GEBELİKTE KANAMA YÖNETİMİ
-
Gebenin kanamasını değerlendirme basamaklarını uygula.
-
Hastanın kanama miktarını ve genel durumunu değerlendir.
* Hafif kanama: Temiz ped veya giysinin ıslanması 5 dakikadan
daha uzun sürer.
**Şiddetli kanama: Temiz ped veya giysinin ıslanması 5 dakikadan
daha kısa sürer.
-
Vital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendir.
Yaş
Son adet tarihi (kanamanın gebeliğin hangi döneminde olduğunun tespiti)
Toplam gebelik sayısı
Toplam doğum sayısı
En son gebeliğin nasıl (düşük, doğum) ve ne zaman sonuçlandığı
Kanamasının miktarı ve şekli
Ağrısı var mı
Suları gelmiş mi
Bebek hareketlerini hissediyor mu
Korunma yöntemi (AP Yöntemi)
-
Gebelik haftasına göre erken veya geç gebelik kanaması olup olmadığına karar ver :
İlk 22 hafta içerisinde meydana gelmiş ise
erken gebelik kanaması
22 haftadan sonra meydana gelmiş ise
geç gebelik kanaması
-
Gerekiyorsa sıvı replasmanı sağla, şok bulguları varsa şok tedavisine başla.
-
Fundus yüksekliğini, uterusun kontrakte olup olmadığını değerlendir, FKA al.
-
Spekulum muayenesi sonrası, Plasenta previa düşünülmediyse vajinal muayeneyi yap.
-
Aşağıdaki tabloya göre olası tanıyı koy.
Mevcut semptomlar ve tipik olarak bulunan diğer semptom ve bulgular
|
Bazen bulunan semptom ve bulgular
|
Muhtemel tanı
| | | |
Düşük tehdidi
| | | |
| -
Uterus gebelik haftası ile uyumlu
| -
Uterus beklenenden daha yumuşak
-
Adet gecikmesi
|
| | | |
Dış gebelik
| | | -
Hassas adneksiyel kitle
-
Karında yaygın hassasiyet
|
| -
Kapalı serviks, serviks hareketleri ağrılı
| |
| -
Uterus normalden az büyük
| -
Serviks hareketleri ağrılı
|
| | |
●Şok tablosu
|
| | | -
Hafif kramp/Alt karın ağrısı
|
Tam düşük
| | | |
| | |
●Adet gecikmesi
|
| | |
|
| | | |
Önlenemeyen düşük
| | | |
| -
Uterus beklenen büyüklükte
| |
| | | |
Tam olmayan düşük
| | | |
| | |
serviksde gebelik materyali parçaları var
|
| | | |
Molar gebelik
| | | |
| -
Uterus beklenenden büyük (her zaman değil)
| |
| | | |
|
| |
| -
Üzüm benzeri parça düşürme
| -
Erken başlayan pre-eklampsi
|
|
| -
Fetusa ait bulgu yok (USG bulgusu)
|
|
ERKEN GEBELİKTE KANAMA (İlk 22 haftada olan kanama)
-
Hafif Kanamalara Yaklaşım
A. Düşük tehdidi
B.Tam düşük
C. Dış gebelik
1.A Düşük Tehdidi
Serviks kapalı, uterus beklenen büyüklükte ve daha yumuşak, kramp tarzında alt karın ağrısı mevcuttur. Genellikle tedavi gerekmez.
-
Vital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendir.
-
Kanama azalırsa gebeyi evine gönder.
Zorlayıcı hareketlerden ve cinsel ilişkiden uzak durmasını
öner.
-
Kanama artarsa tekrar başvurmasını söyle.
-
Kanamada azalma olmazsa fetüs canlılığını kontrol et ve bir üst basamağa damar yolunu açarak ve gerekli önlemleri alarak sevk et.
-
48 saat sonra durumunu bildirmesini iste.
1.B Tam Düşük
Serviks kapalı, uterus beklenenden küçük, yumuşak, hafif kramp, alt karın ağrısı, parça düşürme öyküsü mevcuttur.
-
Vital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendir.
-
Şiddetli kanama açısından izle.
-
Uterus tahliyesi genellikle gerekmez.
-
Tedaviden sonra kontrol zamanını planla.
1.C Dış Gebelik
Serviks kapalı, uterus beklenenden az büyük, karın ağrısı, baygınlık, adnekslerde hassasiyet, ağrılı serviks hareketleri mevcuttur.
