EPİdural morfin uygulamasini takiben epidural hasta kontrollü bupivakaiN, levobupivakain ve ropivakaiNİn etkileri
Yüklə 0,6 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Bu verilerin ışığında rölatif olarak bu ajanların klinik etki profillerini ve analjezi potenslerini göz önünde bulundurarak sezaryen sonrası epidural hasta kontrollü kullanımları konusunda bir sonuç çıkarmak zordur. Bu nedenle çalışmamızda sezaryen sonrası epidural analjezide 3 farklı lokal anestetik ajanı salin veya sık kullanılan bir ajan olan morfin uygulamasını takiben karşılaştırdık.
Çalışmamızda hasta kontrollü epidural analjezide bupivakain:levobupivakain:ropivakain % 0,2:0,2:0,3 konsantrasyonlarda kullanıldı. Spinal veya epidural analjezide ropivakainin bupivakainden yaklaşık % 40 oranında daha az potensde olduğu ve klinik çalışmalarda benzer etki profili için bupivakain:ropivakain doz oranlarının 2:3 olması gerektiği bildirilmiştir. 3,4
Literatürde levobupivakainin bupivakaine eş potensde olduğu gösterilmiştir 5 . Bu nedenle çalışmamızda bupivakain ve levobupivakain için 1:1 oranda dozlar kullanılırken ropivakain için bu oran 1:1,5 olarak düzenlendi.
Lokal anestetikler epidural analjezi için tek başlarına klinik dozlarda kullanıldıklarında hemodinamik verilerde opiyoidlere göre daha sıklıkla değişikliklere neden olurlar. 1,2
Yan etkilerini azaltmak ve etkinliklerini artırmak için epidural analjezide opiyoidler lokal anestetiklere sıklıkla ilave edilir. Opiyoidlerin ilavesi kullanılan lokal anestetik dozda azalmaya, minimal yan etki oluşumuna, etki başlangıç süresinin kısalmasına ve etki süresinin uzamasına neden olur. 1,2,70-73 Çalışmamızda hem bu avantajları elde etmek hem de elde edilen verileri salin grubu ile karşılaştırmak için epidural lokal anestetik kullanmadan önce 61 sinerjistik etki elde etmek için 3 farklı epidural morfin dozu kullanıldı. Çalışmamızda gruplara göre toplam doz dağılımı incelendiğinde her üç grupta (B, L ve R grupları) morfin dozu arttıkça kullanılan lokal anestetik ajan dozunun azaldığı tespit edildi (p<0,001). Bupivakain ile levobupivakainin etki profili hakkında kesin görüş birliği yoktur. Bupivakainin klinik etki profilini levobupivakain ile karşılaştıran bir çalışmada major sinir bloğu uygulanan olgularda sensoryel blok süresinin istatistiksel olarak anlamlı olmayan oranlarda uzun olduğu bildirilmiştir. 5 Camorcia ve Capogna epidural levobupivakain, ropivakain ve bupivakainin etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında levobupivakain ve ropivakain ile bupivakain’e göre daha uzun analjezi süresi elde etmişlerdir. 74 Elde edilen bu etkiyi levobupivakain ve ropivakainin vazoaktif etkilerine bağlamışlardır.Rasemik bupivakaine göre levobupivakain ve ropivakainin daha fazla vazokonstrüksiyona neden olduğu çalışmalarda gösterilmiştir. 5,75-78
Aksine, spinal anestezi için levobupivakain (8 mg), ropivakain (12 mg) ve bupivakainin (8 mg) etkilerini karşılaştıran bir başka çalışmada ise etkin ve yeterli anestezi oranlarını levobupivakainde % 80, ropivakainde % 87 ve bupivakaininde % 97 olarak bildirmişlerdir 3 .
Çalışmamızda alt gruplar karşılaştırıldığında; epidural salin sonrası hasta kontrollü epidural levobupivakain tüketiminin bupivakain ve ropivakain kullanılan gruplara göre istatistiksel olarak önemli derecede daha az olduğu belirlendi (p<0,05). Elde ettiğimiz bu verilerin Camorcia ve Capognanın çalışması ile uyumlu olduğu görüldü.
