HamiLƏLİYİn biRİNCİ trimestr ağirlaşmalari giRİŞ
Yüklə 480,16 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
EKTOPİK HAMİLƏLİK Ektopik hamil əlik uşaqlıqdan kənarda, adətən, uşaqlıq borularında baş verən hamiləlikdir. Bu bölm
ədə əsas diqqət vaginal qanaxma ilə müşayiət olunan hamiləliyin erkən mərhələsində ektopik hamil əliyin diaqnositikasına yetirilmişdir. ABŞ-da ektopik hamiləlik hər 100 hamiləliyin biri və daha çoxunda baş verir. Kompleks diaqnostika v ə müalicə üsullarına baxmayaraq, ektopik hamiləlik ana ölümü hallarının ikinci ən yayılmış səbəbi olaraq qalır. Bu, həm də sonsuzluq və ya nəsilartırma qabiliyyətinin pozulması il ə də nəticələnə bilər. Ektopik hamiləliyin erkən diaqnostikası ciddi xəstələnmə hallarının qarşısını almağa və fertilliyin qorunmasına imkan verən konservativ müalicə üsullarının t ətbiqinə imkan verir. Nəsilartırma yaşında olan qadınlara xidmət göstərən tibb işçiləri ektopik hamil əliklə bağlı müvafiq biliyə malik olmalı və hamiləliyin erkən mərhələlərində qanaxma v ə/və ya ağrı ilə müraciət edən qadınlarda ektopik hamiləliyin istisna edilməsini nəzərdən keçirm əlidirlər. Etiologiya v ə patofiziologiya Ektopik hamil əlik mayalanmış ziqotanın uşaqlığa çatmaması, əvəzində isə başqa yerlərdə və ad ətən, uşaqlıq borularının müxtəlif hissələrində implantasiyası baş verir. Ektopik hamiləliyin risk faktorlarına aşağıdakılar daxildir:
Anamnezd ə uşaqlıq borularının cərrahi əməliyyatı, o cümlədən boruların bağlanması və/və ya bağlanmasından sonra reanastomoz əməliyyatının keçirilməsi,
Anamnezd ə çanağın iltihab xəstəliyi də daxil olmaqla, uşaqlıq borularının infeksiyası,
ərkibli həblərin istifadəsi ilə və ya uşaqlıqdaxili spiralla kontrasepsiya,
Qadının ana bətnində olarkən dietilstilbestrolun təsirinə məruz qalma,
Anamnezd ə əvvəllər ektopik hamiləliyin olması. Ektopik hamil əliklərin böyük bir qismi heç bir risk faktoru olmayan qadınlarda baş verir. Ad ətən, ilk olaraq ektopik hamiləlik uşaqlıq daxili hamiləlikdən fərqlənmir. Xəstədə amenorreya qeyd ə alınır, qadın özünü hamilə hiss edir və hamiləlik testi müsbət olur. Ancaq tədricən uşaqlıq borularının artıq genişlənməsi və qan damarlarının eroziyası səbəbindən hamiləlik inkişafdan
qalır. Bu zaman cift və sarı cisim inkişafdan qalır və hormonların səviyyəsi aşağı düşür. Sarı cisimd
ən ifraz olunan progesteronun təsiri altında inkişaf edən hamiləlik dövrünün endometriumu v ə ya desidua qopmağa başlayır və qanaxma baş verir. Bəzi hallarda desidua bir böyük parça kimi qopur. H əmin hallarda plasentanın ifraz etdiyi β-HCG hormonunun s əviyyəsinin artması dayanır və ya aşağı düşməyə başlayır. Ektopik hamil əlik uşaqlıq borusunun divarlarına və yaxınlıqda olan qan damarlarına invaziya edir. Bunun n əticəsində peritondaxili qanaxma baş verə bilər. Qanaxma çox ağır dərəcəli və ya t ədricən artan ola bilər. Ektopik hamiləlik aşağıdakılarla nəticələnə bilər: spontan reqressiya (inkişafın dayanması), uşaqlıq borusunda inkişaf edən hamiləliyin abortu, xronik hematomanın formalaşması və hətta mayalanmış yumurtanın başqa bir yerdə yenidən implantasiya olunaraq abdominal hamil əliyin inkişaf etməsi. Əlamət və simptomlar Ağrı və vaginal (uşaqlıq yolu) qanaxma ektopik hamiləliyin əsas simptomlarıdır. Ağrı demək olar ki, bütün hallarda müşahidə edilir və adətən, qarının aşağı nahiyəsində və birtərəfli olur. Qısa müddətli amenorreyadan sonra qanaxmaya tez-tez rast gəlinir. Kitablarda fiziki müayinədə uşaqlıq artımlarında ağrılı kütlənin olduğu qeyd edilsə də, real klinik praktikada bu yalnız 20% hallarda qeyd ə alınır. Bundan əlavə, bu kütlə normal uşaqlıqdaxili hamiləlik hallarında ağrılı sarı cisiml
ə (corpus luteum) səhv salına bilər. Nəhayət, hemoperitonit və şokun simptomları inkişaf edir. Bunlara g ərgin, böyümüş qarın, çiyin ağrısı, cul-de-sac və ya Duqlas boşluğunun (cul-de- sac) uşaqlıq yolunun arxa tağına doğru şişməsi və hipotenziya aid edilir. Diaqnoz Laboratoriya testl əri yardımçı ola bilər. Qanda β-HCG
hormonunun s əviyyəsi qısa müddət ərzində artır, lakin sonradan artım dayanır və ya hətta aşağı enir. Ona görə də β-HCG
-nin s əviyyəsinin silsilə yoxlanması 48 saat ərzində β-HCG -nin iki d əfə artmadığını nümayiş etdirir. Bu, hamil əliyin inkişafdan qalmasından xəbər versə də, uşaqlıqdaxili hamiləliyin spontan abortu il ə ektopik hamiləliyi fərqləndirməyə imkan vermir. Progesteronun səviyyəsinin anormal d ərəcədə aşağı olması da hamiləliyin uğursuz olacağından xəbər verir, ancaq hamiləliyin lokalizasiyasını müəyyən etməyə kömək etmir. Diaqnostikada ultras əs müayinəsi çox faydalıdır. Transabdominal US müayinə ilə müqayis
ədə transvaginal US müayinəsi daha yüksək diaqnostik imkanlara malikdir. Ultras
əs müayinəsinin iki mühüm nəticəsi diaqnozu təsdiq edir: 1.
US müayin əsi ilə uşaqlıqdaxili hamiləliyin təsdiq edilməsi ektopik hamiləliyi istisna edir (30,000 hamil əlikdən birində baş verən heterotopik hamiləlik halları istisna olmaqla). 2.
Döl kis əsi və ürək döyüntüsü olan embrionun uşaqlıqdankənar lokalizasiyada qeydə alınması ektopik hamiləliyi təsdiq edir. Qanda
β-HCGβ -nin s
əviyyəsi ilə ultrasəs müayinəsinin nəticələrinin uzlaşması mühüm diaqnostik əhəmiyyətə malikdir. Qanda β-HCG
-nin s əviyyəsi 1800 mBV/ml ətrafındadırsa, bu zaman transvaginal US müayin əsində döl kisəsi müəyyən edilməlidir. Əgər β-HCG -nin bu h əddə v ə ya ondan yuxarı olduğu dövrdə uşaqlıq daxilində döl kisəsi təyin edilmirsə, hamiləliyin ektopik olma ehtimalı böyükdür. Transvaginal ultras əs müayinəsində müəyyən edilən digər tapıntılar diaqnostik əhəmiyyətə malikdir (C ədvəl 4).