-
Vital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendir.
-
Dış gebelik ön tanısı durumunda damar yolunu açarak (şok durumu varsa 16-18 nolu kanulle damar yolu açarak ringer laktat veya izotonik sıvı hızlı infüzyon olacak şekilde tedaviye başla ) bir üst basamağa sevk et.
2.Basamakta :
-
Kanda veya idrarda β HCG bak.
-
Düşük tehditi, akut kronik PID, torsiyone veya rüptüre olmuş over kisti, akut apendisit ile ayırıcı tanısını yap.
-
Rüptüre olmayan dış gebelik yakınmalarını değerlendir:
Erken gebelik yakınmaları
(düzensiz lekelenme veya kanama, bulantı, memede
dolgunluk, vajen ve servikste mavimsi renk değişikliği,
servikste yumuşama, uterusta hafif büyüme, sık idrara
çıkma)
Karın ve kasık ağrısı
Rüptürü olmayan ve akut batın olmayan vakalarda izlem, medikal ve cerrahi tedavi yönünden değerlendir.
-
Rüptüre olan dış gebelik yakınmalarını değerlendir:
Halsizlik ve bitkinlik
Hızlı, zayıf nabız (110/dk üstünde)
Ortostatik Hipotansiyon
Hipovolemi
Bıçak saplanır tarzda karın ve kasık ağrısı
Karında şişkinlik
Rebaunt hassasiyet
Solukluk
-
Acil cerrahi girişim hazırlığı yap.
Kan cross yap, cerrahi işleme başlayana kadar kanın hazır olmasını sağla.
-
Uygun cerrahi girişimi yap.
-
Tedavi sonrası izlemi yap.
-
Fertilite prognozu ile ilgili danışmanlık ver.
-
Aile planlaması danışmanlığı ver.
-
Demir desteği ver (50-60 mg/gün oral).
-
Bilgilendirme yap ve kontrole çağır.
-
Şiddetli Kanamalara Yaklaşım
A. Önlenemeyen düşük
B. Tam olmayan düşük
C. Molar gebelik
2.A Önlenemeyen Düşük
Dilate serviks, uterus beklenen büyüklükte, kramp alt karın ağrısı, parça düşürme öyküsü yok.
-
Vital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendir.
-
Önlenemeyen düşük tanısının konması durumunda kuruluşunuzda uterus tahliyesi yapılamıyorsa hastanın vital bulgularına göre damar yolu açarak ve gerekli önlemleri alarak uygun şekilde bir üst basamağa sevk et.
2.Basamakta :
-
Gebelik 12 haftadan küçük ise:
Hastayı bilgilendirerek onayını al.
-
Uterusu tahliye et.
-
Uterus tahliyesi hemen mümkün değilse 1000 cc sıvı içine (serum fizyolojik ve ringer laktat) 40 ünite oksitosin koyarak 40 damla/dk hızında infüzyona başla. Cevap alınamayan vakalarda ergot deriveleri 0,2 mg.İM ver ve en kısa sürede uterus tahliyesini planla.
-
Gebelik 12 haftadan büyük ise:
-
Gebelik ürününün kendiliğinden atılması için bekleyip daha sonra uterus tahliyesini yap.
-
Gebelik ürününün atılmasını kolaylaştırmak için, gerektiğinde 1000cc sıvı içine (serum fizyolojik veya ringer laktat) 40 ünite oksitosin koyarak 40 damla/dk hızında infüzyona başla. Gereken vakalarda ergot deriveleri 0,2 mg.İM ver.
Abortus sonrası kalan gebelik ürününü küretaj ile boşalt.
-
Rh uygunsuzluğunda Anti-D IG uygula.
-
Tedaviden sonra kontrol zamanını planla.
-
Aile Planlaması danışmanlığı ver.
-
Demir desteği ver (50-60 mg/gün oral).
2.B Tam Olmayan Düşük
Serviks dilate, uterus beklenenden küçük, kramp alt karın ağrısı, kısmi parça düşürme var.
-
Vital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendir, septik abortus ihtimalini araştır.
-
Tetanoz proflaksisi uygula.
-
AP danışmanlığı ver.
-
Demir desteği ver (50-60 mg/gün oral).
-
Tam olmayan düşük tanısının konması durumunda kuruluşunuzda uterus tahliyesi yapılamıyorsa hastanın vital bulgularına göre damar yolu açarak ve gerekli önlemleri alarak uygun şekilde bir üst basamağa sevk et.
