Genelge ve 2009/98 genelge ile sağlik uygulama tebliĞİnde yapilan değİŞİKLİkler “12 13 Hepatit Tedavisi

2009/91 GENELGE VE 2009/98 GENELGE İLE SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE YAPILAN DEĞİŞİKLİKLER
“12.7.13 Hepatit Tedavisi 17.07.2009 tarihinden geçerli 2009/91 sayılı GENELGE
(1) Akut ve Kronik viral hepatit tedavisinde kullanılan ilaçlar çocuk veya erişkin gastroenteroloji veya enfeksiyon hastalıkları uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenen ilaç kullanım raporuna dayanılarak bu uzman hekimler ile çocuk hastalıkları veya iç hastalıkları uzman hekimleri tarafından reçete edilir.
12.7.13.1. Kronik Hepatit B tedavisi:
(1) İlk tedaviye başlamak için; HBV DNA seviyesi: 10 000 (10⁴) kopya/ml (2.000 IU/ml) veya üzerinde olan hastalar, bu durumun belirtildiği rapor ve eki tetkik sonuçlarına (HBV DNA sonucu ve karaciğer biyopsi raporu) göre;

a. Erişkin Hastalarda; Karaciğer biyopsisinde HAI≥9 veya fibrozis ≥ 2 ,

b. 2-17 yaş grubu hastalarda ; ALT normalin üst sınırının 2 katından daha yüksek ve karaciğer biyopsisinde HAI≥4 veya fibrozis ≥ 2 , olan hastaların tedavisine interferonlar, pegile interferonlar veya oral antiviraller ile başlanabilir.

• 
  Tedaviye yeni başlayan bir hastanın raporunun yanında, karaciğer biyopsi raporu ve HBV DNA sonucu istenmesi gerekmektedir.
  
• 
  Erişkin hastalar ile 2-17 yaş grubu hastalar için farklı kriterlerle tedaviye başlanacağına dikkat edilmelidir.
  
• 
  Tedaviye başlanacak ilaç grupları arasında oral antiviraller de sayılmaktadır.
  

(2) Klasik interferonların toplam dozu haftada 30 milyon, ayda 120 milyon üniteyi geçemez.

(3) İnterferonlar ve pegile interferonlar, kronik hepatit B hastalarında en fazla 48 hafta süreyle kullanılabilir. (2009/91 Genelgenin bu hükmü 2009/98 ile aşağıdaki gibi değiştirilmiştir.)

(3) İnterferonlar ve pegile interferonlar ALT değeri normalin üst sınırının 2 katını geçen ve HBV DNA ≤10⁷kopya/ml olan hastalarda kullanılabilir. İnterferonlar ve pegile interferonlar kronik hepatit B hastalarında en fazla 48 hafta süreyle kullanılabilir. 17.07.2009 yürürlük tarihli 2009/98 sayılı GENELGE

• 
  (1) ve (3)üncü madde bir arada değerlendirildiğinde, HBV DNA seviyesi 10 000 (10⁴) kopya/ml veya bu değerin üzerinde olan bir hasta için kronik hepatit B tedavisine başlanacağı, ancak interferon ve pegile interferon ile tedavide HBV DNA ≤10⁷kopya/ml şartı aranacağı anlaşılmaktadır.
  
• 
  İnterferon ve pegile interferonların kullanım süresi değişmiştir, en fazla 48 hafta süreyle kullanılacağına dikkat edilmelidir.
  

(4) Oral antiviral tedaviye günde 100 mg lamivudin ile başlanır. Tedavinin 24üncü haftasında HBV DNA pozitif olan hastalarda diğer oral antiviraller kullanılabilir. (2009/91 Genelgenin bu hükmü 2009/98 ile aşağıdaki gibi değiştirilmiştir.)

