Gazette du geop 4
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Rédacteur en Chef : J.C. POULIQUEN (Paris) Rédacteur en chef-adjoints : J. CATON (Lyon), G.F. PENNECOT (Paris) Membres : C. BRONFEN (Caen), J.L. CEOLIN (Pointe à Pitre), B. de COURTIVRON (Tours), B. de BILLY (Besancon), M. CHAPUIS ( Rennes), S. GUILLARD-CHARLES ( Nantes) J. LANGLAIS (Paris) Correspondants : G FINIDORI (Paris, R. JAWISH (Beyrouth), JL. JOUVE (Marseille), C. MORIN (Berck), P. LASCOMBES (Nancy) J. SALES DE GAUZY (Toulouse) Editeur
Mars et Avril 2002 - Commission paritaire en cours - N° ISSN en cours Editorial G G
. E E . . O O . . P P . . J C Léonard et Ch. Morin nous font revivre le temps de la tuberculose. Ce fléau était tel que, dans la deuxième moitié du XIXe siècle, des milliers de lits avaient dû être créés pour soigner ceux qui avaient, dans leur malheur, eu la chance d’être dépistés. On apprend que des convois entiers partaient de la capitale pour un immense hôpital de Berck où ne pratiquait qu’un seul chi- rurgien pour 700 patients ! ! Très certai- nement, on ne parlait pas de la RTT en ce temps-là…. Victor Ménard force l’admiration à maints égards. Comme les auteurs le soulignent, il tenait probablement de ses origines modestes et paysannes tout son bon sens et sa modestie. Le temps l’a injustement privé d’une plus grande reconnaissance. Son cintre cer- vico-obturateur lui a été subtilisé par l’anglais Shenton comme nous le racontent nos amis radiologues de Berck. La costo-transversectomie a été popularisée sous ce nom et non pas sous celui de " voie de Ménard ". Même son " liseré de deuil " s’est estompé … avec l’utilisation des antibiotiques. " Fugit irreparabile tempus ". Il était donc important de rappeler cet homme et cette vie pleine de sagesse et d’honnêteté avant que tous les souve- nirs se soient évanouis. Un bond de plus d’un siècle nous emmène depuis les premières radiogra- phies effectuées vers 1901 dans une clinique privée de Berck à la chirurgie mini-invasive du rachis – un des aspects de la chirurgie " high tech " - dont Keyvan Mazda nous donne son expérience déjà importante et acquise à l’hôpital Robert Debré. Il s’agit là certai- nement d’un progrès incontestable. Il va obliger les plus jeunes qui voudraient se consacrer tout ou partie à la chirur- gie du rachis, à se former auprès des plus aguerris. Parce qu’il faut bien en être sûr, cette nouvelle façon de faire la chirurgie du rachis ne peut bénéficier au malade qu’au terme d’un long apprentissage et qu’avec un nouvel état d’esprit qu’il doit être difficile d’acquérir. Les années 1970 qui avaient fait décou- vrir la chirurgie antérieure du rachis, avaient, pour ces mêmes raisons, été enthousiasmantes pour toute une géné- ration. Les plus anciens en gardent tous encore le souvenir, voire en ressentent une certaine nostalgie. Trente ans plus tard, c’est une autre " voie " qui s’ouvre et qu’il ne faut pas rater…. Du " rififi chez les mandarins ". La tri- bune de la Gazette s’en réveille. La dis- cussion a été suscitée par l’article d’Henri Carlioz " Le temps plein hospi- talier entre enthousiasme et désarroi " paru dans le numéro 2 de Septembre 2001. Cet article évoquait l’évolution, qu’il jugeait nécessaire, du statut des PUPH. Jean-Philippe Cahuzac et Gérard Bollini commentent ses propos et Henri Carlioz leur répond dans ce numéro.
Que tous ceux que ce problème ne lais- se pas indifférents nous fassent part de leur opinion. Jean-Claude Pouliquen A NCIEN
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Qui était-il ? Victor Ménard (1854-1934) J.C. Léonard, Ch. Morin (Bercq sur Mer)...............p. 1 Le cintre obturateur de Ménard A. Delvalle, F. Delaunay, P.M. Delforge, H. Leclet, C. Morin (institut Calot Bercq sur Mer) .................p. 4 La chirurgie endoscopique du rachis de l’enfant et de l’adolescent K. Mazda...........................p.4 Une curieuse hanche raide et douloureuse C. Cadilhac (Paris)................................p. 6 Carlioz m’a tué ! «Tous PH à Valence» J. Ph. Cahuzac (Toulouse) G. Bollini (Marseille)......... p. 7 Réponse à Jean Philippe Cahuzac et Gérard Bollini H. Carlioz......................... p. 8 La Gazette La Gazette du G G roupe
d’ E E tude en
O O rthopé die P P é diatrique N°4 SAURAMPS MEDICAL S.a.r.l. D. TORREILLES 11, boul. Henri IV 34000 Montpellier Tél. : 04 67 63 68 80 Fax : 04 67 52 59 05 « La moins desdeignable condition de gens me semble estre celle qui par sim- plesse tient le dernier rang... Les meurs et les propos des paysans, je les trouve communéement plus ordonnez selon la prescription de la vraie philosophie, que ne sont ceux de nos philosophes.» Montaigne. Les Essais II 17. Comme le souligne un de ses arrière- petit-fils, Victor Ménard fut un tra- vailleur brillant, cartésien, sans ostenta- tion, fuyant les mondanités médicales, avec pour seul objectif soigner, soulager avec rigueur, ingéniosité et générosité. Le fléau du moment était la tuberculose frappant principalement les populations pauvres des grandes villes, Paris en particulier. Nous allons montr- er le combat engagé pendant 30 ans, sans relâche, par cet homme aux orig- ines terriennes et aux engagements sans sinuosités. Le paysan de Paris Victor Ménard (Fig. 1 et 2) est né le 23 juin
1854 à Saint-Laurent-de- Terregatte, près d’Avranches (Manche), au lieu dit des Hauts-Vents, d’un père laboureur et d’une mère «laboratrice» selon l’acte de naissance. Voici donc des racines profondes qui vont influ- encer toute sa vie d’homme et de médecin. De 1866 à 1869, il fréquente le collège Saint James à Avranches, puis de 1869 à 1873, il poursuit ses études au petit séminaire de l’abbaye de Mortain jusqu’au baccalauréat. Sur les conseils de son oncle, médecin généraliste dans le quartier des Halles à Paris, il s’inscrit à la faculté de médecine de Paris. Il est nommé interne des hôpitaux au con- cours de 1878. Docteur en médecine le 19 janvier 1884, il épouse sa cousine germaine, Louise-Marie Ménard quatre jours plus tard. De cette union naîtra Jean-Louis en 1893, futur médecin berckois lui aussi. Le 15 janvier 1885, il reçoit la médaille de bronze de la faculté de médecine de Paris pour sa thèse : «De la contribu- tion à l’étude des tumeurs blanches et des abcès froids dans leurs rapports avec l’infection tuberculeuse.» Le 21 août 1885, il est nommé pour 2 ans chef de clinique chirurgicale dans le service du professeur Lannelongue. Pour l’anecdote, il devient médecin suppléant des postes et télégraphes de Paris la même année. L’arrivée à Berck via le concours de chirurgien de 1891. A la suite du décès du Dr Pierre Cazin, le concours de chirurgien de l’Hôpital Maritime de Berck sur Mer fut ouvert le 22 octobre 1891 par l’Assistance Publique (AP). Victor Ménard s’y inscrit parmi 6 autres candidats dont un autre ancien interne des hôpitaux de Paris, le Docteur François Calot. La lecture des archives de l’AP a permis de retracer pas à pas, épreuves après épreuves, le concours où très vite 2 candidats vont rester en lice : Ménard et Calot. La joute fut incertaine au fil des épreuves théoriques, pratiques, examens de malades. Le 6 novembre, le jury proclama les résultats : Jacques Calot : 97 points, Victor Ménard : 98 points. Le 10 novembre 1891, V. Ménard est nommé officiellement chirurgien de l’Hôpital Maritime de Berck. Le jury était composé des Dr Kirmisson de l’Hospice des Enfants Assistés, Lannelongue de l’hôpital Trousseau, Peyrot de l’hôpital Lariboisière, Nicaise de l’hôpital Laennec, Campresson de l’hospice Qui é tait-il ? Victor Mé nard (1854-1934) J.C. Lé onard, Ch. Morin (Institut Calot, Berck sur Mer) Fig 1. : Victor Ménard. Bicêtre, Ollivier de l’Hôpital des Enfants Malades et Desmos de l’hôpital de la Charité. Dans l’avis administratif, il est précisé qu’il recevra 6000 francs annuels, jouira d’un logement, du chauffage et de l’é- clairage. Un peu plus tard, le 18 mai 1894, il est nommé chef du service des Enfants Assistés de la Seine pour la circonscrip- tion de Berck. Petit rappel sur l’historique de Berck Dés 1857 des «enfants assistés» placés par l’Administration dans l’arrondisse- ment de Montreuil-sur-Mer séjournaient dans des familles du canton. Le Dr Paul Perrochaud, médecin inspecteur de l’ar- rondissement, eut l’idée de proposer une cure marine à ces enfants scro- fuleux, couverts de plaies et souvent cachectiques. Deux femmes sont à l’o- rigine de cet hébergement et du bienfait de l’air marin sur ces enfants dénutris des ghettos parisiens. Le nom de Marie- Anne-Toute-Seule (car veuve) fait partie de l’histoire berckoise (Fig ; 3). En 1861 le Petit Hôpital (Fig. 4) est créé par l’AP à l’exemple de Margate (Royaume-Uni) en 1750 et de Viarrego en Italie en 1856. Il accueille 50 garçons et 50 filles aux bons soins du Dr Perrochaud et des sœurs franciscaines. L’impératrice Eugénie, épouse de Napoléon III, craignant une coxalgie pour son fils, vient à Berck en 1864. Une extension à 700 lits est réalisée en 1869. Le Grand Hôpital (Fig. 5 et 6) était né et inauguré par l’impératrice Eugénie, son fils, le baron Haussmann et le baron James de Rothschild dont l’épouse sera par la suite un grand mécène pour les hôpitaux berckois. En 1870, l’hôpital Napoléon doit changer de nom et devient l’Hôpital Maritime de la ville de Paris avec des aménagements réguliers pour aboutir à une capacité de 1400 lits entre 1919 et 1939. Victor Ménard