Kütl
ə və ya sərbəst maye qeyd olunmur 20%
İstənilən həcmdə sərbəst maye 71%
Exogen kütl ə 85% Orta v ə ya böyük həcmdə maye 95% Exogen kütl ə ilə yanaşı maye 100%
Ultras əs müayinəsində bəzi aldadıcı məqamlar ola bilər. Uşaqlıq daxilində yalançı döl kisəsi görün ə bilər və uşaqlıqdaxili hamiləliklə səhv salına bilər. Hiperstimulyasiya olunmuş desidual qat v ə ya endometrium US müayinəsində uşaqlıq daxilində kiçik exogen sahə kimi görünür. F ərqləndirici xüsusiyyətlərə aşağıdakılar aiddir: xorion xovlarından ibarət exogen halqanın olmaması, sarı cisim kisəsi və ya dölün qütbünün olmaması. İkinci ziddiyyətli nəticə sarı cisim il ə bağlı yaranır. Cırılmadığı halda uşaqlıq artımlarında sistik kütlə müəyyən edilir və döl kisəsi il ə səhv salına bilər. Əgər sarı cisim cırılıbsa, ultrasəs müayinəsində uşaqlıq artımları sahəsində a ydın, exogen və bəzən isə mürəkkəb struktur müəyyən edilir və çanaqda sərbəst maye izlənilir. Bu uşaqlıqdaxili hamiləliklə bağlı ola bilər və ya hətta hamilə olmayan qadınlarda müəyyən oluna bil ər. Əgər qanaxma ağır dərəcəlidirsə, diaqnozdan asılı olmayaraq cərrahiyyə əməliyyatının aparılması tələb olunur. Əvvəllər geniş istifadə edilən, lakin US müayinəsi geniş yayıldığına görə artıq istifadə edilməyən dig
ər diaqnostik test kuldosentez və ya uşaqlıq-düz bağırsaq çökəyinin punksiyasıdır. Bu m əqsədlə 18 və ya 20-lik iynə uşaqlıq yolunun arxa tağı ilə uşaqlıq-düz bağırsaq çökəyinə yeridilir v ə maye aspirasiya olunur. Əgər hematokrit göstəricisi 15%-dən çox olan qanlı maye aspirasiya olunursa, bu zaman aktiv peritondaxili qanaxmanın olduğu nəzərdən keçirilir və t əxirəsalınmaz müdaxilənin aparılması tələb olunur. Cərrahi müdaxilə tələb edən cırılmış ektopik hamil əlik halları ilə müşahidə edilməsi mümkün olan cırılmış yumurtalıq sisti arasında diferensiasiyanın aparılmasında kuldosentez çox faydalıdır. Belə ki, cırılmış yumurtalıq sisti hallarında kuldosentez ilə aspirasiya olunmuş maye, adətən, zəif çəhrayı rəngli olur. Cırılmış ektopik hamil əlik hallarında isə aspirasiya edilmiş maye qan olur. Laparoskopiya, ad ətən, diaqnostikanın qızıl standartı hesab edilir. Xüsusilə də, peritondaxili qanaxma hallarında laparoskopiyanın faydası yüksəkdir. Bir çox hallarda diaqnoz təsdiq edilir və h əmin prosedur zamanı ektopik hamiləlik cərrahi yolla müalicə edilir. Bununla yanaşı, cırılmamış ektopik hamiləliyi olan xüsusilə seçilmiş xəstələrin müalicəsi klinik və ultrasəs müayin
ələrinin nəticələri əsasında konservativ yolla aparıla bilər. Menecment Hazırda ektopik hamiləliyin dörd müalicə planı mövcuddur: gözləmə taktikası, tibbi, laparoskopik v ə açıq cərrahi müalicə. Uşaqlıq borusu hamiləliyi olan qadınların əksəriyyəti üçün laparoskopik c ərrahiyyə, adətən, ən uyğun müalicə üsuludur (A Kateqoriyası). Gözləmə taktikası və ya tibbi (konservativ) müalicə hemodinamikası stabil olan və müvafiq meyarlara uyğun olaraq xüsusilə seçilmiş və əvvəlcədən məlumatlandırılmış qadınlarda aparıla bilər. Gözl əmə taktikası bəzən β-HCG hormonunun s əviyyəsi 1000 mBV/ml-dən aşağı olan və daha da en ən qadınlarda seçilə bilər. 1955-ci ildə keçirilmiş randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatın birind ə göstərilmişdir ki, gözləmə taktikası əsasında müalicəsi aparılan qadınların yarısında sonradan c ərrahiyyə əməliyyatının aparılmasına ehtiyac aradan qalxmış olur, çünki bəzi ektopik hamil əliklər spontan abortla nəticələnir və ya rezorbsiyaya uğrayır. Gözləmə taktikasının meyarlarına aşağıdakılar daxildir (C Kateqoriyası):
Minimal ağrı və ya qanaxma.
Davamlı müşahidə və ya nəzarətin aparılması mümkün olan xəstələr.
Uşaqlıq borusunun cırılması baş verməmişdir.
β-HCG - nin başlanğıc səviyyəsi 1000 mBV/ml-dən aşağı olan və azalan xəstələr.
Ektopik v ə ya uşaqlıq artımlarında müəyyən edilən kütlənin ölçüsü 3 sm-dən kiçikdir və ya ümumiyy
ətlə aşkar edilmir.
Rüşeymin ürək döyüntüsü təyin edilmir. Bu meyarlar qeyd ə alındıqda ektopik hamiləliyin diaqnozu bir çox hallarda gözlənilən olur. Gözl
əmə taktikası ilə xəstələrin müalicəsi əsasən hamiləliyin dəqiq lokalizasiyası məlum olmayan hallarda seçilir. β-HCG hormonunun s əviyyəsi aşağı olur və azalmaqda davam edir. Ultras
əs müayinəsində diaqnostik əhəmiyyətə malik heç bir tapıntı müəyyən edilmir və xəstədə simptomlar qeyd ə alınmır. Spontan abort ilə ektopik hamiləlik arasında diferensial diaqnostikanın aparılmasına imkan verən yeganə test dilyatasiya və kyuretajdır. Bu hallarda kyuretajla əldə edilmiş toxuma nümunələrində xorion xovlarının müəyyən edilməsi həmin iki patoloji halın diferensial diaqnostikasına imkan verir. Bu invaziv test ya həyata keçirilə bilər, ya da klinik v əziyyətdən asılı olaraq təxirə salına bilər. Müvafiq qaydada seçilmiş xəstələrin metotreksatla (fol turşusunun antaqonisti) tibbi müalicəsi aparıla bilər (B Kateqoriyası). Bu müalicə yanaşmasının randomizasiya olunmuş tədqiqatlarda t əhlükəsizliyi və effektivliyi təsbit edilmişdir. Həmçinin, bu yanaşmanın tətbiqi daha ucuzdur və c ərrahi müalicə ilə müqayisədə fertilliyin qorunması baxımından eyni və ya daha yaxşı nəticələrə malikdir. Metotreksatla müalic ə zamanı uğurlu nəticələrin əldə edilməsi üçün müvafiq xəstələrin seçimi əhəmiyyətlidir. Xəstələr müalicə dövründə həkimin nəzarəti altında olmağa razı olmalı və metotreksatla aparılan müalicə zamanı tez-tez müşayiət olunan çanaqdaxili ağrının t ənzimlənməsinə hazır olmalıdırlar. Müxtəlif meyarlar təklif edilsə də, burada ziddiyyətlər vardır. Məqsədəuyğun meyarlar dəstinə aşağıdakılar daxildir:
Stabil h əyat göstəriciləri və simptomların az dərəcədə təzahür etməsi.
Metotreksatla müalic ə üçün əks göstərişlərin olmaması (qaraciyər fermentlərinin səviyyəsi, qanın ümumi analizi və trombositlərin sayının normada olması).
Cırılmamış ektopik hamiləlik.
Embrionun ür ək fəaliyyətinin olmaması.
ənin 4 santimetr və ya ondan kiçik olması.
β-HCG-nin başlanğıc səviyyəsinin 5000 mBV/ml-dən aşağı olması. Metotreksatın müxtəlif qəbul rejimləri, o cümlədən əzələ daxilinə (ə/d) bir və ya bir neçə dozada inyeksiya v ə ya laparoskopik yanaşma ilə birbaşa ektopik kütləyə metotreksatın inyeksiyası ədəbiyyatda təsvir edilib (A Kateqoriyası). Əzələ daxilinə birdəfəlik dozada istifadə edilən metotreksatın dozası 1 mq/kq və ya 50 mq/m 2 -
3
Müalic ənin dördüncü və yeddinci günlərində β-HCG
-nin s əviyyəsi təyin edilir və daha sonra s əviyyəsi 5 mBV/ml-ə çatana qədər həftədə bir dəfə yoxlanılır. Bu, adətən, üç-dörd həftə çəkə bil ər. Əvvəlcə β-HCG –nin s
əviyyəsi bir qədər yüksələ bilər, lakin müalicənin dördüncü və yeddinci günl əri arasında 15% aşağı düşməlidir. Əgər həmin dövrdə β-HCG
–nin s əviyyəsi enmirs ə, metotreksatın dozası təkrar yeridilməli və ya cərrahi müalicə tətbiq edilməlidir. Cərrahi konsultasiya ədlə edilənədək metotreksatın dozası bir dəfədən artıq olmamaq şərtilə təkrarlana bil ər.
