Akut Hepatit c tedavisi Dr. Dilara İnan Akdeniz ÜTF

Akut Hepatit C Tedavisi 

 

Dr. Dilara İnan

 

Akdeniz ÜTF,

 

İnfeksiyon Hastalıkları ve 

 

Kl. Mikr AD, Antalya 

HCV 

• DSÖ verilerine göre tüm dünya nüfusunun %3’ü 

(yaklaşık 170 milyon kişi) HCV ile infekte.

 

• İnsidans;

 

•

ABD;   

1980’de 130/100 000,

 

   

 

 

2005’te  0,2/100 000.

 

• İtalya; 

 

1985’te  5/100 000,

 

   

    

1991’de 1/100 000.

 

•

Tayvan;  

110/10 000. 

• Mısır; 

 

0,8-6,8/1000. 

• Türkiye; (prevelans) %0,4

-1 

HCV 

• Başlıca bulaş;

 

– Gelişmekte olan ülkelerde;

 

• HCV yönünden taranmamış kan ürünleri,

 

• Güvenli olmayan tıbbi girişimler,

 

– Gelişmiş ülkelerde;

 

• İntravenöz ilaç kullanımı,

 

• Son yıllarda önem kazanan bulaş yolları 

 

–

Cinsel yol, 

–

Perinatal yol, 

–

Mesleki temas. 

Am J Gastroenterol 2008;103:1283. 

Akut HCV: Doğal seyir

 

• Hastaların çoğu asemptomatiktir

 

• Sarılık %2’sinden azında görülür

 

•

Sadece %10-

15’i semptomatiktir 

 

– Halsizlik, bulantı, sağ üst kadran ağrısı olabilir

 

• Semptomatik hastalarda hastalık 2

-12 

hafta sürer

 

• Fulminan hepatit çok nadir

 

– Altta kronik HBV’si olan hastalarda daha sık

 

Akut HCV 

• Semptomatik akut HCV, hastaların az bir 

kısmında görülmekte,

 

– Semptomatik akut HCV’de spontan klirens 

daha fazla 

 

• Kronikleşme oranı da asemptomatik ve 

semptomatik hepatit de değişiklik 

göstermekte

 

 

Maheswari A. Lancet 2008;372:324. 

Akut HCV: Tanı

 

• Akut HCV infeksiyonunun kesin tanısı için 

tanımlanmış bir test yok.

 

• Tanımlanan bir temas sonrasında;

 

–

Anti-HCV serokonversiyonu, 

– Daha önce normal düzeyde olduğu bilinen 

karaciğer enzimlerinde yükselme

 

– Diğer akut karaciğer hastalıklarının ekarte 

edilmesi 

İkincil kanıtlar

 

Akut HCV: Tanı

 

• Kesin tanı koyduran tek metod:

 

– Daha önce seronegatif olduğu bilinen kişide 

serokonversiyonun gösterilmesi

 

– Sıklıkla bu durum:

 

•

Mesleki temas veya  

• IV ilaç kullanıcısı gibi yüksek risk grubunda 

olanlarda gösterilir

 

•

Anti-

HCV’nin aranması, akut infeksiyonda 

çok güvenilir değil

 

Akut HCV: Tanı

 

• HCV RNA en güvenilir test

 

– Klinik şüphe yüksek, ancak anti

-HCV negatif 

ise bakılmalı

 

•

Takibinde anti-HCV serokonversiyonu olursa akut 

infeksiyonu gösterir

 

– Düşük risk grubunda bakılması maliyet etkin 

değil

 

Akut HCV: HCV RNA 

• HCV RNA’nın daha önce negatifken 

saptanabilir hale gelmesi en duyarlı ve 

spesifik testtir. 

– Temastan 2 hafta sonra saptanabilir düzeyde 

viremi gelişir,

 

– Akut infeksiyonda viremi dalgalanma gösterir,

 

–

5-

15 IU/ml’yi saptayabilen yeni kuşak PCR 

metodları önerilmekte,

 

–

Viremiyi anti-

HCV oluşumu takip eder.

 

 

HCV İnfeksiyonunda 

 

Temas Sonrası İzlem

 

• CDC önerisi;

 

–

Bazal HCV Ab ve ALT, 

–

Temastan 4-6 hafta sonra HCV RNA, 

–

Temastan 4-6 ay sonra HCV Ab ve ALT. 

• Akut infeksiyon sonrası saptanabilir 

viremisi olan hastalarda, izlem için kabul 

görmüş rehber bulunmamakta,

 

– Önerilen 4 hafta arayla HCV RNA takibi.

 

2001 öncesi 

rehber 

Akut HCV: Tedavi 

• Büyük, çok merkezli, kontrollü çalışma 

yok 

• 2 meta analizle değerlendirilmiş

 

– Akut HCV infeksiyonunun tedavisi faydalı ve 

maliyet etkin bulunmuş.

 

• Yüksek KVY oranları kısa süreli tedaviyle 

başarılmakta. 

 

•

Hastalar IFN tedavisini iyi tolere etmekte. 

Alberti A. Hepatology 2002;36:S195.  

