällande MS, RA, Mb Crohn, SLE, Ulcerös colit,

• psoriasis)

Opticusneurit (papillit, retrobulbär neurit) - av dem som drabbas av opticusneurit får 30-50% MS.

• Opticusneurit (papillit, retrobulbär neurit) - av dem som drabbas av opticusneurit får 30-50% MS.

• Sensoriska symptom (parestesier o/e känselnedsättning)

• ej dermatomutbrett utan mer diffust p.g.a. affektion i baksträngsbanor eller hjärnan.

Blåsrubbningar

• Blåsrubbningar

• Ataxi

• Pareser

• Transversell myelit – ryggmärgsskadebild; parapares

• Fatigue – abnorm trötthet/uttröttbarhet

Diagnos: Klinik (anamnes, riskgrupp, status), MRT (hjärna och rygg plack i vit substans), likvor (intratekal immunglobulin-produktion, oligoklonala band i likvorelfores)

• Diagnos: Klinik (anamnes, riskgrupp, status), MRT (hjärna och rygg plack i vit substans), likvor (intratekal immunglobulin-produktion, oligoklonala band i likvorelfores)

• Terapi: DMD (Interferonpreparat, Copaxone, Tysabri), Kortikosteroider (intravenöst i 3 dagar vid skov), Cytostatika, Benmärgstransplantation + flertalet symptomlindrande farmaka (Detrusitol, Baklofen, Modiodal, antidepressiva m.fl.)

Interferonpreparat (Betaseron, Aronex, Rebif) samt Copaxone ges i injektioner. ”Bromseffekt”vid R-R MS ca 30%.

• Interferonpreparat (Betaseron, Aronex, Rebif) samt Copaxone ges i injektioner. ”Bromseffekt”vid R-R MS ca 30%.

• Tysabri effektivare vid R-R MS, ca 70% ”bromseffekt” – men (liten) risk för allvarliga biverkningar (PML).

• När pat. är i ett skov – 3 dgr kortisondropp förkortar skovet främst då det dämpar svullnaden i placken.

Graviditet leder ofta till temporär remission.

• Graviditet leder ofta till temporär remission.

• Ärftlighet: 10 x ökad risk; 30% konkordans hos enäggstvillingar.

• Prognos: 25% ”dålig”, totalt ADL-beroende, 50% ”medel”, gåhjälp, medicin, 25% ”god”, syns inte märks knappt.

• Rehabilitering är det enda som kan göra pat. bättre; läkemedel bromsar endast progressen.

En akut demyeliniserande sjukdom, främst i spinala nervrötter.

• En akut demyeliniserande sjukdom, främst i spinala nervrötter.

• Efter infektionssjukdom, ofta Campylobacter, efter ett par veckor ascenderande sensomotoriska symptom – ev. andningsinsufficiens – respirator – autonom dysfunktion och hjärtarytmier.

Lumbalpunktion visar hög äggvitehalt utan ökade celler.

• Lumbalpunktion visar hög äggvitehalt utan ökade celler.

• Autoimmun

• Identifiera tidigt och ge adekvat omvårdnad i akutskedet vid behov. Prognosen då god (undantag finns).

• Vissa pat. kan ha återkommande skov.

Ofta kombinerade övre och nedre motorneuronpåverkan.

• Ofta kombinerade övre och nedre motorneuronpåverkan.

• Endast motoriska bortfall.

• Intakt sfinkterfunktion – kontinens bevarad.

• Oftast intakta kognitiva funktioner.

• Blandbild med slapp/spastisk pares, atrofi, fascikulationer, hyper/hyporeflexi, hyper/hypotonus.

Degenerativ sjukdom i motorneuron, 2-5 år sjukdomstid innan mors.

• Degenerativ sjukdom i motorneuron, 2-5 år sjukdomstid innan mors.

• Debut: Pat märker försämrad finmotorik, muskelatrofi i händerna, fascikulationer. Vid bulbär form (hjärnstamspåverkan): dysfagi, dysartri, aspiration.

• Diff: Cervikal spinal stenos (behandlingsbar!)

Autoimmun

• Autoimmun

• Drabbar motorändplattorna (neuromuscular junctions)

• Ach-receptorerna förstörs av autoAK i motorändplattorna

• Bulbära formen av MG ffa ögon och svalg. Ger dysartri, diplopi, ptos.

