Hematolojik dispne: sevindirici iyileşmesi olan nadir bir neden Giriş

Hematolojik dispne: sevindirici iyileşmesi olan nadir bir neden


Giriş

Hipereozinofilik sendrom(HES) ilk defa Hardy ve Anderson tarafından 1968 yılında tanımlanmış; aşırı eozinofil üretimi ve değişen derecede organ tutulumu ile karakterizedir[1]. Tedavi edilmeyen hastalarda mortalite, 3 yıl içinde %75e kadar çıkabilir[2]. Kardiyak tutulum(Loeffler endokarditi) artmış morbidite ve mortalitenin en yaygın sebebidir[3]. Kardiyak tutuluş olan vakalarda ekokardiyogram ve MR görüntülemesi tanıya giden yolda köşe taşlarıdır. Kardiyak hastalığın erken tanınması, ileri evrelerle ilişkili morbidite ve mortalitenin önlenmesinde fevkalade önemlidir.

Olgu Sonumu

17 yaşında kadın hasta 2 aydır süren ateş ve 1 haftadır süren akut başlangıçlı dispnesinin değerlendirilmesi amacıyla tarafımıza refere edilmiştir. Hastada advers ilaç reaksiyonu, artrit veya alerjik reaksiyon öyküsü bulunmuyordu. Klinik muayenede taşikardi, taşipne, artmış juguler venöz basınç vardı kalp sesleri normaldi ve üfürüm duyulmadı. Akciğer grafisine biltateral akciğer infiltratları(Şekil 1a) gözlendi ve elektrokardiyogramda non-spesifik ST-T değişiklikleri görüldü. 2 boyutlu transtorasik elektrokardiyogramda, sol ventrikül endokardı üzerinde uzanan katmanlı bir trombüs ile biventriküler apekslerin obliterasyonu görüldü(şekil 2a,c, Videolar 1a ve 2a). Renkli dopler ekokardiyografisinde, hafif mitral ve triküspit regürjitasyonu görüldü. Pulse wave doppler ekokardiyografisi ve doku doppler ekokardiyografisinde restriktif fizyoloji ortaya çıkarıldı(Şekil 2e,g). Laboratuvar incelemesinde artmış eozofil sayısı(7.4 x 10 ⁹ / L) vardı ancak periferik yaymada anormal hücre görülmedi. Tüm sekonder eozinofili sebepleri dışlandı. Hastanın laboratuar incelemelerinde, anti-nükleer antikorlar(ANA) negatif, antiromatoid faktör negatif, sitoplazmik anti-nötrofil sitoplazmik antikoru(ANCA) negatif, perinükleer-ANCA, normal IgE düzeyleri, normal B12 vitamini düzeyleri, proteinüri olmayan normal idrar incelemesi ve parazit kanıtı olmayan normal dışkı incelemesi(Tablo 1). Abdominal ultrasonda hafif splenomegali dışında anormal bir bulgu yoktu. Kemik iliği incelemesinde hafifçe hiposelüler ilik; %26 eozinofil, normal blast yüzdesi, ve displastik hücre yoktu. Karyotipleme normaldi. Loeffler endokarditli idiopatik HES tanısı kondu ve hastaya diüretik, anjiyotensin dönüştürücü enzim(ACE) inhibitörü, steroid(4 hafta boyunca 1 mg/kg, sonra araları yavaşça açıldı) ve oral antikoagülan verildi. 4 haftalık tedaviden sonra hasta asemptomatikti ve eosinofil sayımı normaldi(0.75 x 10 ⁹ / L)(Tablo2). Akciğer grafisindeki infiltratlar tamamen rezolve oldu(Şekil 1B). Seri ekokardiyogramlar, trombüslerde belirgin azalmayı ve sol ventriküler obliterasyonun anlamlı derecede rezolve olduğunu gösterdi(şekil 2b, d; videolar 1b, 2b). Pulse wave doppler ekokardiyografisindeki ve doku doppler ekokardiyografisindeki restriktif patern de normale döndü(şekil 2f,h). Takipte yapılan kardiyak MR(CMR), önemli bir katmanlı trombüs olmadığını, normal sol ventrikül fonksiyonuyla beraber, sol ventrikül duvarında hafif yamalı geç gadolinyum gelişimini ve küçük bir apikal sol ventrikül anevrizmasını gösterdi(şekil 3a,b; video3). Hastaya diüretiklere, ACE inhibitörlerine, steroidlere ve oral antikoagülanlara devam etmesi önerildi.