(4) Oral antiviral tedaviye HBV DNA ≤10⁷kopya/ml ise günde 100 mg lamivudin ile başlanır. Tedavinin 24üncü haftasında HBV DNA pozitif olan hastalarda diğer oral antiviraller kullanılabilir. HBV DNA >10⁷kopya/ml olanlarda diğer oral antivirallerden biri ile tedaviye başlanabilir. 17.07.2009 yürürlük tarihli 2009/98 sayılı GENELGE

a. HBeAg pozitif olan hastalarda oral antiviral tedavi sırasında HBeAg serokonversiyonundan (HBeAg negatif, anti-HBe pozitif ve HBV DNA negatif olduktan)sonra en fazla 12 ay daha oral antiviral tedavi kullanılabilir. Her yenilenen raporda hastaların tedavi başlangıcındaki ve güncel HBeAg ve HBV DNA durumları belirtilmeli ve belgelenmelidir.

b. HBeAg negatif olan hastalarda Oral antiviraller, HbsAg pozitifliğini gösterir laboratuvar sonucu rapora eklenerek, HBsAg kayboluncaya kadar kullanılabilir.

• 
  Oral antiviral tedavi ile ilgili bu madde yeni bir uygulama olup, son genelge ile sadeleştirilmiştir.
  
• 
  (1) ve (4)üncü madde bir arada değerlendirildiğinde, HBV DNA seviyesi 10 000 (10⁴) kopya/ml veya bu değerin üzerinde olan bir hasta için oral antiviraller ile tedaviye başlanacaksa HBV DNA ≤10⁷kopya/ml olması ve 100 mg lamivudin ile tedaviye başlanmasına dikkat edilmelidir.
  
• 
  Hastanın değerleri, HBV DNA >10⁷kopya/ml ise ancak diğer oral antiviraller ile kronik hepatit B tedavisine başlanabilir.
  

(5) Antiviral tedavi almakta olan hastaların raporlarının yenilenmesinde, HBV DNA ve HBeAg durumları belirtilir, ALT yüksekliği bulunması koşulu aranmadan, hastanın tedavisine başlandığı tarihteki mevzuata uygun başlama kriterlerini gösteren, teşhisin konulduğu raporun fotokopisinin yeni rapora eklenmesi veya başlama kriterlerine uygun olduğunu gösteren, teşhisin konulduğu raporda belirtilen HBV DNA ve ALT değerleri ile raporun tarih ve sayısının, yeni raporda açık olarak belirtilmesi yeterlidir.

• 
  Kronik hepatit B tedavisinde başlamak için önceki maddelerde sadece HBV DNA seviyesi kriter olarak belirtilmesine rağmen bu maddede, hastaların raporlarının yenilenmesinde HBV DNA durumu ile beraber HBeAg durumunun da belirtileceği ifade edilmektedir.
  

(6) Oral antiviral tedavi altındayken HBV DNA >10 000 (10⁴) kopya/ml (2.000IU/ml) ise ve direnç analizinde lamivudin veya adefovir veya entekavir dirençleri tanımlanmış ise bir başka oral antiviral ajana geçilebilir veya almakta oldukları tedaviye ikinci bir oral antiviral eklenebilir. Ancak lamivudin kullananlarda entekavir veya telbivudine geçilemez veya eklenemez, adefovir kullananlarda tenofovir eklenemez. Oral antiviral değişimi yada tedaviye yeni oral antiviral eklenmesi için düzenlenecek yeni veya mevcut raporda bu durum belirtilir.

(6) Oral antiviral tedavi altındayken negatif olan HBV DNA’nın pozitifleşmesi veya HBV DNA’nın 10 kat yükselmesi ile başka bir oral antiviral ajana geçilebilir veya almakta oldukları tedaviye ikinci bir oral antiviral eklenebilir. Ancak lamivudin kullananlarda entekavir veya telbivudine geçilemez veya eklenemez, adefovir kullananlarda tenofovir eklenemez. Oral antiviral değişimi yada tedaviye yeni oral antiviral eklenmesi için düzenlenecek yeni veya mevcut raporda bu durum belirtilir. 17.07.2009 yürürlük tarihli 2009/98 sayılı GENELGE

• 
  2009/91 sayılı Genelge ile yapılan düzenleme direnç analizi istenmesini zorunlu tutuyordu. Yeni genelge (2009/98) ile direnç analizi istenmesi kaldırılmıştır.
  

