EPİdural morfin uygulamasini takiben epidural hasta kontrollü bupivakaiN, levobupivakain ve ropivakaiNİn etkileri
Yüklə 0,6 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
KONTROLLÜ BUPİVAKAİN, LEVOBUPİVAKAİN VE ROPİVAKAİNİN ETKİLERİ
Dr. ŞENAY OLGUNER UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. HAKKI ÜNLÜGENÇ ADANA-2007 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANADİLİM DALI I
TEŞEKKÜR
Anesteziyoloji ve Reanimasyon eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan değerli öğretim üyeleri: Prof. Dr. Geylan IŞIK. Prof. Dr. Hasan AKMAN, Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ, Prof. Dr. Tayfun GÜLER, Prof. Dr. Anış ARIBOĞAN, Doç. Dr. Hayri ÖZBEK, Doç. Dr. Yasemin GÜNEŞ, Doç. Dr. Hakkı ÜNLÜGENÇ, Doç. Dr. Mehmet ÖZALEVLİ, Doç. Dr. Murat GÜNDÜZ'e teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmalarım döneminde yardımlarından dolayı; Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı öğretim üyeleri ve asistan arkadaşlarıma teşekkürlerimi sunarım. İstatistik konusunda yardımlarını esirgemeyen Doç Dr. Gülşah SEYDAOĞLU’na ayrıca teşekkür ederim Ayrıca uzmanlık eğitimim süresince arkadaşlık ve aile ortamını paylaştığım çalışmama katkıda bulunan tüm araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı ve Ameliyathanede görevli hemşire, teknisyen, personel arkadaşlarıma ve bu dönemde desteğini hiç esirgemeyen sevgili eşim SONER’e ve canım arkadaşım Sibel TETİKER’e teşekkür ediyorum.
Şenay Olguner
II İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR
İÇİNDEKİLER II TABLO LİSTESİ IV ŞEKİL LİSTESİ V ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER VI ABSTRACT-KEYWORDS VII 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1. Sezaryenin Tarihçesi 3 2.2. Gebelikte Oluşan Fizyolojik Değişiklikler 3 2.3. Uterus Kan Akımı 6 2.4. Anatomi 7 2.4.1. Vertabral Kolon 7 2.4.2. Spinal Ligamentler 7 2.4.3. Peridural Aralık 8 2.5. Sezaryende Anestezi 9 2.5.1. Major Sezaryen Endikasyonları 10 2.6. Kombine Spinal Epidural Anestezi (KSEA) 11 2.6.1. Tanım 11 2.6.2. Tarihçe 11 2.6.3. KSEA Endikasyonları 12 2.6.4. KSEA Kontrendikasyonları 12 2.6.5. Kombine Spinal Epidural Anestezinin Avantajları 13 2.6.6. Kombine Spinal Epidural Anestezi Teknikleri 13 2.6.7. KSEA’nin komplikasyonları 14 2.7. Postoperatif Ağrı 16 2.7.1. Postoperatif Ağrının Organizmada Oluşturduğu Fizyopatolojik Değişiklikler 17 2.8. Hasta Kontrollü Analjezi 18 2.8.1. HKA ‘de Kullanılan Kavramlar 19 2.8.2. HKA Kontrendikasyonları 19 2.8.3. HKA’de Kullanılan Ajanlar 20 2.8.4. HKA Uygulama Yolları 20 2.8.5. Epidural HKA (HKEA) 20 2.9. Lokal Anestezikler 23 2.9.1. Fizikokimyasal Özellikleri 23 2.9.2. Lokal Anesteziklerin Farmakokinetiği 24 2.9.3. Kimyasal Yapılarına Göre Sınıflandırılması 25 2.9.4. Bupivakain 25 2.9.5. Ropivakain 27 2.9.6. Levobupivakain 28 2.10. Opiyoid analjezikler 29 2.10.1. Opiyoidlerin Sınıflandırılması 29 III 2.10.2. Sistemik Etki Mekanizmaları 29 2.10.3. Morfin 31 3. GEREÇ VE YÖNTEM 33 4. BULGULAR 38 5. TARTIŞMA 59 6. SONUÇ 67 7. KAYNAKLAR 68 8. ÖZGEÇMİŞ 76 