β-HCG -nin
əvəzinə progesteronun səviyyəsi yoxlanıla bilər. Progesteronun səviyyəsinin 1.5 mq/ml-d ək düşməsi uğurlu nəticə hesab olunur və bu, adətən, iki-üç həftə ərzində baş verir. Metotreksatın qəbul edilməsi rejimlərinin müxtəlifliyi və bəzi xəstələrdə müalicənin uğursuz olması səbəbindən cərrahi müdaxilə tələb edəcəyini nəzərə alaraq, metotreksatla müalicə aparan h əkimlər metrotreksatın qəbulu rejimləri arasından seçim etmə, xəstələrin davamlı müşahidəsi və c ərrahi konsultasiyanın əldə edilməsi imkanına malik olmalıdırlar. C ərrahi müalicə uzun illər ərzində ektopik hamiləliyin əsas müalicə üsulu olub və hazırda da mühüm müalic ə üsulu olaraq qalır. Cərrahi müalicə konservativ müdaxilə və salpinqektomiyaya bölünür. Konservativ müalic ə zamanı uşaqlıq borusunun saxlanılması təmin edilir. Salpinqektomiya is ə uşaqlıq borusunun götürülməsini nəzərdə tutur. Pasiyentin vəziyyətindən, c ərrahın təcrübəsindən, ölkədə qəbul edilmiş standartlardan və tibb müəssisəsinin imkanlarından asılı olaraq, hər iki əməliyyat laparoskopiya və ya laparotomiya ilə həyata keçirilə bilər. Cərrahi əməlliyyata ehtiyac olduğunu təyin edən meyarlara aşağıdakılar daxildir:
əyat göstəriciləri və ya hemiperitoneum əlamətlərinə malik olan xəstə.
Diaqnozun qeyri-mü əyyən olması.
ür ək fəaliyyətinin qeydə alınması). 3
zamanı laparotomiya tövsiyə edilir (A Kateqoriyası). Qan itkisi çox və təzyiq aşağı olarsa, təcili qan və qan preparatlarının infuziyası başlanır və cərrahi əməliyyat təxirə salınmadan aparılır (A Kateqoriyası). Uşaqlıq boynunun hamiləliyi zamanı güclü qanaxma baş verə bilər. Xəstənin həyatını xilas etmək üçün total histerektomiyanın aparılması tələb oluna bilər (A
Kateqoriyası). Diaqnoz transvaginal USM zamanı qoyulur (A Kateqoriyası). Mənbə: “Hamiləlik zamanı qanaxmalar üzrə klinik protokol”, Bakı, 2009.
X əstənin nəzarətdə saxlanmasının çətin olması.
Metotreksatla müalic əyə və ya xəstənin müşahidəsinə hər hansı əks göstəriş. B əzi ektopik hamiləliklər (tək- və ya ikibuynuzlu uşaqlığın buynuzunda, interstisial, uşaqlıq boynunun, xronik bağlararası ektopik hamiləlik və digər) hədsiz təhlükəlidir və müalicəsi ç ətindir. Cərrahi konsultasiyanın əldə edilməsi çox vacibdir. TROFOBLAST XƏSTƏLİKLƏRİ Trofoblast x əstəliyi və ya beçəxor xəstəliyinin üç əsas növü var: tam beçəxor, hissəvi beçəxor və metastatik xoriokarsinomaya çevril ə bilən beçəxorun residivi. Birinci trimestr zamanı baş verən qanaxmanın bəzən beçəxorla bağlı olduğunu nəzərə alaraq, qanaxması olan xəstələrin müayinəsi zamanı beçəxor xəstəliyi diferensial diaqnostikada nəzərdən keçirilməlidir. 4
Tam beç əxor dölün olmadığı hallarda ciftin inkişaf etməsi ilə müşayiət olunur. Ciftin xovları şişkin olur və çox vaxt üzüm salxımına bənzəyir. Tam beçəxor hallarının əksəriyyətinin xromosom quruluşu 46XX olur. Həmin xromosomlar atadan alınmış olur. EPİDEMİOLOGİYA Trofoblast x əstəlikləri ABŞ-da hər 1000-1500 hamiləlikdən birində baş verir. Səhiyyə Nazirliyinin t əsdiq etdiyi “Hamiləlik zamanı qanaxmalar üzrə Klinik protokol (İSİM, 2009)” əsasında Azərbaycanda beçəxora hər 1200 hamiləlikdən birində təsadüf edilir. Digər ölkələrdə v ə xüsusilə də Cənub-Şərqi Asiyada bu hal daha geniş yayılıb. İki amil trofoblast xəstəliyinin inkişifına şərait yaradır: reproduktiv dövrün sonuna yaxın (xüsusilə də yaşı 45-dən yuxarı olan qadınlar) hamiləlik və əvvəllər baş vermiş beçəxor xəstəliyi. Klinik v ə laborator göstəricilər Trofoblast x əstəliyi olan pasiyentlərdə aşağıdakı xüsusiyyətlər müxtəlif tezliklərlə qeydə alınır:
Hamil əliyin birinci trimestri və ya ikinci trimestrin əvvəlində qanaxma. Bu qanaxma zamanı qanın rəngi, adətən, tünd olur və anemiyaya səbəb ola bilir. Üzümə bənzər qovuqcuqlar ikinci trimestr ə keçən hamiləliklər zamanı xaric olunur.
β-HCG səviyyəsi gözləniləndən yüksək olur.
Uşaqlıq hestasiya yaşına görə gözləniləndən daha böyük olur və dölün ürək döyüntüləri eşidilmir.
əliyin erkən dövrlərində həddən çox qusma, erkən hestasiya yaşı zamanı hamiləliklə bağlı hipertenziya və/və ya tirotoksikoz.
ək β-HCG (insanın xorionik qonadotropin) ilə hiperstimulyasiya nəticəsində teka-lütein kistaları səbəbindən yumurtalığın böyüməsi. Diaqnoz Erk
ən diaqnozun qoyulması üçün şübhənin dərəcəsi yüksək olmalıdır. Ultrasəs müayinə diqnostikanın qızıl standartıdır və uşaqlıq daxilində çoxsaylı qovuqcuqların olduğunu, amma dölün olmadığını nümayiş etdirir. Böyümüş kistoz yumurtalıqlar tez-tez müşahidə edilir. 4 “İlk trimestr zamanı baş verən qanaxmaların 30%-i özbaşına abortlar, 10-15%-i uşaqlıqdan kənar hamiləlik, 0,2% beçəxor səbəbindən inkişaf edir.” Mənbə: “Hamiləlik zamanı qanaxmalar üzrə klinik protokol”, Bakı, 2009.
Müalic ə Uşaqlığın tezliklə boşaldılması müalicənin əsasını təşkil edir. Tam beçəxorun xaric edilməsindən sonra bütün pasiyentl ərdə kontrasepsiya ilə yanaşı β-HCG -nin s
əviyyəsi altı aydan bir ilədək silsil
əli şəkildə yoxlanmalıdır (C Kateqoriyası). Əgər β-HCG
-nin s əviyyəsi artırsa və ya d əyişməz qalırsa (plato), bu zaman xəstədə residivin olduğu nəzərdən keçirilməli, müvafiq müayin ələr aparılmalı və kimyəvi terapiya (metotreksat) ilə müalicə təyin edilməlidir. Xəstəliyin nisb ətən nadir olduğu və bir çox ağırlaşmalarla müşayiət olunduğunu nəzərə alaraq, müvafiq konsultasiyaların əldə edilməsi tövsiyə edilir. Teka-lütein yumurtalıq kistalarının müalicəsi tələb olunmur. Onlar beç əxor toxumasının tam xaric olunmasından sonra öz-özünə aradan qalxır.