Opiyoidlerin ilavesi kullanılan lokal anestetik dozda azalmaya, minimal yan etki oluşumuna, etki başlangıç süresinin kısalmasına ve etki süresinin uzamasına neden olur. 1,2,70-
73 Fuller ve arkadaşları sezaryen sonrası epidural 2-5 mg arasındaki dozlarda morfin uygulamasını ve ek analjezik ihtiyacını 4480 olguda retrospektif olarak araştırdıkları
62 çalışmalarında analjezi süresi ile morfin dozu arasında bir korelasyon gösterememişlerdir. 79
Ortalama olarak bu olguların % 11’i ek analjeziğe ihtiyaç duymuşlardır. Çalışmamızda epidural 3 mg morfin kullanılan B, L ve R gruplarında epidural 1 ve 2 mg morfin veya epidural salin uygulanan gruplara göre kullanılan lokal anestetik dozunun bu gruplarda en az olduğu tespit edildi. Çalışmamızda elde ettiğimiz bu verilerin Fuller ve arkadaşlarının aksine pozitif bir korelasyon gösterdiği ve kullanılan epidural morfin dozu arttıkça ihtiyaç duyulan lokal anestetik miktarının azaldığı belirlendi.
Postoperatif analjezi amacıyla % 0.2 konsantrasyonda kullandığımız levobupivakain ve bupivakain ile % 0.3 konsantrasyonda kullandığımız ropivakain arasında kullanılan lokal anestetik miktarlarını aynı alt gruplarda karşılaştırdığımızda (Örn B0, L0 ve R0 grupları arasında); levobupivakain tüketiminin bupivakain ve ropivakain kullanılan gruplara göre istatistiksel olarak önemli derecede, ropivakain tüketiminin ise bupivakain’e oranla önemsiz derecede daha az olduğu belirlendi. Levobupivakain ve ropivakain ile vazoaktif etkilerin buna neden olması önceki çalışmalarda bildirilmiş olmasına karşın levobupivakain rasemik ampullere göre farmasötik yapısı nedeniyle % 11 oranında daha fazla lokal anestetik molekülü içermesi bir diğer açıklama olabilir. 5,80
Çalışmamızda dinlenme ve hareket halindeki VRS değerleri incelendiğinde gruplar arasında farklı çalışma periyodlarında istatistiksel olarak önemli derecede farklılıklar tespit edildi. Elde edilen bu veriler istatistiksel olarak önemli olmasına karşın klinik olarak anlamlı değildi. Olguların hiç birinde VRS değerleri ortalama 4 ün üzerine çıkmadı.
Gürsoy ve arkadaşları alt batın cerrahisinde postoperatif analjezi için İM diklofenak+meperidin, epidural morfin, epidural morfin+bupivakain ve intravenöz (İV) 63 morfini karşılaştırmışlardır. Çalışmalarında en etkin analjeziyi epidural morfin+bupivakain kombinasyonu uygulanan grupta en düşük VRS skorları elde ederek göstermişlerdir 81 . Benzer sonuçları Asantila ve arkdaşları histerektomi uygulanan olgularda epidural morfin+bupivakain kombinasyonu ile elde etmişlerdir. 82
periyodlarında istatistiksel olarak önemli derecede farklılıklar tespit edildi. Elde edilen bu veriler istatistiksel olarak önemli olmasına karşın klinik olarak anlamlı değildi. Olguların hiç birinde pinpirick değeri ortalama 1. saatten sonra T 10’un üzerine çıkmadı.
Burke ve arkadaşları doğumda epidural analjezi için % 0.25 bupivakain ve % 0.25 levobupivakaini karşılaştırdıkları çalışmalarında bupivakainin ve levobupivakaine benzer oranlarda analjezi kalitesi sağladığını, analjezi etki başlangıcı ve sürelerinin eşit olduğunu ve motor blok oranlarının benzer olduğunu bildirmişlerdir 74,83
. Bupivakain (% 0.125) ile levobupivakaini (% 0.125) karşılaştıran bir diğer çalışmada ise Donaldson ve arkadaşları iki lokal anestetiğin benzer oranlarda analjezi ve motor blok oluşturduğunu, levobupivakain grubunda daha az motor blok oluşma eğiliminin bulunduğunu bildirmişlerdir. 74,84
Ropivakain ile bupivakaini motor blok açısından karşılaştıran çalışmalardaki sonuçlar tutarlı değildir. Bir grup çalışmada düşük lipid solübilitesi nedeniyle ropivakainde bupivakaine göre daha az motor blok görüldüğü bildirilmiştir. 85-97
