Eritema Multiforme Lezyonlarında Real-Time pcr yöntemi ile hsv-1 ve hsv-2 Genomlarının Saptanması: Olgu Sunumu

131

Eritema Multiforme Lezyonlarında Real-Time

PCR Yöntemi ile HSV-1 ve HSV-2 

Genomlarının Saptanması: Olgu Sunumu

Tuba DİZDAR*, Murat SAYAN**, Nilgün BİLEN*, Aysun Şikar AKTÜRK*, Evren Odyakmaz DEMİRSOY*

* Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji AD, Kocaeli

** Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Merkez Laboratuvarı, PCR Ünitesi, Kocaeli

ÖZET

Eritema Multiforme Lezyonlarında Real-Time Pcr Yön-

temi ile Hsv-1 ve Hsv-2 Genomlarının Saptanması: Olgu 

Sunumu

Bazı eritema multiforme olguları primer veya tekrarlayan 

Herpes simpleks virüs (HSV) infeksiyonu ile ilişkili bulunmuş ve 

HSV infeksiyonu ile ilişkili eritema multiforme (HİEM) olarak 

adlandırılmıştır. HİEM olgularının deri lezyonlarında primer 

HSV infeksiyonunun toplumdaki dağılımına benzer oranlarda 

(%67’sinde HSV tip 1 (HSV-1), %28’inde HSV tip 2 (HSV-2) ve % 

5’inde HSV tip 1 ve tip 2 alt grupları gösterilmiştir. 

On yedi yaşında erkek hasta el ve ayaklarında iki yıldır uçuk 

sonrası tekrarladığını belirttiği hedef benzeri lezyonlarla 

başvurdu. Dermatolojik muayene ve histopatolojik inceleme 

bulguları ile eritema multiforme tanısı konuldu ve hastanın 

veziküler deri lezyonlarında real-time PCR  metodu ile HSV-1 

ve HSV-2 DNA’sı saptandı. Hastaya önce tedavi dozunda, daha 

sonra baskılama dozunda oral asiklovir tedavisi başlandı. 

Lezyonların kısa süre içinde gerilediği tespit edildi.

HİEM olarak kabul ettiğimiz hastamızın cilt lezyonlarında hem 

HSV-1 hem HSV-2 DNA’sı birlikte saptandığı için sunmaya 

değer bulduk.

Anahtar Kelimeler: Eritema multiforme, PCR, Herpes simpleks virus

ABSTRACT 

The Detection Of Hsv-1 and Hsv-2 Genoms By Real-Time 

Pcr Method in Erythema Multiforme Lesions: Case Report

The subset of erythema multiforme cases are associated with 

primary or recurrent Herpes simplex virus (HSV) infections and 

this disease is known as Herpes virus associated erythema 

multiforme (HAEM). In the cutaneous lesions of the cases with 

HAEM,  about 67 % of the patients was attributed to HSV-1, 28 

% to HSV-2, and 5 % to HSV-1 and 2 co-infection may reflect 

the distribution of HSV subgroups as in general population.

A 17-year-old boy presented with target lesions on his hands 

and feet for 2 years following the cold sore. He was diagnosed 

as erythema multiforme according to his dermatological ex-

amination and histopathologic findings and HSV-1 and HSV-2 

DNA were detected in his vesicular skin lesions with real-time 

PCR method. The patient took acyclovir in the treatment dos-

age firstly and and then suppression dose. Cutaneous lesions 

improved in a short time.

We present this HAEM patient because of the detection of 

HSV-1 and HSV-2 together in his cutaneous lesions. 

Key Words: Erythema multiforme, PCR, Herpes simplex virus

dolu kabarcıklar ve ağızda yaralar şikayetiyle polikliniğimize başvurdu. 