IV TABLO LİSTESİ Tablo no: Sayfa No: Tablo 1. Gebelikteki kardiyovasküler değişiklikler 4 Tablo 2. Gebelikteki pulmoner değişiklikler 5 Tablo 3. Uzun etkili amid lokal anestezikler 21 Tablo 4. Orta etkili amid lokal anestezikler 22 Tablo 5. Uzun etkili lokal anestezikler 23 Tablo 6. Opioid reseptörleri ve klinik etkileri 31 Tablo 7. Olguların gruplara göre yaş dağılımı 38 Tablo 8. Çalışma gruplarına göre toplam doz dağılımı 39 Tablo 9. Zamana ve gruplara göre talep edilen doz dağılımı
Tablo 10. Zamana ve gruplara göre verilen doz dağılımı 41 Tablo 11. Zamana ve gruplara göre dinlenme sırasındaki VAS dağılımı 43 Tablo 12. Zamana ve gruplara göre hareket halindeki VAS dağılımı 45 Tablo 13. Zamana ve gruplara göre hasta memnuniyeti dağılımı 47 Tablo 14. Zamana ve gruplara göre Pinpirick seviyesi 49 Tablo 15. Sağ bacaktaki bromage (motor blok) değeri 50 Tablo 16. Sol bacaktaki bromage (motor blok) değeri 51 Tablo 17. Zamana ve gruplara göre Sistolik Kan Basıncının dağılımı 52 Tablo 18. Zamana ve gruplara göre diastolik kan basıncının dağılımı 53 Tablo 19. Zamana ve gruplara göre kalp atım hızının dağılımı 54 Tablo 20. Sedasyon görülen hasta sayılarının zamana göre dağılımı 55 Tablo 21. Ek Analjeziğe ihtiyaç duyan hasta sayısı 55 Tablo 22. Bulantı görülen hasta sayısı 56 Tablo 23. Kusma görülen hasta sayıları 56 Tablo 24. Titreme yan etkisi görülen hasta sayısı 57 Tablo 25. Kaşıntı yan etkisi görülen hasta sayısı 57 Tablo 26. Gruplara göre toplam yan etki (bulantı, kusma, titreme, kaşıntı) görülme sayısı 58 V
Şekil No: Sayfa No: Şekil 1. Bupivakainin kimyasal yapısı 26 Şekil 2. Ropivakainin kimyasal yapısı 27 Şekil 3. Ortalama VAS değerleri 46 VI
Epidural morfin uygulamasını takiben epidural hasta kontrollü bupivakain, levobupivakain ve ropivakainin etkileri Prospektif, randomize, çift-kör, kontrollü çalışmamız 3 farklı dozda epidural morfin veya salin uygulamasını takiben epidural hasta kontrollü bupivakain, levobupivakain ve ropivakainin etki ve yan etkilerini araştırmak amacıyla planlandı 257 ASA I-II grubu sezaryen olguları randomizasyon tablosuna göre bupivakain (B), levobupivakain (L) veya ropivakain (R) grupları olmak üzere 3 ana gruba ayrıldı. Her ana grup kendi içinde kullanılacak olan salin veya 1, 2, 3 mg morfin yükleme dozlarına göre B0, B1, B2, B3, L0, L1, L2, L3, R0, R1, R2 ve R3 olmak üzere toplam 12 alt gruba ayrıldı. Buna göre spinal anestezi sonrasında postoperatif dönemde sensoryel blok T10 düzeyine inince randomize olarak epidural kateterden daha önce belirlenmiş ve yükleme amacıyla hazırlanmış olan 3 farklı dozdaki morfin veya izotonik 10 ml volümde bolus olarak uygulandı. Daha sonra olguların epidural HKA den bolus bupivakain (20 mg), levobupivakain (20 mg) veya ropivakain (30 mg) 15 dakika kilitli kalma süresi ile kullanmalarına izin verildi. Postoperatif dönemdeki epidural PCA uygulaması sonrasında sensoryal ve motor blok (bromage), verbal rating skala (VRS), sedasyon, hasta konforu, hemodinamik değişkenler ve yan etkiler 1, 2, 6, 12, ve 24, saatlerde değerlendirildi.
