Europäischen Physiotherapie- leitlinie beim idiopathischen Parkinsonsyndrom
Cues Ausgewählte Empfehlungen der LEG S.96
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Cues Ausgewählte Empfehlungen der LEG S.96: • Trainiere mindestens 3 Wochen, 3x wöchentlich während 30 Minuten (länger bei kognitiven Strategien oder bei fortgeschrittenem Krankheitsstadium). • Am Anfang sollten die eigenen Tricks und Tipps des PMP ausprobiert werden. • Cueing Frequenz: - Verwendung von 6MGT oder 10MGT zur Bestimmung der Baseline Schrittfrequenz - Zur Steigerung der Gehstrecke bei nicht von „Freezing“ Betroffenen (insbesondere ausserhalb des Zuhause der PMP): Ausprobieren von „Cueing“ Frequenzen bis zu 10% oberhalb der Baseline Frequenz. - Zur Steigerung der Gehstabilität bei funktionellen und komplexen Aktivitäten (hauptsächlich innerhalb des Zuhauses der PMP): Ausprobieren von „Cueing“ Frequenzen bis zu 15% unterhalb der Baseline Frequenz - Zur Verbesserung des Gehens bei von „Freezing“ Betroffenen: Ausprobieren von „Cueing“ Frequenzen von bis zu 10% unterhalb der Baseline Frequenz. Beispiele „Cues“ (siehe Tabelle S.26) - Visuell: Steigen über Klebebandstreifen auf dem Fußboden, den Fuß einer anderen Person oder eine auf den Boden projizierte Laserlinie - Auditiv: Gehen zum Takt von Metronom oder Lieblingsmusik der PMP unter Verwendung eines Smartphones - Taktil: Gehen zum vibrierenden Rhythmus eines vibrierenden Armbands (siehe Tabelle) Beispiele für Aufmerksamkeitsstrategien - Nachdenken über die Ausführung großer Schritte: „denken Sie Gross“ - Bestimmung eines Referenzpunkts, auf den zugegangen wird. Bestimmen Sie die Anzahl Schritte, die Sie benötigen um dieses Ziel zu erreichen
Die Effektivität der Cues ist patienten- und kontextspezifisch. Bei der Auswahl sollen die Zielaktivität, die Kontextfaktoren und die Vorstellungen des PMP berücksichtigt werden. Ausgehend von den bereits gewonnenen Erfahrungen und Präferenzen des PMP, soll der Therapeut dafür zuständig sein, die Effektivität der verschiedenen Cues zu entdecken und zu prüfen. So können die Qualität und Anwendung des selbsterfundenen Cues des PMP optimiert werden. Zur Vermeidung von Freezing wird eine Kombination von frequenzstabilisierenden Cues mit geeigneten Aufmerksamkeitsstrategien und Anweisungen für grosse Schritte (die durch die visuellen Cues unterstützt werden können) empfohlen 153 .
zählen) mit Linien am Boden kombiniert werden (visuelle Cues) 155
. Das Metronom ist ein gutes Hilfsmittel um auditive Cues auszuprobieren. Um aber PMP zu motivieren, häufig oder konstant Cues anzuwenden, können PMP Musik bevorzugen. Auditive Cues mit einfach anpassbarer Frequenz, wie z.B. Musik oder das Metronom, sind kostenlos downloadbar für Smartphones. „Cueing“ Frequenz Es sollte auf die optimale Frequenz bei rhythmischen auditiven Cues geachtet werden. Diese ist von der Aktivität und dem Kontext abhängig, in welchem die Cues angewendet werden. Die Auswahl der optimalen Frequenz wird in den ausgewählten LEG Empfehlungen erläutert (S. 14). 15
Komplexe Bewegungsabläufe wie Aufstehen vom Stuhl und Drehen im Bett können oft nicht mehr automatisch abgerufen werden. Mit Strategien werden diese komplexen Bewegungen in einfache Bewegungskomponenten aufgeteilt. Jede Komponente wird bewusst ausgeführt und wenn nötig mit externen Cues unterstützt. Dank dieser Strategien und aufgeteilter Bewegungen werden „Dual Tasks“ minimiert 53,65,156 . Um ein optimales Ergebnis zu erlangen, sollte dieses Training aufgabengerichtet sein und im gewohnten Kontext und in der Alltagsumgebung des PMP durchgeführt werden 53 . Diese kognitiven Strategien werden sehr häufig mit externen Cues (z.B. visueller Cue beim Aufstehen) und mit Übungen kombiniert, welche die physischen Fähigkeiten verbessern (z.B. Muskelkraft der Beine, um das Aufstehen vom Stuhl zu verbessern). Das Selektieren und Instruieren der Strategie sollte schrittweise und mit Hilfe von mentalen oder motorischen Bildvorstellungen eingeführt werden. Basierend auf den Wünschen der PMP können auch Bezugspersonen oder Angehörige mitbestimmen, in wie vielen Komponenten und in welcher Reihenfolge die Bewegung ausgeführt werden sollte. Wie viele Komponenten ein Bewegungsablauf beinhaltet und trainiert wird, ist von den Möglichkeiten des Patienten abhängig.