Benzer yakınmalarının son birkaç yıldır, yılda ortalama dört kez uçuk 

çıkardıktan sonra tekrarladığını belirtti. Son şikayetlerinden önce 

uçuk tarif etmeyen hastanın dermatolojik muayenesinde her iki el 

ve ayaklarda çok sayıda, ön kol ve bacaklarda daha az sayıda olmak 

üzere, ortalarında vezikül ve püstül içeren hedef benzeri plak lezyon-

lar (Resim 1- 2) ve ağızda alt dudak mukozasında ve damakta erode 

alanlar saptandı. Hafif sedimentasyon (25 mm/saat)  ve CRP (6,0 mg/dl) 

yüksekliği dışında laboratuar incelemeleri normaldi.

Deri lezyonlarından alınan biyopsi örneğinin histopatolojik incelemes-

inde dermiste CD4(+) T hücrelerin hakim olduğu lenfositik infiltrasyon 

gözlendi ve eritema multiforme ile uyumlu bulundu. Direkt immun-

floresan incelemede epidermis bazalinde odaklar halinde hafif in-

tersellüler IgG birikimi saptandı, ancak anlamlı bulunmadı. Veziküler 

lezyonlardan alınan biyopsi örneklerine uygulanan real-time PCR 

tekniği ile hem HSV-1 hem de HSV-2 DNA’sı tespit edildi.

Hastamıza önerilmiş olan semptomatik tedaviye ek olarak 5x200 mg/

gün, 5 gün süreyle oral asiklovir tedavisi başlandı, lezyonları geril-

Eritema multiforme; polimorfik lezyonlarla karakterize, kendi 

kendini sınırlayan ve iz bırakmadan iyileşebilen, ancak sıklıkla 

tekrarlayabilen bir deri hastalığıdır. Bazı ilaçların kullanımını 

veya  değişik infeksiyonları takiben ortaya çıkabilmektedir. 

Muayene bulguları ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) 

çalışmaları eritema multiforme olgularının çoğunluğunda 

lezyonların  primer veya tekrarlayan Herpes simpleks virus (HSV) 

infeksiyonu sonrasında geliştiğini göstermiştir. Bunlara HSV in-

feksiyonu ile ilişkili eritema multiforme (HİEM) denilmektedir 

(1,2).  Eritema multiformeli olguların %15-63’ünün HSV infek-

siyonuna sekonder geliştiği tahmin edilmektedir (2).

 

Burada HSV infeksiyonu ile ilişkili olduğunu düşündüğümüz 

ve cilt lezyonlarında real-time PCR yöntemiyle HSV- 1 ve HSV- 2 

DNA’sının birlikte saptandığı bir olguyu sunuyoruz.

Olgu

17 yaşında erkek hasta, üç gün önce ortaya çıkan el ve ayaklarında su 

Olgu Sunumu

Dermatoz 2010 ; 1(3) : 131-133.

132

Dermatoz 2010 ; 1(3) : 131-133.

edikten sonra 2x 400 mg/gün dozunda asiklovir ile baskılama tedavi-

sine devam edildi. Kontrol muayenelerine gelmemesi  ve kendisine 

ulaşılamaması nedeniyle hasta daha sonra takip edilemedi.

PCR Yötemi

Vezikül örneğinden HSV DNA’sı manyetik partikül pürifikasy-

on teknolojisi kullanılarak BioRobot EZ1(QIAGEN, EZ1 virus 

Mini Kit, Hilden-Germany) ile elde  edildi. HSV DNA’sı PCR ile 

Tartışma

HSV infeksiyonlarının eritema multiformeye neden olduğunu 

düşündüren bazı durumlar vardır. Bunlar; eritema multiformen-

in genellikle HSV infeksiyonunu takiben gelişmesi, deriden kay-

naklanan viral antijenlerin HİEM’e neden olması ve asiklovirle 

uygulanan profilaktik tedavinin HSV ve HİEM tekrarlamalarını 

engellemesidir (3). Bunun yanında HSV lezyonu gözlenmey-

en hastalarda ise subklinik bir herpes infeksiyonun  HİEM’ i 

tetiklediği ileri sürülmektedir (1,2). Bu nedenle her eritema mul-

tiforme atağından önce HSV infeksiyonu  beklenmemelidir (3).

