GeciKMİŞ konuşma gazi Üniversitesi Odyoloji ve Konuşma Ses Bozuklukları Melike durgun 2004

GECİKMİŞ KONUŞMA Gazi Üniversitesi Odyoloji ve Konuşma Ses Bozuklukları Melike DURGUN 2004

• Çocuk konuşma yaşından beklenenden çok geri ve ya konuşma gelişimi açısından çok daha yavaşsa, o çocuğun konuşması gecikmiş konuşma olarak adlandırılır.

• Gecikmiş konuşma; tanımlama, etyolojiyi saptama ve terapist açısından özel eğitim uygulamaları içinde kavram kargaşasının en çok yaşandığı olgu olmuştur.

• İnsanoğlunu diğer iletişim sistemlerinden ayıran en önemli özellik hiç kuşkusuz konuşma yolu ile dili kullanabilmesidir. Konuşmamızdaki tonlamayla, vücudumuzun duruşu ile, iletişim için bireysel tarzlar seçiyoruz.

• Gecikmiş konuşma olgusuna girmeden bu kompleks yapının ana kavramlarına bir göz atalım.

Dil Nedir?

• Bireylerin duygularını,düşüncelerini,gereksinimlerini,tecrübelerini ifade etmek için kullandığı belirli kurallara dayalı semboller kümesidir.

• Konuşma ve dil farklı şeylerdir fakat birbirlerinden ayrı değillerdir.Bu iki kavram birlikte gelişir.

Konuşma Nedir?

• İşitme ve ses yolu kullanılarak konuşma işlevinde görev alan bazı organlar yardımıyla düşüncelerin sesli sembollere dönüştürülme olayıdır.

• Konuşma, lisanın ifade edilme yollarından biridir ve en güzel ifadesidir.

• Dil gelişimi bilişsel gelişimin bir parçasıdır.

• Bireylerin bilişsel gelişim dönemleri ilerledikçe dilin kullanımındaki beceriler ve yetenekler de artar.

• Dil gelişimi doğumla başlar ve hayat boyu sürer.

• Çocuklar dil gelişimi için gerekli ilkeleri, bilgileri, sözcükleri ve kalıpları erken çocukluk döneminde kavrar.

• Dil gelişimi için önemli dönem 0-6 yaş arasıdır. En hızlı ise 0-3 yaş arasıdır.

• Çocuklar dili modelleri dinleyerek, taklit ederek, deneyim ve düşünceleri paylaşarak öğrenirler.

Dil Kazanılması İle İlgili Görüşler:

• *Gecikmiş konuşma kavramını tartışırken normal lisan gelişimini ele almak gerekir.

• 1)Davranışçı Görüş: Reber (1973)’in tanımlamasına göre davranışsal pozisyon yani ’birey’ stimulus ve çevre arasında kalmıştır.

• *Biyolojik gelişimden daha çok, çevrenini organizma üzerinde davranışa bağlı sonuç mekanizmasının dominant olduğu görülmüştür.

• 2)Gelişimsel(Psikolinguistik) Yaklaşım: Bu yaklaşım ile çocuğun linguistik ayrımı yapabilmesi, lisan hızının kazanılması linguistik birim için önem kazanmıştır.

• * Bu kavram tüm dünya lisanlarında sınıflama tiplerinin tanımlanmasında kullanılır.

• 3)Kognitif(Anlamsal-Bilişsel) Yaklaşım:

• *Kognitif yaklaşım, lisan gelişiminde çocuğun çevreden öğrendiklerini primer olarak sensörimotor yetenekleriyle etkileşim içinde bulunmasıdır.

• *Sinclair (1975)’in belirttiği üzere; entelektüel gelişim ve zeka gelişimi lisan olmadan mümkündür, fakat lisan kazanımı genelde önemli kognitif yapılara bağlıdır.

• *Lisan neyin bilindiğinin ifadesi ve iletişimi olduğu kadar aynı zamanda bilinmesi gereken bir obje olarak gözlenir.

• 4)Sosyolinguistik Görüş:

• *Sosyal yaklaşımı, De Laguna (1927) lisanın başkalarıyla ilişki kurmak,hareketlerimizi kontrol etmek üzere kullanılan amaç olarak ifade etmiştir.

• *Bruner(1974) bir çocuğun elde ettiği linguistik yetenekle nasıl ilişki kurduğuna değil,çocuğun iletişimde ne sağlamaya çalıştığına bakılmalıdır.

• 5)Etkileşimci Görüş:

• *Sanders (1976); lisan kazanımının süresini çevre ve organizmanın karşılıklı etkileşiminden kaynaklandığını söyler.

• *Çocuğun gelişiminin oluşturduğu out-put, çevreden içselleştirebilme yeteneğini ifade eden in-put’u belirler.

Dil Gelişiminin Ön Koşulları:

• 1)Motor Gelişim

• 2)Sensor Gelişim

• 3)Psikomotor Gelişim

• 4)Entelektüel Gelişim

Dil Gelişiminin Ön Koşulları:

• 1)Sensör Gelişim: En önemli duyular birincil olarak işitme, görme ve dokunma duyularıdır.

• 2)Motor Gelişim: Konuşmak için gerekli kasların kullanımı

• 3)Psikomotor Gelişim: Düşüncelerini eyleme dönüştürme yetisidir. Karnı aç olan çocuğun pasta gördüğünde tepki vermemesi patolojiktir.

• 4)Entelektüel Gelişim: Herbir gelişim normal olsa da doğru zamanda doğru uyaran verilmezse çocuk zamanında bilgi alıp öğrenemez. (Bakıcıyla büyüyen çocuklar...)

Dil Gelişimini Etkileyen Faktörler:

• 1)Zihinsel Engel

• 2)Fiziksel Engel

• 3)Duyusal Engel

• 4)Duygusal Yoksunluk

• 5)Uyarıcı Yoksunluğu

• 6)Uyarım Eksikliği

• 7)Sık Sık Hastalanma

  DİL GELİŞİMİNİN DÖNEMLERİ:

• 1)Anlamsal(Semantik) Gelişim

• 2)Ses Biriminin(Fonoloji) Kazanımı

• 3)Söz Diziminin(Sentaks) Gelişimi

• 4)Morfolojik(Biçimbirimi) Gelişimi

•  

  1)Anlamsal(Semantik) Gelişim

• *Anlam bilgisi, nesnelerle semboller arasında normal bir ilişki kurulduğunu ifade etmektedir.

• * Dilin anlamı ile ilgili en önemli nokta, sözcüklerin nesneleri değil, nesneler konusundaki düşünceleri ifade etmektedir.

• *Çocuklar sözcükleri söylemeden önce anlamlarını kavramaya başlarlar.

• * Çocuklar yaklaşık 9 ve 12. aylarda sözcüklerin anlamlarını kavramaya başlarlar.

2)Sesbiriminin(Fonoloji) Kazanımı:

• A)Ağlama(0-1 ay): Ağrı-rahatsızlık-ihtiyaç durumunu neonataller ağlayarak belirtir.

•  

• B)Babıldama:(Cooing): 1,5-3 ay dönemini kapsar. Ses oyunları yaparlar. “k”-”g” gibi ünsüzleri çıkarır. “a,e,o,u” gibi ünlü fonemleri uzatır. (aaaaah,uuuuh,...) çocuk ses ürettiğinin farkındadır ve bu durumdan haz alır. Güldüğünde ya da üzüldüğünde ses üretimi refleksif olarak gerçekleşir.

• C)Mırıldanma: (Babling)

• *4-6. aylar arasında gözlenir. Ünlü-ünsüz fonemlerde artış gözlenir. (p,b,m gibi...) 6. ayın sonuna doğru ünlü ve ünsüzleri birleştirmeye başlarlar. (ba,ma,pa) Bu kombinasyonları kullanarak ‘baba-mama’ gibi sesler üretir.

• *Bu dönem işitme engellilerde dahil olmak üzere herkeste gözlenir. Ancak patolojinin drumuna göre daha geç görülebilir. İşitme engellilerin babling dönemi daha kısa sürer. Bu dönemde işitme engelli çocuklar ayırt edilebilir.

• D)Mırıldanma Tekrarı,Olgunlaşmamış Taklit Dönemi:(Lalling)

• * 7-11. ayları kapsar. Ses üretimi ile işitmeyi birleştirir. Çıkarılan sesler anadile ait seslerdir.dil öğreniminde ilk önce kazanılan seslerdir.

• * Bebek yetişkin konuşmasına benzeyen ancak anlaşılamayan uzun diziler meydana getirirler.

