Hematüri, dizüri, pollakiüri, suprapubik a¤r› gibi semptom veya bulgularla ortaya ç›kan bir

192

Hematüri,  dizüri,  pollakiüri,  suprapubik  a¤r›

gibi  semptom  veya  bulgularla  ortaya  ç›kan  bir

komplikasyondur.  Bu  tablo  haz›rl›k  rejimine  ba¤l›

olarak  ortaya  ç›kar  ve  glomerulopati  veya  bakteri

infeksiyonu  ile  iliflkili  de¤ildir.  Sadece  kök  hücre

nakli  olgular›  ile  de  s›n›rl›  de¤ildir.  Siklofosfamid

(CY) veya ifosfamid’in kullan›ld›¤› di¤er kemoterapi

protokolleri ile de ortaya ç›kabilir.

EP‹DEM‹YOLOJ‹

Hematopoetik kök hücre nakli olgular›nda pro-

filaksi  uygulanmad›¤›nda  %70  s›kl›kta  görülebilir.

Buna karfl›l›k profilaksi uygulanan olgularda fark-

l› serilerde %5-35 s›kl›kta bildirilmektedir. 

ETYOLOJ‹ VE PATOGENEZ

Hematüri  en  s›k  olarak  haz›rl›k  rejiminden  iki

hafta sonra ortaya ç›kar. Buna karfl›l›k siklofosfa-

mid uygulamas›n›n hemen ard›ndan bafllayabildi¤i

gibi üç ay sonra da ortaya ç›kan olgular bilinmek-

tedir. Bu yönü ile erken veya geç bafllayan olarak

iki  tipte  hemorajik  sistitten  (HS)  söz  edilir.  Bu  iki

tipin  etyolojileri  birbirinden  ayr›  olarak  tan›mlan-

maktad›r. 

Erken bafllang›çl› hemorajik sistit daha çok ha-

z›rl›k  rejiminde  kullan›lan  kemo-radyoterapi  ile

iliflkilidir.  Özellikle  yüksek  doz  siklofosfamid  ve

ifosfamide ba¤l› olarak ortaya ç›kar. Siklofosfamid

karaci¤erin  mikrozomal  P-450  sistemi  taraf›ndan

hidroksilasyonla  4-hidroksiperoksisiklofosfamide

(4-HC)  dönüfltürülür.  Bu  metabolit  dokularda  al-

dofosfamid  ve  ard›ndan  akrolein  ve  fosforamid

mustard haline getirilir. Fosforamid mustard aktif

antitümöral ajan iken akrolein üriner sistem epite-

line toksik bir üründür. Üriner sisteme geçti¤inde

Hemorajik Sistit

Teoman SOYSAL

‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar›, Hematoloji Bilim Dal›

mukoza  hiperemisi,  ülserasyon,  hemoraji  ve  nek-

roz  oluflturabilir.  Epitelin  yerini  telenjiektazik  su-

bepitelyal  damarlar›n  da  kat›ld›¤›  bir  granülasyon

dokusu al›r. Mesane epiteli temas süresi ile de ilifl-

kili olarak en fazla risk alt›nda olan doku olmakla

birlikte  üriner  sistem  epitelinin  tümünün  hasar

görme  olas›l›¤›  vard›r.  Mesane  mukozas›  makros-

kopik  olarak  ödemli  ve  hiperemiktir  ve  kanama

odaklar› görülür.

Hemorajik sistit riski siklofosfamid dozu ile ilifl-

kilidir. Önceden pelvis ›fl›nlamas› uygulanm›fl has-

talarda  veya  busulfan  (Bu)  alanlarda  da  olas›l›k

daha fazlad›r. Bu-CY haz›rl›k rejimi uygulananlar-

da tüm vücut ›fl›nlamas› ve CY uygulananlara göre

daha s›k oldu¤u yaz›lmaktad›r. Busulfan de¤iflme-

den idrara at›l›r ve toksisitesi bu flekilde direkt te-

mas veya kan yolu ile temas sonucu da ortaya ç›-

kabilmektedir. Ayr›ca allojenik nakillerin ard›ndan

otolog nakillere göre daha s›k görülebilece¤i ve yafl-

la da riskin artt›¤› ifade edilmektedir.

