EskiŞEHİr sağlik müDÜRLÜĞÜ Vİral hepatit olgu inceleme formu



Yüklə 26.19 Kb.
tarix15.03.2017
ölçüsü26.19 Kb.
ESKİŞEHİR SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ VİRAL HEPATİT OLGU İNCELEME FORMU


Adı ve Soyadı:

Doğum Tarihi:

Sağlık Ocağı:

Sağlık Evi:

Adres:

Hastalığın Adı Olası Hepatit B  Kesin Hepatit B  HbsAg (+)’liği  Kr. Hepatit B 
Hepatit Non A Non B  Diğer :....................... Ayırd edilmemiş 

Hastalığın Durumu Akut Viral hepatit  Kronik Viral hepatit 

Tanını konma biçimi Klinik  Laboratuvar  Klinik ve laboratuvar 

Demografik Bilgiler

Hastanın mesleği :

Babanın mesleği :

Annenin mesleği :

Hastanın Eğitim Düzeyi:




Hanede :

Yaşayan kişi sayısı : .......

Oda Sayısı :.................

Çalışan kişi sayısı :.........

İçilen ve kullanılan suyun kaynakları

Şebeke

Kuyu,Artezyen

Damacana

Pet Şişe

Dere

Diğer

Hastalığın başlama (ilk belirti) tarihi ......./......../......

Sağlık kurumuna başvurma ve tanı tarihi : ....../......../......

Hastaneye yatırılmışsa tarihi : ...../......../......

Hastada sarılık oldu mu ? Evet  Hayır 

Hasta öldü mü ? Evet  Hayır 


Sağlık Kurumuna başvurma nedeni :

Donör Olarak:.....................................................

Hasta Olarak:......................................................

Başvuru sırasındaki yakınmaları:

...................................................................................................................................................................................................................................................


Laboratuvar Sonuçları (Uygun olanı işaretleyiniz)

IgM anti-HAV (+) (-)  Bakılmadı

Anti HbcTotal (+) (-)  Bakılmadı

Anti HDV (+) (-)  Bakılmadı

HbsAg (+) (-)  Bakılmadı

Total Bilürübin..........  Bakılmadı



IgM anti HBc (+) (-)  Bakılmadı

SGOT.........................  Bakılmadı



Anti HCV (+) (-)  Bakılmadı

SGPT.....................  Bakılmadı


Aşı Durumu (Bilgi kaynağı olarak Form 012A, B veya Aşı kartını alınız)


Hepatit B Aşısı

Var .................doz Aşı yok 



Hepatit A Aşısı

Var .................doz Aşı yok 



Risk etmenleri

Hastanın Tanısı Hepatit B,Diğer ya da Ayırt edilmemiş ise sorunuz

Hastalıktan 6 hafta - 6 ay önceki süre içinde


      1. Hasta, akut ya da kronik Hepatitli biriyle temas etmiş mi ? Evet  Hayır 

Yanıt “Evet” ise temas biçimi
a. Hane halkından cinsel eşi b. Hane halkından cinsel eş dışı c. Diğer

      1. Hasta sağlık çalışanıysa kanla ya da kan ürünleriyle teması var mı ? Evet  Hayır 

Yanıt “Evet” ise sıklığı Sık (haftada birkaç kez)  Seyrek (daha az) 

      1. Hastaya kan ya da kan ürünleri transfüzyonu ya da transplantasyon yapılmış mı ? Evet  Hayır 

Yanıt “Evet” ise Nerede ?:........................... Donörün kimliği : Biliniyor  Bilinmiyor 

      1. Hasta diyalize giriyor mu ? Evet  Hayır 
        Yanıt “Evet” ise merkezin adı :

      1. Hasta enjeksiyon gerektiren ilaç bağımlısı mı ? Evet  Hayır 

      1. Hastanın birden çok cinsel eşi var mı ? Evet  Hayır 

      1. Hasta aşağıdakilerden herhangi birini yaşamış mı ?

Diş tedavisi  Dövme  Kulak deldirme 

Ameliyat  İğne batması  Ameliyat 

Akupunktur  Kanla bulaşık diğer batma/ yaralanma  Şüpheli cinsel ilişki 


      1. Hastada aşağıdakilerden birinde ortak kullanım var mı ?
        Enjektör  Traş bıçağı/ jilet  Diş fırçası  Manikür/ pedikür  Umumi Tuvalet 

      1. Sünnet yapılmış mı ? Evet  Hayır 

Yanıt “Evet” ise Tek başına  Kardeş ya da akraba çocuklarıyla birlikte  Toplu sünnet 

Temaslı incelemesi


Hanede yaşayan çocuk sayısı:.....................

Halen hasta kişi sayısı:............ Şüpheli olgu  Klinik olgu  Doğrulanmış olgu 

Kaynak incelemesi

Kişi kontak

Hane halkı  Cinsel eş  Şüpheli cinsel ilişki  Kreş/Okul  İşyeri  Diğer ...............:



Tıbbi- kontak

İğne batması  Kan/ vücut sıvılarıyla temas  Diğer:........................................................................



Formu Düzenleyen Dr....................................



Düzenleme tarihi

Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə