Europäischen Physiotherapie- leitlinie beim idiopathischen Parkinsonsyndrom
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- Quick Reference Cards (QRC)“
- 2. Ziel und Vorgehen der Schweizer Arbeitsgruppe
- Wichtiger Hinweis
- 3. Beschreibung von MP mit dem bio-psychosozialen Modell (ICF) 3.1 Diagnose S. 21
- 3.2 Beeinträchtigungen auf Funktionsebene S. 23
- 3.2.1 Beeinträchtigung der motorischen Funktionen
- 3.2.2 Beinträchtigungen der nicht-motorischen Funktionen
- 3.3 Beeinträchtigungen auf Aktivitäts- und Partizipationsebene S.24
- 3.4 Lebensqualität S. 25
- 3.5 Krankheitsfortschritt, prognostische Faktoren und Sterblichkeit S.25
- Hoehn Yahr Beschreibung
- Tabelle 1
- 4. Physiotherapie für PMP: Schwerpunkte
- 4.1 Körperliche Leistungsfähigkeit S. 37
- 4.3 Hand-/Armgebrauch S.38
- 4.4.1 Konstante Gangschwierigkeiten
- 4.4.2 Episodische Gangschwierigkeiten: Freezing Of Gait (FOG)
- 4.5 Gleichgewicht und Stürze S. 38-39
- 4.5.1 Folge von Stürzen
- 4.5.2 Assoziierte Faktoren
- 4.7 Respiratorische Schwierigkeiten S. 42
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Leitfaden für die Physiotherapie bei Morbus Parkinson Zusammenfassung aus der deutschen Fassung der „Europäischen Physiotherapie- Leitlinie beim idiopathischen Parkinsonsyndrom 1 für die Schweiz mit besonderem Augenmerk für die praktische Anwendung der QRC
1. Einleitung .................................................................................................................................. 1 2. Ziel und Vorgehen der Schweizer Arbeitsgruppe ..................................................................... 2 3. Beschreibung von MP mit dem bio-psychosozialen Modell (ICF) .......................................... 2 4. Physiotherapie für PMP: Schwerpunkte ................................................................................... 4 5. Anamnese (Quick Reference Card 1) ....................................................................................... 8 6. Befund Körperfunktions-, Aktivitäts- und Partizipationsebene (Quick Reference Card 2) ...... 9 7. Physiotherapeutische Behandlung bei PMP (QRC 3 und 4) ................................................... 12 8. Gesundheitsmanagement ........................................................................................................ 20 9. Schlusswort ............................................................................................................................. 20 10. Referenzliste ........................................................................................................................... 28
Morbus Parkinson gehört mit einer Prävalenz von 0,1 bis 0,3% in Europa 2 zu den häufigsten neurodegenerativen Erkrankungen. Die Behandlung von Patienten mit Morbus Parkinson (PMP) ist für Physiotherapeuten eine Herausforderung. Eine Vielzahl von Problemen, die im Krankheitsverlauf auftreten, wie z.B. Gang- und Gleichgewichtsdefizite 3,4,5
, sprechen nur unzureichend auf Medikamente an. Aus diesem Grund spielt die Physiotherapie neben anderen nicht-medikamentösen Therapien eine wichtige Rolle in der erfolgreichen Behandlung von Patienten mit MP (PMP) 6 . Es gibt mittlerweile Studien 7,8,9
, welche zeigen, dass eine gezielte Therapie die parkinsonspezifischen Symptome und deren sekundären Folgen hinauszögern oder reduzieren können. Die Evidenz dazu ist jedoch nicht abschliessend geklärt 10 und die Nachfrage nach evidenzbasierter Therapie dementsprechend gross. Richtlinien und Reviews können dabei einen Lösungsansatz darstellen, weil sie den einzelnen Therapeuten Anhaltspunkte bieten, seine Interventionen zu reflektieren und allenfalls notwendige Optimierungen vorzunehmen. Eine Guideline wurde speziell für die Physiotherapie erstellt. Unter der Leitung des niederländischen Berufsverbandes hat eine Forschergruppe 2004 die ersten Richtlinien für physiotherapeutische Behandlungen bei Parkinsonpatienten publiziert 11 . 2015 wurden diese Richtlinien auf Aufforderung der APPDE (Association of Physiotherapists in Parkinson’s disease Europe) in europäischer Zusammenarbeit aktualisiert und bereits online zur Verfügung gestellt 12 . Das Ziel war, basierend auf neuen Forschungsergebnissen, die physiotherapeutischen Behandlungen zu verbessern. Deshalb wurden Empfehlungen für Anamnese, Befund, Behandlung und Assessments abgegeben, die jeder Therapeut für spezifische und problemorientierte Behandlungen nutzen kann.
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Als eine Art Zusammenfassung der Leitlinie wurden sogenannte „Quick Reference Cards (QRC)“ erstellt, worin von den Guideline-Entwicklern als wichtig erachtete Empfehlungen tabellarisch dargestellt wurden. Es sind 4 QRC`s: Anamnese (QRC 1), Befund (QRC 2), Stadien-spezifische Behandlungsziele (QRC 3) und evidenzbasierte Behandlungsmassnahmen (QRC 4). Die übersichtlich gestalteten QRCs werden während der Behandlung als Checklisten zur Unterstützung des Behandlungsprozesses eingesetzt.
Angeregt durch die niederländische Forschergruppe hat sich im Juni 2010 in der Schweiz eine Interessengruppe gebildet (siehe Seite 21). Die Gruppe verfolgt das Ziel, gestützt auf die Erkenntnisse der Leitlinie, die Behandlung von PMP in der Schweiz zu optimieren. Bei der Implementierung von Leitlinien ist es wichtig, die Erkenntnisse möglichst einfach und kompakt zugänglich zu machen. Auf der Basis eines Beispiels aus England 13 wurden innerhalb der Gruppe im Rahmen eines Konsensprozesses eine Zusammenfassung der Leitlinie gemacht.
Die Interessengruppe ist davon ausgegangen, dass viele Begriffe selbsterklärend sind und direkt angewendet werden können. Falls dies nicht der Fall ist, kann jederzeit auf das Original in Englisch 12
oder Deutsch 1 zurückgegriffen werden. Für Informationen bezüglich des Levels der Evidenz beruft sich die Gruppe, unter Vorbehalt der Aktualität der Publikation, ebenfalls auf das Original. Andere Punkte wurden näher beschrieben oder weiter erklärt. So kann dieses Dokument als eine Art unterstützender „Leitfaden oder Gebrauchsanleitung“ für die QRC eingesetzt werden. Die im nachfolgenden Text angegebenen Seitenzahlen beziehen sich auf die deutsche Übersetzung der EU Guideline .
: Die Empfehlungen der Guidelines und dieses Leitfadens basieren in erster Linie auf Forschungsergebnissen und klinischen Erfahrungen mit PMP. Deshalb sind sie nicht direkt übertragbar für die Behandlung von Personen mit atypischem Parkinsonsyndrom (PSP, MSA und anderen).
3.1 Diagnose S. 21 Ein Arzt (Hausarzt oder Neurologe) stellt die Diagnose hauptsächlich an Hand vom Auftreten von Kardinalsymptomen wie reduziertes Tempo (Bradykinesie), reduzierte Amplitude beim Bewegen (Hypokinese), Steifigkeit (Rigor), Ruhetremor oder posturale Instablität 14,15 . Ein symmetrischer Start der Symptome, Stürze innerhalb des ersten Jahres und keine Wirksamkeit von parkinsonspezifischen Medikamenten gehören zu den RED Flags und deuten eher auf einen atypischen Parkinson 16 . Da es in der frühen Phase bei beiden Formen des Parkinson 10-20% Übereinstimmung der Symptome gibt, kommt es in bis zu 35% der Fälle zu eine Fehldiagnose durch die Hausärzte 17 . Die Symptome von MP und die Differenzierung zwischen MP und atypischem Parkinson ist schwierig und obwohl ein MRI die Diagnose unterstützen kann, ist MP mit 100% Sicherheit nur post-mortem diagnostizierbar 18,19 . Darum
sollte die Diagnose vorzugsweise durch spezialisierte Neurologen 20,21
erfolgen.
Die Komplexität der Parkinsonkrankheit ist gross. Defizite können eine direkte Folge der Krankheit sein, aber auch durch Parkinsonmedikamente oder Inaktivität ausgelöst und/oder verstärkt werden. Sie werden in Beeinträchtigungen auf Funktions- Aktivitäts- und Partizipationsebene eingeteilt: 3.2 Beeinträchtigungen auf Funktionsebene S. 23 Die primären Defizite werden durch den Dopaminmangel in der Substantia Nigra verursacht. Im Anfangsstadium (Hoehn &Yahr I-II, Tabelle 1) sind bis auf die posturale Instabilität alle drei anderen motorischen Kardinalsymptome je nach Subtyp in unterschiedlicher Ausprägung vorhanden: Akinese, Rigor und Tremor.