Primer veya tekrarlayan HSV infeksiyonu sonrasında gelişen 

HİEM  gelişiminin etyopatogenezi Aurelian ve arkadaşları 

tarafından şu şekilde açıklanmıştır. Buna göre; primer veya 

tekrarlayan HSV infeksiyonundan sonra HSV DNA’sı makro-

fajlar tarafından parçalanır ve  HSV DNA parçaları endotel 

hücrelerinden aksonal transport ile dorsal kök ganglonlarına 

yayılır.  Uzak deri bölgelerinde depolanarak daha sonra kerati-

nositlerde çoğalır. HSV’ye spesifik T lenfositler HSV antijenine 

cevap verir ve interferon-γ üretilir. Lezyon yerlerinde otoimmün 

bir döngü oluşur, bunun sonucunda epidermal hücre hasarı 

başlar (3). Kokuba  ve arkadaşları da (4) HİEM gelişimine öncülük 

eden HSV lezyon bölgesinde HSV’ünün makrofajlar tarafından 

içeri alınarak viral DNA’nın yıkılıp çevre deriye yayıldığını 

bildirmişlerdir. 

PCR deri lezyonlarından alınan örneklerde HSV DNA’sının 

saptanmasında ve tiplendirilmesinde  son zamanlarda 

kullanılan oldukça duyarlı bir metoddur (2).  HİEM lezyonlarında 

en yüksek oranda saptanan DNA parçası ise polimeraz genidir. 

Son yıllarda yapılan çok sayıda çalışmada HİEM lezyonlarında 

HSV DNA’sının varlığı PCR yöntemi kullanılarak gösterilmiştir 

(3). Bazı çalışmalarda HİEM lezyonlarından sonra iyileşmiş de-

çoğaltıldı (the icyler iQ,v3.Oa ,Bio Rad Laboratories, Hercules-

USA) ve genotiplendirildi (Flourion HSV 1-2 QLP 1.1 kiti, 

İstanbul-Türkiye) (Grafik 1, 2).    

 

Real-time PCR’ da HSV genomunun DNA polimeraz gen-

inin 91 bp’lik bölümü diziye özgü primerler kullanılarak 

çoğaltılmaktadır ve kitin analitik duyarlılığı HSV 1 için 1000 ko-

pya/ml, HSV-2 için 8000 kopya/ml’ dir.

Resim 1. Her iki elde çok sayıda ortalarında vezikül ve püstül bulunan 

hedef benzeri plak lezyonlar. 

 

Resim 2. Her iki ayakta çok sayıda ortalarında vezikül ve püstül bulu-

nan hedef benzeri plak lezyonlar. 

 

Graf

 

ik 1. Real-time PCR tekniğinde FAM f

 

iltresiyle HSV-1 DNA’sının  

saptanması  

Graf

 

ik 2. Real-time PCR tekniğinde CY 5 f

 

iltresiyle HSV-2 DNA’sının 

saptanması 

133

Dermatoz 2010 ; 1(3) : 131-133.

Olgu Sunumu

ride 1-3 ay kadar sonra bile  viral DNA polimeraz geni PCR ile 

gösterilmiştir (4).  Yapılan bir çalışmada HİEM lezyonlarında 

HSV DNA parçalarına göre saptanan HSV tipleri araştırılmış 

ve %67’sinde HSV 1, %28’inde HSV 2 ve %5’inde hem HSV 

1 hem de HSV 2 genomu gösterilmiştir. Bu oranın HSV 1 ve 

2’nin genel populasyondaki dağılımına benzerlik gösterdiği 

tespit edilmiştir (2). Aurelian ve arkadaşlarının (3)  yaptığı bir 

çalışmada ise eritema multiformesi olmayan ve HSV lezyonları 

bulunan 5 hastada ve HİEM lezyonları bulunan 10 hastada lezy-

onlu deriden alınan örneklerde HSV DNA’sı PCR test tekniği 

ile araştırılmıştır. Sonuçta sadece HSV lezyonları bulunan 

hastaların tümünde (5/5-%100) deride HSV DNA’sı saptanırken, 

HİEM hastalarının 7’sinde (7/10- %70) HSV DNA’sı gösterilmiştir.   