GRADE-basierte Empfehlungen (QRC 4): Starke Empfehlung kognitives Cueing anzuwenden und folgende Outcomes zu verbessern:
• Funktionelle Mobilität (PAS und PAS Stuhl Transfer) Schwache Empfehlung kognitives Cueing anzuwenden und folgende Outcomes zu verbessern: • Doppelschrittlänge • Patientenbasierter Behandlungseffekt
Ausgewählte Empfehlungen der LEG S.99: Trainiere mindestens 3 Wochen, 3x wöchentlich während 30 Minuten Trainiere Aufgabenspezifisch Am Anfang sollten die eigenen Tricks und Tipps der PMP ausprobiert werden Das Training sollte an dem Ort erfolgen, an dem die Aktivitätsbeeinträchtigung der PMP auftreten (oft bei ihnen zu Hause). Falls dies nicht möglich ist, sollte diese Umgebung nachgeahmt werden. Unterstütze Strategien für komplexe Bewegungsabläufe durch „Cues“ Zu erwägende Massnahmen: - Beobachtung der PMP bei der Ausführung der Aktivität; Analyse eingeschränkter Komponenten. - Erzielung von Übereinstimmung mit dem PMP hinsichtlich der optimalen Bewegungskomponente (meist 4-6) - Zusammenfassung der Sequenz der Komponenten: Verwendung von Schlüsselphrasen, Unterstützung durch visuelles Material, physische Führung der PMP zu den gewählten Komponenten - PMP sollten die aufeinanderfolgenden Komponenten laut einstudieren - PMP sollten die aufeinanderfolgenden Bewegungskomponenten vorstellen - PMP sollten die Komponenten nacheinander bewusst gesteuert ausführen 7.2.2 Konventionelle Physiotherapie S.79-84 Unter dem Begriff der konventionellen PT fassten die Leitlinien Entwickler sämtliche supervidierte aktive Trainingsinterventionen mit folgenden Zielen zusammen: Verbesserung von Gang, Gleichgewicht, Transfer, körperlicher Leistungsfähigkeit oder dessen Kombination. Die Interventionen können deshalb sehr unterschiedlich sein, sodass die GRADE-basierten Empfehlungen teils auf Einzelstudien beruhen. Die Empfehlung bietet in dieser Form eine wertvolle Information, für die Anwendung in der Praxis oder die individuelle Anpassung einer Behandlung muss die vollständige Fassung im Kapitel 6.4.2. (S. 80-84) unbedingt einbezogen werden.
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GRADE-basierte Empfehlungen (QRC 4): Starke Empfehlung konventionelle PT anzuwenden und folgende Outcomes zu verbessern:
• Gehgeschwindigkeit • Muskelstärke (Drehmoment und Gewicht;
Kniestrecker) • Funktionen der Bewegung (UPDRS III) Schwache Empfehlung konventionelle PT anzuwenden und folgenden Outcomes zu verbessern: • Funktionelle Mobilität (TUG) • Gleichgewichtsfähigkeit (BBS, FR)
Trainiere mindestens 8 Wochen, 3x wöchentlich während 45 Minuten. Das Programm findet unter physiotherapeutischer Anleitung statt und wird durch Eigentraining ergänzt. Das Eigentraining oder Heimübungsprogramm soll durch ein Übungstagebuch gefördert werden. Die Behandlungsziele, die Fähigkeiten, Motivation und Präferenzen des PMP sowie externe Faktoren wie z.B. die Verfügbarkeit von Trainingsgruppen, bestimmen die Entscheidung zur Einzel- oder Gruppentherapie: - Gruppentherapie: Fokus sollte auf Prävention und allgemeiner Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der funktionellen Mobilität liegen, Selbstvertrauen steigern, Lernen von der Erfahrung von Mitbetroffenen, soziale Aspekte und Spass. Die Gruppengrösse sollte den Behandlungszielen, dem Niveau der Funktionsfähigkeit der PMP und der allgemeinen Sicherheit angepasst werden. Es wird eine Gruppengrösse von ungefähr 8 Personen empfohlen. - Einzelbehandlung: wenn ein individuelles Training angebracht ist oder Ablenkung durch die Umwelt vermieden werden muss.
Besonders wenn
eine umweltspezifisches „Bewegungsstrategientraining“ und „Cueing“ geübt werden muss. Allgemeine Inhalte: - Kombination von Übungen zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der funktionellen Mobilität, wie Training der Muskelkraft von Knie- und Hüftextensoren durch Aufstehen von einem Stuhl, Plantarflexoren des Fussgelenkes durch Treppensteigen, Ausdauer durch Gehen in wechselnden Richtungen - Vorzugsweise Fokussieren auf Training, die funktionelle Aufgaben beinhaltet, wie die Ausführung grosser, schneller Bewegungen beim Hinlegen, Aufsitzen, Aufstehen oder Gehen. - Bei isoliertem Krafttraining sollten Übungen eher für grosse statt kleinen Muskelgruppen gewählt werden. Eher multi-segmentale (mehrgelenkige) Übungen eher auswählen. - Fokus auf die Aufmerksamkeit und vermehrtes Erteilen von adäquatem Feedback (z.B. „Cues“). Folgende Aktivitäten sind empfehlenswert: - Aufstehen vom oder Absitzen auf den Boden - Stehen und Gehen auf Schaumstoffmatte, mit und ohne Einwirkung am Rumpf (Ziehen und Schubsen) - Aufstehen und Hinsetzen auf einen Stuhl (mit Dual Tasking) - Bettmobilität: Hinlegen, Aufsitzen, Drehen im Bett - Gehen mit grossen Schritten, Armpendel mit grosser Amplitude (eventuell Nordic Walking) - Gehen um und über Hindernisse - Gehen mit plötzlichen Stopps, Gehrichtung ändern der Gehrichtung inkl. Rückwärtsgehen - Gehen und Gleichgewicht halten bei Dual Tasks (z.B. Sprechen, Tragen eines Objektes, Kopfdrehungen (z.B. nach Bildern schauen und diese Bilder beschreiben), - Umdrehen in grossen sowie engen Räumen: bei sturzgefährdeten PMP sollten Drehungen in weitem Bogen statt scharfe Richtungswechsel geübt werden. - Stufen oder Treppensteigen Falls notwendig, benutze Hilfsmittel und trainiere den Gebrauch dieser Hilfsmittel 17
Allgemeine Überlegungen betreffend Laufbandtraining: Es ist eine sichere und akzeptierte Massnahme 157 . Die Effekte sind intensitätsabhängig: Training mit höherer Anstrengung ist besser 158
. GRADE-basierte Empfehlungen (QRC 4): Starke Empfehlung Laufbandtraining anzuwenden und folgende Outcomes zu verbessern:
• Gehgeschwindigkeit • Doppelschrittlänge Schwache Empfehlung Laufbandtraining anzuwenden und folgende Outcomes zu verbessern: • Gehstrecke • Gleichgewichtsfähigkeit (BBS) Laufbandtraining kann ein Teil konventioneller Physiotherapie sein, kann aber auch als separate Behandlungsmassnahme dienen.