Licata A. J Hepatol 2003;39:1056. 

Akut HCV: Tedavi 

 

Çalışma 

sayısı

 

Tedavi alan 

Tedavi almayan 

 

p 

n 

KVY (%) 

n 

KVY (%) 

Alberti  

17 

369 

%62  

(%37-100) 

201 

%12  

(%0-20) 

<0.05 

Licata  

12 

162 

%70.5 

(%25-97.7) 

81 

%35.3 

(%5.8-37.5) 

Alberti A. Hepatology 2002;36:S195.  

Licata A. J Hepatol 2003;39:1056. 

Akut HCV: Tedavi 

Akut HCV: Tedavi 

• Tedaviye ne zaman başlanmalı?

 

• Tedavi süresi ne kadar olmalı? 

 

• Tedavi rejimi ne olmalı?

 

Tedaviye ne zaman başlanmalı?

 

• Acil tedavi kararı verilmemeli,

 

– Özellikle semptomatik hastalarda.

 

• Tedavinin amacı: 

 

–

Muhtemelen spontan viral klirens olacak 

hastalarda tedaviden kaçınmak, 

 

– Tedavinin daha etkin olacağı diğer hastalarda 

tedaviye başlamak.

 

Tedaviye ne zaman başlanmalı?

 

•

Spontan viral klirens; 

–

Semptomatik hastalarda; %67 (8/12 hasta), 

–

Temas-

HCV RNA negatifleşmesi: 77+/

-

25 gün

 

– İlk semptom

-

HCV RNA negatifleşmesi: 34+/

-

22 gün

 

–

Asemptomatik hastalarda spontan klirens 

gözlenmemiş

 

 

 

Hofer H. Hepatology 2003;37:60 

Tedaviye ne zaman başlanmalı?

 

•

Spontan viral klirens; 

–

Semptomatik hastalarda; %52 (24/46 hasta) 

– Süre: Semptomların başlamasından sonraki 

12 hafta içinde gelişmiş

 

 

 

 

Gerlach JT. Gastroenterology 2003;125:80. 

Tedaviye ne zaman başlanmalı?

 

• Semptomların başlamasından sonra 12

-16 

hafta beklenmeli 

• 12 hafta beklenmesi KVY’ı azaltıyor mu?

 

• 12 hafta beklenmesi KVY’ı azaltıyor mu?

 

– Akut HCV başlangıcı: ALT yüksekliğinin ilk 

saptandığı zaman

 

– Akut hepatit C tanılı hastalardan 12 hafta 

sonunda hala viremik olan 16 hasta; 

•

24 hafta PegIFN alfa-

2b verilmiş

 

•

KVY: %94 (15/16) 

 

Santantonio T. J Hepatol 2005;42:329. 

Santantonio T. J Hepatol 2005;42:329. 

•

8. haftada spontan klirensi olmayan 129 

akut HCV hastası. 

 

•

Peg IFN alfa-

2b başlanmış:

 

–

1. gruba 8.haftada, 

–

2. gruba 12. haftada, 

–

3. gruba 20. haftada. 

• 12 hafta süreyle.

 

 

Gastroenterology 2006;130:632. 

• Tedaviye başlamak için uygun zaman 8

-12. 

hafta 

– KVY 20. haftaya göre belirgin yüksek

 

Gastroenterology 2006;130:632. 

• Tedavi için beklemek daha etkin

 

– Ancak tam uyum sağlanabilirse

 

Grup 

Asemptomatik hasta 

Hemen tedavi 

(n:16) 

Semptomatik hasta 

Hemen tedavi 

(n:36) 

Semptomatik hasta  

12 hafta sonra tedavi 

(n:37) 

Tdv 

Peg-IFN alfa-2b,  

6 ay 

Peg-IFN alfa-2b,  

6 ay 

Peg-IFN alfa-2b + RBV, 

6 ay 

KVY  

Tüm 

hasta 

%69 

%78 

%54 

KVY 

Uyumlu 

hastalar 

%100 

%87 

%100 

EASL Kongresi 2009 

Tedaviye ne zaman başlanmalı?

 

• Daha yüksek olanlar

 

• 40 yaş altı (özellikle 

çocuklar),

 

• Kadın cinsiyet (%40’a 

%19), 

•

Semptomatik hastalar, 

• Düşük viral yük,

 

• Genotip 3 (tek bir yayın 

var!!), 

• Siyah ırk dışı

 

 

• Daha düşük olanlar

 

•

HIV koinfekte bireyler ve 

• Immun sistem baskılayıcı 

hastalık varlığı

 

 

• Spontan viral klirens göstergeleri var mı?

 

– Güvenilir gösterge yok, ancak;

 

 

Tedaviye ne zaman başlanmalı?

 

Sonuç

 

• Tanı konduktan sonra 3 ay beklenmesinin 

KVY üzerine olumsuz etkisi yok.