12.7.13.2. Karaciğer sirozunda tedavi:
(1) Karaciğer sirozunda HBV DNA (+) olan hastalarda tedaviye başlanılabilir. Karaciğer biyopsisi yapmak için kontrendikasyon bulunanlarda ve dekompanse sirozlarda biyopsi koşulu aranmaz Tedavi süreleri kronik hepatit B’ de olduğu gibidir.

• 
  Karaciğer sirozu tanısı ile tedaviye başlanacak bir hasta için karaciğer biyopsisi yapılması kontrendike ise veya dekompanse sirozda biyopsi koşulu aranmayacaktır.
  

12.7.13.3.
(1) İmmünsupresif ilaç tedavisi veya sitotoksik kemoterapi veya monoklonal antikor tedavisi uygulanmakta olan HBsAg (+) hastalarda, ALT yüksekliği, HBV DNA pozitifliği ve karaciğer biyopsisi koşulu aranmaksızın uygulanmakta olan diğer tedavisi süresince ve bu tedavisinden sonraki en fazla 12 ay boyunca lamivudin kullanılabilir. İmmünsupresif, sitotoksik kemoterapi ve monoklonal antikor tedavisine ilişkin ilaç raporunun bir örneğinin reçeteye eklenmesi gerekir.

• 
  Kemoterapi alan hastalarda lamivudin kullanılması yeni ve olumlu bir uygulama olarak değerlendirilmektedir.
  

(2) İmmünsupresif ilaç tedavisi veya sitotoksik kemoterapi veya monoklonal antikor tedavisi uygulanmakta olan kronik hepatit B hastalarında ise tedavi süreleri ve ilaç seçimi kronik hepatit tedavi prensiplerinde belirlendiği şekildedir.
12.7.13.4.
(1) HBV’ye bağlı karaciğer hastalığından dolayı karaciğer transplantasyonu yapılan hastalar veya Anti-HBc(+) kişiden karaciğer alan hastalara; biyopsi, viral seroloji, ALT seviyesi yada HBV DNA bakılmaksızın oral antiviral tedavi verilebilir.
12.7.13.5. Kronik Hepatit D (=Delta) tedavisi
(1) Delta ajanlı Kronik Hepatit B tanısı konmuş anti HDV(+) hastalarda İnterferon veya pegile interferonlar, kronik hepatit B deki kullanım süre ve dozunda kullanılabilir. Bu hastalardan Kronik Hepatit B tedavi koşullarını taşıyanlarda tedaviye oral antiviral ilaçlardan biri eklenebilir. (anti HDV(+) ve HBV DNA sonucunu gösteren gösterir laboratuar sonucu rapora eklenir)

• 
  Kronik Hepatit D tedavisinde, Anti HDV(+) ve HBV DNA sonucunu gösteren gösterir laboratuar sonucunun rapora eklenmesi gerekmektedir.
  

12.7.13.6. Hepatit C Tedavisi:
(1) Akut Hepatit C tedavisi: Akut hepatit C hastalarında (HCV RNA pozitif sonuç rapora eklenir) 24 hafta süreyle, Kronik C hepatitinde kullanıldığı dozlarda interferon alfa veya pegile interferon alfa monoterapisi uygulanır. Bu hastalarda tedaviye ribavirin eklenemez.

Akut C hepatiti tedavisi için karaciğer biyopsisi ve 12. haftada HCV RNA seviyesinde 2 log azalma koşulu aranmaz.

(2) Kronik Hepatit C tedavisi:
1. Anti HCV ve HCV RNA’sı pozitif hastalarda genotip tayini ile tedaviye başlanabilir.

• 
  Tedaviye başlama kriteri olarak Genotip tayini istenmesi yeni bir uygulamadır.
  

2. Kronik hepatit C tedavisinde İnterferon + Ribavirin veya pegile interferon + Ribavirin kombinasyonu kullanılır. Ribavirin kullanımı için kontrendikasyon bulunanlarda tek başına interferon veya pegile interferon kullanılabilir. Tek başına ribavirin kullanım endikasyonu yoktur.
3. Tedavi süresi :

Genotip 1 ve 4 için 48 haftadır. Tedavi başlandıktan sonra 12. hafta sonunda HCV RNA düzeylerin 2 log (100 kat) azalmayanlarda tedavi süresi 16 haftayı geçemez. 24. haftada HCV RNA pozitifliği devam eden hastalarda tedavi en geç 28. hafta sonunda kesilir. 16. haftada 2 log (100 kat) azalan hastalarda ve 28. haftada HCV RNA (-) olan hastalarda yazılacak reçetelerine HCV RNA analiz raporunun fotokopisi eklenir.

