Europäischen Physiotherapie- leitlinie beim idiopathischen Parkinsonsyndrom
Anamnese (Quick Reference Card 1)
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- Falls Efficacy Scale-International (FES-I)
- Parkinson‘s Disease Questionnaire-39 (PDQ-39)
- 6. Befund Körperfunktions-, Aktivitäts- und Partizipationsebene (Quick Reference Card 2)
- Assessments Ausgewählte Empfehlungen der LEG S.51
- MDS-Unified Parkinson Disease Rating Scale (MDS-UPDRS)
- Timed Up and Go Test (TUG)
- Functional Gait Assessment (FGA)
- Five Times Sit to Stand (5TSTS)
- 10 Meter Gehtest (10MGT)
- Lindop Parkinson’s Disease Mobility Assessment Scale (LPS)
- Assessment Cut-Off MDC-Wert Berg Balance Scale
- 7. Physiotherapeutische Behandlung bei PMP (QRC 3 und 4)
- Tabelle 3
- 7.2 Behandlungsziele und Massnahmen
- Abbildung 1
- Wir empfehlen aber allen Physiotherapeuten, welche PMP betreuen, die vollständige Leitlinie zu lesen!
- Aufmerksamkeitsstrategien
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5. Anamnese (Quick Reference Card 1)
Die QRC 1 und 2 beinhalten auch Empfehlungen von Assessments. Dabei ist zu beachten, dass nicht alle in validierter Form in Deutsch zur Verfügung stehen. Für Gütekriterien bezüglich Assessments verweisen wir auf Schädler et al. 123
Einfluss im Alltag auf verschiedenen ICF-Ebenen einzuholen. Vor allem die Auswirkungen von primären Parkinsondefiziten im Alltag und die Wirkungen/Nebenwirkungen von parkinsonspezifischen Medikamenten werden erfragt. Ein bekanntes primäres Parkinsonsymptom ist die akinetische Phase oder das sogenannte „Freezing of Gait“. In der Anamnese sollte deswegen die Zeitspanne des Freezings und die möglichen Auslöser gut hinterfragt werden. Patienten fühlen sich durch Bewegungsblockaden sehr oft stark eingeschränkt und reduzieren ihre sozialen Aktivitäten. Als Folge vermindert sich die Lebensqualität und Isolation kann sich einschleichen 4 , was mit dem „Parkinson’s Disease Questionnaire 39“ objektiviert werden kann. Freezing hat ausserdem sehr oft auch Stürze und Verletzungen zur Folge, da die normalen Reflexe und die posturale Haltungsstabilität fehlen 124 . Hier darf eine Fallanamnese nicht fehlen. Der „Falls Efficacy Scale-I“ als Selbstwirksamkeitsfragebogen kann dabei zusätzliche Informationen über vorhandene Sturzangst geben.
Sie können Zeit für die Anamnese sparen, indem PMP die Fragebögen bereits vor dem Erstkontakt ausfüllen. So kann die Anamnese gezielter und spezifischer gestaltet werden. Zudem kann es als objektiver Parameter dienen, um Veränderungen ersichtlich zu machen. Freezing Of Gait Questionnaire (FOGQ) Freezing ist ein Erstarren, charakterisiert durch die reduzierte Fähigkeit, das Gehen zu initiieren oder zu erhalten 3 und wird mit einem erhöhten Fallrisiko in Bezug gebracht 4,90,125,126 . Während des Befundes ist es schwierig, Freezing zu bewerten, weil es selten während der Befunderhebung auftritt.
Physiotherapeuten sind deshalb oft auf die subjektive Schilderung des Patienten angewiesen. Anhand dieser Informationen kann man bestimmte Situationen im Befund überprüfen (z.B. Gehen und Drehen unter Zeitdruck, Gehen und Drehen bei engen Raumverhältnissen 127 ). Wenn Patienten kürzlich die Erfahrung gemacht haben, dass ihre Füsse am Boden kleben blieben, bittet der Physiotherapeut den Patienten, die 6 Fragen des „Freezing Of Gait Questionnaire“ zu beantworten 128 . Dieses Instrument eignet sich, um das Freezing bei PMP zu identifizieren 123
. Der Fragebogen wurde durch Vogler et al validiert 129 .