Buna karşılık ropivakain ile bupivakaini % 0.25 veya % 0.125 konsantrasyonlarda karşılaştıran farklı 4 çalışmada ise motor blok yönünden iki lokal anestetik açısından önemli bir fark olmadığı bildirilmiştir 98-101
. Çalışmamızda bupivakaini % 0.2, levobupivakain % 0.2 ve ropivakain % 0.3
konsantrasyonlarda kullanıldı. Ancak sağ ve sol bacaktan bakılan motor blok (bromage 64 skalası) skorlarının gruplar arasında istatistiksel olarak önemli bir fark oluşturmadığı tespit edildi. Çalışmamızda elde ettiğimiz bu veriler son 4 çalışma ile uyumludur. Nonobstetrik cerrahi için epidural anestezide (% 0.5 15 ml) bupivakain ile levobupivakaini karşılaştıran iki çalışmada anestezi kalitesinin, sensoryel ve motor blok profilinin benzer olduğu bildirilmiştir. 5 Obstetrik hastalarda sezaryen için epidural anestezide % 0.5 lik bupivakain ve levobupivakain solüsyonlarının benzer sensoryel ve motor blok profili, anestezi kalitesi ve yenidoğan verilerine neden oldukları belirtilmiştir. 5 Çalışmamızda hastalarımızda anestezi kalitesi benzer olarak tespit edildi ve bu nedenle hasta memnuniyetinin gruplar arasında istatistiksel olarak farklı olmadığı belirlendi. Epidural anestezi uygulamalarında özellikle lokal anestetikler opiyoidlere kıyasla daha belirgin hemodinamik değişiklikler oluşturur. Hemodinamideki bu değişiklik sempatik liflerdeki blokaj ile ilişkilidir. Ancak bu etkiler kullanılan lokal anestetiklerin dozuna bağlı olarak değişkenlik gösterir 102-105 . Çalışmamızda bupivakain % 0.2, levobupivakain % 0.2 ve ropivakain % 0.3 konsantrasyonlarda literatürde eş potensdeki dozları dikkate alınarak kullanıldı. Bu nedenle istatistiksel olarak önemli hemodinamik değişiklik gözlenmedi. Bupivakainin S(-) izomerleri olan levobupivakain ve ropivakain ile vazokonstrüktif etkilerin görüldüğü bildirilmiştir. Hasta kontrollü analjezi yöntemiyle kullandığımız bu ajanlarla hemodinamik verilerde (sistolik kan basıncı, diyastolik kan basıncı ve kalp atım hızı) nadiren geçici olarak gözlenen değişikliklerin klinik olarak anlamlı olmadığı düşünüldü. Hastalarımızda önemli hipotansiyon gözlenmedi ve hiçbir hastada efedrin ihtiyacı olmadı.
Epidural lokal anestetiklerle hipotansiyon sık olarak görülürken epidural opioid uygulaması sonrasında sık karşılaşılan komplikasyonlar bulantı ve kusmadır. 106-109
Fuller ve arkadaşları postoperatif analjezi amacıyla farklı morfin dozlarını (2-5 mg) karşılaştırdıkları 65 çalışmalarında bulantı ve kusma sıklığını % 39.9 olarak bildirmişlerdir. 79 Ancak doz ile bulantı ve kusma sıklığı arasında tam bir korelasyon bulamamışlardır. 79 Halpern ve arkadaşları sezaryen sonrası postoperatif analjezi için 3 mg epidural tek doz morfin ile 0.6 mg hidromorfanı karşılaştırdıkları çalışmalarında bulantı sıklığını morfin grubunda % 59 olarak bildirmişlerdir 110
. Rosaeg ve arkadaşları ise sezaryen sonrası postoperatif analjezi için 3 mg epidural tek doz morfin uyguladıkları çalışmalarında bulantı sıklığını % 56 olarak bildirmişlerdir. 111
Çalışmamızda bulantı görülen hasta sayılarının gruplar arasında istatistiksel olarak farklı olmadığı belirlendi. İstatistiksel olarak önemli bulunmamsına karşın yüksek morfin dozlarının kullanıldığı gruplarda bulantı sıklığının daha fazla olduğu belirlendi (Tablo 22). Tüm olgulardan toplam 3 hastada (L2, R3 ve R2 gruplarında) kusma görüldü. Bu hastalarda tek doz 4 mg ondansetron ile düzelme sağlandı.
Titreme özellikle operasyondan sonraki ilk saat içerisinde gözlendi. Bu olgularda sıcak uygulama ve 20 mg tramadol ile tedavi uygulandı. Titreme şikayeti olan hasta sayılarının gruplar arasında istatistiksel olarak farklı olmadığı belirlendi.