Geç bafllayan HS etyolojisi için birden fazla et-

ken  suçlanmaktad›r.  Genellikle  transplantasyon-

dan haftalar veya aylar sonra ortaya ç›kan bu tip-

teki  HS  için  daha  önceden  ortaya  ç›km›fl  olan  bir

HS bafll› bafl›na bir risk faktörü olarak bilinir. Ay-

r›ca virüsler ve GVHH da suçlanmaktad›r. Ad› ge-

çen virüsler BK virüs (BKV), adenovirüs ve sitome-

galovirüstür. ‹drarda BK virüs varl›¤› ile HS aras›n-

da bir ba¤lant› yan›nda vidarabin ile hem virüs at›-

l›m›nda  hem  de  HS  semptomlar›nda  azalma  sa¤-

land›¤›  belirtilmektedir.  Adenovirüsler  içinde  en

fazla  tip  11  suçlan›r.  Bu  virüsün  üriner  sisteme

tropizmi vard›r. GVHH olan olgularda immunsup-

resyon  zemininde  daha  kolay  ço¤alabildikleri  dü-

flünülmektedir.  Antiviral  ajanlar›n  (ribavirin  ve

Türk Hematoloji Derne¤i

Kan ve Kemik ‹li¤i Transplantasyonu Kursu

193

SOYSAL T.

Hemorajik Sistit

adenin arabinosid) adenovirüslere ba¤l› oldu¤u dü-

flünülen  HS  olgular›nda  da  etkili  olabilece¤i  ileri

sürülmüfltür.  Sitomegalovirüs  (CMV)  ile  ilgili  ola-

rak da sporadik olgulardan söz edilebilir. GVHH ile

HS aras›ndaki ba¤lant› da tart›fl›lmakta olan bir di-

¤er  konudur.  Farkl›  serilerden  elde  edilen  veriler

henüz ayn› noktada birleflmifl de¤ildir.

Tan›

Klinik olarak tamamen asemptomatik olan baz›

hastalarda sadece mikroskopik hematüri saptana-

bilir. Buna karfl›l›k az say›da baz› olgularda direnç-

li ve uzun süreli makroskopik hematüri, dizüri ve

mesane kaynakl› a¤r› görülür. Hematüri nedeniyle

oluflan p›ht›lar idrar ak›m›n› engelleyebilir ve obs-

tüktif  üropati  nedeni  olabilir.  Hemorajik  sistitin

klinik  olarak  derecelendirilmesi  için  ileri  sürülen

bir  sisteme  göre;  irritasyon  semptomlar›n›n  olma-

mas›:  0,  mikroskopik  hematüri:  1,  makroskopik

hematüri: 2, makroskopik hematüri ve küçük p›h-

t›lar: 3, masif makroskopik hematüri nedeniyle id-

rar  retansiyonu  oluflumu  ve/veya  p›ht›lar›  uzak-

laflt›rmak için giriflim gereksinimi: 4. evre oarak ta-

n›mlanm›flt›r (Droller, Saral, Santos).

Tan›  genellikle  klinik  verilere  dayan›r.  Üriner

enfeksiyon d›fllanmal›d›r. Bu amaçla orta ak›m id-

rar kültürü yap›lmal›d›r. ‹drar›n sitolojik inceleme-

si ile olgular›n üçte birinde anormal flekilli, hiperk-

romatik çekirdekli üriner epitel hücreleri görülebi-

lir. BKV varl›¤›nda Papanicolaou ile boyanan hüc-

re içi inklüzyon cisimleri dikkat çekebilir. BKV var-

l›¤› ayr›ca elektron mikroskopisi, ELISA veya virüs

genomik yap›s›n›n gösterilmesi ile de ortaya kona-

bilir. Kültür yöntemi ile gösterilmesi kolay de¤ildir.