Falls Efficacy Scale-International (FES-I) Vertrauen, das Gleichgewicht beibehalten zu können, scheint bei älteren Menschen ein Mediator zwischen „Angst zu fallen“ und „funktionellen Fähigkeiten“ zu sein. Wenn Patienten im letzten Jahr gefallen sind oder wenn es Situationen gab, in denen sie fast gefallen wären, ist es notwendig, die Angst vor dem Fallen zu objektivieren. Die „Falls Efficacy Scale-I“ ist ein ausgedehnter Selbstwirksamkeitsfragebogen, in dem die Patienten über ihre Angst zu fallen bei 16 verschiedenen Aktivitäten befragt werden 123,130,131 . Das Testresultat, das sich aus der Summe der Punkte ergibt, liegt zwischen 16 (keine Sturzangst) und 64 Punkten (maximale Sturzangst). Dieser Fragebogen wurde auf Deutsch validiert 130
.
Der Fragebogen „Parkinson‘s Disease Questionnaire-39“ erhebt in 39 Items die alltagsrelevante, gesundheitsbezogene Lebensqualität und das Wohlbefinden von PMP 132 . Diese werden zu den 9
folgenden Subskalen zusammenaddiert: Mobilität, Alltagsaktivitäten, emotionales Wohlbefinden, Stigma, soziale Unterstützung, Kognition, Kommunikation, körperliches Unbehagen. Dieser in Deutsch übersetzte und validierte Fragebogen kann als übergeordnetes Verlaufsinstrument angewendet werden 123
. Goal Attainment Scale (GAS) Zentral in der Anamnese steht die Zielformulierung, bei der kurz- oder langfristige Ziele formuliert
werden sollten. Die Formulierung von Patienten-Rehabilitationszielen sollte ein interaktiver Prozess sein und die Bedürfnisse und Erwartungen des Patienten (und/oder Angehörigen) wiedergeben. Assessments wie z.B. GAS (Goal Attainment Scaling) sind dafür geeignet und sinnvoll für die Quantifizierbarkeit der Zielerreichung. Sie helfen „SMART“ (Spezifisch, Messbar, Aktionsorientiert, Realistisch, Terminiert) Ziele zu formulieren und die Therapieziele objektiv zu überprüfen 133 (z.B. „Die kommenden 4 Wochen mache ich jeden Montag, Mittwoch und Freitag einen halbstündigen Spaziergang“). Anhand der GAS kann dieses Ziel schriftlich und detailliert festgelegt werden (-2 bis +2). Auf einer Skala von 0 bis 10 hat man eine andere Möglichkeit festzulegen, wie sicher der Patient ist, dass dieses Ziel erreicht wird. Hier zeigen Studien, dass bei einer Patientenbewertung von 7/10 dieses Ziel realisierbar ist 134
.
(Quick Reference Card 2)
Basierend auf den Informationen aus der Anamnese formuliert der Physiotherapeut eine Anzahl Probleme, die im Rahmen der Befundaufnahme zu testen sind. Quick Reference Card 2 kann als Leitfaden für eine strukturierte Befundaufnahme und Hinweise auf angemessene Assessments benutzt werden. Möglichkeiten sind (siehe QRC 2) z.B.: physische Kapazität, Transfers-Lagewechsel, Gleichgewicht und Gang.