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Die Spätstadien des MP (Hoehn & Yahr IV-V, Tabelle 1) sind durch eine Zunahme der motorischen und nichtmotorischen Symptome gekennzeichnet, respektive durch posturale Instabilität sowie autonome und kognitive Beschwerden. MP ist eine komplexe Krankheit mit einer grossen Diversität. Die Defizite können sowohl direkt durch den Dopaminmangel als auch durch parkinsonspezifische Medikamente verursacht werden, oder mit Inaktivität der Betroffenen oder mit altersbedingten Faktoren zusammen hängen.
77% bis 98% aller PMPs leiden unter Bradykinesie (langsame Bewegungen) und Hypokinese (kleines Bewegungsausmass) 14 . Obwohl Ruhetremor das bekannteste Symptom ist, ist es nicht bei allen PMP als Erstzeichen vorhanden. Bei Diagnosestellung zeigen ca 70% der PMP einen Ruhetremor 22 , im Verlauf der Krankheit steigert sich dies auf bis zu 100% 14,23
. Rigor wurde in 89% bis 99% der Fälle in den Extremitäten gefunden 14,15 und kann durch passives Durchbewegen der Extremitäten als gesteigerter Widerstand gespürt werden. PMP beschreiben Rigor eher als eine Art Steifigkeit, welche häufig Schmerzen auslöst, wie z.B. Schulterschmerzen, welches eine zusätzliche Beeinträchtigung sein kann 15,24
. Auch im Bereich von Nacken und Rumpf kann (axialer) Rigor auftreten. Axialer Rigor spielt eine wichtige Rolle im Entstehen von Haltungsdeformitäten wie Anterocollis, Skoliose, Pisasyndrom und flektierter Nacken- und Rumpfhaltung mit flektierten Ellbogen und Knien 15 . Im späteren Verlauf treten erste Stürze als Folge von reduzierten Haltungs-und posturalen Reflexen auf.
Nebst den motorischen Symptomen kommen zunehmend auch nicht-motorische Defizite zum Vorschein 25,26 . Möglicherweise treten diese sogar vor dem Erscheinen der motorischen Symptome auf: Störung des Riechsinnes, REM Schlaf Verhaltensstörung, Verstopfung und Depression 26–28
. Auch mentale Beeinträchtigungen wie z.B. Gedächtnisdefizite, verlängerte Reaktionszeit, reduzierte exekutive Funktionen (wie z.B. Planung, Dual Tasks, Selbstregulation) können beim Auftreten der Erkrankung 29 vorhanden sein. Es sind eher die nicht-motorischen Symptome, welche die Lebensqualität negativ beeinflussen 30 . Im späteren Verlauf können weitere nicht-motorische Beeinträchtigungen dazu kommen: demenzielle Entwicklung, Inkontinenz, innerliche Unruhe (40% der PMP ), Apathie (bis zu 50% der PMP) 31–33 und
sexuelle Dysfunktionen. Schätzungsweise 1 von 5 PMP erleiden eine Depression 31 . 3.3 Beeinträchtigungen auf Aktivitäts- und Partizipationsebene S.24 Aktivitätseinschränkungen, die hauptsächlich das tägliche Leben von PMP beeinträchtigen, sind Schwierigkeiten bei Transfers (Aufstehen, Bettmobilität), Feinmotorik, Kommunikation, Essen, Gehen und gangbezogenen Aktivitäten 34,35 . Die Einschränkungen sind abhängig vom Krankheitsstadium und vom personen- sowie umgebungsbezogenen Kontext. Zusätzlich besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass PMP inaktiv werden. Inaktivität reduziert die allgemeine Kraft und Ausdauer massiv, was zu weiteren Beeinträchtigungen der Aktivität und Vergrösserung der Risiken der Ko-Morbidität führt.
Der Verlust von Lebensqualität steigt mit fortschreitendem Krankheitsverlauf von durchschnittlich 33% in der Frühphase bis zu 82% in der Spätphase. Hauptsächlich späte motorische und nicht-motorische Defizite beeinflussen die Lebensqualität dramatisch: Depression und psychosoziales Wohlbefinden 30,36 ,
30,36,37 .