• 
  Tedavi sürelerine dikkat edilmelidir. 16. haftada HCV RNA düzeyleri 2 log (100 kat) azalan hastalarda ve 28. haftada HCV RNA (-) olan hastalarda kronik hepatit C tedavisine devam edileceği belirtilmektedir.
  
• 
  Belirtilen koşullarla tedavisi devam eden hastalara yazılacak reçete ekine HCV RNA
  

Genotip 2 ve 3 hastalarda ribavirin dozu en fazla 800 mg olacak şekilde verilir. Bu hastalarda gerek interferonun gerekse ribavirinin tedavi süresi en fazla 24 haftadır. Genotip 2 ve 3 hastaların tedavisinde 12 hafta sonundaki HCV RNA azalması koşulu aranmaz.
4. Kronik hepatit C hastalarında yeniden tedavi:

a. Komplikasyonlar nedeniyle tedaviye 12. haftadan önce son verilmiş olan

Kronik hepatit C hastaları tedavi almamış hastalar ile aynı kurallara tabi olarak yeniden tedaviye alınabilirler.

b. İnterferon + ribavirin veya pegileinterferon + ribavirin veya tedavisine cevap veren ancak nüks etmiş (tedavi bitiminde HCV RNA (-) olan ancak izleminde HCV RNA yeniden pozitifleşen) hastalar bir defaya mahsus olmak üzere yeniden pegileinterferon + ribavirin tedavisi alabilirler. 16. haftadan sonra tedavinin sürdürülebilmesi için 12. haftada HCV RNA (-) olmalıdır.

c. İnterferon veya pegileinterferon monoterapisi alan ve cevapsız olan hastalarda pegileinterferon + ribavirin tedavisi verilebilir.

d. İnterferon + Ribavirin veya Pegile interferon+Ribavirin tedavisine cevap vermeyen 17 yaşının üzerindeki hastalarda yeniden pegileinterferon ve ribavirin tedavisi yapılamaz.

12.7.13.7. Viral hepatit tedavisinde genel prensipler
1.Karaciğer biyopsisi ile ilgili kurallar Ishak skorlamasına göre belirlenmiştir.
2.Biyopsi için kontrendikasyon bulunan hastalarda (PT de 3 sn den fazla uzama veya trombosit sayısı < 80 000 veya kanama eğilimini artıran hastalıklar veya kronik böbrek yetmezliği veya biyopsiye engel olacak konumda bir yer kaplayıcı lezyonun varlığı veya dekompanse karaciğer sirozunda) karaciğer biyopsisi koşulu aranmaz. Biyopsi kontrendikasyonu sağlık raporunda açık olarak belirtilir.

12.7.34 (17.07.2009 tarihinde yürürlüğe giren 2009/98 sayılı GENELGE)

B) Multipl skleroz hastalığında beta interferon ve copolymer-l kullanım ilkeleri

Multipl skleroz hastalığında beta interferon ve copolymer-l ilaç bedellerinin Kurumca ödenebilmesi için;

a) Disabilite skorunun (E.D.S.S.) 0–5,5 arasında olması ve

b) Olguların remitting-relapsing türü olması,

şartlarının birlikte gerçekleşmesi, bu durumun nöroloji uzman hekimi tarafından düzenlenen uzman hekim raporunda belirtilmesi ve nöroloji uzman hekimleri tarafından reçete edilmesi gerekmektedir.

• 
  Bu madde 2009/91 sayılı genelge ile kaldırılmıştı, ancak 2009/98 sayılı genelge ile yapılan hata düzeltilmiş ve yeniden SUT’ta ilave edilmiştir.
  