Outcomemessungen oder Assessments dienen dazu, Gesundheitsprobleme aufzuzeigen und objektiv zu bewerten. Es sind zahlreiche Assessments verfügbar, um Gesundheitsprobleme im Zusammenhang mit Parkinson zu identifizieren und evaluieren. Die Guideline–Entwicklungsgruppe wählte Assessments, die für den „Alltagsgebrauch“ geeignet scheinen. Im Auswahlprozess wurden klinimetrische Eigenschaften berücksichtigt 123 .
Durch die obengenannten Wirkungsfluktuationen ist es wichtig, dass Assessments jeweils zur gleichen Tageszeit durchgeführt werden, in der Annahme, dass auch die Medikamente täglich zur selben Zeit eingenommen werden.
Ausgewählte Empfehlungen der LEG S.51: Dokumentiere die Situation, in der die Assessments durchgeführt werden, und kopiere diese Situation für die Wiederholung (Posttest) so genau wie möglich: • Zeitpunkt und Müdigkeitsniveau der PMP und/oder Zeit nach der letzten Medikamenteneinnahme und Dosis • Falls möglich: „On oder Off-Phase“ • Kleidung und Schuhe der PMP, die getragen wurden • Inanspruchnahme von Hilfsmitteln oder Hilfestellung durch eine andere Person
Der MDS-UPDRS (der neue UPDRS, revidiert durch Mitglieder der Movement Disorder Society) misst die Progression 135
. Der MDS-UPDRS gilt als Standard bei grossen klinischen Studien und ist in sechs Subskalen unterteilt. Für Physiotherapeuten ist Teil III (motorische Untersuchung), II (ADL) und IV (Komplikationen der Behandlung) relevant. Die motorische Untersuchung erfasst klinische Parkinsonsymptome (Akinese, Tremor, Rigor, posturale Stabilität) sowie einfache Bewegungsabläufe (u.a. Aufstehen, Gang, Körperhaltung) 123
. Teil II und IV beurteilen anamnestisch Beeinträchtigungen 10
im Alltag, respektive die Dyskinesien, klinische Fluktuationen und andere Komplikationen. Für die Einteilung wird eine Ordinalskala angewendet: 0 = normal, 4 = deutliches Symptom. Retropulsionstest / Push and Release Test Es sind mehrere Tests verfügbar, um Gleichgewichtsprobleme zu testen, jedoch misst kein Messinstrument das ganze Spektrum der Gleichgewichtsreaktionen. Für eine vollständige Sturzrisiko- Einschätzung sollten also mehrere Tests durchgeführt werden (z.B. Berg Balance Scale, Functional Gait Assessment, Timed Up and Go). Am meisten gebraucht, schnell und einfach durchführbar ist der Retropulsionstest, bei dem ein unerwarteter Stoss an der Schulter (schnell und bestimmt nach hinten) angewendet wird 136
. Der „Push and Release Test“ bewertet die Gleichgewichtskontrolle im ruhigen Stand
137 . Beide geben Auskunft über die Funktion der unwillkürlichen Bewegungsreaktionen, die wichtig sind für das Aufrechterhalten des Gleichgewichtes, zum Rückwärtsgehen und um auf einer glatten Oberfläche spazieren zu gehen. Beim „Push and Release Test“ steht der Physiotherapeut hinter dem Patienten, die Hände sind an den Schulterblättern. Er bittet den Patienten sich zurückzulehnen, dann werden die Hände plötzlich entfernt. Die Gleichgewichtsreaktionen werden auf einer Fünf- Punkteskala bewertet im Intervall von 0 (PMP ist „in der Lage, unabhängig einen Schritt mit normaler Länge und Breite zu machen“) zu 4 (PMP „fällt ohne einen Schutzschritt zu machen“ oder „ist unfähig ohne Hilfe zu stehen“ ).
Timed Up and Go Test (TUG) Der TUG Test ist ein kurzer, praktischer Test, bei dem Gang und Gleichgewicht getestet werden 123 . Der
TUG ist ein reliables und valides Instrument für Patienten mit MP 138,139
. Es ist wichtig, dass der Patient bei allen Messungen die gleichen Schuhe trägt 140 .