Çalışma gruplarına göre toplam doz dağılımı incelendiğinde her üç grupta (B, L ve R grupları) morfin dozu arttıkça kullanılan lokal anestetik ajan dozunun azaldığı tespit edildi (p<0,001). Alt gruplar (B0, B1, B2, B3, L0, L1, L2, L3, R0, R1, R2 ve R3) kullanılan salin veya morfin dozu açısından karşılaştırıldığında epidural salin sonrası hasta kontrollü epidural levobupivakain tüketiminin bupivakain ve ropivakain kullanılan gruplara göre istatistiksel olarak önemli derecede daha az olduğu belirlendi (p<0,05). Epidural 3 mg morfin kullanılan B, L ve R gruplarında epidural 1 ve 2 mg morfin veya epidural salin uygulanan gruplara göre kullanılan lokal anestetik dozunun ise bu gruplarda en az olduğu belirlendi. B, L ve R grupları arasında ise epidural 3 mg morfin sonrası hasta kontrollü epidural levobupivakain tüketiminin bupivakain ve ropivakain kullanılan gruplara göre istatistiksel olarak önemli derecede daha az olduğu belirlendi (p<0,05). Gruplar arasında sensoryal ve motor blok, VAS, sedasyon ve yan etkiler açısından klinik olarak önemli farklılıklar gözlenmedi. Sezaryen sonrası analjezi için 3 mg epidural morfin uygulamasının yan etkilerde istatistiksel olarak önemli farklılık göstermeden en uzun sensoryel blok süresi, en az lokal anestetik gerektirmesi nedeniyle tercih edilmesi gerektiği, sezaryen sonrası analjezi için pür lokal anestetik kullanılacak ise daha az lokal anestetik tüketimine neden olacağından levobupivakainin bupivakain ve ropivakaine tercih edilmesi gerektiği kanısına varıldı.
levobupivakain, bupivakain, ropivakain, morfin.
VII
ABSTRACT The effects of epidural patient controlled bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine followed by epidural morphine
This prospective, double blind, randomized, controlled study was designed to evaluate the effectiveness and side effect of epidural patient controlled bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine followed by epidural 3 different doses of morphine or saline. Two hundred and fifty-seven ASA I-II parturients were recruited randomly to receive patient controlled bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine for postoperative pain relief. Each group was also divided into four subgroup depending on morphine loading doses (0, 1, 2, 3 mg) as B0, B1, B2, B3, L0, L1, L2, L3, R0, R1, R2 and R3. In postoperative period, when the sensory block level decreased to T10 level, loading dose of morphine or saline in 10 ml of volume were given epidurally. Parturients were then allowed to use a patient-controlled analgesia (PCA) device giving boluses of bupivacaine (20 mg), or levobupivacaine (20 mg) or ropivacaine (30 mg) with 15 minutes lockout period. Sensory and motor blockade, scores for pain (VRS), sedation, patient comfort, the haemodynamic parameters and side effects were recorded at 1, 2, 6, 12 and 24 hours after the start of PCA administration. On evaluated study groups, in the three main groups, (B, L and R groups), as the dose of morphine increased, the dose of local anaesthetics decreased (p<0,001). Following epidural saline, patient controlled local anaesthetic consumption was significantly lower in levobupivacaine groups than in bupivacaine and ropivacaine groups (p<0,05). Local anaesthetic consumptions were significantly lower after 3 mg morphine doses in B, L and R groups than after salin, 1 mg or 2 mg morphine in B, L and R. It was also significantly lower after 3 mg morphine loading in L groups when compared with B and R groups(p<0,05). There was no significant difference between groups in sensory and motor blockade, pain (VRS) and sedation scores and side effects after the start of PCA administration. Three mg of epidural morphine for postcesarean pain relief was assumed to be preferred because of longest duration of sensory block and lowest local anaesthetic requirement without causing significant side effect. If pure epidural local anaesthetics will used for postoperative pain relief, levobupivacaine should be preferred over bupivacaine or ropivacaine because of lower local anaesthetic consumption.