Der Krankheitsverlauf von MP wurde bereits 1976 von Hoehn&Yahr in 5 Stadien eingeteilt. Auch in der klinischen Praxis verwenden viele Ärzte diese Skala (H&Y, Tabelle 1), um den Krankheitsfortschritt zu klassifizieren. Er beinhaltet jedoch keine nicht-motorischen Symptome und ist nicht linear 38 . In H&Y 1 bis 2 werden PMP eingestuft, die in der frühen oder unkomplizierten Phase sind. Sie haben wenig Schwierigkeiten in den ADL’s. In der komplizierten Phase (H&Y 3 bis 4) treten häufig ADL- Schwierigkeiten sowie erste Stürze auf. H&Y 3 wird durch das Auftreten von verminderter aufrechter Haltung charakterisiert und mit einer herabgesetzten Lebensqualität verbunden 39 . Schätzungsweise 4% 4
der PMP erreichen die späte Phase 40 (H&Y 5), wo PMP meist auf viel Hilfe angewiesen sind. In dieser letzten Phase sind Pneumonien die häufigste Todesursache bei PMP 41–43
. Die individuellen Schwankungen im Fortschreiten der Krankheit sind gross. Alter und Geschlecht scheinen jedoch trotzdem eine Rolle zu spielen: Aus einem früheren Krankheitsbeginn (junges Alter bei Krankheitsbeginn) resultiert eine höhere Wahrscheinlichkeit für Bewegungskomplikationen 44 und
Frauen erreichen die H&Y Phase 3 früher als Männer 44 , wobei sie auch früher Bewegungskomplikationen erfahren, wie z.B. On-Off Tagesschwankungen oder Dyskinesien.
Yahr Beschreibung 1 leichte Symptome unilateral, minimale oder keine funktionellen Defizite 2 bilaterale oder axiale Symptome, keine Gleichgewichtsprobleme 3 bilaterale Symptome, leichte bis mässige funktionelle Defizite, reduzierte posturale Reflexe, reduzierte Selbständigkeit 4 starke Behinderung in den Alltagsaktivitäten; fähig selbständig zu gehen oder stehen 5 Rollstuhlabhängigkeit, Bettlägerigkeit oder hohe Pflegebedürftigkeit Tabelle 1: Beschreibung der Krankheitsphasen nach Hoehn & Yahr
Im späteren Krankheitsverlauf werden PMP häufig in ein Altersheim eingewiesen. Bei 7 bis 27% der PMP ist dies 10 Jahre nach Diagnose. Sehr häufig sind Stürze, Halluzinationen, demenzielle Entwicklung oder hohe Belastung der pflegenden Angehörigen ein Grund für die Einweisung 45–48
. Eine spezialisierte klinische Betreuung kann die medikamentöse Therapie optimieren, die Anzahl Hüftfrakturen reduzieren 49,50
und die pflegenden Angehörigen entlasten. Somit kann die Einweisung in ein Altersheim hinausgezögert werden. 4. Physiotherapie für PMP: Schwerpunkte
Gemäss den Europäischen Richtlinien 51 sind 5 Schwerpunkte der Physiotherapie bei PMP definierbar: körperliche Leistungsfähigkeit, Transfers, Hand-/ Armgebrauch, Gleichgewicht und das Gehen 52,53
. Die Therapie für die Haltung wird in den anderen Schwerpunkten integriert. Respiratorische Funktionen und das Schmerzmanagement werden erläutert, da sie ebenfalls eine wichtige Rolle in der physiotherapeutischen Behandlung der PMP 54 spielen. Der Fokus der Physiotherapie und das Behandlungsziel sind personenspezifisch, und auf das aktuelle Stadium und das Fortschreiten der Erkrankung bezogen (siehe QRC 3) 11,53 .
PMP haben eine Tendenz zu einer eher inaktiven Lebensweise im Vergleich zu gleichaltrigen gesunden Menschen: sie sind bis zu 1/3 weniger aktiv 55 . 24% dieser Inaktivität wurde durch die Schwere der Krankheit, die Einbussen beim Gehen und der Behinderung in ADL 55 als vorhersehbar berechnet. Mentale Symptome (z.B. Depression, Apathie, dementielle Entwicklung), Müdigkeit und persönliche Faktoren wie Eigeninitiative beeinflussen dieses Verhalten ebenfalls 56 . Ausserdem kann Inaktivität Teil einer kompensatorischen, fallverhindernden Strategie sein. Sturzangst ist ein vielfach auftretendes Symptom bei PMP und kann zu einer Verminderung der auswärtigen, physischen Aktivitäten führen 57 .