et l’Hôpital Maritime (1891-1919). Il arrive donc en 1891 et sera le chirurgien dont la carrière sera la plus longue dans cet hôpital. Avant lui il y eut le Dr Paul Perrochaud (1869-1879), puis son gendre le Dr Pierre Cazin (1879-1891), et après lui, les Drs Etienne Sorrel (1919-1930), Richard (1930-1945), Gérard-Marchand (1945- 1949), et Debeyre (1959-1980) avec pour adjoints les Drs Meary, Duparc et Ramadier dès 1969. Durant cette longue carrière, V. Ménard dut, seul, soigner et administrer pendant une longue période de travail à Berck. La lutte contre les infections nosocomiales. Les enfants indigents du département de la Seine sont admis à titre gracieux, mais ils doivent se soumettre avant leur départ à un examen médical aux consul- tations externes de l’hôpital Trousseau (ex-hôpital Sainte Eugénie) et de l’hôpi- tal des Enfants Malades. Six mois par an, une rotation d’enfants a lieu le dernier mardi de chaque mois au départ de Berck et le samedi suivant au départ de Paris pour occuper les lits disponibles. Très vite, deux rotations mensuelles eurent lieu en raison du nombre élevé de malades. A cette occa- sion, V. Ménard dut alerter le conseil de surveillance car des enfants qui présen- taient des pathologies non tuber- culeuses (encéphalopathies, épilepsies, grabataires...) étaient joints au convoi. Le convoi ferroviaire de Paris apportait selon un programme immuable des enfants en état de santé extrêmement précaire, puisque certains mourraient durant le transport, tuberculeux par déf- inition, mais aussi porteurs de pédicu- loses, teignes, maladies éruptives et contagieuses (scarlatine, rougeole, coqueluche, diphtérie...) et ceci malgré les consignes strictes données par Ménard aux services parisiens d’origine. En 1894 devant l’épidémie de teigne récurrente et grandissante, l’hôpital est fermé et désinfecté avec de grands moyens : étuves et pulvérisateurs sont envoyés de Paris avec le personnel infir- mier ad hoc. Victor Ménard demande alors la création d’un lazaret à distance des bâtiments principaux avec boxes vitrés sous précautions hygiéniques majeures : une véritable mise en quaran- taine à la moindre suspicion de maladie contagieuse. Il avait vent de la rumeur publique berckoise que l’on peut traduire en ces termes : «les Parisiens nous ramènent toutes leurs maladies...» Tuberculose et air marin Conscient de l’absence de traitement éti- ologique de la tuberculose, Ménard développa au mieux le contact entre les éléments naturels, eau et air, pour que les enfants puissent combattre les carences vitaminiques et nutritionnelles dont ils souffraient. Il fit remettre en état la piscine intérieure en eau de mer et ceci malgré l’ensablement régulier des pompes d’amenée, installer le chauffage à proximité de la piscine (question de bon sens jusque-là négligée), installer de grandes tentes à la belle saison pour que tous les enfants, grabataires ou non, puissent être aérés. Il a été retrouvé ses prescriptions diététiques fixant une ration protéino-calorique moyenne et faites du bon sens qui a toujours carac- térisé sa vie professionnelle. Pour compléter les soins à ces enfants souvent très jeunes et coupés de leurs familles pendant très longtemps, Victor Ménard a toujours demandé à son administration que soient poursuivies la scolarisation, les activités ludiques et éducatives, les animations surtout pen- dant la saison estivale. Le «Bon Papa Ménard» poursuivait l’œuvre de son prédécesseur, le Dr Perrochaud. Le service de radiologie Röentgen découvrit le principe de radio- graphie en 1895. Dés 1900, V. Ménard demande un appareil à rayons X à l’ad- ministration : celle-ci ne voit que gadget et attraction de foire. Son ami, le phar- macien berckois Touhladjian, décide par contre de se munir de cet élément de diagnostic moderne dès 1901. Ménard écrira plus tard : « la durée de pose varie : une minute et demie à trois minutes pour les enfants ; cinq, huit jusqu’à dix ou douze chez les adultes pourvus d’embonpoint.» C’est ainsi que pendant 8 à 9 ans les enfants hospitalisés se fer- ont radiographier en ville, y compris les grabataires, avant que l’administration ne se décide à se doter d’un laboratoire de radiographie. Le prix de revient de ces clichés n’était pas moins onéreux que chez le pharmacien ! Le Dr Jacques Calvé sera le premier responsable de cette unité. Les collaborateurs Jusqu’en 1895, un concours spécial pour l’internat de Berck était proposé. Ménard fit supprimer ce concours dis- criminatoire et obtint des postes d’in- ternes au concours ordinaire des hôpi- taux de Paris. Ménard était alors le seul chirurgien pour 700 malades et 400 enfants assistés répartis dans d’autres établissements berckois. L’administration publie en 1903 ce compte rendu laconique : « le conseil de surveillance se soucie de la charge de travail de l’unique chirurgien...» en accordant en 1907 !!! Les premiers postes d’assistants. Jacques Calvé, l’homme de l’ostéochondrite de hanche et de la vertebra plana, et Jean-Louis Andrieu furent les premiers. Victor Ménard : le chirurgien Relisons ce que disait de lui un de ses élèves : « Les maîtres, en général, enseignent ce qu’il faut croire : M. Ménard défend de croire», et ceci : « M. Ménard n’aime pas beaucoup les hypothèses ni les raisonnements médi- caux...» Il rappelle « Vous avez des yeux, regardez et sachez voir ! « Contrairement à ses collègues de l’époque, il n’écrivit que... deux livres : « Etude pratique sur le mal de Pott « en 1900 et « Etude sur la coxalgie» en 1907 (Fig. 7). Il mit cependant au point le protocole unanimement reconnu de la prise en charge du traitement de la tuberculose osseuse, selon