3)Sözdiziminin(Sentaks) Gelişimi:

• *Cümlenin yapısını oluşturan sözcüklerin anlamlı bir biçimde oluşturulması ile ilgili kuralları inceler.

• *A)Tek Sözcük Dönemi: Yaklaşık bir yaş civarında çocuklar tek sözcükleri üretmeye başlar. Çocuk tek kelimeyi bütün cümle olarak kullanır.

•  

• *B)İki Sözcüklü Birleşimler Dönemi: 18-20. aylarda çocuklar sözcükleri basit cümleler şeklinde birleştirirler. Bağlaç,edat,sıfat kullanmazlar.

•  

• C) 3 ve Daha Fazla Sözcüklü Birleşimler Dönemi: 22-24. aylarda 3 sözcüklü birleşimler ile birlikte birkaç tane 4 sözcüklü birleşimler üretirler.

•  

• D)Zamanların Kazanımı: 19-21. aylarda zaman kullanımı başlar.21 aylık çocuklar –di(geçmiş zaman) ,-yor(şimdiki zama) kiplerini kullanırlar.

•  

•  

• E)Olumsuz Cümle Yapılarının Kazanımı: Yaklaşık 2 yaşında çocuklar –me olumsuzluk eki’ni kullanabilirler.İlk öğrenilen olumsuzluk ifadesi ‘hayır’dır. Daha sonra ‘değil’,’yok’ ifadelerini de kullanırlar.

•  

• F)Soru-Cümle Yapılarının Gelişimi: 2,5 yaşında ‘ne?’sorusunu;3 yaşında ‘kim,nerede’,4 yaşında –mi,-mı(geldi mi?)

•  

• G)Bağlaçların Kullanımı: Çocuklar 3,5 yaşında bağlaçları kullanmayı öğrenir.İlk öğrendikleri bağlaç ‘ve’ bağlacıdır.

•  

4)Morfolojik (Biçimbirim) Gelişimi:

• * Morfoloji, dildeki kökleri, ekleri ve bunların birleşme yollarını, dildeki sözcüğün türeme ve çekim eklerini, biçimle ilgili konuları inceler.

Dil Gelişim Süreci 3 bölüme ayrılır:

• 1)İç Dil Gelişimi

• 2)Alıcı Dil Gelişimi

• 3)İfade Edici Dil Gelişimi

1)İç Dil Gelişimi:

• 4 bölüme ayrılır.

•  

• a)Ağlama Dönemi

• b)Babıldama Dönemi

• c)Mırıldama Dönemi

• d)Mırıldanma Tekrar Dönemi

2)Alıcı(Reseptif) Dil Gelişimi:

• *Ses ve uyarıcı ilişkisini anlar.

• *Çevresel ve konuşma seslerini ayırt eder.

• *Jestlerle sesi birleştirmeye başlar.(jestler,mimikler,hareketler çocuğun sözcükleri daha kolay anlamasını sağlar.

• *Çocuk bu dönemde söylenenleri anlar fakat ifade edemez.

Alıcı Dilin Özellikleri:  

• *Alıcı dil, ifade edici dilden önce gelişir. Çocuk konuşurken anlar fakat kendini tam olarak ifade edemez.

• *İlk dönem çocuk tarafından anlaşılan sözcükler çoğunlukla isimlerdir. 10-12. aylarda çocuklar basit emirlere uyarlar.(al,ver,at,gel...)

• *Seslerin düzelmesi, dişleri kullanma, sesli harflerin artması ve dilde ilgisi olmayan hecelerin ortadan kalkması ile olur.

•  

İfade Edici Dil Gelişimi:

• Konuşma devri olarak isimlendirilir. Bu dönemde çocuk sözlerle kendini ifade edebilme yeteneğini kazanır.

• *12-18. aylarda çocuklar ilk sözcüklerini söylemeye başlarlar.

• *18-24. aylarda tek sözcükleri artarda getirerek 2-3 sözcüklü birleşimler(cümleler) oluşturabilir.

• *2-3 yaş sözcük dağarcığının en hızlı geliştiği dönemdir.

• *3-4 yaş çocuğun söz dizimi yetişkinlerinkine benzer.

• *4-5 yaşlarda kendi dillerini dilbilgisi yapısına uygun olarak kullanırlar.