Inaktivität spielt eine wichtige Rolle bei reduzierter Muskelkraft und Muskellänge, vor allem in den gewichttragenden Muskeln bei älteren Personen 58 . Bei PMP wurde reduzierte Muskelkraft in den Beinen mit erhöhtem Sturzrisiko und reduzierter Gehgeschwindigkeit assoziiert 59,60
. Gegenüber gleichaltrigen, gesunden Personen ist für PMP die Kraft der Hüfte assoziiert mit dem Aufstehen und nicht mit der Kraft der Knieextensoren 60 . Ausserdem ist bei PMP die Muskelkraft ein wichtiger Parameter für reduzierte Muskelleistung und nicht Bradykinesie. Reduzierte Muskelkraft hängt auch mit der Leistungsminderung des Gleichgewichts und der Mobilität zusammen 59,61,62 . Viele PMP zeigen aus noch unbekannten Gründen zusätzlich eine allgemeine Veränderung der Haltung Richtung Flexion, häufig in Kombination mit Lateroflexion. Langfristig führen posturale Veränderungen zu sekundärer Muskelschwäche, vor allem in lumbalen und zervikalen Extensoren aber auch Schulteradduktoren, Hüft-/ und Knieextensoren.
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Es besteht ein umgekehrt lineares Verhältnis zwischen dem Umfang der physischen Aktivität und der Multimorbidität, wie z.B. Schmerzen, Osteoporose, Depression und kardiovaskuläre Krankheiten 55,56
. Physische Inaktivität erhöht das Risiko von zahlreichen nachteiligen Gesundheitsproblemen sowie Herzkrankheiten, Diabetes Mellitus Typ 2, Brust- und Darmkrebs und verursacht eine reduzierte Lebenserwartung 63 .
Körperliches Training über das empfohlene Minimum hinaus und die Aufgabe des bewegungsarmen Verhaltens führen erwartungsgemäss zu verminderter vorzeitiger Sterblichkeit und zu weiteren Gesundheitsverbesserungen, inbesondere der kardiovaskulären Funktion.
Komplexe Bewegungsabläufe wie Transfers und manuelle Tätigkeiten werden bei fortschreitender Krankheit nicht mehr automatisch ausgeführt und verursachen häufig Schwierigkeiten für PMP 64 . Problematische Transfers sind insbesondere das Aufstehen vom Stuhl und das Hinsetzen auf einen Stuhl, das Abliegen oder Aufsitzen im Bett und das Drehen im Bett 65 . Ein vielfach auftretendes Problem beim Aufstehen ist die Tendenz der PMP, zu wenig Oberkörpervorlage zu haben, weshalb sie wieder nach hinten fallen (Retropulsionstendenz) 53 . Wahrscheinlich spielen Faktoren wie schwache Unterstützung der Beine gegen die Schwerkraft, mangelndes Timing in die Vorwärtsbewegung und Geschwindigkeit des Rumpfes eine wichtige Rolle 66 . Das Drehen im Bett wird ausserdem komplexer durch eine Bettdecke, reduzierter Levodopalevel während der Nacht und wenig visuellem Input/Unterstützung 53 . 4.3 Hand-/Armgebrauch S.38 Unimanuelle und oder bimanuelle Tätigkeiten können bei PMP beeinträchtigt sein und führen zu einer reduzierten Lebensqualität 67,68
. Der Hand- und Armgebrauch, einschließlich des feinmotorischen Handgebrauchs werden immer schwieriger. Häufig sind Flüssigkeit, Koordination, Effizienz und Geschwindigkeit beim Greifen sowie die Geschicklichkeit der Bewegungen verringert. Das Timing und die Integration von Bewegungskomponenten können eine Rolle spielen, ebenso wie die beeinträchtigte Regulierung der erforderlichen Kraft und ein beeinträchtigter Präzisionsgriff. Ein Ruhe-Tremor der Hand kann eine Tätigkeit negativ beeinflussen, wenn z.B. ein Gegenstand für längere Zeit gehalten wird. Bei bestimmtem PMP zeigt sich ein Aktionstremor, welcher die Willkürbewegung beeinträchtigt. Während einer Doppelaufgabe kann sich eine zusätzlich kognitive Aufgabe negativ auswirken auf die Handschrift 69 . 