Ausgewählte Empfehlungen der LEG S.85: Trainiere mindestens 4 Wochen, 3x wöchentlich während 30 Minuten Aus Sicherheitsgründen: - Versichere dich, dass der PMP über die kognitiven und physischen Möglichkeiten verfügt, um ein Laufband zu benutzen und die Sicherheitsmassnahmen versteht. - Überlege ob die kognitiven und physischen Möglichkeiten der PMP in Betracht gezogen werden, ob supervidiertes oder nicht-supervidiertes Laufbandtraining möglich ist, - Benütze ein Aufhängesystem oder einen Sicherheitsknopf, wie z.B. ein Magnet, befestigt am PMP, welcher das Laufband direkt stoppt falls daran gezogen wird. - bei Tempowechsel bei PMP auf Freezing aufpassen. Trainingsinhalt: - Fokus auf grosse Schritte legen - Fokus auf Aufmerksamkeit legen und vermittle adäquates Feedback z.B. Gebrauch von Cues
- wenn passend, kann eine kognitive Aufgabe als Dual-Task verlangt werden, wobei der PMP seine Schrittlänge gross halten sollte - um visuelles Feedback für die Körperhaltung zu fördern, könnte ein Spiegel vor das Laufband gestellt werden. • Schrittweise die Intensität erhöhen um unterdosiertes Training zu vermeiden: - Dosierung gestützt auf die empfundene Anstrengung: auf der Borg Skala 6-20 soll die empfundene Anstrengung mit 13 (etwas schwer) bis 14 (wenn beta-blocker eingenommen werden) oder 17 (sehr schwer) angegeben werden - Dosierung gestützt auf Herzfrequenz: Steigerung der Übungsdauer oder der Herzfrequenz in Prozenten der maximalen Herzfrequenz: zwischen 40% - 60% moderater Intensität, und 60% - 80% für intensives Training. - Dosierung gestützt auf die Gehgeschwindigkeit: zwischen 60% - 80% der im 6MGT gemessenen Gehgeschwindigkeit. • Findet das Laufbandtraining anfänglich unter Supervision eines Physiotherapeuten statt, unterstütze den PMP gegenüber nicht-physiotherapeutisch betreutem Laufbandtraining mit intermittierendem Follow-up. 7.2.4 Tai-Chi S.88-89 GRADE-basierte Empfehlungen (QRC 4):
Starke Empfehlung Tai-Chi anzuwenden und folgende Outcomes zu verbessern: • Funktionen der Bewegung (UPDRS III) Schwache Empfehlung Tai-Chi anzuwenden und folgende Outcomes zu verbessern: • Anzahl der Stürze • Gleichgewichtsfähigkeit (BBS)
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• Gehgeschwindigkeit • Doppelschrittlänge • Gehstrecke • funktionelle Mobilität (TUG) • Muskelstärke (Drehmoment) • Gleichgewichtsfähigkeit beim Stehen (Functional Reach)
Ausgewählte Empfehlungen der LEG S.88: Trainiere mindestens 24 Wochen, zweimal wöchentlich während 60 Minuten Inhalte des Tai-Chi: - Kombination von tiefer Atmung und Entspannung mit langsamen und rhythmischen Bewegungen - umfasst stehen auf einem Bein, Gewichtsverlagerung, kontrollierte Verschiebung des Körperschwer-punktes über die Unterstützungsfläche hinaus, Ausführung von Schritten in verschiedenen Richtungen und komplexe Bewegungsabläufe - Ziel sind grosse Amplituden von Bewegungen Bei Durchführung von Tai-Chi unter physiotherapeutischer Anleitung sollten PMP zum Training ohne physiotherapeutische Unterstützung mit wiederholten Nachuntersuchungen ermutigt werden.
Physiotherapeuten können PMP durch Beratung oder Coaching zu körperlichem Training und einem aktiveren Lebensstil motivieren. Die oben beschriebenen Massnahmen, oder weitere in der Leitlinie enthaltenen, können je nach Präferenzen und Leistungsfähigkeit der PMP dazu eingesetzt werden. Auch Parkinson Schweiz bietet ein rekreatives Angebot für Bewegung und Sport (siehe: http://www.parkinson.ch/index.php?id=255). Die Leitlinien Entwickler Gruppe empfiehlt, verschiedene Übungstypen an mehreren Wochentagen zu kombinieren, wobei der Fokus stets auf der körperlichen Leistungsfähigkeit und der funktionellen Mobilität liegt.