Biz olgumuzu lezyonların son birkaç yıldır uçuk sonrası 

tekrarladığının belirtilmesi nedeniyle son ataktan önce HSV 

infeksiyonu tarif etmese de HİEM olarak değerlendirdik ve 

HSV’unun gösterilmesi için eritema multiforme lezyonlarında 

PCR yöntemiyle HSV DNA’sı araştırdık. Sonuçta HSV’ nin hem 

tip1 hem de tip 2 genotiplerini aynı deri lezyonunda   real time-

PCR tekniğiyle gösterdik. 

Eritema multiformeli olguları tekrarlayan ve tekrarlamayan 

olgular olarak kabaca ikiye ayırırsak, tekrarlayan  olguların HSV 

infeksiyonu ile ilişkisinin daha yüksek (%87) oranlarda olduğu 

bildirilmektedir (5). Sun ve arkadaşları (2) da buna benzer 

şekilde tekrarlayan olgularda HSV ilişkisinin %71,4 oranında, 

tekrarlamayan olgularda ise %27,1 oranında olduğunu 

bildirmişlerdir. Bizim olgumuz da tekrarlayan eritema multi-

formeli bir olguydu. Benzer bir çalışmayı Ng ve arkadaşları (6) 63 

eritema multiformeli hasta üzerinde yapmışlar ve HSV ile ilişkili 

tek atakta seyreden eritema multiformede olguların %27’sinde, 

tekrarlayan HİEM olgularının %60’ında, tek atakla seyreden 

idyopatik eritema multiforme olgularının %25’inde ve tekrar-

layan idyopatik eritema multiforme olgularının %50’sinde HSV 

DNA’sını nested PCR yöntemiyle göstermişlerdir.

   

Asiklovir tedavisi ile hem HSV  hem de HİEM lezyonlarının 

tekrarlaması önlenebilir. Ancak hasta uyumsuzluğu veya yeterli 

doku konsantrasyonuna ulaşılamaması durumunda tekrarlama-

lar gözlenebilir (3). Bizim olgumuz HİEM durumuna bir örnektir. 

Burada  real-time PCR’ dan ertema multiformenin etyolojisini 

aydınlatan duyarlı bir teknik olarak yararlanılmıştır. Tekrarlayıcı 

özelliği nedeniyle HİEM vakalarının tanımlanmasında polime-

raz antikorunun immunokimyasal olarak gösterilmesi hastaya 

yaklaşımda ve dolayısıyla bir polimeraz inhibitörü olarak bilinen 

asiklovirin profilaktik kullanımında yardımcıdır (3). Dolayısıyla 

eritema multiforme lezyonlarında herpes virusların saptanması 

tedavinin planlanmasında yol gösterici olacaktır.

Kaynaklar

1. Odom RB, James WD, Berger TG. Andrew’s Diseases of the Skin. 

9th ed. Erythema and urticaria. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 

2000; 146-171.

2. Sun Y, Chan RKW, Tan SH, Ng PPL. Detection and genotyping of hu-

man Herpes simplex viruses in cutaneous lesions of erythema multiforme 

by nested PCR. J Med Virol 2003; 71: 423-428.

3. Aurelian L, Ono F, Burnett J. Herpes simplex virus (HSV)-assosiated 

erythema multiforme (HAEM): a viral disease with an autoimmune com-

ponent. Dermatology Online Journal 2003;  9: 1.

 4. Kokuba H, Imafuku S, Huang S, Aurelian L, Burnett JW. Erythema 

multiforme lesions are associated with expression of a herpes simplex 

virus (HSV) gene and qualitative alterations in the HSV-specific T-cell 

response. Br J Dermatol 1998; 138: 952-964.

5. Aslanzadeh J, Helm KF, Espy MJ, Muller SA, Smith TF. Detection of 

HSV-specific DNA in biopsy tissue of patients with erythema multiforme 

by polymerase chain reaction. Br J Dermatol 1992; 126: 19-23.

6. Ng PP, Sun YJ, Tan HH, Tan SH. Detection of herpes simplex virus 

genomic DNA in various subsets of erythema multiforme by polymerase 

chain reaction. Dermatology 2003; 207: 349-353.