4.4 Gehen S. 39-40 Beeinträchtigungen beim Gehen erscheinen bereits in den frühen Krankheitsphasen. 2 Typen können unterschieden werden: die ‚konstanten‘ und die ‚episodischen‘Gangschwierigkeiten 70 . 4.4.1 Konstante Gangschwierigkeiten Häufige konstante Beeinträchtigungen des Gangbildes bei PMP sind ein asymmetrischer Gang, reduziertes Armpendel, Flexionshaltung, reduzierte und variable Schrittlänge sowie Schwierigkeiten beim Drehen (im Stand, v.a. beim bradykinetisch-rigiden Typ). Im fortschreitenden Krankheitsverlauf wird das Gehen langsamer und das Gangbild zeigt das parkinsontypische „Schlurfen“ mit kurzen Schritten, bilateral reduziertem Armpendel und langsamen ‚en bloc‘ Drehungen. Die Reduktion der Schrittlänge wird noch deutlicher, wenn eine kognitive Aufgabe dazu kommt (Dual Tasking) 71 oder beim Gehen im Dunkeln 72 . PMP gehen durchschnittlich langsamer als gleichaltrige Gesunde (0.88 m/s) wobei PMP in H&Y 3 bis 4 wiederum 24% langsamer sind als PMP bei H&Y 1 73 und es eine weitere Reduktion gibt beim Gehen im Dunkeln 72 . Das ist viel langsamer als der internationale Standard für sicheres Strassenüberqueren (0.94- 1.2 m/s) 74 . Weiter steht eine selbstgewählte Gehgeschwindigkeit unterhalb 0.98 m/s bis 1.1 m/s für ein deutlich erhöhtes Sturzrisiko 75 . Vor allem die reduzierte Gehgeschwindigkeit korrelliert mit Einschränkungen in den ADL 76 und ist ein unabhängiger Risikofaktor für Mortalität 77 . 4.4.2 Episodische Gangschwierigkeiten: Freezing Of Gait (FOG) Zusätzlich zu den oben erwähnten Gehbeeinträchtigungen können PMP episodisch auftretende Beeinträchtigungen wie Festination und Freezing zeigen. Dabei sind PMP plötzlich nicht mehr in der
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Lage, effektive Schrittbewegungen auszulösen 3 . Bei der Festination verlagert sich der Körperschwerpunkt unwillkürlich vor beide Füsse (oder die Unterstützungsfläche). Dies führt wiederum zu schnellen, unwillkürlichen kleinen Schritten und einem erhöhten Sturzrisiko. Bei PMP führt häufig ein Ausfallschritt nach vorne zu einer Propulsionstendenz und ein Ausfallschritt nach hinten zu einer Retropulsionstendenz. Während Freezing Episoden haben PMP oft das Gefühl, dass ihre Füssen „am Boden fest kleben“ 78 . Meistens präsentiert sich Freezing eher als ein schlurfendes kleinschrittiges Gangbild oder ein Zittern der Beine auf der Stelle als in einer kompletten Akinesie 79 . In einer Kohorte von PMP berichteten ungefähr die Hälfte über Freezing-Episoden 80 . Freezing ist assoziiert mit einer Beeinträchtigung der ADL. Von allen PMP berichten bis zu 60% über regelmässige Freezing-Episoden. Bei einer Krankheitsdauer länger als 8 Jahre wird Freezing sogar in 80% der PMP beschrieben 81 . Selbst wenn die Prävalenz von Freezing mit der Krankheitsdauer und Progredienz steigt, kommt es auch in früheren Krankheitsstadien vor, sogar bei PMP ohne Medikation 4 . Freezing tritt häufig auf beim Loslaufen (verzögertes Starten), beim Drehen, beim Gehen durch engere Stellen (z.B. durch die Tür gehen) oder sich ändernden Raumverhältnissen (z.B. sich einem offenen Raum oder einem Ziel nähern), während des Dual Tasking (z.B. Gespräch führen während des Gehens) oder beim Gehen im Dunkeln
5,82,83 .