PMP sollen ermutigt werden, die Empfehlungen der WHO zur körperlichen Aktivität einzuhalten. Der verhaltensbezogene und soziale Ansatz können das Niveau der körperlichen Aktivitäten sowohl in der Allgemeinbevölkerung 159 als auch bei PMP effektiv steigern 160,161 . Um die Ausarbeitung eines personalisierten Trainings zu erleichtern, sollten folgende Punkte erfragt werden: Vorgeschichte (des Trainings und der Aktivität), Sport/Hobbies sowie beliebte Aktivitäten, Einschränkungen und beeinträchtigte Aktivitäten, soziale Unterstützung und lokale Angebote.
Ausgewählte Empfehlungen der LEG S.79: Verbesserung von Wissen und Kompetenzen zur Verhaltensveränderung, PMP mit Komorbiditäten, kognitiven Dysfunktionen und mangelnder Motivation besonders beachten Den PMP unterstützen bei der Suche von lokalen Angeboten Mit dem PMP SMART-Ziele festlegen und vereinbaren wie z.B.: - Verringerung der täglichen sitzend verbrachten Zeit - kurze Strecken zu Fuss zurücklegen (z.B. zum Einkaufen) statt mit dem Auto - die Treppen statt den Aufzug benutzen - Fortsetzen oder Wiederaufnahme von körperlichem Training, Übungen und Sportarten, welche der PMP gerne macht - Teilnahme an einer (Parkinson) Trainings-, Tanz- oder Tai-Chi- Gruppe - Körperliches Training unter physiotherapeutischer Anleitung über einen befristeten Zeitraum (konventionelle Physiotherapie) - ein Heimübungsprogramm erarbeiten und ein Trainingstagebuch dazu führen - Empfehlung von Hilfsmittel zur Unterstützung des Trainings Zur Unterstützung intermittierende Kontrolltermine anbieten 19
7.5.1 Wahl des Behandlungsortes Die physiotherapeutische Behandlung findet in einer Privatpraxis, beim Patienten zuhause, in einem Rehabilitationszentrum, einem Pflegeheim oder im Spital statt. Die Wahl des Standortes ist von den Behandlungszielen, den Präferenzen und Fähigkeiten des PMP sowie den Fähigkeiten des Physiotherapeuten abhängig 53 . Aktivitätsbeeinträchtigungen stehen häufig in Zusammenhang mit der Umgebung zu Hause. Die Aufnahme neuer Informationen ist bei PMP oft verlangsamt und die Umsetzung des neuen Wissens und der Fähigkeiten in fremder Umgebung sind reduziert 162,163 .
10,65,164 . Daher
empfiehlt die LEG, dass eine auf die Verbesserung der Aktivitäten abzielende Behandlung vorzugsweise beim PMP zuhause stattfinden sollte. Die Behandlung zu Hause hat den zusätzlichen Vorteil, dass auf diese Weise die Anwendbarkeit der Strategien im normalen Alltag direkt beurteilt werden und zudem die Betreuungsperson in natürlicherem Kontext miteinbezogen werden kann. Das Training zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der funktionellen Mobilität kann, abhängig von spezieller Ausrüstung, an jedem anderen Ort durchgeführt werden (z.B. Physiotherapiepraxis, Fitnessstudio, im Rahmen von Freizeitaktivitäten…)
Es ist sehr wichtig, die betreuenden Angehörigen/Bezugspersonen in die Behandlung miteinzubeziehen. Sie können bereits beim therapeutischen Erstkontakt zusätzliche Informationen bezüglich der Auswirkung der Symptome oder der Defizite im Alltag geben (z.B. Sturzanamnese). Die Bezugspersonen können helfen, Cues oder kognitive Bewegungsstrategien anzuwenden bzw. umzusetzen (z.B. bei reduzierten kognitiven Funktionen). 7.5.3 Anpassung im Hinblick auf Fluktuationen der täglichen Funktionsfähigkeiten PMP im Off-Zustand können im Vergleich zum On-Zustand verringerte Reaktionen zeigen. Dies ist nicht durch kognitive Beeinträchtigungen, sondern durch den niedrigeren Medikamentenlevel bedingt. Wirkungsfluktuationen sollten bei der Planung der Behandlungssitzungen berücksichtigt werden. Aktivitätsbeeinträchtigungen sind normalerweise im Off-Zustand am Beschwerlichsten. Spezifische Strategien oder Cues zur Bewältigung der Probleme können zunächst im On-Zustand erlernt werden. Es ist jedoch sinnvoll, dass diese anschliessend auch im Off-Zustand gemeistert werden können. Die körperliche Leistungsfähigkeit lässt sich optimal trainieren, wenn PMP in bestmöglicher Verfassung sind, d.h. während der On-Zustände. Bei regelmässigem Kontakt mit PMP können Physiotherapeuten Wirkungsfluktuationen in einem frühen Stadium erkennen. Diese lassen sich durch Medikamentenanpassung korrigieren. Dem PMP wird empfohlen zum behandelnden Arzt, in den meisten Fällen zum Neurologen, zu gehen. Fluktuationen der täglichen Funktionsfähigkeiten Empfehlungen der LEG S.101: Verbessern der körperlichen Leistungsfähigkeit zu der Tageszeit, an welcher die PMP am besten funktionsfähig ist.