Tam beç
əxor xəstəliyi olan qadınların 20%-də residiv baş verə bilir. Həmin hallarda beçəxor miometriuma invaziya etmiş olur və ya aqressiv metastazlaşmaya səbəb olur. Hiss əvi beçəxor Bu, ad
ətən, həyat qabiliyyəti olmayan döllə yanaşı meydana çıxan beçəxor plasentası ilə xarakteriz ə olunur. Genetik testlər, adətən, triploidiyanın (69XXY) olduğunu göstərir. Tam beç
əxorla müqayisədə hissəvi beçəxora daha az rast gəlinir və residiv riski də daha aşağıdır. G ələcək hamiləliklərlə bağlı proqnoz Residivin c əmi 1-2% hallarda müşahidə edilməsinə baxmayaraq, trofoblast xəstəliyindən sonra bir çox qadınlar normal hamiləliyi başa vura bilirlər. Residivlərin müalicəsi üçün istifadə edilən kimy əvi terapiya preparatlarının gələcək hamiləliklərə təsiri müəyyən edilməmişdir. Bu cür hallarda h əkimin qarşısında duran xüsusi çətinlik xəstəliyin qadınlara göstərdiyi psixoloji təsirin aradan qaldırılmasıdır.
Yuxarıda verilmiş diaqramda təsvir edlimiş diaqnostik və xəstənin təqibi sxemi stabil pasiyentin fiziki müayin əsi ilə başlayır. Qeyri-stabil həyat göstəriciləri olan pasiyentlərdə cırılmış ektopik hamil əliyin olduğu güman edilir və onların dərhal reanimasiyası və cərrahi müdaxiləyə görə müvafiq müayin əsi aparılır. Əgər fiziki müayinə zamanı uşaqlıq boynunun açıq olduğu müəyyən edilirs ə, bu spontan abortun baş verəcəyindən xəbər verir. Klinik faktorlar və xəstələrin istəyi n əzərə alınaraq, həmin hallarda müalicə ya dilyatasiya və kyuretaj ilə, ya da xəstənin müşahidəsi il ə aparıla bilər. Uşaqlıq boynu bağlıdırsa və US müayinəsi əlçatandırsa, əksər hallarda diaqnozun d əqiqləşdirilməsi üçün ultrasəs müayinəsi istifadə edilə bilər. Yalnız əgər US müayin əsində uşaqlıq boş olarsa və ya onun boş olub-olmamasını dəqiq müəyyən etmək mümkün olmursa, bu zaman qanda hormonun s əviyyəsini təyin etmək tələb olunur. Əgər uşaqlıq boynu bağldırsa və ultrasəs müayinəsi əlçatan deyilsə, bu zaman qanda hormonun səviyyəsinin t əyini xəstənin müalicəsi ilə bağlı növbəti addımları müəyyən etməyə kömək edə bilər. Əgər qanda β-HCG
hormonunun s əviyyəsi normal qaydada artırsa və pasiyentin vəziyyəti sabitdirsə, bu zaman x əstənin davamlı müşahidəsi taktikası seçilə bilər. Əgər qanda β-HCG -nin s
əviyyəsi düşürsə və ya dəyişmirsə, bu xəstədə ektopik hamiləlik ehtimalı artmış olur və buna görə də diaqnozun d əqiqləşdirilməsi üçün US müayinəsinin aparılması tələb olunur. Rh neqativ olan Xeyr Xeyr
Ağrı və qanaxma ilə erkən hamiləlik Həyat əlamətləri stabildir Reanimasiya və cərrahi qiymətləndirmə Uşaqlıq boynu dəliyi açıqdır, toxuma xaric olunur GVA və ya gözləmə taktikası Toxumanın müayinəsi: xorion xovları yoxdursa, ektopik hamiləliyi istisna edin. Rüşeymin məhv olması və ya boş rüşeym kisəsi Yumurta sarısı kisəsi və ya ürək döyüntüləri olmayan embrion Klinik olaraq izləyin
Çanaq kütləsi, Duqlas boşluğu mayesi, uşaqlıqdankənar ürək döyüntüləri Ektopik hamiləlik, çərrahi və ya qeyri- cərrahi Rx Beçəxor
GVA Boş uşaqlıq XQ 1800–dən yuxarıdır Ektopik hamiləlik ehtimalı Klinik olaraq izləyin
Xeyr Xeyr Bəli
Bəli Bəli
Bəli Xeyr
Xeyr Xeyr
Bəli Bəli
Bəli Uşaqlıq boynu bağlıdır Təcili USM Davamlı XQ və ya progesteron XQ normal artır və pasiyentin vəziyyəti stabilləşir Klinik olaraq
izləyin Ultrasəs görünmə edin
Bəli Xeyr
Bəli Bəli
Bəli Xeyr
qadınlarda hamiləliyin birinci trimestrində istənilən səbəbdən vaginal qanaxma baş verdikdə, onlara 50 mikroqram (mkq) Rh-immunoqlobulin (Rh-immunoqlobulinin mini- dozası) verilm
əlidir (B Kateqoriyası). DİLYATASİYA VƏ KYURETAJ (D&K) Klinik v
əziyyəti stabil olan xəstələrdə hamiləliyin inkişafdan qalması və ya donmuş hamiləlik diaqnozunun qoyulması təcili cərrahi müdaxilənin aparılmasını tələb etmir. Əvvəlki ginekoloji kitablarda (tibbi ədəbiyyatda) bütün erkən abortlarda dilyatasiya və kyuretajın aparılması birm ənalı olaraq tələb olunduğu vurğulanırdı. Lakin son zamanların tibbi ədəbiyyatı spontan abortun tamamlanmasına imkan verən konservativ yanaşmanın təhlükəsiz və maliyyə baxımından səmərəli olduğunu dəstəkləyir. D&K-nin (dilyatasiya v ə kyuretaj) icra edilməsi üçün aşağıdakı hallarda qərar verilə bilər: 1.
2.
Pasiyentin v əziyyəti klinik cəhətdən stabildir (qanaxma və ya qarın ağrıları yoxdur), lakin dölün ölümü t əsdiq edilib və xəstə spontan abortun baş verəcəyini gözləmək istəmir. B ətnində ölmüş döl gəzdirdiyindən xəbərdar olan bir çox qadın tezliklə abortun baş verm əsini arzulayır. Spontan abortun baş verəcəyini bir neçə gün və ya həftə gözləməyin m əsuliyyəti evdə qanaxmanın və ya ağrı epizodunun baş vermə ehtimalı ilə bağlıdır. Uzun müdd ət gözləmək (altı həftədən çox) koaqulopatiya ilə nəticələnə bilər. 3.
əlik istisna edilməlidir. Bəzi hallarda ektopik hamiləliklə uşaqlıqdaxili hamil
əliyi bir-birindən ayırd etmək olmur. Əgər D&K zamanı uşaqlıq daxilindən evakuasiya edilmiş toxumada xorion xovları müəyyən edilirsə, bu hamiləliyin uşaqlıqdaxili olduğunu t əsdiqləmiş olur. Çox nadir hallarda uşaqlıqdaxili və ektopik hamiləlik yanaşı baş verə bilər (heterotopik hamil əlik). Bu cür hal çaşqınlıq və təhlükəli klinik vəziyyət yarada bilər. D&K-y ə əks-göstərişlər 1.
Tibbi əks-göstərişlər nadir olsa da, bunlara aktiv çanaqdaxili infeksiya və koaqulopatiya aid edilir. 2.
Dölün ölümü x əstə, həkim və ya hər ikisinin əmin olacağı dərəcədə təsdiq edilməmişdir. 3.
əstə istənilən bir səbəbdən (dini inanc, xərclər, cərrahi prosedurdan yayınmaq istəyi və s.) spontan abortun baş verməsini gözləməyə üstünlük verir. Aşağıdakı meyarlara cavab verən hallarda D&K-nin aparılması tələb olunmur:
Uşaqlığın ölçüsü kiçikdir və o, sərtdir.
Qanaxma ya azdır, ya da heç yoxdur.
Toxuma xaric olunub, ilkin görünüşdən tam olaraq xaric edilib və müayinəsi mümkündür.
X əstənin həkimin nəzarəti altında müşahidəsi təmin edilə bilər.
əs müayinəsi (transvaginal US müayinəsinin aparılmasına üstünlük verilir) uşaqlığın boş olduğunu göstərir. Yerli anesteziya il ə dilyatasiya və kyuretajın aparılması üsulu 1.
Pasiyentin ağır qanaxması varsa və ya venadaxili dərmanlar yeridilməlidirsə, müvafiq (periferik v ə ya mərkəzi) venanın kateterizasiyası aparılır. 2.