levobupivacaine, bupivacaine ropivacaine morphine.
1
Sezaryen sonrası anne adaylarında ağrı tedavisi sıklıkla ihmal edilmektedir. Ağrı tedavisinde değişik analjezikler veya analjezi teknikleri uygulanmasına karşın günümüzde kombine spinal-epidural anestezinin bir komponenti olarak epidural analjezi sezaryen sonrası modern ağrı tedavisinde yerini almıştır.
Postoperatif ağrı tedavisinde epidural analjezi için opiyoidler ve lokal anestetikler tek başlarına veya kombine olarak sıklıkla kullanılmaktadırlar 1 . Anestezi pratiğinde opiyoid olarak uzun etki süresi nedeniyle morfin sıklıkla tercih edilir. Ancak solunum depresyonu, bulantı-kusma, konstipasyon, idrar retansiyonu ve kaşıntı gibi yan etkileri tek ajan olarak kullanımını sınırlamaktadır. Bu nedenle opiyoidlerin lokal anestetiklerle kombine kullanımı her bir ajanın dozunda azalmaya, minimal yan etki oluşumuna ve etki başlangıç süresinin kısalmasına neden olur. 2
Lokal anestetik olarak epidural analjezide bupivakain sık kullanılan bir ajandır. Daha sonraki yıllarda etki başlangıç ve süresi bupivakaine benzeyen, lipid eriyebilirliği ve kardiyovasküler depresif etkisi bupivakainden daha düşük olan amid grubu daha yeni bir lokal anestetik olan ropivakain klinik kullanıma girmiştir. 3,4
Ancak eş potensde olmaması ve daha yüksek dozlara gereksinim göstermesi klinik kullanımda doz ayarlama gereksinimini gündeme getirmiştir. Son yıllarda bupivakainin S (-) izomeri olan, etki başlangıç ve süresi bupivakaine benzeyen ancak yan etki profili açısından merkezi sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem üzerine toksik etkileri daha az olan levobupivakain klinik kullanıma girmiştir. 5
2 Levobupivakain ve ropivakain bu anlamda yeni geliştirilen alternatif lokal anestetiklerdir. Bupivakainin S(-) izomerleri olan levobupivakain ve ropivakain ile vazokonstrüktif etkilerin görüldüğü ve bu özelliğin lokal anestetiğin etki süresini uzatarak analjezi ihtiyacını azalttığı iddia edilmektedir. 5
Lokal anestetikler epidural analjezi için tek başlarına klinik dozlarda kullanıldıklarında hemodinamide daha belirgin değişikliklere neden olurlar. 1,2
Yan etkilerini azaltmak ve etkinliklerini artırmak için epidural analjezide opiyoidler lokal anestetiklere sıklıkla ilave edilir.
Sezaryen sonrası ağrı tedavisinde epidural farklı dozlarda morfin uygulamasının etki ve yan etkileri daha önce gösterilmiş olmasına karşın farklı dozlarda epidural morfin uygulamasını takiben bupivakain, levobupivakain ve ropivakain kullanıldığında etki ve yan etkilerini gösteren klinik çalışma bulunmamaktadır. Bu nedenle prospektif, randomize, çift-kör, kontrollü çalışmamız 3 farklı dozda epidural morfin veya salin uygulamasını takiben epidural hasta kontrollü bupivakain, levobupivakain ve ropivakainin etki ve yan etkilerini araştırmak amacıyla planlandı
Hipotezimiz, kombine spinal-epidural anestezi ile sezaryen seksiyo uygulanan olgularda epidural morfin uygulaması sonrasında hasta kontrollü epidural levobupivakain ve ropivakain bupivakain’e göre daha uzun analjezi süresi, daha az lokal anestetik ihtiyacı ve daha az yan etkiler oluşturacaktır.