Verbessern der beeinträchtigten Aktivitäten zu der Tageszeit und an dem Ort, wo sich die PMP am meisten davon beeinträchtigt fühlen
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Die optimale Intensität der Übungen oder Massnahmen in den verschiedenen Krankheitsstadien bei MP ist unklar 165,166 . Mit hoher Wahrscheinlichkeit wird es diese nie geben, da die Defizite, das Potential und die Wünsche des PMP sehr stark variieren.
Empfehlungen der LEG S.81, S.83: Das Behandlungsangebot beinhaltet vom Physiotherapeuten supervidierte Einheiten und selbständiges Üben an den anderen Tagen: ein Heimübungsprogramm soll durch ein Übungstagebuch gefördert werden. Die Intensität soll stufenweise erhöht werden, eine Unterdosierung soll vermieden werden: - Dosierung gestützt auf der empfundenen Anstrengung: auf der Borg Skala 6-20 soll die empfundene Anstrengung mit 13 (etwas schwer) bis 14 (wenn Betablocker eingenommen werden) oder 17 (sehr schwer) angegeben werden - Dosierung gestützt auf Herzfrequenz: Steigerung der Übungsdauer oder der Herzfrequenz in Prozente der maximalen Herzfrequenz: zwischen 40 - 60% moderate Intensität, und 60 - 80% für intensives Training. - Dosierung gestützt auf Wiederholung: Steigerung der Belastung des Tempos und der Anzahl Wiederholungen von 1 - 3 Serien von 8 bis 15 Wiederholungen bei 60 - 80% der Maximalkraft. 8. Gesundheitsmanagement Das Kapitel 3 der deutschen Übersetzung der Leitlinie (S. 28-35) befasst sich mit dem allgemeinen Gesundheitsmanagement für PMP. Das Ziel des Managements besteht darin, die Aktivitäten und Partizipation sowie die Lebensqualität der PMP zu erhalten, dies unter Berücksichtigung der Funktionsfähigkeit, der persönlichen und von der Umwelt gegebenen Ressourcen. Dabei sollen die Bedürfnisse des Patienten möglichst umfassend erfasst werden. Die LEG schlagen ein interdisziplinäres Behandlungsmodell vor und legen grossen Wert auf die Kommunikation zwischen den Fachkräften. Die Lektüre dieses Kapitels scheint empfehlenswert zur Unterstützung der Physiotherapeuten in der Erfassung und dem Aufbau des Patienten bezogenen Netzwerkes von Fachkräften. Besonders beachtenswert ist aus Sicht der Verfasser des Leitfadens das Kapitel 3.2. zum pharmakologischen Management, welches für die Planung der Behandlung eine wesentliche Rolle spielt. Deshalb raten die LEG, die Vorteile und Nebenwirkungen der Medikamente zu kennen, um: den Nutzen der Physiotherapie zu erhöhen realistische Erwartungen zu formulieren geringe Adhärenz zu erkennen PMP in der medikamentenbezogenen Kommunikation zu unterstützen und das Verschreiben unnötiger Medikamente zu reduzieren.
Gerade Physiotherapeuten mit relativ wenig Parkinsonerfahrung finden in diesem Leitfaden und den QRC‘s eine praktikable und schnelle Hilfe, um im physiotherapeutischen Behandlungsprozess wichtige parkinsonspezifische Faktoren zu erheben und erfolgreich zu therapieren. Zusätzlich wurden evidenzbasierte Tipps und Hinweise für Interessierte gegeben. Dank der Arbeit unserer Interessegruppe und der Erlaubnis der LEG ist diese Gebrauchsanleitung ein weiterer Schritt für eine zielgerichtete, parkinsonspezifische Anamnese, Befund und Behandlung.
Jorina Janssens MSc Master in Rehabilitation Sciences and Physiotherapy Praxis Robellaz Köniz, Lehrbeauftragte Berner Fachhochschule – Berner Bildungszentrum für Pflege 21
- die Niederländische Forschungsgruppe unter Leitung von Samyra Keus für ihre Publikation der KNGF- sowie die Europäischen Richtlinien und das Gutachten für die schweizerische zusammengefasste Version - die Englische Fachgruppe unter Leitung von Bhanu Ramaswamy für die Idee, einen kürzeren Leitfaden online zur Verfügung zu stellen - Stefan Schädler für seine fachspezifischen Informationen und Ratschläge bezüglich Assessments - Die finanzielle Unterstützung von: Parkinson Schweiz, IGPTR, Physioswiss
Tim Vanbellingen, Luzerner Kantonsspital, Universität Bern Annemarie Osterwald, Kantonsspital St. Gallen Sandra Signer, Bürgerspital Solothurn Jorina Janssens, Praxis Robellaz Köniz Susanne Brühlmann, Reha- Klinik Zihlschlacht Thomas Gloor, Neurologie Unispital Zürich
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Quick Reference Card 1. Anamnese Thema Assessment Schwerpunkte Hauptproblem
Einbeziehung von Betreuungspersonen Medizinische Information H&Y
IV
VAS