Adenovirüs  için  de  elektron  mikroskopisi,  kültür

veya genomik DNA’n›n polimeraz zincir reaksiyonu

ve  in  situ  hibridizasyon  ile  ortaya  konmas›  gibi

yöntemler tan›mlanm›flt›r. Görüntüleme yöntemle-

ri çok yararl› olmamakla birlikte ultrasonografi ile

mesane  duvar›nda  farkl›  derecelerde  kal›nlaflma  ,

lumen içi kitle görüntüsü gibi izlenimler tan›mlan-

m›flt›r. Sistoskopi genellikle tedavi giriflimleri s›ra-

s›nda gerekli olur, ancak uyguland›¤›nda elde edi-

len  morfolojik  veriler  de¤erlendirmeyi  tamamlay›c›

niteliktedir.

PROF‹LAKS‹

Tüm  merkezlerde  ayn›  flekilde  uygulanmakta

olan standart bir profilaksi yönteminden çok, fark-

l›  yöntemlerden  söz  edilebilir.  Bunun  nedeni  bu

yöntemler  aras›nda  etkinlik  yönünden  çok  büyük

farkl›l›klar  oldu¤unun  gösterilememifl  olmas›d›r.

Afla¤›da bu yöntemler özetlenmifltir.

1-  Hiperhidrasyon:  Bu  yöntemle  idrar  miktar›

artt›r›larak  idrardaki  akrolein  konsantrasyonu

azalt›l›r ve mesaneye temas süresi de k›sal›r. Gün-

lük 3 L/m

2

s›v› verilir. Seçilecek s›v› örne¤i: 1/2 NS

+ 100 mEq sodyum bikarbonat/L +10 mEq KCl /L

fleklinde  olabilir.  Tedaviden  12  saat  önce  bafllan-

mal›  ve  24  saat  sonras›n›  da  kapsayacak  flekilde

devam  etmelidir.  S›v›  yüklenmesi  oluflabilece¤in-

den idrar miktar› ve kilo takibi yap›lmal›d›r. ‹drar

miktar› 1.5 mL /kg/saat miktar›n›n alt›nda ise ve-

ya  hasta  a¤›rl›¤›nda  2  kg’dan  fazla  art›fl  varsa  di-

üretik  yap›l›r.  Her  koflulda  hiponatremi  ve  di¤er

elektrolit  dengesizlikleri  aç›s›ndan  serum  elektro-

litlerinin de izlenmesi gerekir.

2-  Mesna  (2-merkaptoethan  sodyum  sulfonat)

uygulanmas›:  Bir  sülfidril  bilefli¤i  olan  mesna  ak-

rolein  toksisitesine  karfl›  çok  iyi  bir  koruyucudur.

Serumda di-mesna halinde iken idrara mesna ola-

rak geçer ve akroleine ba¤lan›r. Oluflan inaktif thi-

oether toksik etki yapamaz. Mesna iyi tolere edilir

ve  kemoterapotik  etkiyi  azaltmad›¤›  düflünülmek-

tedir. Yar› ömrü yirmi dakika kadar oldu¤undan ya

s›k  bölünmüfl  dozlarda  uygulanmal›  (doz  aral›kla-

r›n›n 3 saatten daha uzun olmamas›nda yarar var-

d›r)  veya  devaml›  infüzyon  ile  verilmelidir.  Mesna

dozu,  uygulanan  CY  dozunun  %100-160’›  kadar

olmal›d›r. CY ile birlikte bafllanmal› ve son CY do-

zundan sonraki 24 saati kapsayacak flekilde uygu-

lanmaya devam edilmelidir.

3- Mesane irrigasyonu: 3 lumenli idrar sondas›

arac›l›¤› ile, serum fizyolojik kullan›larak 300-1000

mL /saat h›z›nda mesane y›kamas› yöntemi ile de

HS  profilaksisi  yap›labilir.  Sak›ncalar›  aras›nda

hastan›n duyaca¤› rahats›zl›k ve üriner infeksiyon

riski yan›nda üst üriner sistemin bu yöntemle ak-

roleinden ar›nd›r›lmas›n›n mümkün olmamas› sa-

y›labilir. 

Hematopoetik  kök  hücre  nakil  merkezlerinde

HS profilaksisi amac›yla ya hiperhidratasyon veya

hiperhidratasyon + mesna veya hiperhidratasyon +

mesane  irrigasyonu  uygulan›r.  Baz›  merkezlerde

hiperhidratasyon  ve  s›k  miksiyon  yapt›rmakla  da

HS profilaksisi uygulanabilmektedir.