2009/91 GENELGEDEN:

9- “12.7.14. Kanser ilaçları verilme ilkeleri” başlıklı bölümünün “c-2” bendinde yer alan Vinorelbine etken maddesine ait düzenlemede;

2) Üç uzman hekim tarafından düzenlenen ve tedavi protokolünü gösterir sağlık kurulu raporuna dayanılarak sadece ruhsatlı endikasyon alanlarında kullanılabilen ve uzman hekimlerce reçetelendirilecek ilaçlar: Amifostin, anagrelid, anastrazol, bikalutamid, buserelin, dosetaksel,eksemestan, filgrastim, fludarabin, flutamid, fotemustin, FUDR, gemsitabin, goserelin, idarubisin, interferon alfa 2a-2b, irinotekan, kapesitabin, kladribin, klodronat, lenograstim, letrozol, lipozomal doksorubisin, löprolid asetat, medroksiprogesteron asetat, paklitaksel, pamidronat, pemetreksed, pentostatin, raltidreksed, oksaliplatin, siproteron asetat, tegafur-urasil, topotekan, tretinoin, triptorelin asetat, vinorelbin, (Vinorelbin tartaratın oral formları, kür protokolünde belirtilmesi ve tedaviye enjektabl form ile başlanması şartıyla kullanılır.) 17.07.2009 yürürlük tarihli 2009/98 sayılı GENELGE (vinorelbin tartaratın oral formları kür protokolünde belirtilmesi ve tedaviye enjektabl form ile başlanması şartıyla tedavinin 8 inci günü oral formları maksimum 120 mg/21 gün “160 mg/21 gün” 17.07.2009 tarihinden geçerli 2009/91 GENELGE dozda kullanılır.) zolendronik asit, İbandronik Asit,

• 
  Vinorelbin için 2009/91 sayılı genelge ile yapılan değişiklik yeniden değiştirilmiştir. SUT’un mevcut halinde yer alan 120 mg/21 gün dozu , 2009/91 sayılı genelge ile önce 160mg/21 güne çıkarılmış, daha sonra 2009/98 sayılı genelge ile doz ifadesi kaldırılmıştır. Buna göre Vinorelbin tartaratın oral formları, kür protokolünde belirtilmesi ve tedaviye enjektabl form ile başlanması şartıyla kullanılır.
  

2009/91 GENELGEDEN:

17-Tebliğ Eki “Ayakta Tedavide Sağlık Raporu (Uzman Hekim Raporu/Sağlık Kurulu Raporu) İle Verilebilecek İlaçlar Listesi” (Ek:2C) nin;

26.Maddesinin;

" …..yüksek riskli olan hastalarda” ifadesinden sonraki bölümü, aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir;

“kalp damar cerrahi veya kardiyolojı veya genel cerrahi uzman hekimlerinden en az birinin bulunduğu sağlık kurulu raporuna dayanılarak; bu hekimlerce veya iç hastalıkları veya aile hekimliği uzman hekimlerince reçetelendiğinde bedeli ödenecektir. "

“Kalp Damar Cerrahi Uzman Hekiminin bulunması koşuluyla, kardiyolojı uzmanı yada Genel Cerrahi uzman hekimlerinden de en az birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna dayanılarak; bu hekimlerce veya iç hastalıkları veya aile hekimliği uzman hekimlerince reçetelendiğinde bedeli ödenecektir.” 2009/98 GENELGE düzenlemesi

Söz konusu madde değişiklikten sonra ; “ Silostazol: 1. İleri evre Periferik arter hastalığı olup (Dopler veya Anjiyografik olarak hastalığı tespit edilmiş ve klas 3 veya klas 4 semptomları olan) operasyon yapılamayan hastalarda, 2. Dopler veya Anjiyografi ile Periferik arter hastalığı tespit edilmiş olan ve eşlik eden hastalıklar nedeniyle operasyonu yüksek riskli olan hastalarda, Kalp Damar Cerrahi Uzman Hekiminin bulunması koşuluyla, kardioloji uzmanı yada Genel Cerrahi uzman hekimlerinden de en az birinin yer aldığı sağlık kurulu raporuna dayanılarak; bu hekimlerce veya iç hastalıkları veya aile hekimliği uzman hekimlerince reçete edildğinde bedeli ödenecektir. “ şeklini almıştır .

Raporda kalp damar cerrahi uzman hekiminin bulunması koşuluna dikkat edilmelidir.