Parkinson: Diagnose; Jahr der Diagnose; Stadium der Krankheit# Motorische Komplikationen: motorische Fluktuationen, vorhersagbare On‐ und Off‐Zustände*, Dyskinesien* und Dystonie im Off‐Zustand* (bei schwerer Form sollte der PMP umgehend einen Arzt zu Rate ziehen) Mentale Komplikationen: exekutive Dysfunktion etwa bei Konzentration, Behalten und Anwenden von Informationen, Treffen von Entscheidungen, Planen, Verlagern der Aufmerksamkeit von einem Reiz zum anderen sowie Ausführung von Dual Tasks; Unruhe; Apathie; Depression*; Illusionen*; Halluzinationen*; Störungen der Impulskontrolle (z.B. wiederholte Aktivitäten)* Schmerzen: Tageszeit, Ort (z.B. spezifisch oder allgemein), Qualität (z.B. krampfartig, kribbelnd, stechend), Stärke* Komorbidität: Herzinsuffizienz; Osteoporose; Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD); Arthritis; Diabetes; Druckstellen Gegenwärtige (nicht)‐medikamentöse Behandlung: Typ, Intensität und Nebenwirkungen, die Optionen der Physiotherapie möglicherweise beeinflussen Frühere Behandlung des Problems, das Anlass der Überweisung war: Art und Ergebnis Partizipation
Beruf und Arbeit, Familie, Beziehungen, soziales Leben, Freizeit Funktion und Aktivitäten MDS‐UPDRS II
Transfers Ins Bett steigen und aus dem Bett steigen; drehen; von einem Stuhl oder Toilettensitz aufstehen und sich daraufsetzen; in ein Auto steigen und daraus aussteigen; vom Boden aufstehen (nach einem Sturz)
FES‐I Gleichgewicht & Stürze
Beim Stehen, Vorwärtsbeugen, Reichen, bei Transfers, beim Gehen (rückwärts), Drehen oder beim Dual Tasking Bericht über PMP: Bei (Beinahe)sturz die Sturzanamnese verwenden, um Einsicht in Häufigkeit und Umstände zu gewinnen (z.B. orthostatische Hypotension und Schwierigkeiten beim Dual Tasking) Bei (Beinahe)sturz oder Angst vor Stürzen FES‐I verwenden, um Einsicht in die mit Aktivitäten in Zusammenhang stehende Zuversicht zu gewinnen Händigen Sie allen PMP, die gestürzt sind, ein Sturztagebuch aus, um Einsicht in Häufigkeit und Umstände der Stürze zu gewinnen
MDS‐UPDRS II Feinmotorik Reichen, Greifen und Bewegen von Objekten bei Aktivitäten im Haushalt, wie kleine Reparaturen, Saubermachen, Kochen, Kleinschneiden von Lebensmitteln und Halten eines Glases oder einer Tasse, ohne etwas zu verschütten; oder Baden und An‐/Ausziehen bei der Körperpflege
FOGQ
Gehen Bei der Schritteinleitung, beim Gehen (rückwärts), Drehen oder Dual Tasking; Einfrieren des Gangs; Gehgeschwindigkeit und Sicherheit; Ort, Zeit und Umstände des Entstehens von Einschränkungen Verwendung von Hilfsmitteln; Gehen kurzer und langer Strecken; Zusammenhang mit Stürzen Bei Bericht über PMP hinsichtlich Gang: Verwendung des FOGQ, um Einsicht in Häufigkeit und Dauer von Freezing zu gewinnen Zusammenhang mit Schritteinleitung und Drehen steht
Körperliche Leistungsfähigkeit Belastungstoleranz, einschließlich schnell außer Atem geraten, rasches Einsetzen von Ermüdung* und allgemeine Müdigkeit; Gelenkbeweglichkeit; Muskeltonus, ‐kraft und Ausdauer Körperliche Aktivitätslevel im Vergleich zu WHO‐Empfehlungen: 75 Min/Woche Training mit hoher oder 150 Min/Woche Training mit mäßiger Intensität Tipps Tipps & Tricks
Tipps & Tricks die der PMP anwendet um die Probleme zu reduzieren oder zu kompensieren. Sind diese adäquat? Umwelt/Umgebung PDQ‐39
Persönliche Faktoren: Alter und Geschlecht; Krankheitseinsicht; Bewältigung; Erfahrungen; Präferenzen; Motivation; Bewältigungskompetenzen; Gefühle von Isolation und Einsamkeit; Trauer; Wut; Sorgen über die Zukunft; Bewusstsein (für Veränderungen); Motivation (an einer spezifischen Intervention festzuhalten) Umweltfaktoren: Medikamente (siehe Medizinische Informationen); Hilfsmittel; finanzielle Möglichkeiten; Einstellung und Unterstützung der Betreuungsperson, der Familienangehörigen oder Freunde, des behandelnden Arztes und des Arbeitgebers; Unterbringung (Einrichtung, Art des Heims); Arbeit (Inhalt, Umstände und Bedingungen); Transport Erwartungen GAS
Allgemeine Prognose und Ziele: Ziele erfassen mittels GAS Physiotherapeutische Behandlung: Inhalt, Häufigkeit und Ergebnis Selbstmanagement: Notwendigkeit von Information, Beratung und Unterstützung H&Y: Hoehn und Yahr; MDS‐UPDRS: Movement Disorder Society – Unified Parkinson’s Disease Rating Scale; VAS: Visual Analogue Scale; FES‐I : Falls Efficacy Scale‐International ; FOGQ : Freezing of Gait Questionnaire ; PDQ‐39 : Parkinson’s Disease Questionnaire 39 ; GAS : Goal Attainment Scale
