Hemostaz güher Saruhan Direskeneli İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi
Yüklə 2,2 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
HEMOSTAZ Güher Saruhan -Direskeneli İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Fizyoloji AD HEMOSTAZ AŞAMALARI Trombosit birikimi Fibrin oluşumu
Guyton & Hall 2006 Hemostaz bozuklukları
• Yetersiz liği
Kanamalar • Aktivasyonu ( Dolaşım sistemi içinde yersiz hemostaz)
Emboli
En sık gözlenen ölüm nedenleri arasında! Miyokard infarktüsü Derin ven trombüsü (Pulmoner emboli) HEMOSTAZ •
•
•
•
• Pıhtılaşmanın aktivasyonu – İntrensek yolak –
• Pıhtının
• Düzenleyici mekanizmalar Trombosit ve Pıhtılaşma Sistemi Katkısı: Hemostatik Tıkaç Trombosit Kandaki pıhtılaşma faktörleri Trombosit yapışması Trombosit aktivasyonu Trombosit agregasyonu Hemostatik tıkaç Fibrin oluşumu Pıhtılaşmanın gelişmesi Pıhtılaşmanın başlaması Doku faktörü TF Fibrin vWF Kollajen Kanamanın önlenmesi DAMAR YARALANMASI VAZOKONSTRİKSİYON TROMBOSİT AKTİVASYONU İNTRENSEK PIHTILAŞMA EKSTRENSEK PIHTILAŞMA YAPIŞMA AGREGASYON TROMBOSİT TIKACI TROMBİN ANTİTROMBİNLER FİBRİN HEMOSTATİK TIKAÇ PLAZ MİN PLAZ MİNOJEN ANTİPLA Z MİN VASKÜLER YANIT 1. Endotel hasarı Subendotel kollajen İntrensek pıhtılaşma von Willebrand F Trombosit yapışması Doku F Ekstrensek pıhtılaşma 2. Vazokonstriksiyon Kanama hızını azaltır Endotel hücrelerin birbirine yapışması Damar düz kasına direk etki ile kontraksiyon Lokal refleksler ( Tromboksan A 2, Serotonin ) Trombositlerin vasküler hasar bölgesine yapışması Eritrosit
Membran
Kollajen ve hücre dışı matriks proteinleri
NATURE REVIEWS IMMUNOLOGY , 2011
TROMBOSİTLER • Çekirdeksiz hücre parçacıklarıdır ( 2-4 m
m çaplı ) •
150000-400000 / m
3 ) bulunur • Azalması Trombositopeni • Artması Trombositoz •
kadarı dalak kırmızı pulpasında bulunur Eritrosit Miyeloid öncülü Lenfoid öncülü HEMAPOETİK KÖK HÜCRE PLURİPOTENT KÖK HÜCRE Trombosit Bazofil
Nötrofil Monosit B lenfosit
Megakaryosit NK
Kan sinüsoidleri TROMBOSİT Megakaryosit Endotel Trombosit üretimi •
iliğinde megakaryosit den gelişir : (Sitoplazmik psödopod oluşumu ile) © Mechanisms in Medicine Inc. 2010
Özgü l büyüme faktörü : Trombopoietin Megakaryosit ve trombositlerin büyüme faktörü •
parankim hücreleri •
•
•
5 günde gelişir •
gün kadar yaşar •Geniş yüzey membranı ve girintileri Glikoprotein, fosfolipit molekülleri •Kasılabilir yapılar (Hücre iskeleti) Aktin, miyozin, mikrotübül •
yapıları Enzim sentezi ve Ca 2+ depolama •
ATP ve ADP sentezi •Granüller Alfa (AG), yoğun (DG) ve lizozom TROMBOSİT YAPISI TROMBOSİT ÜRÜNLERİ
• Alfa granülü içeriği
Pıhtılaşma faktörleri ( Faktor XII)
Kemokinler
Yapışma molekülleri ( P selektin)
Damar gelişimi faktörleri
Trombosit kökenli büyüme faktörü
PDGF
Prostaglandin (PG) sentez enzimleri
• Üretimi
Tromboksan A 2 (TxA 2 ) Adenosin-difosfat (ADP) Serotonin © Mechanisms in Medicine Inc. All rights reserved.