Functional Gait Assessment (FGA) Der FGA ist ein valider und reliabler Test, um die Anpassungsfähigkeit des Gangbildes zu evaluieren 141
, 142
(z.B. rechts-links schauen während des Gehens, Tempowechsel, Hindernisse übersteigen, auf einer Linie gehen etc.). Jedes Item wird bewertet von 0 bis 3, wobei 3 der bestmögliche Skore ist. Insgesamt kann ein maximaler Skore von 30 Punkten erreicht werden.
Der 5TSTS ist eine schnelle Möglichkeit, das Gleichgewicht und die Sturzgefahr zu messen. Es wird die Zeit gemessen, die der Patient braucht, um sich von einem 43cm hohen Stuhl zu erheben. Die LEG empfiehlt, den 5TSTS bei Patienten anzuwenden, die beim Durchführen des Transfers Probleme in der Balance haben. Er wird in Kombination mit dem ‘Push and Release Test’ durchgeführt. Im Vergleich zum FGA und Berg Balance Scale gibt dieser Test jedoch keine ausführliche Auskunft über die Gleichgewichtseinschränkungen im Stand oder beim Gehen. 6 Minuten Gehtest (6MGT) PMP haben die Tendenz weniger aktiv zu sein. Um die körperliche Leistungsfähigkeit bei Patienten, die nicht durch Freezing beeinträchtigt sind, zu identifizieren und zu evaluieren, wird der 6MGT angewendet. Dieser Test ist funktionell, leicht anzuwenden und reliabel für diese Patientengruppe 143 .
143 . Wird dieser Test auf einer markierten Strecke ausgeführt, sollte der Therapeut nicht mit dem Patienten gehen 144
. Wird der Test auf einem Laufband durchgeführt, muss die Neigung 0 sein und wenn der Patient es verlangt, kann die Geschwindigkeit gesteigert werden (dies sollte nicht durch den Patienten selbst durchgeführt werden) 144
. Es ist wichtig, dass der Patient bei allen Messungen die gleichen Schuhe trägt 140 und dass der Therapeut den Patienten in gleichem Ausmass ermutigt 144
.
Der 10 MGT Gehtest ist ein reliables Instrument, um die angenehme Gehgeschwindigkeit von selbständig gehfähigen PMP zu ermitteln. Ausserdem wird die Anzahl benötigter Schritte in angenehmer Gehgeschwindigkeit für 10 Meter benutzt um die Schrittlänge zu bestimmen (in Verbindung mit einem möglichen Gebrauch von visuellen „Cues“). Während der Ausführung des Tests kann, wenn nötig eine Gehhilfe benutzt werden.
11
Lindop Parkinson’s Disease Mobility Assessment Scale (LPS) Der LPS umfasst 2 Teile mit insgesamt 30 Punkten für Gehfähigkeit und Bettmobilität. Es ist ein reliabler und valider Test für Gehfähigkeit und Bettmobilität 145
. Teil 1 (18 Punkte) beinhaltet das Aufstehen, der TUG und freier Stand. Ebenfalls wird das Freezing oder Festinieren beim Drehen an Ort (rechts und links) und beim Gehen durch eine Tür bewertet, wobei die Anzahl Schritte, respektive die Anzahl Freezing-/Festinationsepisoden gezählt werden. Teil 2 misst die Zeit, welche benötigt wird für: Abliegen, aus der Rückenlage links oder rechts drehen und aufsitzen. Jede Aufgabe wird auf einer ordinalen 3 Punkt Skala ausgewertet wobei 0=“unmöglich durchzuführen oder Hilfe von 2 oder mehrere Personen“ und 3=“ohne Hilfe innerhalb 5 Sekunden“ bedeutet. Für Teil 2 bedeutet ein totaler Skore von 12 Punkte „keine Beeinträchtigungen in der Bettmobilität“. Weil alle Assessments Messfehlern unterliegen, ist es wichtig, die „Minimal Detectable Change“-Werte zu kennen. Nur so kann ein Messfehler ausgeschlossen und die klinisch relevanten Veränderungen festgelegt werden. „Cut-off“ Werte sind Werte, die die Patienten in die eine oder andere Kategorie einstufen. In Tabelle 2 werden die aktuellen Cut-off Werte gezeigt, welche ein erhöhtes Sturzrisiko bedeuten bei PMP.