des principes suivis jusqu’à l’ère de l’an- tibiothérapie spécifique en 1944. Le cycle évolutif de la tuberculose est bien compris par le chirurgien berckois, il sera partout connu sous le nom de « cycle de Ménard ». Citons Jacques Calvé dans son ouvrage sur la tubercu- lose ostéo-articulaire paru en 1935 : « L’originalité de l’évolution de la tuber- culose ostéo-articulaire, il faut arriver jusqu’à Ménard pour la mettre à jour. » C’est Ménard, en effet, qui a découvert le dynamisme interne de la lésion articu- laire, cette possibilité d’évolution cyclique si cette lésion est placée dans certaines conditions locales et genres de traitements. Ménard qui était doué d’un esprit d’observation aigu, a pu étudier la tuberculose ostéo-articulaire en savant, comme un chimiste dans son labora- toire, un botaniste dans sa serre ; c’est en biologiste qu’il a pu et a su dégager cette particularité si singulière de la tuberculose ostéo-articulaire ». Contrairement à toutes les autres locali- sations où le processus tuberculeux évolue de façon irrégulière, atypique et le plus souvent imprévisible, au niveau ostéo-articulaire et sous certaines con- ditions de traitement, il va se dérouler suivant un rythme, une cadence ordon- née, cyclique, à trois phases. - la phase d’ensemencement, avec au point de vue clinique des œdèmes péri-articulaires, une
limitation douloureuse des mouvements et du point de vue radiologique, une image floue et un pincement articulaire. 2 Fig 2. : Dessin représentant Victor Ménard Fig 3 : La maison de Marie-Anne-Toute-Seule, premier lieu d’hébergement des enfants scrofuleux. Fig 4 : Le petit hôpital maritime. Fig. 5 : Vue du grand hôpital maritime. Qui é tait-il ? Victor Mé nard (1854-1934) J.C. Lé onard, Ch. Morin (Institut Calot, Berck sur Mer)
- la deuxième phase de focalisa- tion
est silencieuse cliniquement, car le repos strict et ininterrompu a fait cesser les contractures et calmé les douleurs. En radiographie, le flou commence à disparaître et les contours du foyer se dessinent. C’est au stade terminal de cette deuxième phase que va apparaître l’abcès froid, annoncé par une recrudes- cence de la fièvre et par une reprise des douleurs qui font pousser au malade le « cri nocturne de Ménard ». - la phase de cicatrisation boucle le cycle. L’abcès froid, soit après une série de ponctions, soit naturellement, a disparu. L’articulation est froide, sèche et indolore. C’est l’ankylose, « solide et absolue » qui va signer la guérison, du moins chez l’adulte, car chez l’enfant, la conservation d’une certaine mobilité est possible. Sur la radiographie, le foyer apparaît nettoyé et délimité nettement par une zone d’ostéite condensante l’encerclant de toute part, sorte de liseré noir comme tracé à la plume : la bordure de deuil de Ménard. Cette guérison demande de la patience. Combien de temps ? «Le temps que vous voudrez disait Ménard à ses élèves, mais pas moins de trois ans ». Victor Ménard consacrera un vaste ouvrage à la coxalgie. Il décrira très pré- cisément la sémiologie radiologique alors balbutiante, et en profitera pour laisser son nom au « cintre cervico- obturateur ». Quant à la prise en charge, elle est définie par l’expérience du clini- cien et la notion de temps, faute de mieux, l’emporte sur l’interventionnisme : « L’expérience apprend, au contraire, que la coxalgie reste souvent bénigne, indéfiniment, pourvu que le malade reste soumis aux deux conditions essentielles du traitement : repos absolu de la hanche et hygiène favorable jusqu’à l’épuisement complet de la cul- ture tuberculeuse. L’interruption même tardive du traitement, au bout de 12, 18, 24 mois et parfois davantage, compro- met le résultat d’une manière irrémédia- ble.» Dans le mal de Pott, il va codifier la prise en charge par cette phrase : « le pottique doit être couché, fixé, lordosé, aéré ». Il critique la technique de redressement brusque des cyphoses pottiques (technique qui venait de ren- dre célèbre François Calot) et consacre vingt pages de son ouvrage sur le mal de Pott à démontrer les dangers de cette méthode. Il est de ceux qui condamnent l’abord chirurgical des abcès froids pot- tiques. Faute de mieux, Ménard injectera du thymol camphré dans les abcès froids, pour les « ramollir » avant de les évacuer par ponction. C’est sans con- teste dans le domaine du traitement des paraplégies pottiques que les positions de Ménard sont les plus en avance sur son époque. Les principes thérapeu- tiques qu’il va énoncer face à cette com- plication majeure de la tuberculose vertébrale sont d’un modernisme éton- nant. Tout d’abord il confirme l’impor- tance du repos souvent suffisant à faire régresser les déficits neurologiques. Très rapidement il se rend compte des résultats désastreux des « lamnec- tomies « (sic). Et il écrit : « La laminec- tomie a pour premier inconvénient d’être grave par elle-même... créant en arrière une perte de substance opératoire qui empêchera de lutter contre les progrès de l’inflexion. Elle est inefficace car l’a- gent essentiel de compression siège en avant de la moelle dans le foyer tuber- culeux et que les arcs postérieurs ne sont pas même en contact avec la moelle comprimée. « Il va alors pro- poser un traitement chirurgical logique des paraplégies par abcès froid à une époque où les abords antérieurs transthoraciques du rachis étaient irréal- isables. C’est en juillet 1893, un peu par hasard que Victor Ménard a l’idée de la décompression médullaire par ouverture latérale du canal rachidien. « Alors que je réalise une laminectomie pour para- plégie complète et ancienne chez une fillette de 10 ans et demi, un incident opératoire survint. Au moment où, après avoir enlevé la partie médiane d’un arc postérieur, j’attaquais avec la pince gouge ses parties latérales, un flot liq- uide grumeleux fit irruption dans la plaie. Je venais d’ouvrir un abcès tuber- culeux siégeant sur le côté gauche des corps vertébraux et offrant un prolonge- ment postérieur vers le canal rachidi- en..... Six semaines plus tard la marche redevint possible sans appui. Telle est l’origine de notre opération du drainage latéral dans la paraplégie pottique «. Cette opération à laquelle s’attache le nom de Ménard, la costo-transversec- tomie (Fig. 8), restera la technique de référence dans les compressions médullaires antérieures jusqu’au
développement à partir de 1956 de la chirurgie antérieure transthoracique (Hodgson). En matière d’appareillage Ménard va perfectionner les systèmes d’immobili- sation pour le rachis ou la hanche du tuberculeux de telle façon qu’une immo- bilisation rigoureuse n’empêche pas l’enfant de bénéficier des bienfaits de l’air marin. La gouttière dite de Bonnet sera adaptée
par Kirmisson et Lannelongue puis par Ménard : ceinture pectorale ou brassière, contre-appui vertébral si nécessaire, immobilisation des membres inférieurs tout en main- tenant l’extension (Fig. 9). De cette manière, les malades peuvent être déplacés et aérés. La confection de corset plâtré se généralise. Ménard avait cet enseigne- ment : « Tous les chirurgiens doivent savoir gâcher du plâtre, à mouler à la consistance convenable...». Il enseignait que le plâtre devait respecter les courbures, ne pas être traumatisant, et être progressif dans la correction des déviations. Pour la coxalgie, l’appareil plâtré inamovible « est le seul traitement de la douleur». A la phase de stabilisa- tion, il fait confectionner un appareil de soutien en silicate de potasse le plus souvent.
La guerre de 1914-1918 avec un front distant de 100 kilomètres de Berck amena de nouvelles préoccupations à Ménard, puisque l’Hôpital Maritime fut réquisitionné et dut accueillir des adultes en plus des enfants tuberculeux. Il cumula les fonctions de chirurgien chef et de médecin inspecteur militaire, charges dont il s’acquitta avec compé- tence et détachement comme l’indiquent les lettres de remerciement des autorités militaires à l’armistice. Pour l’anecdote, François Calot, le candidat malchanceux au concours, avait réussi à ne pas faire inspecter ses soldats malades par Ménard. Peu belliqueux, ce dernier ne s’y opposa point. Le comportement médical et relationnel différenciait ces deux médecins berckois. Ménard, un humaniste. Homme de bon sens, «bourru», et en même temps timide, Victor Ménard a laissé de profonds souvenirs à ses con- temporains. Il n’avait pas d’idées reçues, de prescriptions toutes faites, et il impo- sait l’observation du malade et l’humilité dans le diagnostic. Son enseignement permanent auprès de ses internes, puis à l’occasion de ses Cours de Vacances annuels, confirme l’aura de cet homme modeste, généreux, désintéressé. Il a créé l’Ecole de l’Hôpital Maritime, fréquentée par des médecins de nation- alités diverses. Il a constitué une collec- tion de pièces anatomo-pathologistes remarquable. Son ami, le pharmacien Touhladjean rappelait au cours de l’éloge funéraire de Victor Ménard, la phrase de ce dernier : « Pour être médecin, il faut d’abord avoir une conscience ! Sans conscience, on devient vite un forban.». Atteint par la limite d’âge en 1920, il quitte l’Hôpital Maritime avec le titre de chirurgien honoraire. En retraite à Paris, il revient à Berck au décès de son épouse en 1933. Il est accueilli chez son fils, Jean-Louis. Il décédera à Berck le 19 novembre 1934 et sera inhumé au cimetière Montparnasse de Paris aux côtés de son épouse. In memoriam Victor Ménard a reçu de son vivant plusieurs distinctions pour ses services. En 1890 il est nommé chevalier de l’Ordre de la Couronne d’Italie (Humberto Ier). En 1905, il est nommé chevalier de l’ordre national de la Légion d’Honneur, puis en 1921 il est promu officier. En 1914, il reçoit l’Ordre Royal de Saint Sava de 3e classe, au nom de Pierre Ier de Serbie. La légende ou la réalité... rapporte un voyage à la cour de Russie et des soins donnés. Par contre il est sûr qu’un certain nombre d’enfants russes ont été soignés à Berck par Ménard. Remerciements à Michèle et Guy Crépin et à Catherine Lys-Cousin pour nous avoir autorisés à prendre de nom- breuses
informations dans
leur merveilleux livre « Un hôpital crée une ville «, au docteur Edithe Ménard, petite fille du chirurgien, qui nous a confié quelques détails de la vie de son parent célèbre.