TEDAV‹

Sadece  mikroskopik  hematüri  veya  dizüri  gibi

hafif  belirtilerle  seyreden  olgular  kendili¤inden  de

düzelebilir.  Trombositopeni  veya  varsa  kanamaya

e¤ilim yaratan di¤er sistemik defektlerin giderilme-

si gerekir. Makroskopik hematüri varl›¤›nda hiper-

hidratasyon sürdürülür. Mesane irrigasyonu da te-

davi yöntemleri aras›nda önemli yer tutar. Baz› ol-

gularda  p›ht›lar›n  temizlenmesi  veya  kanayan

Hemorajik Sistit

SOYSAL T.

Türk Hematoloji Derne¤i

Kan ve Kemik ‹li¤i Transplantasyonu Kursu

194

odaklar›n koterizasyonu için sistoskopi gerekebilir.

Mesane  içine  uygulanabilecek  çeflitli  maddelerle

tedavi giriflimleri denenmifltir. Alum (%1-2) uygula-

mas› ile kanayan yüzeyin üzerine proteinli bir ma-

teryal yerleflir.Ancak bu uygulama ureter veya son-

dan›n  t›kanmas›na  da  yol  açabilir.  Mesane  içine

uygulanan  di¤er  örnekler  gümüfl  nitrat,  formalin

ve  prostaglandinlerdir.  Formalin  uygulamas›  çok

etkili oldu¤u ileri sürülen bir yöntem olmakla bir-

likte çok a¤r›l› oldu¤undan genel anestezi gerekti-

rebilir.  Ayr›ca  mesane  ve  ureter  fibrozu,  renal  pa-

piller nekroz veya vesiko-ureteral reflü gibi kompli-

kasyonlar›  vard›r.  ‹ntravesikal  prostaglandin

(PGF

2

α

) uygulamas›n›n vasküler kontraksiyon sa¤-

lad›¤›  ve  kanamay›  durdurdu¤u  belirtilmektedir.

A¤r›l› mesane spazmlar›na yol açabilir. Mesane içi-

ne  kompresyon  balonu  yerlefltirilmesinin  ise  nek-

roz ve rüptür veya detrusor adele disfonksiyonu gi-

bi komplikasyonlar› vard›r. 

Ço¤u olgu bildirileri fleklinde karfl›lafl›lan di¤er

tedavi yöntemleri aras›nda sistemik veya lokal an-

tifibrinolitik  uygulamas›,  östrojenler,  hiperbarik

oksijen  tedavisi  say›labilir.  Ayr›ca  viral  infeksiyon

ile iliflkilendirildi¤inde uygun antiviral tedavilerden

yarar umulur. Adenovirüs ve BKV için ribavirin ve-

ya  vidarabin,  CMV  için  gansiklovir  gibi  antiviral

ajanlar denenmifltir.

Hiçbir yöntemle kontrol edilemeyen HS olgula-

r›nda hipogastrik arterlerin ön dallar›n›n ligasyonu

veya embolizasyonu veya sistektomi gibi giriflimle-

re ihtiyaç duyulabilir.

Hemorajik sistit olgular›n›n hafif flekilleri bazen

spontan veya çok basit giriflimlerle düzelirken a¤›r

flekilleri tedaviye dirençli olabilir. Bu nedenle önce-

likle  profilaktik  giriflimleri  ciddiye  almakta  yarar

vard›r.

KAYNAKLAR

1.  Bone  Marrow  Transplantation.  Burt  KR,  Deeg  HJ,

Lothian ST, Santos WG, Editörler. Landes Bioscien-

ce, Austin, 1996.

2.  Clinical  Bone  Marrow  and  Blood  Stem  Cell  Transp-

lantation. Atkinson K, Editör. Cambridge University

Press, Cambridge, 2000.

3.  Bone  Marrow  Transplantation.  Forman  SJ,  Blume

KG,  Thomas  ED,  Editörler.Blackwell  Scientific  Pub-

lications, USA, 1994.