Opiyoidlerin intratekal veya epidural uygulamalarını takiben görülen önemli komplikasyonlardan biri de kaşıntıdır. Fuller ve arkadaşları postoperatif analjezi amacıyla farklı epidural morfin dozlarını (2-5 mg) karşılaştırdıkları çalışmalarında kaşıntı sıklığını % 58 olarak bildirmişlerdir. 79 Halpern ve arkadaşları sezaryen sonrası postoperatif analjezi için 3 mg epidural tek doz morfin ile 0.6 mg hidromorfanı karşılaştırdıkları çalışmalarında kaşıntı sıklığını morfin grubunda % 50 olarak bildirmişlerdir. 110 Rosaeg ve arkadaşları ise sezaryen sonrası postoperatif analjezi için 3 mg epidural tek doz morfin uyguladıkları çalışmalarında kaşıntı görülme sıklığını % 68 olarak bildirmişlerdir. 111 Çalışmamızda 3 mg morfinin kullanıldığı B3 grubunda kaşıntı sıklığı % 40, L3 grubunda % 50 ve R3 grubunda ise % 33.3 66 olarak bulundu. Kaşıntısı olan hasta sayılarının gruplar arasında istatistiksel olarak farklı olmadığı belirlendi. Çalışmamızda kaşıntı görülen hasta sayılarının gruplar arasında istatistiksel olarak önemli fark göstermemesine karşın morfin dozu ile kaşıntı sıklığı arasında pozitif bir korelasyon bulunduğu gözlendi (B3 grubunda 8 hasta, B0 grubunda 1, L3 grubunda 10 hastada, L0 grubunda 2 ve R3 grubunda 7 hastada R0 grubunda 0 hastada). Çalışmamızda yüksek morfin dozlarını kullanarak lokal anestetik ihtiyacında elde edilen azalmaya karşın toplam yan etki (bulantı, kusma, titreme, kaşıntı) görülme sayısının gruplar arasında istatistiksel olarak farklı olmadığı belirlendi.
67
Kombine spinal epidural anestezi ile sezaryen uygulanan olgularda postoperatif analjezi için epidural salin sonrası uyguladığımız hasta kontrollü epidural levobupivakain, bupivakain ve ropivakain protokolü etkin ve yeterli bir analjezi sağladı. Epidural salin sonrası hasta kontrollü epidural levobupivakain tüketiminin bupivakain ve ropivakain kullanılan gruplara göre istatistiksel olarak önemli derecede daha az olduğu belirlendi.
Epidural morfin kullanılan gruplarda morfin dozu arttıkça tüm gruplarda kullanılan lokal anestetik dozlarının azaldığı, eşit morfin dozlarında en az kullanılan lokal anestetitiğin levobupivakain olduğu belirlendi.
Epidural 3 mg morfin kullanılan gruplarda epidural 1 ve 2 mg morfin veya epidural salin uygulanan gruplara göre; yan etkilerde istatistiksel olarak önemli farklılık görülmeden en uzun sensoryel blok süresinin elde edildiği, motor blok oluşma sıklığının ve hasta memnuniyetinin karşılaştırılan diğer gruplara benzer olduğu tespit edildi.
Bu nedenle sezaryen sonrası analjezi için 3 mg epidural morfin uygulamasının yan etkilerde istatistiksel olarak önemli farklılık göstermeden en uzun sensoryel blok süresi, en az lokal anestetik gerektirmesi nedeniyle tercih edilmesi gerektiği, sezaryen sonrası analjezi için pür lokal anestetik kullanılacak ise vazokonstrüktif etkiye sahip olması nedeniyle daha az lokal anestetik tüketimine neden olacağından levobupivakainin bupivakain ve ropivakaine tercih edilmesi gerektiği kanısına varıldı.
68
fentanyl on hospital wards: prospective experience with 1030 surgical patients. Anesth 1998; 88: 688-95.
bupivacaine with or without morphine for postoperative analgesia after hip and knee arthroplasty. Br J Anaesth 1997; 78:666-70.
surgery. Anesthesiology 1999;91: 1239–45.
bupivacaine. Anesth Analg. 2000; 91(6):1457-60. 5-Whiteside JB, Wildsmith JAW. Developments in local anaesthetic drugs. Br J Aanesth 2001; 87:27-35. 6-Chessnut DH: Obstetric Anaesthesia principle and practise.2.ed. Moosbu Inc. New York. 1995; 465-487. 7-Duvekot JJ, Cheriex EC, Pieters FA. Early pregnancy changes in hemodynamics and volume hemostatis are consecutive adjustments triggered by a primary fall in systemic vascular tone. Am J Obstet Gynecol. 1993; 169:1382-92.