 

– Böylece spontan viral klirens gelişebilecek 

hastalara gereksiz tedavi verilmemesi 

sağlanıyor

 

•

Asemptomatik hastalarda tedaviye ne 

zaman başlanacağı ile ilgili veriler kısıtlı

 

– Spontan viral klirens ihtimali çok düşük olduğu 

için beklenmeden tedavi verilebileceği 

belirtilmekte 

Akut HCV: Tedavi 

• Tedaviye ne zaman başlanmalı?

 

• Tedavi süresi ne kadar olmalı? 

 

• Tedavi rejimi ne olmalı?

 

Tedavi süresi

 

• 44 akut HCV hastası

 

• 24 hafta süreyle IFN alfa

-

2b verilmiş

 

•

Temas-

tedavi arası süre ortalama 89 gün

 

•

KVY %98 

NEJM 2001;345:1452. 

Tedavi süresi

 

•

89 hasta 

•

Peg-IFN alfa-2b,  

•

24 hafta  

Hepatology 2006;43:250. 

Tedavi süresi

 

• 3 farklı İtalyan çalışması

 

•

Peg-IFN alfa-2b, 

•

12 hafta 

–

KVY: %72, %74, %74 

J Viral Hepatol 2007;14:116. 

Clin Infect Dis 2007;45:583. 

JAC 2006;57:360. 

Tedavi süresi

 

• Farklı süreleri kıyaslayan tek çalışma

 

•

Peg-IFN alfa-2b, 8, 12, 24 hafta  

Hepatology 2006;43:923. 

Tedavi süresi

 

 

• HVY’ın KVY’la  birlikteliği 

anlamlı bulunmuş

 

• Genotip 1’de 24 hafta 

tedavi daha uygun 

•

8-

12 haftalık tedavilerde 

yan etki daha az 

• Tedavi genotip ve HVY’a 

göre bireyselleştirilmeli

 

Hepatology 2006;43:923. 

Tedavi süresi

 

KVY: 15/16 (%94) 

IFN-alfa 2b 

Peg-IFN alfa-2a 

+/- RBV 

Tedavi süresi

 

• Semptomların başlamasından 

4-6 ay sonra 

•

Peg-IFN alfa-2a, 

• 12 hafta süreyle

 

 

 

•

12.haftada HCV RNA pozitif olan 2 hastada tedavi 24 haftaya 

uzatılmış, yanıt alınamamış

 

KVY: 15/17 hasta   

 

(%88,2) 

PLoS ONE 2008;3:e4085.  

Tedavi süresi

 

Sonuç

 

• Süre 12 haftayı geçtikçe yan etki artıyor, 

hasta uyumu azalıyor

 

•

Genotip 2 veya 3 hastalar ile  HVY 

(4.hafta) sağlanan genotip 1 hastaların 12 

hafta süreyle

 

• Diğer hastaların 24 hafta veya daha uzun 

süreyle tedavi edilmeleri uygun görülmekte

 

Akut HCV: Tedavi 

• Tedaviye ne zaman başlanmalı?

 

• Tedavi süresi ne kadar olmalı? 

 

• Tedavi rejimi ne olmalı?

 

Tedavi rejimi 

• İlk yayınlar IFN

-beta, daha sonra IFN-alfa  

•

Peg-IFN kronik HCV tedavisinde onay 

aldıktan sonra sonraki çalışmalarda Peg

-

IFN kullanılmış

 

–

IFN ile Peg-

IFN’u kıyaslayan çalışma yok

 

–

Peg-IFN alfa-

2a ile 2b’yi kıyaslayan çalışma 

da yok 

• Avrupa çalışmalarında daha çok 2b, ABD 

çalışmalarında 2a

 

Tedavi rejimi 

•

Ribavirin eklenmesi: 

– İtalya

 

–

23 hasta, retrospektif 

–

KVY: %95 

• Monoterapi ile kombinasyon arasında fark yok

 

• Farklı Peg

-

IFN molekülleri arasında fark yok

 

– Ribavirin eklenmesinin KVY üzerine etkisi yok

 

Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012;16:1013. 

Tedavi rejimi 

•

Peg IFN alfa-2a /2b,  

•

20 hasta monoterapi, 20 hasta + RBV 

• 24 hafta süreyle

 

•

    KVY:   

–

Monoterapi grubu %80, 

–

Kombine alan grup: %85 

Hepatology 2004;39:1721. 

Genotip 1 

Genotip 4 

•

 Peg-IFN alfa 2a ve 

2b arası fark yok

 

•

 RBV eklenmesinin 

KVY’a anlamlı etkisi 

yok 

 

80 

75 

90 

83 

80 

85 

Hepatology 2004;39:1721. 

Tedavi rejimi 

Sonuç

 

•

Peg-

IFN alfa molekülleri kullanılmakta

 

• RBV eklenmesinin KVY’a anlamlı etkisi 

gösterilmemiş

 

 

Clin Liver Dis 

2010;14:169. 

Özet: Akut HCV: Tedavi

 

• Tedaviye ne zaman başlanmalı?

 

– Tanıdan 3

-(4) ay sonra 

• Tedavi süresi ne kadar olmalı? 

 

– 12 (genotip 1 dışı) –

 24 hafta 

• Tedavi rejimi ne olmalı?

 

–

Peg-IFN alfa