3 Qui é tait-il ? Victor Mé nard (1854-1934) J.C. Lé onard, Ch. Morin (Institut Calot, Berck sur Mer) Fig. 6 : Autre vue du grand hôpital maritime. Fig. 7 : Etude sur la coxalgie. Fig. 8 : Dessin de la costo-transversectomie, extrait du livre de Ménard « étude pratique sur le Mal de Pott » Fig. 9 : Brassière et gouttière de Ménard. Fig 10 : Le transport des enfants de l’Hôpital Maritime vers la plage dans un chariot sur rail vers 1912. Le cintre cervico-obturateur de Mé nard A. Delvalle, F. Delaunay, P.M. Delforge, H. Leclet, C. Morin Institut Calot (Bercq sur Mer) 4 Dès 1907, à une époque ou un cliché de bassin pouvait nécessiter 10 min- utes de temps de pose, Victor Ménard, dans son ouvrage « Etude de la coxal- gie » consacre un chapitre à la radio- graphie. Il décrit le cintre cervico-obtu- rateur auquel il laissera son nom. Sur une incidence réalisée strictement de face, le cintre est un arc qui suit le bord supérieur du trou obturateur et se prolonge par le bord inférieur et interne du col, en conservant le même degré de courbure. L’harmonie de cette courbe n’est interrompue que par l’ischion. (fig.1)
En 1911, Shenton reprend cette descrip- tion dans son livre « Diseases in bone », et précise que si l’ossification du bassin n’est pas achevée, l’observa- teur tracera la ligne imaginaire horizon- tale qui assurera la continuité har- monieuse entre le bord interne du col et le bord supérieur du trou obturateur. (fig.2) Dès lors, la grande popularité de la ligne de Shenton dans les pays anglo-saxons et du cintre de Victor Ménard, en France va reposer sur leur rupture. Celle-ci, sous réserve d’une réalisation parfaite de l’incidence, signe l’ascension haute de la tête, donc la subluxation ou la lux- ation haute quelle que soit sa cause. Certains auteurs, pour s’affranchir des conditions techniques (degré de rota- tion, d’abduction des hanches ou de bascule du bassin) ne garderont comme repères que le bord interne du col et le bord supérieur du trou obturateur, le premier ne devant jamais se projeter au- dessus du second. Plus qu’un simple critère ajouté à l’étude de la luxation congénitale de hanche, le cintre de Victor Ménard, né avec la radi- ologie, est sorti de son cadre originel, a traversé les années pour devenir partie intégrante du paysage radiologique d’un bassin, au même titre que « le U de Calot » , son contemporain. Références 1- M ÉNARD
V ICTOR
. Etude sur la coxalgie. Paris Masson édition. 1907. 2- R ESNICK
D. N IWAYAMA
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IMON L. Pathologie médicale de la hanche chez l’adulte. Masson éditeur; 1968;chapître 3, p52. 4- S CHELDON
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ACHDJIAN M IHRAN O.. Pediatric Orthopedics. Vol. 1. p 139. Saunders édi- tion. 1972. Fig 1 : Le cintre du Dr Ménard Fig 2 : La ligne du Dr. Shenton Fig 3. Le cintre est « rompu » du côté de la luxation. La chirurgie endoscopique du rachis de l’ enfant et de l‘ adolescent Keyvan Mazda (Paris) Les débuts de la chirurgie endo- scopique thoracique remontent aux années 30. Après plusieurs tentatives de par le monde en particulier en Corée et en Hongrie, le mérite reviendra à l’équipe du Texas Back Institute de pop- ulariser ces techniques en chirurgie d’adultes. Les indications initiales étaient bien sûr la libération antérieure avant chirurgie postérieure de la scol- iose mais également les discectomies thoraciques et les biopsies. Par la suite, plusieurs équipes à travers le monde appliqueront cette technique à la chirurgie du rachis de l’enfant. Avant d’aller plus loin, il faut être bien conscient que cette technique n’est pas une nouvelle chirurgie, mais plutôt une nouvelle manière de réaliser la chirurgie classique. Il s’agit en effet de pratiquer les interventions faites habituellement par un abord moins invasif. Un des avantages principaux de ces techniques est bien sûr l’esthétique, en remplaçant les larges incisions cutanées que ce soit de thoracotomie ou de thoraco-phréno- lombotomie par plusieurs incisions de taille plus réduite. Le plus grand avan- tage à nos yeux est surtout l’améliora- tion des suites postopératoires pour le confort du patient en particulier sur le plan de la douleur. Ceci est d’autant plus important que l’on s’adresse à des patients insuffisants respiratoires. Ces techniques permettent en effet de dimin- uer largement la période critique respi- ratoire postopératoire. Il s’agit donc dans notre esprit, simple- ment d’un plus à la fois esthétique et fonctionnel qui ne saurait remplacer totalement les techniques à ciel ouvert. Dans cette logique, il nous paraît indis- pensable que tout chirurgien voulant pratiquer la chirurgie endoscopique du rachis soit parfaitement aguerri aux abords à ciel ouvert. En effet, en cas de moindre problème, il ne faudra pas hésiter à convertir ces mini-abords en véritables abords chirurgicaux, parfois dans un contexte d’extrême urgence. Ce fait devra d’ailleurs être précisé avant l’intervention tant aux patients qu’aux parents en faisant bien comprendre que la chirurgie endoscopique de la scoliose n’est finalement que « la cerise sur le gâteau ». L’abord du rachis thoracique haut, au- dessus de T5 est grandement facilité par endoscopie et est à notre avis un plus indéniable par rapport à la chirurgie à ciel ouvert alors souvent délabrante telle que dans les abords type Cauchoix- Binet .