3
İlk sezaryen uygulamasına ait tıbbi bilgiler 17.yüzyıla dayanmakta olup ;sezaryen uygulamasının ne zaman başladığı kesin olarak bilinmemektedir.Sezaryen teriminin de sezaryen ile doğması nedeniyle Jul Sezar’dan geldiğine inanılmaktadır. 6
2.2. Gebelikte Oluşan Fizyolojik Değişiklikler a) Kardiyovasküler Değişikler: Gebelikteki intravasküler sıvı volümü yaklaşık 1000 ml artar. Östrojen ve progesteron artışı renin, anjiyotensin ve aldosteron salınımını artırarak sodyum retansiyonu ve intravasküler sıvı artışına neden olur.Gebelikte plazma volümünde yaklaşık % 45, eritrosit volümünde de % 20 artış olur. Kalp debisi gebelikte atım volümündeki % 30 ve kalp hızındaki % 15 artışa bağlı olarak % 40 kadar artar.Gebelerin % 5-10’unda supin pozisyonda maternal kalp debisinde azalmalar oluşarak supin hipotansif sendroma neden olabilir.Bu durum en çok büyümüş uterusun inferior vena kavayı kolaylıkla bastırabileceği supin pozisyondaki miyada yakın gebelerde belirgindir. 7,8,13
4
Parametre % Değişiklik İntravasküler sıvı volümü
Plazma volümü ↑ % 45 Eritrosit volümü ↑ % 20 Kalp debisi Atım volümü ↑ % 40 Kalp hızı ↑ % 30 Periferik dolaşım ↑ % 15 Sistolik kan basıncı değişmez / ↓ Diyastolik kan basıncı % 20 ↓ Periferik vasküler rezistans % 15 ↓ Santral venöz basınç Değişmez
b) Pulmoner Sistem: Miyada yakın dönemde artmış olan intravasküler sıvı volümü, üst solunum yollarında venöz genişleme ve ödem oluşturur. Bu endotrakeal entübasyon sırasında glottisin görülmesini zorlaştırır.Gebeliğin yaklaşık 5. ayından itibaren büyüyen uterus diyaframı yukarı doğru itmeye başlar. Bu mekanik kompresyon ile fonksiyonel rezidüel kapasiteyi yaklaşık % 20 azalır. Bu azalmalara karşın aynı anda göğüs çevresinde de bir genişleme olacağından, total akciğer kapasitesi ve vital kapasitede minimal değişiklik oluşur. Miyadındaki gebede dakika solunumu gebelik öncesi döneme göre % 50 artar. Gebelik sırasında oksijen tüketimi % 20-40 kadar ve maternal bazal metabolik hız da % 15 kadar artabilir. 7,9,13
5
Parametre %
Akciğer volümleri
Fonksiyonel rezidüel kapasite ↓ % 20 Ekspiratuar rezerv volüm ↓ % 20 Rezidüel volüm ↓ % 20 Vital kapasite Değişmez veya ↑ % 5 Total akciğer kapasitesi Değişmez veya ↓ % 5 Dakika ventilasyonu ↑ % 50 Tidal volüm ↑ % 40 Solunum hızı ↑ % 10 Arteriyel kan gazları PaO2 PaCO2 Ph
↑ 10 mmHg ↓ 10 mmHg Değişmez Oksijen tüketimi ↑ % 20-40
Yüklə 0,6 Mb. Dostları ilə paylaş:
|