İfade Edici Dilin Özellikleri:

• *Genelleme yaparlar. (ör:tüm gördükleri yuvarlak şeylere top derler.) Bir sözcükle pek çok şeyi ifade etmek isterler.Sırasıyla;

• isim, 2) fiil, 3) sıfat, 4) zamir, 5) Edat,

• 6) ünlemleri; kullanırlar.

Konuşma:

• *ilk 3 ay içinde agulamaya başlar. (Babling Dönemi)

• *3-6 ay içinde kendi sözel oyunlarına cevap verir.

• *imitation: Taklit evresinde ise kendi çıkardığı ve çevreden duyduğu sesleri taklit etmeye çalışır. Anlamsız heceleri devamlı tekrarlar.

• *1 yaş civarında ise fizyolojik mutizm denen 1-2 ay süren suskunluk evresi geçirilir.

• *Bu evreden sonra ilk kelimeleri bilinçli olarak çıkarmaya başlar.

• *2 yaşına kadar 20’ye varan kelime dağarcığı oluşur.

• *3 yaşından sonra 2 fiilli cümleler kurar.

• *4 yaşında,normal gelişim süreci içerisinde konuşması tamamlanmış olur.

Gecikmiş Konuşmanın Etyolojisi ve Törapatik Yaklaşımları:

• *3 aylıktan 4 yaşına kadar geçen devrede,konuşma gelişimi devrelerin, etkileyebilen organik ve ya organik olmayan bazı bozukluklar konuşmanın gelişmesini engelleyecektir.

• *Bu durum, çocuğun konuşmasının beklenilenden daha geri olmasına yol açacaktır. ’Gecikmiş konuşma’ diye adlandırılan bu durum, erkek çocuklarda kız çocuklardan 2 kat ve ya daha fazla görülmektedir.

• *Hacettepe Üniversitesi KBB Ana Bilim dalı Odyoloji Bölümünün yürüttüğü bir çalışmaya göre (Doç.Dr.Erol Belgin,Uzm.Odyolog Serhan Kamçı); konuşamama şikayeti ile kliniğe gelmiş işitmesi normal 254 çocukta konuşmayı engelleyen faktörleri araştırmış,

• *Törapatik yaklaşımların neler olabileceği belirlenmiştir

• *Bu 254 çocuğa önce odyolojik testler yapılmış, konuşma gecikmesinde işitme kaybının bir faktör olmadığı ortaya konmuştur.

• *Tüm vakalarda işitme normal sınırlardadır.

• 176’sı erkek, 78’i kız olan hastaların konuşma problemi konusundaki bilgiler 3 kaynaktan sağlanmıştır:

• 1)Ayrıntılı hikaye

• 2)Konuşma gelişimini gösteren test ve gözlemler

• 3)Çocuk nörolojisi,psikiyatrisi ve genetik kliniklerden elde edilen bilgiler

• *Gecikmiş konuşmanın oluşumunda primer neden mental retardasyondur.

• *Bunu sırası ile; SSS bozuklukları, genetik faktörler, çevresel yoksunluk ve olgunlaşamama, psikojenik ve emosyonel bozukluklar ve orta kulak effüzyonları izler.

• *MR, SSS bozuklukları ve genetik faktörlere bağlı konuşma gecikmesinin ana nedenlerinden biri psikomotor olgunlaşamamadır. Bu durum daha çok erkek çocuklarda gözlenir.

• *Bu gecikme daha çok SSS’nin miyelinizasyonundaki gecikmeye bağlıdır. Erkek çocuklarda kendini ifade edebilme yetisinin geç ortaya çıkması, çocuğun çevrenin ilgisini çekmesini engellemektedir.

• *Tüm bu nedenlerle çevresel pekiştirme ve olgunlaşma geç olmaktadır.

• *Bunlara ek olarak, çocuğu etkileyen çevresel şartlar (aşırı kaygıcılık, ilgisizlik, yalnızlık) konuşmanın gecikmesini daha da pekiştirmektedir.

• *Diğer bir faktör ise çocuğun psikolojik ve emosyonel dengesizliğidir. Genellikle aile içi şartlardan ve ya sorunlardan kaynaklanan bu tür konuşma gecikmesi terapiye en çok direnen tiptir.

• *Araştırma da 6 çocukta konuşma gecikmesi orta kulak effüzyonlarının ortaya çıkardığı iletim tipi işitme kayıplarıyla açıklanır.