Nous développerons ici notre expéri- ence à Robert Debré où cette chirurgie a été débutée en 1995, après plus d’un an d’entraînement hebdomadaire sur l’ani- mal. Nous avons étendu cette technique à toutes les indications de la voie antérieure hormis l’instrumentation antérieure. Nous séparerons dans cet article la technique et l’indication en fonction de l’âge et du poids du patient car les problèmes, en particulier anesthésiques, seront alors différents. De même, nous n’aborderons pas la chirurgie lombaire par lomboscopie car notre expérience sur sept patients dont cinq ont nécessité une conversion à ciel ouvert nous a fait abandonner cette technique au profit des mini-abords vidéo assistés. La chirurgie du grand enfant au- delà de 35 kg. Nous préférons par souci de confort et donc de célérité du geste chirurgical, réaliser cette chirurgie sous ventilation mono-pulmonaire. Chez l’enfant de plus de 35 kilos, cette ventilation uni pul- monaire est réalisée de manière clas- sique par sonde de type Carlins. L’installation se fait en décubitus latéral du côté opposé à la convexité comme en chirurgie classique, la seule différence dans l’installation est que le bras du côté de la voie d’abord ne doit pas être mis sur un appui mais laissé tombant comme en chirurgie thoracique afin de ne pas gêner la course de l’optique. L’opérateur se place en avant du patient, l’aide en arrière. Deux moniteurs sont utilisés afin que chacun regarde droit devant lui, gardant les mains dans son champ de vision périphérique (Fig 1). Nous réalisons toujours 3 abords inter- costaux sur la ligne axillaire antérieure, l’abord médian étant situé dans l’espace qui se projette sur la radiographie de thorax de face au sommet de la convex- ité de la courbure thoracique. Les deux autres abords sont réalisés de part et d’autre à environ deux espaces inter- costaux. Le premier abord est fait sous contrôle de la vue, en s’aidant de petits écarteurs de Farabeuf. Cette mini voie d’abord ouverte comprend une incision d’à peu près 10 mm et l’ouverture de la plèvre se fera sous contrôle de la vue. Dès que la plèvre est ouverte, il est indispensable que par exploration digitale, on élimine l’existence de toutes synéchies pleu- rales. Un port à usage unique de 10 mm est alors introduit puis l’optique est introduite. Nous utilisons toujours l’op- tique de 10 mm à 30° d’obliquité. Après exploration de la cavité thoracique, les deux autres voies d’abord seront faites sous contrôle vidéo assisté afin de ne pas léser les organes viscéraux. Les techniques sont ensuite parfaitement classiques si ce n’est que nous avons abandonné la ligature ou le clippage des artères pariéto-vertébrales au profit d’une hémostase soigneuse au bistouri électrique bipolaire. Cette chirurgie comprend donc après l’hémostase des vaisseaux pariétaux viscéraux, une ouverture de la plèvre puis une discec- tomie classique aux pinces à disques achevée par une ostéotomie des corps vertébraux déformés dans le cas de sco- liose sévère aux fraises motorisées. Nous ne mettons en place qu’un seul port dans la voie d’abord qui est choisie pour mettre en place l’optique. Les deux autres voies d’abord sont laissées libres afin de pouvoir introduire deux , trois voire quatre instruments dans la même voie d’abord permettant ainsi de ne pas multiplier les approches. L’abord du rachis thoraco-lombaire est réalisé par phrénotomie verticale, permettant un abord du disque L1-L2. Le diaphragme est suturé en fin d’intervention. Nous réalisons ainsi des libérations de Fig 1 : Installation du patient, position des opérateurs et des moniteurs. La chirurgie endoscopique du rachis de l’ enfant et de l‘ adolescent Keyvan Mazda (Paris) 5 6 à 7 disques en n’utilisant que 3 abords, le principe étant que les instruments soient toujours perpendiculaires aux dis- ques concernés, l’optique à 30° étant déplacé d’un port à l’autre, on obtient ainsi une vision directe du disque sur lequel on travaille et un abord direct par les instruments exécutant la résection discale. En fin d’intervention lorsque c’est possible, la plèvre est refermée par agrafage de celle-ci contre le rachis au moyen d’agrafes métalliques. En fin d’intervention sous contrôle de la vue, un drain thoracique de fort calibre est mis en place dans l’incision inférieure et celui-ci est retiré sans clampage à 48h. Cette chirurgie des libérations discales est la plus fréquente de nos indications. En matière de chirurgie du rachis de l’enfant et de l’adolescent, la littérature récente a prouvé la même efficacité de la chirurgie réalisée à ciel ouvert qu’à ciel fermé pour ce qui est des libérations antérieures thoraciques que ce soit en expérimentation animale qu’en pratique humaine. Nous avons à ce jour réalisé plus de 50 cas sans avoir nécessité de conversion à ciel ouvert. Les indications plus rares