Tartışma

1975’de Chusid, HES için ilk defa üç diyagnostik kriter tanımlayan kişiydi: (a) 6aydan uzun süreli 1500/mm³ veya daha fazla persistan eozinofili; ile (b) alerjik, parazitik veya başka bir bilinen eozinofili nedeninin kanıtının bulunamaması; ve (c) organ tutuluşu semptom ve bulguları[4]. Son 30 yılda, farklı hastalık antiteleri tanındıkça, HES’i oluşturan heterojen hastalıklar grubu azalmaktadır. Eğer bir hasta Chusid’in kriterlerini karşılıyor ve detaylı araştırma sonucu bir eozinofili sebebi bulunamıyorsa, dünya sağlık örgütü bu hastayı idiyopatik HES olarak sınıflandırmaktadır[5]. Kardiyak tutuluş, HES vakalarının %50’sinde görülmüştür[3]. Loeffler endokarditi, HES’deki kalp tutuluşunu tanımlamak için kullanılmaktadır[6]. Kardiyak hastalık 3 evreyi takip eder. İlki, miyokardium içine eozinofillerin infiltrasyonu nedeniyle akut nekrotik evre. Eozinofilik granüllerin içeriği(eosinofilik major basic protein,eosinofilik katyonik protein ve eosinofil protein-X), endokardium ve miyokardiumun içinde bulunur ve hasarın başlangıcından sorumlu tutulur[7]. Bu evre bir çok vakada asemptomatik olabilir. Bu evreden sonra, hasarlı endokard boyunca mural trombüs ve trombüs formasyonuyla karakterize bir ara evre oluşur(trombotik evre)[7]. Sol ventrikül daha çok etkilenir ve trombüs, stazın belirgin olduğu apekste oluşma eğilimindedir[8]. Üçüncü evre fibrotik evredir; burada granülasyon dokusu hiyalin fibrosise değişir(Bazen daha derin tabakada küçük enflamatuar zon ile)[7].

Hastaların %60’ından çoğunda ekokardiyogramda endomyokardial kalınlaşma görülür[9]. Trombüs tarafından apikal obliterasyon ve mitral regürjitasyona yol açan posterior mitral leaflet tutuluşu, klasik bulgulardır. Doppler ekokardiyografisi genelde restriktif fizyolojiyi gösterir. Ayrıca perikardiyal efüzyon da görülebilir. Myokard tutulumu ve trombüs, aritmilere ve sistemik embolizasyona yol açabilir. CMR, HES’te yararlıdır. T2 ağırlıklı görüntülemede hiperintens miyokard alanı, ödem ve nekroz için düşündürücüdür ve genelde böyle hastalarda apex’te görülür. Non-iskemik tipte gecikmiş gadolinyum gelişimi, fibrozis’in özelliğidir. CMR’nin apikal trombüsü saptamada yüksek sensitivite ve spesifitesi vardır. Örten(overlying) trombüs, gecikmiş geliştirme görüntülerinde bir düşük sinyal kitlesi olarak tanınabilir, ki bu etiketli(işaretli) görüntülemelerde deforme olmaz(??). Bölgesel hipokinezi veya akinezi alanları ve kardiyak fonksiyon tahmini de CMR ile belirlenebilir.

Erken evrede tedavi, morbidite ve mortalitenin en yüksek olduğu endokardiyal fibrotik evreye progresyonu önleyebilir. Steroidler, tedavinin köşetaşıdır. Hidroksiüre ve interferon-alfa da steroid’e dirençli hastalarda kullanılabilir. Eozinofillerin üzerindeki CD52’ye yönelik bir insan monoklonal antikoru olan alemtuzumab gibi yeni tedaviler, incelenmiştir[10]. FIP1L1-PDFRFA-füzyon geni tarafından kodlanan tirozin kinaz aktiviteli füzyon proteini olan hastalar, imatinib’e oldukça yanıt verir. Tedavinin en önemli kısmı erken evrelerde başlamaktır çünkü fibrotik evreden sonra olay irreversible’dır ve tıbbi tedaviye kötü yanıt verir.

Bizim hastamız ara evrede prezente oldu ve derhal tanındı ve uygun tedavi başlandı. Biz, tipik kardiyak(loeffler endokarditi) ve pulmoner belirtileri olan klasik bir HES vakasını vurguladık.