≤ 45/56 Pkt. (wurde bei älteren Personen erfasst) 5 Pkt. 143
Functional Gait Assessment ≤ 15/30
141
5 Pkt. (wurde bei Personen mit CVI erfasst) 146
TUG ≥ 8 Sek. 147
139,148
≥ 16 Sek. 149
/
82 Meter 143
0.18 Meter/s 143
12
Die aktuellen therapeutischen Strategien fokussieren vor allem auf die Kontrolle der Symptome (symptomatische Behandlung) und Kompensationsmöglichkeiten. Die symptomatische Behandlung beinhaltet eine Vielfalt medikamentöser Therapien und Rehabilitation (Siehe Tabelle 3). Mittlerweile bestehen ausreichende Daten, welche physiotherapeutische Massnahmen bei PMP für Transfer, Mobilität, Gehen, Vermeiden von Stürzen und FOG belegen 150 .
Kompensationsstrategien werden in vielen Situationen in den Therapien umgesetzt, häufig in einem späten Krankheitsstadium
7.1.Stadien-spezifische Behandlungsziele (Quick Reference Card 3) Eine rechtzeitige Überweisung in einem frühen Krankheitsstadium ist erforderlich, da Schwierigkeiten in den ADL’s auch ohne Verlust der Selbständigkeit entstehen können. Einen weiteren Grund für eine frühe Überweisung ist der Erhalt eines ausreichenden Fitnessniveaus, um sekundäre Komplikationen zu vermeiden.
• In den ersten Stadien stehen intensives Kraft-, Ausdauer-, Gleichgewichts- und Koordinationstraining im Vordergrund, um Inaktivität vorzubeugen und die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern. Patienten müssen von Anfang an gecoacht und informiert werden über Krankheitsverlauf und Therapiemöglichkeiten. Sie brauchen Unterstützung im Selbstmanagement, um ihren Sport und die Bewegungen selbständig und konsequent durchzuführen. • In späteren Stadien werden Bewegungsstrategien priorisiert, um Freezing Episoden zu reduzieren und um die Selbständigkeit zu erhalten. Im H&Y Stadium 4 und 5 bleibt der Erhalt der Gehfähigkeit wichtig, hinzu kommt Kontraktur-, Druckstellen- sowie Pneumonie Prophylaxe. In dieser Phase der Erkrankung ist es ebenfalls sinnvoll, die Betreuungspersonen zu unterstützen.
Selbsthilfegruppen, Informationsbroschüren oder die Gratis-Hotline „Parkinfon“ (Parkinson Schweiz) können sowohl Patienten als auch Angehörige und Betreuungspersonen in allen Krankheitsstadien unterstützen.
Therapie bei PMP Zielgerichtet und Patientenorientiert Therapeutisch Evidenzbasiert QRC 4
Laufband Cueing‐Strategien Tai‐Chi Konventionelle PT Stadienspezifisch QRC 3
H&Y 1 ‐ 5 Medizinisch Medikamentös Levodopatherapie Duodopapumpe S.31‐32
S. 176‐177 Neurochirurgie Tiefer Hirnstimulator S. 33
13
Die Europäische Richtlinien bieten Empfehlungen auf 4 Evidenzniveaus: Starke Empfehlung für –
Schwache Empfehlung für – Schwache Empfehlung gegen – Stark gegen . Die spezifischen Behandlungsmassnahmen, welche den Evidenzlevel ‘starke Empfehlung für’ erhalten haben, sind:
151
Die Behandlungsmassnahmen, welche mit einer ‘starken Empfehlung für’ beurteilt wurde, werden zusammengefasst erläutert.