2.Basamakta :
-
Gebelik 12 haftadan küçük ise:
-
Kanama hafif veya orta şiddette ise serviksten dışarı uzanan gebelik ürününü ring forceps ile al.
-
Kanama şiddetli ise uterusu tahliye et.
-
Gebelik 12 haftadan büyük ise:
-
Gebelik ürününün kendiliğinden atılması için bekleyip daha sonra uterus tahliyesini yap.
-
Gebelik ürününün atılmasını kolaylaştırmak için, gerektiğinde 1000cc sıvı içine (serum fizyolojik veya ringer laktat) 40 ünite oksitosin koyarak 40 damla/dk hızında infüzyona başla.
-
Abortus sonrası kalan gebelik ürününü küretaj ile boşalt.
-
Rh uygunsuzluğunda Anti-D IgG uygula.
-
Tedaviden sonra kontrol zamanını planla.
-
Aile Planlaması danışmalığı ver.
-
Demir desteği ver (50-60 mg/gün oral).
2.C Molar Gebelik
Serviks dilate, uterus beklenenden büyük ve yumuşak, üzüm benzeri parça düşürme, bulantı kusma, kendiliğinden düşük, kramp alt karın ağrısı, fetüse ait bulgu yok.
-
Vital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendir.
-
Molar gebelik tanısının konması durumunda bir hastanın vital bulgularına göre damar yolu açarak ve gerekli önlemleri alarak uygun şekilde üst basamağa sevk et.
2.Basamakta :
-
Tahliye sırasında gerekli analjezi ve anesteziyi sağla.
-
Vakum aspirasyon ile uterusu tahliye et ve materyali patolojiye gönder.
-
Tahliye sırasında kanamayı önlemek için 1000 cc sıvı içine (ringer,salin) 20 Ü. Oksitosin koyarak 60 damla /dakika hızında infüzyona başla.
-
Keskin küretajla kavite kontrolu yap, alınan materyali patolojiye gönder.
-
Uterus tahliyesi esnasında kullanılmak üzere negatif basınç oluşturulmuş mümkünse birden fazla vakum aspiratörü hazır bulundur.
-
Bilgilendirme yap ve en az bir yıl süre ile gebeliği önlemek için hormonal aile planlaması yöntemi başla.
-
Dirençli trofoblastik hastalık veya koryokarsinom riski nedeni ile bir yıl süre ile kantitatif β-HCG ve USG ile takip et, yapılamıyorsa bir üst basamağa sevk et.
-
Kadın yeterli çocuğa sahip ise aileye gönüllü tüp ligasyonu veya vazektomi öner.
-
Kemoterapi gereken vakaları üçüncü basamağa sevk et.
GEÇ GEBELİKTE KANAMA (22 haftadan sonra olan kanama)
-
Vital bulguları (nabız, kan basıncı, solunum sayısı, vücut ısısı) hızla değerlendir.
-
Fundus yüksekliği, uterin kontraksiyon varlığı ve fötal kalp atımını belirle.
-
Doğum eylemi ise haftasına göre tedavisini yap.
Doğum eylemi başlangıcı düşünülüyorsa normal doğum eylemi ve doğum takibi yap.
-
Plasenta Previa, plasenta dekolmanı, uterus rüptürü kaynaklı olabileceği düşünülüyorsa:
Acil sıvı tedavisi başla (16-18 nolu kanülle damar yolunu açarak, ringer laktat veya izotonik sıvısı ile).
Acilen bir üst basamağa sevk et.
GENEL AÇIKLAMA
Bu rehber, uygulamada birlikteliği sağlamak ve hekimlerin klinik pratiklerinde yol gösterici olması amacı ile, Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği, Türk Perinatoloji Derneği, Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği işbirliğinde Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Acil Obstetrik Bakım Bilim Kurulu tarafından hazırlanmıştır.
Acil Obstetrik Bakım Rehberi değişmez kurallar dizisi değildir ve hastaya sunulan hizmetlerin hukuki standartlarını oluşturmaz. Tıbbın ana prensibi olarak hastalık değil hasta vardır kuralına uygun olarak her hastanın durumunun kendi özel koşulları içerisinde değerlendirilmesini temel prensip olarak kabul eder. Bu nedenle medikolegal değildir.
Dostları ilə paylaş: |