• *Bu vakalarda,hayatın ilk yıllarında önemsenmeyen ve hafif-orta arasında değişen uzun süreli işitme kayıpları konuşma gecikmesine neden olmuştur

İletişim Bozuklukları(ASHA 2000’e Göre)

• *İşitme Bozuklukları

• *Ses Bozuklukları

• *Konuşma Bozuklukları

• *Akademik Beceri Bozuklukları

• *Dil Gelişim Bozuklukları

• a)Gecikme

• b)Hatalı gelişme

• c)Mutizm

Eğitsel Yöntemler, Değerlendirme ve Eğitim Programı:

• *Gecikmiş konuşmada; sorun bir hastalık gibi tedavi edilebilir bir unsur olmayıp, gelişimsel bir sorun olduğudur.

• *Uzman olarak bize düşen görev, ümit vermek yerine çocuğa destek ve rehber olmaktır.

• *Çocuğu kazanmakta olduğu yetenekleri ile, başka bir çocukla kıyas etmeden eğitmek önemlidir.

• *Çocuğun değerlendirilmesinde şu sıra kullanılır:

• 1)Aile Görüşmesi

• 2)Diğer uzmanlardan bilgi edinme (hekim,odyolog,fizyoterapist,psikolog...)

• 3)Ankara Gelişim Tarama Envanteri Uygulaması(AGTE)

• 4)İlk Gözlem

• 5)Ailenin Uygulayacağı Gözlem Formları

• 6)Dil Gelişimi Kontrol Listesi

• 7)Değerlendirme ve Hedef Belirleme

Eğitimde Genel Prensipler:

• *Gözle, bekle, dinle prensiplerine bağlı kalmalı

• *Göz teması önemlidir.

• *Konuşma eğitimi için taklit becerileri gereklidir.

• *Oral motor yeterliliği artırıcı egzersizler, grup eğitimiyle oyun şeklinde verilir.

• *Ayna karşısında ses çalışmaları

• *3 ayda bir değerlendirme yapılmalıdır.

• *Aile eğitimi şarttır.

Örnek Uygulama

• &Hedef (1-2 yaş): Kaynağı saklı objeleri arama

• &Amaç: Görüş alanı dışında olan sesleri duyumsama ve araştırma, işitsel algıyı pekiştirme

• &Materyaller: Örtü, yastık, kutu...

• &Uygulama: Örtü konulur. Dikkati çekilecek şekilde nesne gösterilir ve örtünün altına nesne konur. Nesne ses çıkarınca ‘Nerede’ diye sorulur. Destek dereceli şekilde azaltılarak devam edilir.

Dil, Dudak, Yüz Kasları Egzersizleri:

• *Dudağın etrafına çikolata, şeker sürüp yalama

• *Aynaya bakarak ağzını ve dilini değişik şekillerde hareket ettirme

• *Dondurma, lolipop yalama

• *Dili dışarı çıkarıp, çekme

• *Dudaklarını açıp, kapama, bükme

• *Çeşitli yüz hareketleri (gülme,kızma,somurtma,öpücük verme...)

• *Ciklet çiğneme

• *Çeşitli sesler çıkarma (kahkaha, hıçkırık, hapşurma...)

Konuşmanın Stimülasyonu:

• *Oral lisanın önemi öğretilmelidir.

• *Diğer insanlarda beğeni ve övgü ile desteklemelidir.

• *Her çocuk kendi içinde değerlendirilmelidir.

• *Çocuğun konuşma seslerini taklit etmesi için önce mırıldanma (bobling) taklit edilmelidir.

• *Çocuk için uygun bulunan kelimeler üzerinde durulmalıdır.

• *Öğrenilmeyen kelimeler üzerinde asla durulmamalı.

• *Tek ya da iki kelime üzerinde sıklıkla durulup öğrenilmelidir.

• *Dil bilgisi ve cümle kuralları çocukluğun taklit ederek öğrendiği kurallardır.

• *Konuşma stimülasyonu zamanı; çocuk iyi, mutlu ve diğer aktivitelerle ilgili olmadığı optimum zamanı içermelidr.

• *Çocuklar konuşmayı öğrenmeyi metodik ve kademeli bir şekilde yapamazlar.

• *pek çok şeyin çok erken yapılması kesinlikle beklemekten çok daha zararlıdır.

• *Konuşma çevredeki seslerle stimüle edilmelidir. (tren,araba,kedi,köpek,saat sesleri gibi...)