Die Ausführung von automatischen und repetitiven Bewegungen beim PMP ist gestört infolge eines grundlegenden Problems der internen Kontrolle (Basalganglien). Um diese reduzierte oder fehlende interne Kontrolle zu ergänzen oder zu ersetzen, werden sogenannte “Cues“ oder Strategien verwendet. Cueing, Aufmerksamkeit und Bewegungsstrategien für komplexe Bewegungsabläufe (früher kognitive Bewegungsstrategien) kompensieren diese Defizite in der internen (automatischen) Kontrolle. Externe Cues sind definiert als zeitliche oder räumliche externe Reize, die mit der Initiierung und fortgesetzten Ausführung motorischer Aktivitäten (Gehen) in Zusammenhang stehen. Es wird vermutet, dass durch Cues die Bewegung direkt vom Cortex kontrolliert wird, mit nur geringem oder keinem Einbezug der Basalganglien 152 .
wenn diese kaum je zur Anwendung kommen) und auf die Generierung von Rhythmus abzielen 153
. Cues können die Aufmerksamkeit fokussieren, insbesondere während der Ausführung komplexer Aufgaben und somit bei der Priorisierung des Gehens helfen 153
. Nicht alle Patienten profitieren vom Gebrauch von Cues. Bis heute gibt es keine klaren Hinweise, von welchen Cues PMP profitieren und welchen nicht. Vorteile vom Gebrauch der Cues werden aber nach einer Trainingseinheit sichtbar. Cues können auch bei PMP mit leichten kognitiven Defiziten auch für Einzel- oder Doppelaufgaben, Gehgeschwindigkeit und Schrittlänge hilfreich sein 154
.
und so ein interner Fokus auf die Bewegung generiert wird. Dieses Generieren wird durch exekutive Prozesse, präfrontale und frontale Regelschleifen gesteuert und können so mehr Aufmerksamkeit verlangen im Vergleich zu externen Cues 155
. Sehr häufig werden Aufmerksamkeitsstrategien und externe Cues kombiniert. Beide können einmalig (bei Bewegungsinitiierung) oder konstant (um FOG zu vermeiden) angewendet werden. Cues können auch während des Trainings angewendet werden, um so optimale Bewegungen zu generieren. GRADE-basierte Empfehlungen (QRC 4): Starke Empfehlung Cueing anzuwenden und folgende Outcomes zu verbessern:
• Gehgeschwindigkeit Transfer • Funktionelle Mobilität: ‐ Bewegung aufteilen + ‐ Cues
Gehen • Gehtempo: ‐ konventionelle PT
(Gleichgewicht, Kraft,Geh‐ training) ‐ Cues ‐ Laufband • Doppel schrittlänge: ‐ Laufband Gleichgewicht • Funktionelle Mobilität: ‐ Bewegung aufteilen + ‐ Cues
•Stürze: Tai‐Chi Körperliche Leistungsfähigkeit • Muskelkraft: ‐ konventionelle PT ‐Tai‐Chi
motorische Funktionen • UPDRS III: ‐ konventionelle PT ‐ Tai‐Chi 14
Schwache Empfehlung Cueing anzuwenden beim Gehen und folgende Outcomes zu verbessern: • Einzelschrittlänge • Gleichgewichtsfähigkeit beim Gehen (DGI) • Funktionen der Bewegung (UPDRS III; UPDRS Haltung und Gang) • Freezing – Einfrieren des Gehens (FOG-Q) Schwache Empfehlung Cueing anzuwenden bei Transfer und folgende Outcomes zu verbessern: • Funktionelle Mobilität (Zeit Sit-to-stand)
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