concernent la traumatologie dans le cas de burst fractures où est réalisée une décompression médullaire sous contrôle de la vue suivie de la mise en place d’un greffon qui en général est un greffon prélevé aux dépens du péroné homo- latéral. Notre préférence va à ce type d’autogreffe car le diamètre du péroné étant exactement celui des voies d’abord, cela permet de ne pas agrandir celles-ci. Enfin, il faut citer le cas des cypho-scol- ioses en particulier en cas de maladie de Recklinghausen. Une particularité de la chirurgie endoscopique est que dans notre expérience, contrairement à ce qui est habituel, ces cypho-scolioses ne doivent pas être abordées par voie endo- scopique par l’hémithorax concave comme il est habituel dans la chirurgie à ciel ouvert mais plutôt par l’hémithorax convexe. En effet, compte tenu des voies d’abord très antérieures, sur la ligne axil- laire antérieure, les instruments sont alors, après ouverture de la plèvre parié- tale postérieure, dans la concavité de la scoliose rendant ainsi la greffe concave parfaitement possible et aisée par l’hémithorax convexe. La chirurgie endoscopique du petit enfant de moins de 35 Kg. Ici, les indications idéales sont bien sûr les scolioses congénitales. Le geste réal- isé est le plus souvent une épiphys- iodèse antérieure convexe, parfois et surtout en situation thoraco-lombaire, une résection vertébrale. La particularité de la chirurgie du tout petit est la nécessité d’une ventilation pulmonaire particulière puisque les sondes d’intubations sélectives de type Carlins n’existent pas pour les petits poids. Nous avons opté de la même manière que
les équipes
Nord Américaines pratiquant cette chirurgie, pour l’exclusion par bloqueur
bronchique. Notre expérience portant actuellement sur une vingtaine de cas, comporte un blocage bronchique par sonde de Fogarty sous contrôle endo- scopique endobronchique avec gonfle- ment du ballonnet à la pression mini- male afin d’obturer optiquement la bronche source. Actuellement de nou- velles sondes sont développées qui per- mettent d’éviter les écueils théoriques possibles des sondes de Fogarty en par- ticulier l’hyperpression source de rupture bronchique. Il s’agit de sondes à ballon- net basse pression et oblongue. L’exclusion pulmonaire obtenue, l’instal- lation est identique à celle du grand enfant, à savoir décubitus latéral sans appui-bras du côté à aborder pendant. Là aussi, nous utilisons une voie d’abord antérieure située sur la ligne axillaire antérieure composée de trois voies d’abord comme décrites chez l’enfant plus grand. Nous utilisons là également le même type d’optique, à savoir de diamètre 10 et à 30°. L’épiphysiodèse convexe se fait après libération du rachis par mode mécanique manuel et motorisé (Fig 2). Nous avons également réalisé des vertébrectomies avec libération médullaire suivies de corrections de cyphoses et d’arthrodèse antérieure par greffon péronier dans des maux de Pott (Fig 3). Enfin, il faut citer ici également les libérations antérieures réalisées dans les scolioses à très forte angulation, au delà de 120° chez les patients dénutris de petits poids de moins de 35 kilos. Notre expérience porte maintenant sur 18 cas à plus d’un an de recul. Cette technique paraît efficace en matière d’épiphysiodèse puisque les scolioses opérées il y a plus d’un an n’ont pas montré d’évolutivité contrairement au pré opératoire. Il faut mettre à part l’instrumentation rachidienne sous endoscopie dévelop- pée par les équipes Nord Américaines. Celles-ci présentent comme principale originalité l’existence d’un ancillaire et d’implants permettant d’être mis en place par mini abord. La difficulté technique ne paraît pas très importante, en revanche c’est l’indication à ces tech- niques qui paraît plus problématique. En effet, ces instrumentations s’adressent aux scolioses thoraciques pures sans contre courbure lombaire, ce qui dans notre expérience en réduit énormément l’indication. En conclusion, la chirurgie endo- scopique du rachis thoracique nous semble être un progrès sur le plan esthé- tique et sur le plan du confort postopéra- toire, en particulier sur les douleurs et la tolérance respiratoire. L’abord du rachis thoracique haut est de plus grandement facilité. Elle ne présente pas de difficultés partic- ulières, à condition d’un entraînement rigoureux. La conversion à ciel ouvert ne doit pas être considérée comme un échec. Les patients et leurs parents doivent être préparés à cette éventualité et l’opérateur doit être parfaitement aguerri à la chirurgie thoracique à ciel ouvert qui peut devenir nécessaire en urgence. Fig 2 : Discectomie et épiphysiodèse à la pince a disque et à la fraise. Fig 3 Mal de Pott T12 chez une enfant de 26 mois, décompression et arthrodèse par greffons péroniers.
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