Developed and published in 2010 by Mechanisms in Medicine Inc. TROMBOSİT AKTİVASYONU PROKOAGÜLAN YÜZEY İLE PIHTILAŞMA REAKSİYONUNA KATILIR AKTİF TROMBOSİTİN PROKOAGÜLAN YÜZEY AKTİVİTESİ Aktif trombosit Trombosit Araşidonik asit Tromboksan A 2 Prostaglandin G Lipid aracı madde üretimi TXA2 (Trombosit uyaranı) Trombosit Aktivasyonu Reseptör Trombosit Tıkacı 1 von Willebrand faktörü ile trombosit yapışır Trombosit tıkacı Damar duvarı Düz kas hücresi 2 Salgı reaksiyonu 3 Agregasyon Şekil değişikliği Serotonin PROSTAGLANDİN SENTEZİ AKTİF HÜCRE MEMBRAN LİPİDLERİ Araşidonik asit oksidasyonu Prostaglandin G 2 ve H 2 2 2 PGF 2
Tromboksan A 2 =TxA 2 Endotel Trombosit Siklooksijenaz Asetilsalisilik asit inhibisyonu Prostasiklin = PGI 2 Agregasyon Vazodilatör Vazokonstriktör +++ --- HEMOSTAZ ve PIHTILAŞMA SİSTEMİ Güher Saruhan -Direskeneli İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Fizyoloji AD Trombositlerin vasküler hasar bölgesine yapışması Eritrosit
Membran
Kollajen ve hücre dışı matriks proteinleri
NATURE REVIEWS IMMUNOLOGY , 2011
Hemostatik tıkaç oluşumu Trombosit agregasyonu ve aktivasyonu Pıhtılaşma zincirinin aktivasyonu Vazokonstriksiyon Adezyon Agregasyon HEMOSTATİK TIKAÇ OLUŞUMU PRİMER SEKONDER Trombosit yüzeyinde pıhtılaşma Pıhtı büzüşmesi vWF- kolajen etkileşimi TxA2 sentezi ADP salgısı Fibrinojen bağlanması Pıhtılaşma faktörleri aktivasyonu Trombosit kontraksiyonu DAMAR YARALANMASI VAZOKONSTRİKSİYON
TROMBOSİT AKTİVASYONU
İNTRENSEK PIHTILAŞMA
EKSTRENSEK PIHTILAŞMA
YAPIŞMA AGREGASYON TROMBOSİT TIKACI
TROMBİN ANTİTROMBİNLER
FİBRİN
HEMOSTATİK TIKAÇ
PLAZ
MİN
PLAZ MİNOJEN
ANTİPLA Z MİN
KOAGÜLASYON (PIHTILAŞMA) FAKTÖRLERİ
Sinonim Plazma Yapısı (%mg)
F I Fibrinojen 300
Plazma proteini FII
15
Vit.K bağımlı serin
proteazı
FIII Doku Faktörü
- İntraselüler ( Kofaktör
) FIV
Kalsiyum 9-11
İ yon FV
2
Seruloplazmin benzeri pro FVII
0.1
Vit. K bağımlı serin proteaz
FVIII
Anti-hemof F 0.1
Seruloplazmin benzeri pro FIX
1
Vit. K bağımlı serin proteaz
FX
Stuart-Prower F 1
Vit. K bağımlı serin proteaz
FXI
Pl.Tromboplastin 0.5
Serin proteaz öncüsü
FXII Hageman F 2
Serin proteaz FXIII Fibrin stabiliz atörü 3 Transglutaminaz
Protein S Protein C
Vit. K bağımlı
Pıhtılaşma Faktörlerinin Özellikleri • K vitamini bağımlı bağımlı sentez
–
2+
bağlama
• Proenzim →
enzime dönüşme “a”
Serin proteazı
• Doku faktörü ( TF) Subendotel hücre yüzeyinde ( Fibroblast)
Hasarlanmış monosit
Hasarlanmış , aktiflenmiş endotel
Hücre kökenli mikropartikül • Trombinle etkileşme
Dayanıksız ,
ya da inaktifle ş ir
FI, F V ve F VIII (vWB)
Gebelikte, inflamasyonda, kontraseptif
PIHTILAŞMA AŞAMALARI Damar duvarı hasarı
Kan hücreleri harabiyeti Damar dışı ile temas