Die meisten „Freezing-Episoden“ sind mit einer Zeitspanne von weniger als 10 Sekunden eher kurz 5 . In den späteren Krankheitsstadien kann die Zeitspanne Minuten dauern. Es tritt meistens in der „Off- Phase“ auf, wenn die Wirkung der Medikamente abnimmt („Off Freezing“) und verbessert sich wieder nach der Einnahme von dopaminergen Medikamenten. Es kommt aber auch vor, dass Freezing in „On- Phasen“ („On Freezing“) als eine mögliche Nebenwirkung der dopaminergen Medikamente auftritt. Das Freezing wird zusätzlich durch Emotionen, Stress oder enge räumliche Verhältnisse negativ beeinflusst oder sogar provoziert. 4.5 Gleichgewicht und Stürze S. 38-39 Stürze sind sehr häufig bei PMP. In prospektiven Assessments kam heraus, dass die Anzahl Stürze zwischen 38% und 54% über 3 Monate variierte 84 , bis 68% über 12 Monate 85 und bis zu 87% über 20 Monate 43
In der Regel entstehen die ersten Defizite bezüglich des Gleichgewichtes (Halten und Verändern von Körperhaltungen) 5 Jahre nach Auftreten der ersten Symptome, meistens durch progressive, reduzierte posturale Reflexe. Defizite in der Propriozeption, der Beweglichkeit der Wirbelsäule und Veränderungen der Levodopamedikamente können das Gleichgewicht weiterhin negativ beeinflussen 86 .
87 . Vor Kurzem wurde aber deutlich, dass PMP bereits in den frühen Krankheitsjahren ein erhöhtes Sturzrisiko haben 88,89
. Ein reduziertes Sturzrisiko in den späten Phasen wiederum lässt sich durch eine passivere Lebensweise oder durch die Immobilität erklären 84 . Stürze zeigen sich vor allem bei den PMP, bei denen sich Gehschwierigkeiten als Erstsymptome zeigten 79 . 4.5.1 Folge von Stürzen Stürze verursachen physische, soziale and finanzielle Belastungen während der Krankheit. Nicht weniger als 65% der Stürze führen in einem von drei Fällen zu Hüft- und Beckenverletzungen 90 . PMP haben eine zwei- bis vierfache Wahrscheinlichkeit Hüftfrakturen zu erleiden 91,92
. Im Vergleich mit ihren Altersgenossen liegen PMP mit einer Hüftfraktur länger im Krankenhaus und haben eine längere und weniger erfolgreiche Rehabilitation 93,94
. Dies ist eine Erklärung für Stürze als Hauptursache von Pflegebedürftigkeit.
Die Faktoren, die mit Stürzen in Verbindung gebracht werden, sind teilweise krankheitsspezifisch, z.B. FOG, reduzierte Schritthöhe, Bradykinesie und eingeschränkte posturale Reflexe 85,95–97
. Weitere Faktoren können z.B. Nebenwirkungen von sedativen Medikamenten, täglicher Alkoholkonsum und Urininkontinenz sein 95,97,98
. Welche Rolle die Flexionshaltung spielt ist unklar. Einerseits könnte die Haltung Ausfallschritte beeinträchtigen, die das Gleichgewicht halten, anderseits könnte es eine natürliche, vorbeugende Antwort sein um Stürze nach hinten zu verhindern 99 . PMP, die aktiv versuchen, ihre Haltung zu korrigieren, können als Folge instabiler werden 100
. 7
PMP, die schon gestürzt sind, zeigen innerhalb der folgenden 3 Monaten eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, erneut zu stürzen 95 . Dies ist möglicherweise durch eine erhöhte Sturzangst zu erklären. PMP, die keine Sturzgeschichte haben, können Sturzangst entwickeln 57 . Die Sturzangst könnte zu ADL Einschränkungen führen, die wiederum ein Risikofaktor ist für zukünftige Stürze 101–103
. Mobilitätseinschränkungen, die assoziiert werden mit erhöhter Sturzangst, sind Aufstehen von einem Stuhl, Schwierigkeiten beim Drehen, Startschwierigkeiten (Hesitation), Festination, Verlust des Gleichgewichtes und „schlurfende“ Schritte 104 . Auch reduziertes Selbstvertrauen für das Gleichgewicht könnte das Sturzrisiko erhöhen 105
. Die meisten Stürze bei PMP ereignen sich im Raum beim Drehen, beim Aufstehen, beim Bücken nach vorne oder bei Dual tasking 96 .