Hematokrit v ə ya hemoqlobin və Rh qrup təyin edilir. Klinik vəziyyətdən (məsələn, ağır qanaxma, gizli abort v ə ya ananın xəbəri olmadan baş vermiş abort) asılı olaraq, qanda leykositl ərin sayı, protrombin vaxtı, aktivləşmiş parsial tromboplastinin vaxtı, firbinin parçalanma m əhsulları və qanın qrupunun təyin edilməsi lazım ola bilər. 3.
ə qanaxmanın ağır olduğu və uşaqlığın ölçüsünün 12 həftədən böyük olduğu hallarda x əstəyə köçürülən hər bir litr mayeyə 20 vahid oksitosin əlavə edilməlidir. 4.
Sakitl əşdirici və ağrıkəsici vasitələrdən istifadə edilməlidir. Adətən, 2-5 mq v/d midazolam (Versed®) v ə 50-100 mkq v/d Fentanildən istifadə edilir. Alternativ olaraq, 25-50 mq meperidin (Demerol) v ə/və ya 10 mq diazepam (Valium) istifadə etmək olar. Bir çox hallarda prosedur zamanı pasiyentin həyat yoldaşı və ya başqa bir şəxs dəstək üçün onun yanında otura bilər. 5.
Uşaqlığın ölçüsü və vəziyyəti bimanual müayinə vasitəsilə müəyyən edilməlidir. Uşaqlığın ölçüsü 12 h əftədən böyükdürsə, təcrübəli mütəxəssisin konsultasiyası əldə edilməlidir. 6.
Uşaqlıq boynu ginekoloji güzgü ilə müayinə edilməlidir. Orta ölçülü Qreyvs güzgüsü bu m əqsəd üçün kifayət edir. Uşaqlıq boynu və uşaqlıq yolunun arxa tağı antiseptik məhlulla işlənir. Sonra uşaqlıq boynunun ön hissəsi dişli tutqacla tutulur. 7.
Diametri 20 olan spinal iyn ə vasitəsilə 10 ml 2%-li xloroprokain (Nesacaine®) və ya 10 ml lidokainl ə (Xylocaine®) paraservikal blokada əldə edilə bilər. Paraservikal blokada üçün anestetikin 1/4 hiss əsi uşaqlıq boynunun uşaqlıq yolu ilə birləşməsinin saat əqrəbinin 3:00, 5:00, 7:00 v ə 9:00 pozisiyasına uyğun olan yerlərinə yeridilir. Alternativ olaraq anestetikin yarısı uşaqlıq boynunun uşaqlıq yolu ilə birləşməsinin saat əqrəbinin 4:00 və 8:00 pozisiyalarına uyğun gələn yerlərinə yeridilir. Anestetikin damardaxilinə yeridilməsinin qarşısını almaq üçün inyeksiyadan əvvəl anestetikin "limon qabığı” üsulu ilə dərialtına yeridilm
əsi aparılır. Bundan sonra “limon qabığından" keçərək müvafiq yerlərə inyeksiya edilir. Paraservikal blokadanın aparılmasının bir neçə növü vardır və hamısı eyni dərəcədə effektivdir. 8.
Uşaqlıq boynu bağlıdırsa və ya abortun yerinə yetirilməsi üçün istifadə edilən kyuretin daxil olması üçün yetərincə genişlənməyibsə, bu zaman servikal genişləndiricilərdən istifadə etm əklə yavaş-yavaş onu genişləndirmək olar. Prosedurun bu hissəsinə nəzarət etmək lazımdır, çünki genişləndiricilər və uşaqlıq zondları çoxlu sayda uşaqlığın perforasiyası hallarına səbəb olur. Pasiyentin klinik vəziyyəti stabildirs ə, gecə ərzində “laminariya” dilyatatorundan istifad ə etməklə uşaqlıq boynunun genişləndirilməsi mümkündür. Uğurlu hesab edilən, amma hələ də eksperimental olan dig ər dilyatasiya üsullarından biri də prosedurdan 2-4 saat əvvəl misoprostol (Cytotec®) 600
mkq per oral q əbulu və ya 400 mkq intravaginal yeridilməsidir. 9.
oxunu mü əyyən etmək üçün uşaqlığın zondla müayinəsi edilir. Uşaqlıq boynu açıqdırsa, maşalar və ya küt kyuretdən zond kimi istifadə etməklə uşaqlıq boşluğunun təftişi aparılır və mü əyyən edilən sərbəst toxuma xaric edilir. 10.
Uşaqlıq boynundan asanlıqla keçə biləcək ən böyük kyuret istifadə edilməlidir. Ən çox istifad ə olunan 8-12 frenç ölçülü kyuretlərdir. Qayda olaraq uşaqlığın həftələrlə ölçüsünə uyğun olan kyuretin seçilməsi (məs., 10 həftəlik hamiləliyə uyğun olan uşaqlığın təftişi üçün №10 kyuret istifadə edilir) məqsədəuyğundur. Önə və ya arxaya əyilmiş uşaqlıq hallarında müayin ə üçün əyri kyuretdən istifadə edilir. Uşaqlıq mərkəzdə yerləşirsə, düz kyuretdən istifad ə etmək olar. Sorucu kyuret uşaqlığın əvvəlcədən müəyyən olunmuş oxu boyunca yeridilir v ə bu zaman uşaqlıq boynunu stabilləşdirmək və uşaqlıq boynu ilə uşaqlıq yolu (cervico- vaginal bucaq) arasındakı bucağı düzləşdirmək üçün tutqacla yüngül traksiya tətbiq edilir. Uşaqlıq boynunun daxili dəliyindən keçəndən sonra kyureti qətiyyən zorla itələmək olmaz, çünki bu prosedurun mümkün ən ciddi ağırlaşması uşaqlığın perforasiyasıdır. 11.
Kyuret yerl əşdirildikdən sonra sorucunun şlanqı ona qoşulur və sorucu işə salınır. Daha sonra şlanqın dəstəyindəki sorma klapanı bağlanır. Adekvat sorma üçün 60 mm c.s. və ya daha yüks ək təzyiqin əldə edilməsi tələb olunur. 12.
əks istiqamətdə ehtiyatlı irəli-geri hərəkətləri ilə fırladılması təmin edilir. Uşaqlığın perforasiyası riskini nəzərə alaraq təzyiq əsasən yana doğru saxlanılmalı və alətin uşaqlıq dibin ə doğru zorla itələnməsinə yol verilməməlidir. Plastik kyuretlə xaric edilən toxuma h əcmi və xüsusiyyəti diqqətlə müşahidə edilməlidir. Bir çox hallarda mayalanma məhsulları sarı-şabalıdı və ya boz rəngdə, qanla və laxta ilə qarışmış olur. Sarımtıl maye də müşahidə edil
ə bilər. Sorucu işlək olan zaman uşaqlıq yolunun divarlarını zədələmədən (onlara toxunmadan) kyuret yavaşca çıxardılır. Aparatla aparılan sormaya alternativ kimi manual vakuum aspirasiya (MVA) üsulundan istifad ə edilə bilər. Bu üsul zamanı mexaniki şəkildə sorma effekti yaradan sad ə plastik şprisdən istifadə olunur. Bu alət bahalı deyil, istifadəsi asandır və işləməsi üçün elektrik enerjisinə ehtiyacı yoxdur. Həmin mexaniki sormanın əsasən hamiləliyin ən erkən dövrlərində aparılan abortlarda istifadəsi məqsədəmüvafiqdir. Sorma cihazları olmayan tibb müəssisələrində məhz bu mexaniki üsuldan istifadə edilə bilər. Bu üsul, h əmçinin, elektrik enerjisinin olmadığı və ya məhdud verildiyi ölkələrdə istifadə edil
ə bilər. 13.
Kyureti
n uşaqlığa daxil edilməsindən sonra sorma və fırlatma ardıcıllığı təkrarlana bilər. 14.
Kyuretaj aparıldıqdan sonra uşaqlığın boşaldığını dəqiqləşdirmək üçün yüngül iti kyuretaj aparıla bilər. Bundan sonra isə sorma kyuretajı yenidən təkrarlana bilər. 15.