Guyton & Hall 2006 Fibrinin Stabilizasyonu (Faktör XIIIa) (Faktör XIIIa)
XIIIa)
IIa)
Fibrin Lifleri Kollajen kan teması İNTRENSEK PIHTILAŞMA AKTİVASYONU Guyton & Hall 2006 Aktif XII (XIIa) Aktif IX (IXa) Aktif XII (XIa) Aktif X (Xa) Trombin Protrombin Kan hücreleri harabiyeti Kollajen ile temas Trombosit fosfolipitleri
Guyton & Hall 2006 EKSTRENSEK PIHTILAŞMA AKTİVASYONU Doku faktörü Doku harabiyeti Guyton & Hall 2006 •
•
•Hücre hasarı
© Mechanisms in Medicine Inc. All rights reserved. Trombosit yüzeyi K- Vitamini bağımlı proenzimler Kofaktörler Doku faktörü Trombin Kontakt sistemi Doku hücreleri Haraplanmış endotel Aktif makrofajlar PIHTILAŞMANIN KONTROLÜ ANTİKOAGÜLANLAR •
Ca 2+ bağlayan tuzlar EDTA (K ya da Na) Sodyum oksalat Sodyum sitrat •
HIZLI ETKİ ( İnjeksiyon ile: s.c. ya da i.v.) Heparin Antitrombini bağlar F Xa ve Trombin inaktivasyonu hızlanır YAVAŞ ETKİ (Oral) K-vitamini antagonistleri F II, F VII, F IX ve FX sentezini bozar Kumarin grubu (Warfarin) KOAGÜLASYON REAKSİYONU HMWK
Kallikrein XII
XI IX
VIII VII
PT (Protrombin zamanı) V+X
İntrensek yol
Ekstrensek yol Doku faktörü
Fibrinojen
Pıhtılaşma Sisteminin Değerlendirilmesi • İntrensek yolak: Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı ( aPTZ=PTT) – Uzunsa
Kanama Eğilimi
Heparin tedavisi takibi
• Ekstrensek yolak: Protrombin Zamanı (PZ=PT)
– Uzunsa Kanama Eğilimi
takibi
INR: International Normalization Ratio ile değerlendirilir:
INR 1
Normal INR 1.5
Hafif uzamış
INR 2-3 Kanama riski (Derin ven trombozu tedavisinde) HEMOSTAZ, ENDOTEL ve DÜZENLEME MEKANİZMALARI Güher Saruhan -Direskeneli İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Fizyoloji AD HEMOSTAZIN ÖZELLİKLERİ
• Duyarlı düzenleme mekanizmaları ile gelişir – Her sistem kendi inhibitörleri ile dengelenir
– Çok sayıda geri dönüşlü kontrol yolu bulunur – Her etki karşıt etkili mekanizmaları da aktifler
– Yüzeylerde uyarılır ve gelişir
Kalsiyum (Ca 2+ ) bağımlıdır
DAMAR ENDOTELİ • DEĞİŞ
- TOKUŞ İŞLEMİNİN KONTROLÜ
–
Madde geçişi
–
ATP, ADP (Ektoenzim ile parçalama)
– DİLATASYON:
NO ADENOZİN
– KONSTRİKSİYON: BRADİKİNİN
• HEMOZTAZA ETKİ – Fizyolojik koşulda
yüzey
– Değişime uğradığında
Trombojenik yüzey
• İNFLAMASYON VE İMMUN YANITA KATKI
– Lökosit yapışması, aktivasyonu ve göçü – Antijen sunumu, kompleman faktörlerini bağlama
© Mechanisms in Medicine 2010
Endotelin trombositleri inhibisyonu Nitrik oksit Prostasiklin ADP yıkımı Endotel Hücrenin Hemostaza Etkisi Uyarı Düz kas gevşemesi
Agregasyon (-) Serotonin ADP
Prostasiklin
Nitrik oksit (NO) Trombin
Bradikinin
Sürtünme stresi Salgı Etki cAMP
↑
cGMP ↑
Annu. Rev. Physiol. 2011. 73:2.1 – 2.11 Venöz Trombüs Oluşumunda Endotelin Rolü Doku faktörü taşıyıcısı Mikropartikül (MP) (
(Monosit, endotel , damar düz kas hücresi , tum