• *Tekerlemeler ve parmak oyunları

• *Oyuncaklar

• *resimli ve çevresel konuşma seslerini içeren kitaplar

• *Fonografi kayıtları

Grup Oyunları ve Hareketli Şarkılar:

• *Fısıltı Oyunu

• *Tren Oyunu

• *Sessiz Sinema

• *Hayvan Sesleri

• *‘Yağ satarım,bal satarım oyunu’

• *Hareketli Şarkılar

• *Gecikmiş konuşması olan çocuğa temel materyaller dışında eğitimde; ses kayıt cihazı, fotoğraf, bilgisayar, kamera diğer gerekli aletlerdir.

Örnek Olay:

• &2,5 yaşında erkek çocuğu;

• *Mathew, konuşma gelişimine bağlı olarak 18 aylık eğitim sonunda hala sözcükleri bir araya getiremez.

• *18 aydan beri eğitim alır.

• *Diğer tüm gelişmeler normaldir.

• *Çocuk ekspresif dil gelişimini tamamlayamamıştır.

• *İç dil(initial) gelişiminde bir problemi yoktur,

• *Bu nedenle gelişimsel olduğu düşünülüyor.

• *Sorunun transient ya da persistant olup olmadığını bilmek terapistin izleyeceği yol açısından önemlidir.

• *Bunu ayırmak çok mümkün değildir fakat;

• 1)Fiillerin sınırlı kullanımı

• 2)Sınırlı sayıda, kendiliğinden oluşan taklitler

• 3)Zayıf kavrama

• 4)Sınırlı sayıda ünsüz harf kullanımı

• 5)Persistant konuşma bozukluğuna sahip aile bireyinin bulunmasıdır.

• *Genelde reseptif dl gelişimi bozuk olan çocuklarda,yalnızca ekspresif dil bozukluğu olanlara göre daha çok persistant dil bozukluğu vardır.

Örnek Olay 2:

• &Konuşma ve dil terapisi gören 6 yaşında kız çocuğu;

• *Kate, geç konuşan,anlamakta zorlanan bir çocuktur.

• !!Dinleme aktiviteleri,

• !!Dersi takip etme,

• !!Püf noktaları kavramada; zorlandığı görülmektedir.

• *Tüm motor ve kendine bakım aktiviteleri normaldir.

• *Henüz okuyamaz, çizmeyi ve kitaplara bakmayı sever.

• *İşitmesinde ve başka diğer konularda problemi yoktur.

• *3 kardeşten 2.sidir. Ablasının her şeyi normaldir. erkek kardeşi ise 3 yaşında ve henüz tam söyleyemiyor.

• *Bu bilgiler sonucunda Kate’in probleminin gelişimsel olduğu gözlenmiştir.

• *Bu hipotez informal ve formal değerlendirmeler ile desteklenecektir.

İnformal Değerlendirme:

• *Çocuğu gözlemleyerek değerlendirmeye başlamak oldukça yaygın bir yöntemdir.

• *Böylece kişisel değerlendirmeye geçmeden çocuğun terapiste yaklaşımını sağlar ve terapiste daha detaylı değerlendirme imkanı verir.

• *Bir ev ya da klinikte, ebeveynle, yardımcısıyla ya da okul ortamında gözlenebilmelidir.

Bu zaman içinde terapist;

• *Dikkat kontrolü

• *sosyal etkileşim becerilerini

• *söylediği kelimeleri

• *ifade edici dil ve sorulan sorulara olan cevapları not almalıdır.

• *Bir konuşma örneğini fonetik analizi, sentaks gelişimi açısından incelemek için kaydetmek yararlıdır.

• -‘The Mac Arthur Communicative Development Invertories’(Fenson, 1933)

• -‘The Early Language Skills Checklist’(Boyle ve Mlellan, 1998)

• -‘Teaching Talking’(Locke ve Beech, 1991); gibi anketler ile çocuğun aile ve okul çevresindeki durumları hakkında bazı sorular sorulup bilgi alınır.

• *Sessiz bir gözlemden sonra terapist, çocukla etkileşime girer.

• *Terapist uygun bir aktivite seçer.

• *İnformal değerlendirme, teşhisin desteklenip desteklenmediği ve terapiste formal değerlendirmenin gerekli olup olmadığını gösteren bir ipucu verir.