”Myasten kris” kan uppkomma vid infektion. Övergående respiratorbehov.

• ”Myasten kris” kan uppkomma vid infektion. Övergående respiratorbehov.

• Behandling med kolinerga läkemedel.

• Abnorm muskeluttröttbarhet.

• Eaton Lambert – liknar MG med svarar ej på läkemedel.

• Vid cancer, paramalignt fenomen.

Ryggmärgskompression

• Ryggmärgskompression

• Trauma – spinal instabilitet o/e medullär kompression.
• Övrigt – diskbråck, tumörer (primära - sekundära, benigna - maligna), hematom, AVM, infektion (epiduralabscess, diskit, spondylit).
• Akut ryggmärgskompression ska diagnosticeras och behandlas med högsta prioritet, annars stor risk för permanent paraplegi.

Spinala rötter – GBS, kompression

• Spinala rötter – GBS, kompression

• Foraminal stenos o/e diskbråck, ffa cervikalt el lumbalt.
• C5, C6, C7, C8, L4, L5, S1 – dermatom, reflex, symptom.

Plexusaffektioner: pl brachialis, pl lumbosacralis

• Plexusaffektioner: pl brachialis, pl lumbosacralis

• Pancoast tumör kan penetrera pl brachialis, även Horners syndrom kan uppstå.
• Om medelålders män/kvinnor har plexuspåverkan lumbalt/sacralt som diskbråck – utred genitali cancer (prostata, uterus, äggstockar).

Perifera nerver – mononeuropati, polyneuropati

• Perifera nerver – mononeuropati, polyneuropati

• Varenda nerv i kroppen ”kan komma i kläm”, speciellt:
• N ulnaris - löper i sulcus nervi ulnaris. Personer som styrketränar mycket, nattliga besvär, klohand, oftast reversibelt
• N medianus – carpaltunnelsyndrom, kompressionsneuropati, ssk vanligt gravida, ödem, RA pat.
• N peroneus – utsidan av knäet. Personer som sitter med benen i kors mycket. Diff L5-syndrom. Kan ge droppfot.
• N cut fem lat – meralgia parestetica. Smärta, parastesier, känselnedsättning lårets utsida. Riskgrupp – gravida, överviktiga, tighta byxor.

Diabetiker extra känsliga för nervkompression p.g.a. nedsatt kärlfunktion.

• Diabetiker extra känsliga för nervkompression p.g.a. nedsatt kärlfunktion.
• Polyneuropati: Ju längre en nervtråd är, desto känsligare är den. Hyporeflexi, försämrat vibrationssinne. En klassisk polyneuropati börjar i tårna, går vidare uppåt. När den nått knähöjd brukar symtom debutera i fingertopparna. 50% beror på diabetes eller alkohol, 50% på annat ex. gifter, miljö etc.

Epileptiskt anfall – ett symptom (jfr hosta från lungorna; också ett retningssymptom)

• Epileptiskt anfall – ett symptom (jfr hosta från lungorna; också ett retningssymptom)

• Sjukdomen epilepsi (ep-anfall kan alltså förekomma utan att pat. har sjukdomen epilepsi)

EP-anfall:

• EP-anfall:

• Partiella

• Enkelt – motoriska symptom, sensoriska symptom
• Komplext - automatismer, templobsEP

• Generaliserande

• Primär generaliserande

• Sekundär generaliserande – Aura, förkänning innan anfall

”Grand Mal” – tonisk kramp, cyanos, faller omkull, klonisk fas med muskelkramper – postiktal fas – ”sover” – förvirring – gradvis normalisering

• ”Grand Mal” – tonisk kramp, cyanos, faller omkull, klonisk fas med muskelkramper – postiktal fas – ”sover” – förvirring – gradvis normalisering

• Finns fokus i hjärnan? Förlossningsskada? Ärr? Infektion? Tumör? Annat?

• ”Petit Mal” – korta upprepade frånvaroattacker

• Diff: bl.a. hypoglykemi, kardiellt synkopé

Drabbar nigra-striatala systemet. Rubbar balansen mellan acetylkolin och dopamin.

• Drabbar nigra-striatala systemet. Rubbar balansen mellan acetylkolin och dopamin.