ö r)
ANTİ -HEMOSTAT İK MEKANİZMALAR • Düzgün l uminal endotel yüzeyi
• Glikozaminoglikan (Polisakarid ) yapılı örtü:
Heparan sulfat • Trombomodulin • Doku faktörü yolağı inhibitor ü (TFPI)
• Endotel
hücre protein C resept örü (EPCR)
• Endotel glikozaminoglikan ı ve trombosit (-) yüklü
• Endotel kökenli
anti-agregan ve vazodilatör etkili – Prostasiklin
– Nitrik oksit (EDRF) – Endotelin (ET-1) • Endotel doku plazminojen aktivatörleri
ile plazmin aktivasyonu Antitrombin Antitrombin Trombin
XIIa XIa
Xa Heparan sulfat Protein C Protein Ca Protein S VIII
V IIa
PIHTILAŞMANIN SINIRLANDIRILMASI (İNHİBİTÖRLERİ) ANTİTROMBİNLER ve PROTEİN C SİSTEMİ 1 2 ANTİTROMBİN
2 -globulin
2 -makroglobulin
1 -antitripsin 3 + Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) Endotel protein C receptor (EPCR) FİBRİNOLİZİS Fibrin ile aktiflenen yıkım süreci PLAZMİN PLAZMİNOJEN FİBRİN
FİBRİN YIKIM ÜRÜNLERİ PLAZMİNOJEN AKTİVATÖRLERİ
EKSTRENSEK Streptokinaz TPA (rekombinant pro) İNTRENSEK
Endotel TPA Vücut
sıvıları
: İdrar
Göz
yaşı Kontakt F (XII, HMWK, Kallikrein) FİBRİNOJEN
F V
F VIII 2-antiplazmin (-) Doku plazminojen aktivatörü : TPA
DAMAR YARALANMASI VAZOKONSTRİKSİYON
TROMBOSİT AKTİVASYONU
İNTRENSEK PIHTILAŞMA
EKSTRENSEK PIHTILAŞMA
YAPIŞMA AGREGASYON TROMBOSİT TIKACI
TROMBİN ANTİTROMBİNLER
FİBRİN
HEMOSTATİK TIKAÇ
PLAZ
MİN
PLAZ MİNOJEN
ANTİPLA Z MİN
NORMAL BOZUKLUK •
sayımı : 150000-400000 / m
Trombositopeni/-sitoz •
zamanı <9 ’
(1-3 ’
Trombosit işlevi •
zamanı 12-14 ’’
Ekstrensek pıhtılaşma PT Oral antikoagülan •
zamanı 33-45 ’’
İntrensek pıhtılaşma APTT Heparin tedavisi •
zamanı Fibrinojen eksikliği •
zamanı 2-6 ’
Genel pıhtılaşma reak. HEMOSTATİK TESTLER HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI (1) Trombosit ve damar kökenli
Kanama bozuklu kları • Yaralanma sonrası kanama (hemoraji) • Peteşi ya da purpura • Mukozal kanama 1. Sayısal yetersizlik
Yapımı
Kemik iliği yetersizliği ( Toksik
ilaç, ağır infeksiyon, dizplazi) Etkin olmayan üretim (Vitamin B12/ folat
eksikliği)
Yıkımı
İlaç allerjisi
Damar malformasyonları
2.
İşlevsel yetersizlik
Trombastenik HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI (2) Pıhtılaşma sistemi kökenli
bozuklu kları • Kendiliğinden kanama • Derin doku ve ekleme kanama Hematom
A. Edinsel A. K-vitamini eksikliği (Yağ emilimi bozukluğu)
C. Karaciğer hastalığı
Kalıtsal
1. FVIII ek sikliği
Hemofili A 2. FVIII + vWF ek sikliği
HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI (3) Tromboembolik zemin (Virchow triadı ) • Lumen yüzeyinin bozulması
– Aterosklerotik değişiklikler
– İnflamatuar değişiklikler
– Derin ven trombozu ve pulmoner emboli • Antikoagülan etkinliğin yetersizliği Yüklə 2,2 Mb. Dostları ilə paylaş:
|