4.5.3 Dual Tasks Dual- und Multitasking können zu Stürzen beitragen, weil es zu einer Kombination von reduzierter psychomotorischer Geschwindigkeit und Aufmerksamkeitsflexibilität kommt 106
. Dieses Problem verstärkt sich, wenn die Dual Tasks aus einer motorischen und einer mentalen Aufgabe bestehen (z.B. Reden während des Gehens). Wenn Gehaufgaben komplexer werden, opfern ältere Menschen die Leistung der mentalen Aufgabe (z.B. eine Frage beantworten) dem Ziel, ihren Gang und ihre Balance zu optimieren. Diese Strategie wird die „Haltung erst“-Strategie genannt. Dennoch zeigen PMP eine erhöhte Fehlerquote, sowohl in der mentalen als auch der motorischen Aufgabe 107 . Die Erklärungen dafür liegen in den Defiziten der Aufmerksamkeit 108
, einer reduzierten Aufmerksamkeitsflexibilität und in einer Einschränkung in der Priorisierung der Aufgaben 107 . Dem zu Folge kann Multitasking bei PMP zu FOG oder Gleichgewichtsverlust während des Gehens 70,109
führen. Selbst die Aufforderung, während des Trainings dem Physiotherapeuten zuzuhören, ist ein Beispiel für Dual Tasking und kann zum Freezing beim Gehen oder zu einem Gleichgewichtsverlust führen, wenn PMP mit exekutiver Dysfunktion beim Gehen beide Aufgaben bewältigen möchten 70,109 .
Schmerz ist bei PMP ein ernst zu nehmendes, oft belastendes Symptom und wird häufig unterbewertet oder inadäquat behandelt. Die Neurophysiologie von Schmerzwahrnehmung ist immer noch weitgehend unklar. Dopamin scheint die Schmerzwahrnehmung zu modulieren, indem es die Schmerzschwelle erhöht
110 . Dopamin spielt eine Rolle bei der Beurteilung von Schmerz und den damit verbundenen emotionalen Erfahrungen, die von Individuum zu Individuum sehr stark variieren können 111
. Verringerte Dopaminlevel können dazu führen, dass Schmerzsignale und Reaktionen auf wahrgenommene Gefahr nicht mehr adäquat verarbeitet werden. Die Schmerzwahrnehmung kann entweder erhöht oder verringert sein, unabhängig von kognitiven Beeinträchtigungen 112 . Schmerzen bei PMP sind mit Alter (weniger Schmerzen in höherem Alter), Geschlecht (Frauen haben mehr Schmerzen), Krankheitsdauer und -schwere, Schwere der Depressionen, systemischer Komorbidität wie Diabetes, Osteoporose und rheumatoider Arthritis verbunden 32 . Für klinische Zwecke kann der Schmerz basierend auf der klinischen Beschreibung in primäre und sekundäre Schmerzen eingeteilt werden. Muskuloskeletaler Schmerz ist bei PMP am häufigsten. Die medikamentöse Behandlung von Schmerzen kann sowohl mit parkinsonspezifischen als auch mit allgemeinen Medikamenten erfolgen. Die Dystonie kann allenfalls auch mittels Botulinum Toxin Injektionen gelindert werden 119
. 4.7 Respiratorische Schwierigkeiten S. 42 PMP erleben respiratorische Beeinträchtigungen auf Grund der Krankheitspathologie und medikamentöser Nebenwirkungen 114–116
. Pneumonie ist die häufigste Todesursache bei PMP, meistens in H&Y 5
41–43 . Mögliche Ursachen der respiratorischen Beeinträchtigungen beinhalten: • Dysphagie 117
• Schwäche der Atemmuskulatur und eingeschränkter Hustenstoss 118
Fitnessniveau und reduzierter pulmonaler Funktion 119
Ein intakter Hustenmechanismus ist wichtig, um die Atemwege zu befreien 120,121 . Die Schwäche der inspirations-, expirations- und bulbären Muskulatur kann zu einem reduzierten Hustenstoss führen 122
. Ein reduzierter Hustenstoss führt zu einem ineffizienten Freimachen der Luftwege, was die Entwicklung 8
von respiratorischem Versagen und den Tod begünstigen kann. Therapeuten sind sich der Bedeutung der Auswirkung von motorischen Beeinträchtigungen auf die Mobilität bewusst. Nebst der Behandlung dieser sind aber gerade in späteren Stadien auch die respiratorischen Probleme von Bedeutung. Daher sind rechtzeitige therapeutische Interventionen zur Verbesserung der Lebensqualität und zur Sicherstellung des Überlebens dieser PMP notwendig. Yüklə 487,51 Kb. Dostları ilə paylaş:
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