early human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1456-60. 9-Reid DHS. Respiratory changes in labor. Lancet 1966:1:784 10-Dafnis E, Sabatini S. Effect of pregnancy on renal function. Physiology and pathophysiology. Am J Med Sci 1992; 303:184-205. 11-Datta S, Lambert DH, Gregus J, Gissen AJ, Covino BJ. Differential sensitivity of mammalian nerve fibers during pregnancy. Anesth Analg 1983; 62:1070-2 12-Palahniuk RJ, Shnider SM, Eger El II. Pregnancy decreases the requirement of inhaled anesthetic agents. Anesthesiology 1974; 41:8203. 13-Dean LS, D’Angelo R. Anatomic and physiologic changes of pregnancy. In Palmer CM, D’Angelo R, and Paech MJ (eds). Handbook of Obstetric Anesthesia. Bios Scientific Publishers Ltd, Oxford, England. 2003; 7-14.
Saunders, 1978, p 14. 69
Philadelphia, WB Saunders, 1999, pp 329-346.
technique for surgery of the nip and lower limb (letter). Anesthesia 1982; 37:89. 20-Carrie LE. Extradural spinal or combined block for obstetric surgical anaesthesia. Br J Anaesth. 1990; 65(2):225-33. 21-Brownridge P. Epidural and subarachnoid analgesia for elective caesarean section (letter). Anaesthes 1981; 36:70. 22-Rawal N. Single segment combined subarachnoid and epidural block for caesarean section. Can Anaesth Soc J 1986; 33:254-255. 23-Eldor J, Gozal Y, Guedj P. Combined spinal-epidural anaesthesia with a specialized needle. Regional Anesthesia 1991; 16:348-349. 24-Cook TM. Combined spinal-epidural techniques. Anaesthesi 2000 Jan;55(1):42-64. 25-Vercauteren MP, Registrar S: Combined continuous spinal-epidural anaesthesia with a single inter space, double-catheter technigue. Anaesthesia 1993, 48: 1002-4. 26-Cook TM. The separete needle is superior to the needle-through-needle technique for combined spinal epidural anaesthesia. Anaesthesia 2001 Dec;56(12):1211-2. 27-Familton M, Morgan B: Needle-through-needle techniques for combined spinal- extradural anaesthesia in obstetrics. Br J Anaesthesia 1992, 68:327. 28-Choi DH, Kim JA, Chung IS. Comparison of combined spinal epidural anaesthesia and epidural anaesthesia for cesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 2000 Feb;44(2):214-9. 29-Evans P. Placing the epidural catheter before intrathecal injection during combined spinal epidural anaesthesia. Anaesthesia 2001 Dec;56(12):1212-3. 30-Covino BG, Lambert DH. Epidural spinal anaesthesia. Barash P G, Cullin B F. Stoelting R. K. Clinical Anaesthesia, Philadelphia: J B Lippincott Company: 1995. 31-Yücel A. Hasta Kontrollü Analjezi2.Baskı, İstanbul: Ufuk Reklamcılık& Matbaacılık,1998. 32-Collier CE. Pain Management in the Pacu. Jacobsen WK. Manuel of post Anaesthesia Care. Philadelphia: WB Saundres Company, 1992;195-211. 70
Barash PC: Culler BF, Stoelting RK, Clinical Anaesthesia, 3 Ed, Philadelphia: JB Lippincott company:1995. 34-Dokuz Eylül Anestezi Günleri. Postoperatif Ağrı ve Anestezi Günleri. Dokuz Eylül Tıp Fakültesi Anasteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı. İzmir:2000. 35-Morgan EG, Mikhail SM. Clinical Anaesthesiology. Second Edition. Appleton and Lange.1996. 36-Erdine S. Ağrı. 2. Baskı, İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 2000:150-159. 37-Baldwin AM,IIsley AH, Kluger MT, Owens H: Assessment of a new infusion pump for epidural PCA. Anaesth Intens Care. 1991,19:246-250. 38-Chandler LH, White PF: Ambulatory PCA: a new approach to post-operative pain management. Anaesth Analg 72:s33,1991. 39-Heat ML., Thomas VJ.: Patient-Controlled Analgesia, Confidence in Postoperative Pain Control, Oxford Medical Publication, Oxford 1993. 40-Park G&Fulton B. The Management of Acute Pain. Oxford Medical Publisher, Oxford, 1992. Yüklə 0,6 Mb. Dostları ilə paylaş:
|