Toxuman
ı müayinə etdikdən sonra diaqnozun təsdiqlənməsi üçün onu patoloji müayinəyə gönd
ərmək lazımdır. Uşaqlıqdaxili hamiləliyin təsdiq edilməsi üçün xorionik xovların təyin edilm
əsi tələb olunur. 16.
Genişləndirmə (dilyatasiya) və kyuretaj tamamlandıqdan sonra artıq qanaxmaya nəzarət m əqsədilə xəstənin yaxından müşahidəsi aparılmalıdır. Lazım olduqda uterotonik preparatlardan istifad ə edilə bilər (məs., venadaxili maye infuziyası zamanı köçürülən mayenin h ər bir litrinə 20 vahid Pitosin əlavə edilir və ya əzələ daxilinə 10 vahid Pitosin yeridilir v ə ya Methergine® 0.2 mq ƏD və ya peroral yolla verilir). Prostaglandin F2alfa preparatının (Hemabate®) abortdan sonrakı qanaxmaların müalicəsində istifadəsinə rəsmi icaz
ə yoxdur, lakin nəzəri olaraq effektiv ola bilər. Qan preparatlarının transfuziyası nadir hallarda t ələb olunur. 17.
X əstənin Rh qrupu mənfidirsə (Rh-), ona 50 mkq (mini-doza) Rh immun qlobulin verilm əlidir
(B Kateqoriyası). Dilyatasiya v ə kyuretajla bağlı ağırlaşmalar H ər bir cərrahi prosedurda olduğu kimi aspirasiyalı D&K üsulu ilə aparılan abort da mü əyyən ağırlaşamalarla müşayiət olunur. Prosedurun ehtiyatla həyata keçirilməsi, lazım olduqda daha t əcrübəli həkimlə konsultasiyanın aparılması və ağırlaşmaların baş vermə ehtimalının daim nəzərdə saxlanması, onların baş verməsinin qarşısını ala bilər. 1.
Perforasiya — uşaqlıq daxilinə yeridilən alətin uşaqlıq divarını dəlib keçməsi nəticəsində baş verir. Zond v ə ya dilyatator uşaqlıq boynundan keçib gözlənildiyindən daha çox dərinliyə daxil olduqda uşaqlığın perforasiyası, adətən, müəyyən edilir. Bəzi hallarda sorma kyuret və ya iti kyuret vasit əsilə aparılan kyuretaj zamanı qadının qarın boşluğu orqanlarının hissələri, m əsələn, piy toxuması və ya bağırsaq uşaqlıq boynundan çıxarıla bilər. Ağır qanaxma, peritonit əlamətləri və ya qarın daxilinə qanaxmanın mövcudluğu perforasiyanın müəyyən edilm əsinə yardımçı ola bilər. Əgər perforasiya zond kimi küt alətlə manipulyasiya zamanı baş veribsə və D&K tamamlanıbsa, bu zaman xəstənin sadəcə müşahidəsi yetərli ola bilər. Əgər perforasiya iti kyuret v
ə ya sorucu kyuret səbəbindən baş veribsə, bu zaman xəstənin müalicəsi üçün laparoskopiya v ə ya laparotomiyanın aparılması tələb oluna bilər. Əgər perforasiya baş verən zaman D&K tamamlanmamışdırsa, onu ultrasəs müayinəsi və ya laparoskopiya müşahidəsi altında başa çatdırmaq olar. İstənilən perforasiya halında xəstənin geniş spektrli antibiotikl ərlə, məs., sefalosporin qrupu antibiotiki ilə müalicəsi nəzərdən keçirilməlidir. 2.
Uşaqlığın natamam boşaldılması — D&K prosedurundan sonra qanaxmanın və qarın ağrılarının davam etməsi və ya US müayinəsində uşaqlıq boşluğunda abort toxumasının qalması və ya endometritin müəyyən edilməsi uşaqlıq boşluğunun natamam boşaldılmasından xəbər verir. Bu cür hallarda prosedurun təkrarlanması tələb oluna bilər. Ultras əs nəzarəti və ya ümumi anesteziya çox vaxt faydalı olur. Birinci prosedurdan bir neçə saat sonra ikinci prosedurun (t əkrar D&K) aparılması tələb olunduqda antibiotiklərin verilm əsi tövsiyə edilir. Uşaqlıq əzələsini stimullaşdıran vasitələr və ya oksitosik prepearatlar, o cüml ədən venadaxili oksitosin, əzələdaxili və ya per os metilerqonovin, ya da əzələdaxili və ya per os qəbul edilən prostoqlandin də faydalı ola bilər. 3.
Qanaxma — Qanaxmanın diferensial diqnostikasına uşaqlığın perforasiyası, uşaqlıq boşluğunda abort toxumasının qalması ilə nəticələnən uşaqlığın boşaldılması proseduru,
uşaqlıq boynu və ya uşaqlığın zədələnməsi və ya qanaxma daxildir. Prosedur zamanı və ya ondan sonra ağır dərəcəli qanaxması olan xəstələrin müalicəsi, adətən, gündə 4 dəfə olmaqla iki gün ərzində 0.2 mq Metilerqonovinlə (Methergine®) aparılır. Alternativ kimi iki gün ərzində gündə 4 dəfə 200 mkq misoprostol (Cytotec®) istifadə edilə bilər. Qeyd edilməlidir ki, misoprostolun bir sıra ölkələrdə (məs., ABŞ) bu məqsəd üçün istifadəsinə icazə verilm əyib.
4.
D&K- nin infeksion ağırlaşmalarıdır. İnfeksion ağırlaşma diaqnozu qızdırma, uşaqlıq və uşaqlıqətrafı strukturlarının ağrılığı, peritonit və leykositlərin sayının artması əsasında qoyulur. Müalic ə antibiotiklərlə aparılır. Hospitalizasiya edilməsi tələb olunan xəstələrin müalic
əsinin venadaxili sefalosporin və ya üçlü antibiotiklərlə (ampisillin, gentamitsin və klindamitsin v ə ya metronidazol) aparılması tələb olunur. Klinik vəziyyəti daha yüngül olan x əstələrin müalicəsi ambulator qaydada aparıla bilər. Antibiotiklərin istifadəsinə dair dəqiq t əlimatlar mövcud deyil. Uşaqlıq daxilində döl/abort toxumasının qaldığı aşkar edilərsə, uşaqlığın təkrar kyuretajı tələb oluna bilər. Uterotonik preparatlar yuxarıda verilmiş ikinci paraqrafda t əsvir edildiyi qaydada təyin edilə bilər. Nadir hallarda, çox ağır olan xəstələrin hospitalizasiyası və histerektomiyanın aparılması tələb oluna bilər. 5.
əsadlar — Uşaqlıqdaxili sinexiyalar və ya bitişmələr (Aşerman sindromu) çoxsaylı müzakir
ələrin obyekti olsa da, nadir hallarda qeydə alınır. Aşerman sindromu daha çox infeksiya v ə ya uzanmış gizli abort zamanı və ya doğuşdan sonra aparılan aspirasiyalı D&K- d ən sonra baş verir. Uşaqlıq boynunun zədələnməsi səbəbindən onun çatışmazlığı nadir hallarda inkişaf edə bilər. Aspirasiyalı D&K-nin daha geniş yayılmış gec fəsadlarına hamil
əliyin itirilməsi səbəbindən inkişaf edən depressiya və müvafiq psixoloji reaksiyalardır. HAMİLƏLİYİN ERKƏN POZULMASI HALLARINDA KƏDƏR REAKSİYASI VƏ XƏSTƏLƏRİN İZLƏNMƏSİ Spontan abort hamil ə qadın və onun ailəsi üçün böyük itkidir. Bir çox hallarda sevimli bir insanın itirilməsinə bərabər olan səciyyəvi kədər reaksiyası müşahidə edilir (C Kateqoriyası). H ətta yaxın dostlar və ailə üzvləri belə spontan abortun yaratdığı hisslərin ağırlığını başa düşə bilmirl ər. Pasiyentlərə bəzən itkiləri ilə bağlı qeyri-həssas fikirlər söylənilir. “Sən yenə cəhd ed ərsən” və ya “yaxşı ki, daha tez baş verdi” tipli şərhlər kədərlənən insan üçün düzgün yanaşma olmaya bilər. Səhiyyə xidməti əməkdaşları spontan abort ilə bağlı qadınlara və onların həyat yoldaşlarına müvafiq məsləhət verməkdə böyük rol oynaya bilərlər. Pasiyentlərə itki bar ədə ilk dəfə məlumat verərkən aşağıdakı məqamlar nəzərə alınmalıdır: 1.
onların bəzi hərəkətləri düşüyə səbəb olmuş və ya təsir etmişdir. Bu günah hissi cinsi əlaqə, qidalanma, kiçik travma, fiziki aktivlik ( əyilmək, yuxarı qalxmaq, idman etmək) və ya emosional stress il ə əlaqələndirilə bilər. Pasiyenti heç bir səhv hərəkət etmədiyinə inandırmaq məqsədəuyğundur. Bu inandırıcı fikri bir neçə dəfə təkrarlamaq lazım gələ bilər. Qadına izah edilməlidir ki, böyük ehtimalla genetik və ya inkişaf problemləri hamiləliyin erk
ən dövrlərində baş verib və bu hamiləliyin diri doğuşla başa çatması mümkünsüzdür. Allahın və ya təbiətin bəzi hamiləliklərə münasibətini müzakirə etmək üçün xəstənin inanc sistemin
ə istinad etmək məsləhət olunur. 2.