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Quick Reference Card 2. Befund
Physische Kapazität und Schmerzen Transfer – Lagewechsel Feinmotorik Gleichgewicht Gehen
Muskelkraft o
Hüftext o
Knieext o
Plfl‐Dext o
Andere: Rigor o
Knieflex o
Plfl o
Andere: Gelenkmobilität o
o
BWS o
Andere: Kardiorespiratorische Belastbarkeit o
Anstrengung Schmerzen o
o
Neuropath o
Andere: Körperposition wechseln: o
Absitzen Stuhl/Sofa o
Absitzen WC o
Aufstehen Stuhl/Sofa o
Aufstehen WC o
Abliegen o
Aufsitzen o
Transfer ins Auto o
Bodentransfer o
Andere:
Sich verlagern: o
Drehen im Bett o
Andere:
Sicherheit: o
o
Beinahesturz o
Andere o Reichen o Greifen o Knöpfe schliessen o Schuhe binden o Reissverschluss o Objekte heben/tragen o Andere
Sicherheit: o Sturz
o
Beinahesturz o Andere Posturale Reaktionen während: o Stehen (Augen auf/zu) o Aufstehen o Drehen im Stand o Gehen (vw, rw, sw) o Bücken, nach vorne lehnen o Dual Tasks motorisch ‐ kognitiv o Freezing o Reichen/greifen
Sicherheit: o Sturz o
Beinahesturz o Andere Gangbild o
↓ Gehgeschwindigkeit o
↓ Rumpfrota on o
↓ Armpendel o
↓ Schri länge o
Variable Schrittlänge
Freezing oder Festinieren o
Start/Stopp o
Drehen o
Schwelle/Hindernisse umgehen o
Durch eine Türe gehen o
Engpässe o
Zeitdruck/Stress o
Gerade ausgehen o
Rückwärtsgehen o
Dual tasks:
Sicherheit: o Sturz
o
Beinahesturz o Andere Assessments o 1RM Legpress* o 5TSTS
o 6MGT & Borgskala o VAS*
o
TUG o
5TSTS o
LPS* o Push&Release Test o 5TSTS
o TUG
o FGA, DGI o BBS
o FR*
o TUG
o 10MGT
o 6MGT
o LPS*
Bei alle PMP 3‐Schritt Sturzrisiko Model: um das Sturzrisiko zu identifizieren braucht es interdisziplinäre Assessments, individuelle Physiotherapie und Übungsprogramme
RM: one Repetition Maximum; 5TSTS: 5 Times Sit To Stand; 6MGT: 6 Minuten Gehtest ; VAS : Visual Analogue Scale ; TUG : Timed Up and Go ; LPS : Lindop Parkinson’s Disease Mobility Assessment Scale; FGA: Functional Gait Assessment; DGI: Dynamic Gait Index; BBS: Berg Balance Scale; FR: Functional Reach; 10MGT: 10 Meter Gehtest
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*wurde von der Schweizerische Interessegruppe Parkinson ergänzt 25
Quick Reference Card 3. Stadien-spezifische Behandlungsziele
Hoehn und Yahr 1 Hoehn und Yahr 2 bis 4 Hoehn und Yahr 5 Physiotherapeutische Ziele Unterstützung Selbstmanagement Inaktivität vorbeugen Bewegungs‐ und Sturzangst Körperliche Leistungs‐ Fähigkeit verbessern Schmerzen reduzieren Verzögerung des Einsetzens von Aktivitäts‐ Beeinträchtigungen (motorisches Lernen, bis H&Y3)
Erhalten/Verbessern von Aktivitäten: o Transfer, ADL o Hand‐Armgebrauch o Gleichgewicht o Gehen
Vitale Funktionen erhalten Vermeidung von Druckstellen Vermeidung von Kontrakturen Unterstützung von Betreuungspersonen und Pflegekräften Informationen und Schulung Informationen über das Parkinson‐Syndrom (Beeinträchtigungen und Risiken); Vorteile von körperlicher Aktivität; Kernbereiche, Begründe und Vorteile von physiotherapeutischen Interventionen; Rolle der PMP und des Physiotherapeuten
körperliche Leistungsfähigkeit und funktionelle Mobilität; große Amplitude; im On‐Zustand; Steigerung der Intensität; Erwägung konventioneller Physiotherapie, Laufbandtraining, Tai‐Chi, Tanz Zusätzlich in H&Y 5: ‐ Unterstützung pflegende Bezugspersonen ‐ Komplikationen, verbunden mit Bettlägerigkeit, vermeiden
Übung: Ursprüngliche oder neuartige motori‐ sche Fähigkeiten; Kontextspezifizität; viele Wiederholungen; Steigerung der Komplexität; Kognitives Engagement: Aufmerksamkeit, Dual Task, Cues und positives Feedback; Von On‐ zu Off‐ Zustand
+HY5: Coaching von Betreuungspersonen und dem Pflegepersonal
Bewegungsstrategietraining: Externe, sinnvolle Cues; Aufmerksamkeit; Strategien für komplexe Bewegungsabläufe; Kompensation und angepasste motorische Fähigkeiten; Optimierung der Tricks der PMP; Von On‐ zu Off‐ Zustand; ausreichende mentale Funktion erforderlich
Diagnose (Medizinisch) Beginn der medikamentösen Behandlung Möglicher neurochirurgischer Eingriff Zeit 26
Quick Reference Card 4. Grade-basierte Empfehlungen Daten von 55 CCTs wurden für die Metaanalysen und die GRADE‐basierte Empfehlungen verwendet. Das Ergebnis dieser und 15 anderer CCTs wurde beim Leitlinie Entwicklungsgruppe in die allgemeinen Ratschläge für jede Art der Intervention einbezogen.