• Triaden:

• Hypokinesi – få medrörelser. Steglängd minskar. Flexion i höft och armar. Hypomimi – maskansikte.
• Rigiditet – Blyrör, segt jämt motstånd i hela rörelseomfånget, kugghjulsfenomen.
• Tremor – Vilotremor 3/sekund. ”Pillertrillar-tremor”.

Symptomatisk behandling: Återställ balansen mellan dopamin och acetylkolin – dopaminagonister, antikolinergika – ON/OFF över- resp underbehandling

• Symptomatisk behandling: Återställ balansen mellan dopamin och acetylkolin – dopaminagonister, antikolinergika – ON/OFF över- resp underbehandling

• Parkinsonism – läkemedelsbiverkning, Parkinson-plussyndrom: Allt som ser ut som Parkinson är inte det!

Autosomalt dominant nedärvning: 50% risk

• Autosomalt dominant nedärvning: 50% risk

• att bli sjuk om en förälder har det.

• Debutsymptom ofta i 40-årsåldern.

• Symptom – Chorea (”danssjuka”) samt

• demens.

Abnorm sömnighet, somnar när som helst!

• Abnorm sömnighet, somnar när som helst!

• Kataplexi – i samband med en sinnesrörelse försvinner all tonus och personen faller ihop.

• Hypnagoga/Hypnapompa hallucinationer – alltså under insomnings- respektive uppvakningsstadierna.

Sömnparalys – personen är vaken men kan inte viljemässigt röra sig.

• Sömnparalys – personen är vaken men kan inte viljemässigt röra sig.

• Diagnos med sömnlatenstest. Narkoleptiker

• kommer i drömsömn efter ett par min i stället för 45-60 min.

Infarkt (ischemisk skada) 85%

• Infarkt (ischemisk skada) 85%

• Emboli (från hjärtat, carotiderna), Trombos (blodpropp)
• Storkärl/småkärl. Symptomen på skadan är beroende på lokalisationen.

• Blödning 15%

• Hypertensiv
• Antikoagulantia
• Aneurysm, AVM och blödning i tumör

Symptom:

• Symptom:

• Helt beroende på lokalisation

• Kliniskt går det ej att skilja infarkt från blödning

• Ett massivt insjuknande dock vanligare vid blödning – expansiv process – masseffekt – inklämning

Främre cirkulationen: carotis interna, cerebri anterior, cerebri media.

• Främre cirkulationen: carotis interna, cerebri anterior, cerebri media.

• Ger i regel de klassiska hemisyndromen + hemianopsi. Afasi vid påverkan av dominant hemisfär (i regel vänster). Spatial störning vid påverkan av ickedominant hemisfär (i regel höger).

Exempel: Mediainfarkt: kontralateral hemipares (mest armen), kontralateral homonym hemianopsi, kontralateral hemihypestesi.

• Exempel: Mediainfarkt: kontralateral hemipares (mest armen), kontralateral homonym hemianopsi, kontralateral hemihypestesi.

• Vänstersidig mediainfarkt: + afasi. Högersidig mediainfarkt: + spatial störning; neglekt.

Bakre cirkulationen: Vertebrobasilaris, cerebri posterior.

• Bakre cirkulationen: Vertebrobasilaris, cerebri posterior.

• Ipsilaterala cerebellära symptom + kranialnervsbortfall.

• Kontralateral hemipares.

TIA: Transitorisk ischemisk attack – ett förstadium till stroke.

• TIA: Transitorisk ischemisk attack – ett förstadium till stroke.

• Neurologiska symptomen vid TIA ska försvinna inom 24 tim.

• Uppkommer plötsligt – försvinner stegvis, kan ta min – tim. Vid vertibrobasillarisTIA är fokal yrsel vanligt. Olika utbredningsområden: Carotis TIA, vertebrobasillarisTIA m fl.

Brocas area – motorisk

• Brocas area – motorisk

• Wernickes area – sensorisk

• Broca – ”Motorisk afasi”. Non-fluent. Personen kan

• bilda språket i sin hjärna. Förstår vad som sägs

• men kan ej utföra språket.

• Wernicke – ”Sensorisk afasi”. Fluent. Skilj från

• konfusion, psykos!

• Skilj mellan dysfasi/afasi och dysartri!