Onların kədər reaksiyasının normal olduğunu qəbul etmək. Pasiyentlərə və onların həyat yoldaşlarına kədərlərini yaşamaq və ağlamağa imkan verilməlidir. Onların hisslərini m əhdudlaşdırmaq onları təcrid edər və həkimə qarşı etimadı itirmələrinə səbəb olar. Spontan abortun uşaq ölümü olduğunu təsdiq etməklə onların kədər reaksiyasının düzgün olduğu hissl
ərini əsaslandırın. 3.
Rahatlıq, şəfqətlə (empatik) və davamlı dəstək nümayiş etdirmək. Sadə tədbirlərin effektini heç d
ə azaltmaq olmaz. Pasiyenti dinləmək, əlini tutmaq və ya onun kədərini bölüşdüyünüzü bildirm
ək bu travmalı dövr ərzində kömək edə bilər. Spontan abortdan bir-iki həftə sonra x əstəni qəbul etmək və ya onunla telefonla əlaqə saxlamaq tövsiyə edilir. Beləliklə, baş vermiş düşükdən sonra xəstənin təkrar müayinəyə gəlişini gözləmək gərək deyil. 4.
Pasiyentd ə gələcəklə bağlı əminlik yaratmaq. Kədər hissi zamanla keçəcək. Bir çox pasiyentl ərin yenidən normal şəkildə hamilə qalmaq üçün əla şansları olur. Üçdən az spontan abortun olması həmin qadınlarda gələcəkdə spontan abort riskini artırmır. İzah etm ək lazımdır ki, düşük baş verdiyinə görə gələcək hamiləlikləri fərqli şəkildə aparmağa ehtiyac yoxdur. Əgər pasiyent həqiqətən də düşük ehtimalını artıran hansısa hərəkət edibsə (siqaret ç əkmək, narkotiklərdən istifadə etmək və s.), bu məsələləri çox qabartmaq məsləhət görülmür. Ya xşı olar ki, bu məsələ daha sonra, pasiyent yenidən hamiləlik planlaşdırarkən müzakir
ə edilsin. Hamiləliyin normal keçməsi üçün imkanları artırmaq məqsədilə müvafiq d əyişikliklər həmin vaxt təklif edilə bilər. 5.
ə baş vermiş faciəyə dair xəbəri ailə və dostlara necə çatdırmalı olduğu barədə m əsləhət verin. Ailə üzvləri və dostlar hamiləlikdən xəbərdar olsalar da, baş vermiş spontan abort bar ədə məlumatı onlara çatdırmaq üçün bir nəfər təyin edilə bilər. Bu, onlara imkan verir ki, pasiyent ə görə narahat olduqlarını ifadə etsinlər və mənəvi dəstək versinlər. Bu, h əm də başqalarında hamiləliyin problemsiz şəkildə inkişaf etdiyi haqqında yanlış fikirlər formalaşmasının və utandırıcı halların qarşısını ala bilər. Hamiləlik sirr olaraq saxlanmışdısa, o zaman ailə üzvləri və dostlar qadındakı kədər hissi və ya bikeflik əlamətinin səbəbini araşdırmağa çalışa bilərlər. Onlara bu haqda demək lazım olub-olmadığı bar
ədə qərar verilməlidir.
Ail ədəki digər uşaqlara bu barədə məlumat verilməsi problemin başqa bir tərəfidir. Uşaqların hamiləlikdən xəbəri var idisə, onlara məlumat vermək lazımdır. Necə, nə vaxt və kim t ərəfindən məlumat verilməsi valideynin qərarından asılıdır. Həyat və ölüm məsələlərini anlamaq üçün bacı-qardaşlar da öz səviyyələrində və öz bacarıqları çərçivəsində k ədərlənməlidirlər. 6.
abortdan bir il sonra k ədər hissləri təkrarlana bilər. Bu hiss, həm də dostlardan birinin uşağının doğulması zamanı baş verə bilər. Uzun müddət kədər hissi yaşayan qadınlarda travmadan sonrakı stress pozuntuları gözlənilə bilər. 7.
itkinin acısını yaşayır və buna görə onlar da məsələhətləşmə və birlikdə qərar qəbul etmə prosesin
ə qoşulmalıdırlar. 8.
K ədərin dərəcəsini qiymətləndirərək məsləhəti ona uyğun müəyyənləşdirmək. Bəzi qadınlar hamil
əlik barədə tərəddüdlü və ya stresli olduqlarına görə düşük zamanı qarışıq hisslər və ya yükd
ən azadolma kimi bir hiss yaşaya bilərlər. Əvvəllər baş vermiş abort və ya kontrasepsiyanın uğursuzluğu da pasiyentin kədər reaksiyasına təsir göstərə bilər. XÜLASƏ Hamil
əliyin birinci trimestrində ağırlaşmalar geniş yayılmış haldır. Spontan abort çox ciddi fiziki v ə psixoloji fəsadlara səbəb ola bilər və ektopik hamiləlik ölümün potensial səbəbidir. Hamil əliyin birinci trimestrində ağırlaşmaların diaqnostikası üçün qanda hormon səviyyəsinin t əyini və ultrasəs müayinəsinin vacibliyini anlamaq tələb olunur. Transvaginal ultrasəs müayin əsi xüsusilə güclü diaqnostik vasitə hesab edilir. Spontan abort hallarının bir çoxunun müalic əsi konservativ və ya qeyri-cərrahi yanaşma ilə aparıla bilər. Beçəxorun müalicəsi uşaqlığın cərrahi yolla boşaldılması ilə aparılır. Həmin xəstələrdə metastatik xəstəlik riski yüks
ək olduğundan onların müşahidəyə götürülməsi tələb olunur. Ektopik hamiləliyin konservativ yolla müalic əsi tədricən daha geniş tətbiq edilir. Konservativ müalicə üçün x əstələrin xüsusi seçimi, ciddi və etibarlı müşahidə planı və ehtiyat cərrahi planın olması tələb olunur. TÖVSİYƏLƏRİN YEKUN CƏDVƏLİ A Kateqoriyası üzrə Tövsiyələr
Boru hamil əliyi olan əksər qadınların müalicəsinin əsas üsulu laparoskopik cərrahiyyədir.
əliyinin diaqnostikası qeyri-invaziv üsullarla aparılıbsa, bu zaman cırılmamış boru hami
əliyi olan, qanda β-HCG-nin ilkin səviyyəsi aşağı olan, aktiv qanaxması olmayan və hemodinamikası stabil olan qadınların müalicəsi metotreksatla aparıla bilər.
əliyin erkən dövrlərində rutin ultrasəs müayinəsi hestasiya yaşının daha yaxşı müəyyən olunmasına, çoxdöllü hamiləliyin erkən təyin edilməsinə və klinik müayinədə aşkar olmayan döl malformasiyalarının (inkişaf qüsurları) erkən müəyyən edilməsinə imkan verir.
Birinci trimestrd ə baş verən spontan abort və ya induksiya olunmuş abortdan dərhal sonra uşaqlıq daxilinə spiralın yerləşdirilməsi təhlükəsiz və effektivdir.