Positiver Effekt und 0 außerhalb des Konfidenzintervalls der Wirkung; Evidenzqualität mittel/hoch
Positiver Effekt und 0 außerhalb des Konfidenzintervalls der Wirkung; Evidenzqualität gering oder mittel/hoch, aber nur geringe Wirkung oder sehr großes Konfidenzinterval Positiver Effekt, jedoch 0 innerhalb des Konfidenzintervalls der Wirkung Kernbereiche ICF‐Bereiche Endpunkt Interventionen
Konventi onel
le PT
Laufband
Massage
Cueing
Strategien für KB
A
Tanz: Tango
Tai ‐Chi
Gleichgewicht Gleichgewichtskapazität
Gleichgewichtsleistung Anzahl der Stürze
BBS
FR
DGI
Mini‐BESTest
FES/ABC
Gleichgewicht & Gehen Kapazität der funktionalen Mobilität Drehung (Sek)
Treppensteigen (Sek)
Gehen Gehkapazität Geschwindigkeit
Doppelschrittlänge
Schrittlänge
Kadenz
Gehstrecke
Gehleistung FOGQ
Gehen, Gleichgewicht & Transfer Kapazität der funktionalen Mobilität TUG
PAS
Transfer Kapazität der funktionalen Mobilität Sit‐to‐Stand
PAS
Physische Kapazität Muskelfunktion Kraft
Gehkapazität Gehstrecke
Sonstige Funktionen der Bewegung UPDRS III
P&G score
Lebensqualität PDQ‐39
EQ‐5D
PDQL
Patientenabhängigen Behandlungswirkung CGI
PSI‐PD
ABC: Activities Balance Confidence Scale; BBS: Berg Balance Scale; CGI : Clinical Global Impression ; DGI : Dynamic Gait Index ; EQ‐5D : Euroqol5‐D ; FOGQ : Freezing of Gait Questionnaire ; FES : Falls Efficacy Scale ; FR : Functional Reach ; PAS : Parkinson Activity Scale ; PDQ‐39 : Parkinson’s Disease Quality of Life 39 ; PDQL : Parkinson’s Disease Quality of Life Questionnaire ; PSI‐PD : Patient Specific Index for Parkinson’s Disease ; TUG : Timed Up and Go ; UPDRS : Unified Parkinson’s Disease Rating Scale
Transfers oder körperliche Leistungsfähigkeit oder eine Kombination daraus. Strategien für KBA; Strategien für komplexe Bewegungsabläufe : Früher kognitive Bewegungsstrategien genannt 27
Cues sind wirksame Strategien oder Tricks zur Überwindung von Freezing‐Situationen. Sie versuchen während einer Off‐Phase eine Bewegung auszulösen oder grösser zu machen. In der Physiotherapie werden das Freezing (Bewegungsblockaden) und/oder die Festination (trippelnde Schritte) analysiert. Anschliessend werden die wirksamsten Cues eingeübt und häufig wiederholt (sowohl in On‐ wie Off‐Phasen), so dass der Patient sie zu Hause selbständig anwenden kann.
Ziel
Beispiel Visuelles Cueing Erster Schritt auslösen
Plattenstruktur oder vorhandene Linien/Markierungen benützen: den ersten Schritt über die Linie machen Strasse überqueren An Ort marschieren, Zebrastreifen benützen: jeden Schritt auf den Zebrastreifen zielen Schriftgrösse halten Zwischen 2 oder 4 vorgegebenen Linien schreiben Drehen am Ort Ein Kreuz auf den Boden kleben mit farbigem Klebband: jeden Schritt entweder auf die Linie oder zwischen die Linien positionieren Auditives Cueing Erster Schritt auslösen Verbales Kommando: „1‐2‐jetzt!“. „1‐2‐3‐Los!“ Schrittgrösse erhalten ‐ Rhythmus angeben, selber oder durch Begleitperson: „1‐2‐1‐2“, „links‐rechts“, klatschen. ‐ Metronom/Musik/Ipod ‐ Laufband in Kombination mit Metronom Drehen an Ort Die Füsse hochheben und dabei den Rhythmus langsam und deutlich angeben: “links‐rechts‐links‐rechts” oder “1‐2‐1‐2‐1‐2” Aufstehen vom Stuhl Mit dem Oberkörper 3 Mal nach vorne bewegen und anschliessend auf Eigen‐ oder Fremdkommando aufstehen: “1‐2‐3‐Hoch!”
Erster Schritt auslösen ‐ Gewichtsverlagerungen an Ort, eventuell mit auditivem Cue: „1‐2‐3‐Los!“ ‐ Schritte an Ort, anschliessend 1 Schritt rückwärts ‐ Velofahren, Motomed, Treppen, Laufband als Gehvorbereitung Schrittgrösse erhalten ‐ Ferse als Erstkontakt Drehen am Ort
‐ Die Füsse übertrieben hochheben ‐ Beim Drehen mit den Füssen auf den Boden stampfen Aufmersamkeitsstrategien Schrittgrösse erhalten ‐ „Denken Sie: Grosse Schritte!“
Aufstehen, aufsitzen, abliegen Ablauf aufteilen in einzelne Bewegungen mit mentaler Vorbereitung des Ablaufs Eventuell von einem externen Cue unterstützt ‐ Aufstehen vom Stuhl: 1. Nach vorne rutschen, 2. Füsse hinten die Knie, 3. “1‐2‐3‐Hoch!”
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Referenzliste
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