Hamil əliyin erkən mərhələsinin inkişafının monitorinqi məqsədilə qanda β-HCG-nin s əviyyəsinin təyin edilməsi istifadə edilə bilər. β-HCG-nin səviyyəsinin monitorinqi hamiləliyin pozulması və ektopik hamiləlik riskini dəyərləndirməyə yardımçı olur.
β-HCG səviyyəsinin təxminən 1800 mBV/ml olduğu təqdirdə uşaqlıqdaxili hamiləlik hallarında transvaginal US müayinəsi zamanı uşaqlıq boşluğunda döl kisəsi müəyyən edilir.
əviyyəsi 5 nq/ml-dən aşağı olarsa, bu qeyri-normal hamiləlik, o cüml
ədən düşük və ya ektopik hamiləliklə bağlıdır.
Haml əliyin birinci trimestrindəki problemlərin diaqnostikasında transabdominal ultrasəs müayin
əsi ilə müqayisədə transvaginal ultrasəs müayinəsi daha yaxşı nəticələr verir.
Spontan abort keçirmiş əksər xəstələrin müalicəsi gözləmə taktikasından istifadə etməklə aparıla bilər. Həmin xəstələrin müalicəsində cərrahi dilyatasiya və kyuretaj tələb olunmur.
əliyin birinci trimestrində istənilən səbəbdən vaginal qanaxması olan və Rh faktoru m ənfi olan qadınlara 50 mq Rh-immunoqlobulin (mini-doza) verilməlidir. C Kateqoriyası üzrə Tövsiyələr
Trofoblast x əstəliyi olan xəstələrin müalicəsi dilyatasiya və kyuretaj ilə aparılmalıdır. Prosedurdan sonra h əmin xəstələrin yaxından müşahidəsi aparılmalı və onlarda altı aydan bir il ədək kontrasepsiya təmin edilməlidir.
Hamil əliyin erkən mərhələsində pozulması ağır stresə səbəb olur və onun ehtiyatlı qarşılanması əhəmiyyət kəsb edir. TÖVSİYƏLƏRİN XÜLASƏSİ A növü
Spontan abortun müalic əsinin müvəfəqiyyəti diaqnozdan asılıdır. Qadında hissəvi abort baş verdikd ə qeyri-cərrahi müalicə üsullarının uğurla nəticələnmə ehtimalı çox yüksəkdir. Embrionun ölümü v ə ya rüşeymsiz hamiləlik baş verdikdə, gözləmə taktikası ilə müqayisədə misoprostol v ə ya cərrahi müalicə üsulunun istifadəsi nəzərəçarpan dərəcədə daha effektli olur.
Hamil əliyin erkən mərhələdə pozulması hallarının müalicəsi üçün gözləmə taktikasından başqa müalicə üsulu seçilərsə, nəzərə almaq lazımdır ki, vaginal misoprostol yüksək effektivliy ə malikdir, təhlükəsizdir və qadınlar tərəfindən daha rahat qəbul olunur. Per os preparatlarla müqayis ədə vaginal misoprostol daha az hallarda mədə-bağırsaq sistemi ilə bağlı yan təsirlərə səbəb olur. Terminologiyaya dair qeyd: Hamil əliyin erkən mərhələdə pozulması hallarının müalicəsinin müqayis əli təhlili ilə bağlı klinik tədqiqatların nəticələri məlumdur:
Vaginal misoprostolun (MİSO) cərrahi müdaxilə ilə müqayisəsi. Bu tədqiqatda erkən m ərhələlərdə hamiləliyin pozulması baş vermiş (hamiləliyin orta hestasiya yaşı 7.2 həftə, 5- 12 h əftələr arasında dəyişir) 652 qadın iştirak etmişdir. Diaqnozlar aşağıdakı kimi olmuşdur:
58% hallarda embrion ölümü (gizli abort)
36% hallarda rüşeymsiz hamiləlik
6% hallarda hiss əvi abort və ya qaçılmaz abort X əstələr 3:1 nisbəti üzrə tibbi (konservativ) və ya cərrahi müdaxiləyə randomizasiya olunmuşlar. Konservativ müalic ə qrupunda olan qadınlar birinci gün 800 mq vaginal misoprostol almış və döl toxuması xaric olunmadıqda, həmin doza üçüncü gün təkrar edilir. Cərrahi müalicə qrupunda olan qadınların müalicəsi ya Manual Vakuum Aspirasiyası (MVA), ya da Elektrik Vakuum Aspirasiyası (EVA) ilə aparılmışdır.
Vaginal misoprostol il ə gözləmə taktikasının (xəstənin müşahidəsi) müqayisəsi: Uyğun olan 131 qadından 104-ü 600 mq vaginal misoprostol və ya plasebo qruplarına bölünmüşdür. Diaqnozlar aşağıdakı kimi olmuşdur:
80% hallarda embrionun ölümü v ə ya rüşeymsiz hamiləlik
əvi abort (orta hestasiya yaşı 10 həftə, 7-13 həftələr arası dəyişir).
X əstələrin növbəti müşahidəsi təkrar dozanın verilməsi ilə yanaşı növbəti gün və daha sonra 7 gün sonra aparılır.
Oral misoprostol il ə manual vakuum aspirasiyasının müqayisəsi. Bu sınaqda yalnız hissəvi abort keçirmiş qadınlar iştirak etmişlər (orta hestasiya yaşı 9.2 həftə, 7.2-11.2 həftələr arası d əyişir). 317 xəstə per os 600 mq misoprostol və ya manual vakuum aspirasiyası ilə müalicə qruplarına bölünmüşdür. Xəstələrin müşahidəsi 7-ci və 14-cü günlərdə təmin edilmişdir. Cədvəl 5. Hissəvi abortun müalicəsinin uğurlu nəticələri
ə ya Manual vakuum aspirasiyası/Elektrik vakuum aspirasiyası Per os 600 mkq Misoprostol v ə ya Gözl əmə taktikası (müşahidə) Per os 600 mkq v ə ya Manual vakuum aspirasiyası Gözl əmə taktikası Uyğun deyil 85.7% Uyğun deyil Misoprostol 93%
100% 91.5%
C ərrahi 97%
Uyğun deyil 96.3%
Cədvəl 6. Embrionun ölümü və ya rüşeymsiz hamiləliyin müalicəsinin uğurlu nəticələri
ə ya Manual vakuum aspirasiyası/Elektrik vakuum aspirasiyası Per os 600 mkq Misoprostol v ə ya Gözl əmə taktikası (müşahidə) Per os 600 mkq v ə ya Manual vakuum aspirasiyası Gözl əmə taktikası Uyğun deyil 28.9% Uyğun deyil Misoprostol 84%
(etibarlıq intervalı 81- 88%)
86.7% Uyğun deyil C ərrahi 97%
Uyğun deyil Uyğun deyil Cədvəl 7. Müalicə ilə bağlı xəstənin məmnunluğu
ə ya Manual vakuum aspirasiyası/Elektrik vakuum aspirasiyası Per os 600 mkq Misoprostol v ə ya Gözl əmə taktikası (müşahidə) Per os 600 mkq v ə ya Manual vakuum aspirasiyası Müalic əni t əkrar seçəcək 78% Misoprostol 75% Manual vakuum Aspirasiyası 90% misoprostol 73% gözl
əmə taktikası 96% Misoprostol 90.5% Manual vakuum
Aspirasiyası Bu araşdırmalardakı ikincili nəticələrə aşağıdakılar daxildir:
C ərrahi müalicə ilə müqayisədə misoprostolla müalicə almış qadınlarda qanaxma halları daha çox, lakin ağrı daha az hallarda qeydə alınmışdır.
Misoprostolla aparılan müalicə ilə müqayisədə gözləmə taktikası əsasında (yaxından müşahidə) müalicə alan qadınlar ambulator müayinəyə daha çox sayda gəlməli olurlar.
ədə cərrahi müalicədən sonra travma və infeksion ağırlaşmalar daha tez-tez qeyd ə alınır.
Per os misoprostolla müqayis ədə vaginal misoprostolun istifadəsi zamanı mədə-bağırsaq sistemi t ərəfdən yan təsirlər daha az hallarda müşahidə edilir. Misoprostolla müalic ənin aşağı resurslu ölkələrdə tətbiqi daha məqsədəuyğundur. Belə ki, bu üsulla müalic ə ucuzdur və cərrahi müəssisələrə ehtiyac yaranmır. Document Outline
Yüklə 480,16 Kb. Dostları ilə paylaş:
|