Hemostaz güher Saruhan Direskeneli İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi



Yüklə 2,2 Mb.
Pdf görüntüsü
tarix14.01.2017
ölçüsü2,2 Mb.
#5453

HEMOSTAZ 

Güher Saruhan

-Direskeneli 

 

İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi 

 

Fizyoloji AD 

HEMOSTAZ AŞAMALARI

 

Trombosit birikimi 

Fibrin oluşumu

 

Damar hasarı

 

Fibrinden pıhtı oluşumu

 

Pıhtının büzüşmesi

 

Guyton & Hall 2006 



Hemostaz 

bozuklukları

 



Yetersiz

liği


  

 

 



 

 

Kanamalar  



Aktivasyonu (

Dolaşım

 sistemi 



içinde yersiz 

hemostaz)

 

 

Trombüs



 

 

 



Emboli 

 

En sık gözlenen ölüm nedenleri arasında!



 

  Miyokard 



infarktüsü

 

  Derin ven 

trombüsü

 (Pulmoner emboli) 

HEMOSTAZ 



Damar endoteli 



Trombosit 

tıkacı

 

 

 

 

 



Trombosit aktivasyonu 



Trombosit 

salgısı ve 

agregasyonu 

• Pıhtılaşmanın



 aktivasyonu   

 

– İntrensek



 yolak 



Ektrensek yolak 

• Pıhtının

 

çözülmesi

 (Fibrinolizis) 

• Düzenleyici mekanizmalar 



 

 

Trombosit 

ve Pıhtılaşma Sistemi Katkısı: 

Hemostatik 

Tıkaç

 

Trombosit 

Kandaki pıhtılaşma faktörleri

 

Trombosit 

yapışması

 

Trombosit 

aktivasyonu 

Trombosit 

agregasyonu 

Hemostatik 

tıkaç

 

Fibrin 

oluşumu

 

Pıhtılaşmanın 

gelişmesi

 

Pıhtılaşmanın 

başlaması

 

Doku faktörü

 

TF 

Fibrin 

vWF 

Kollajen 

Kanamanın önlenmesi

 

DAMAR YARALANMASI 

VAZOKONSTRİKSİYON

 

TROMBOSİT

 

AKTİVASYONU

 

İNTRENSEK 

 

PIHTILAŞMA

 

EKSTRENSEK  

PIHTILAŞMA

 

YAPIŞMA

 

AGREGASYON 

TROMBOSİT TIKACI

 

TROMBİN

 

ANTİTROMBİNLER

 

FİBRİN

 

HEMOSTATİK TIKAÇ

 

PLAZ

MİN

 

PLAZ

MİNOJEN

 

ANTİPLA

Z

MİN

 

VASKÜLER YANIT

 

1.

Endotel 

hasarı

 

 

Subendotel kollajen  

İntrensek

 

pıhtılaşma

 

 

von Willebrand F

 

 

Trombosit 

yapışması

  

 

Doku F

  

 

 

Ekstrensek 

pıhtılaşma

 

 

2.

Vazokonstriksiyon  

Kanama 

hızını

 

azaltır

 

 

Endotel 

hücrelerin

 birbirine 

yapışması

 

 

 

Damar 

düz

 

kasına

 direk etki ile kontraksiyon 

 

 Lokal refleksler (

Tromboksan A

2,

 Serotonin



Trombositlerin 

vasküler

 

hasar bölgesine yapışması 

Eritrosit

 

Nötrofil



   

 

Bazal  



Membran   

 

Düz kas hücresi        



Kollajen 

ve hücre dışı 

 

matriks proteinleri

 

Trombosit 

NATURE REVIEWS  IMMUNOLOGY , 2011 


TROMBOSİTLER

 

• Çekirdeksiz



 

hücre

 

parçacıklarıdır

  

   

 

(

2-4 m




çaplı



Kanda 



150000-400000  / 

m

l (mm



3



bulunur 

 

• Azalması



   

Trombositopeni 

• Artması



 

 

Trombositoz 

 



1/3 



kadarı

 dalak 

kırmızı

 

pulpasında

 

bulunur 

Eritrosit 

Miyeloid öncülü

 

Lenfoid öncülü

 

HEMAPOETİK KÖK HÜCRE

 

PLURİPOTENT 

KÖK HÜCRE

 

Trombosit 

Bazofil

 

Eozinofil 



Nötrofil

 

Monosit 

B lenfosit

 

T lenfosit 



Megakaryosit

 

NK

 

TİMUS

 


Kan sinüsoidleri

 

TROMBOSİT

 

Megakaryosit 

Endotel

 

Trombosit 

üretimi

 

 



Kemik 



iliğinde

 

megakaryosit

 den 

gelişir



 

 (Sitoplazmik 

psödopod

 

oluşumu

 ile) 

© Mechanisms in Medicine Inc. 

2010 


Özgü



büyüme

 

faktörü



Trombopoietin 

 

Megakaryosit ve trombositlerin 

büyüme faktörü

 



Karaciğer 



parankim 

hücreleri

 



Endotel 



Kemik iliği 

stroma 

hücrelerinde üretilir

 

Trombosit 

üretimi

 

 

 



Yaklaşık



 5 

günde

 

gelişir

 



10 



gün

 kadar 

yaşar

 

Geniş yüzey membranı

 ve girintileri   

Glikoprotein, fosfolipit 

molekülleri  

 

Kasılabilir



 

yapılar

 

(Hücre iskeleti)

  

 

Aktin, miyozin, 

mikrotübül

 



ER ve Golgi 



yapıları

 

 

 

Enzim sentezi ve Ca

2+

 depolama 



Mitokondria (MC)   



 

 

ATP ve ADP sentezi 

Granüller



 

 

 

 

Alfa (AG), yoğun (DG) ve 

lizozom 

TROMBOSİT YAPISI

 

TROMBOSİT ÜRÜNLERİ

 

 

• Alfa granülü içeriği



 

 

Pıhtılaşma faktörleri (



Faktor XII) 

 

 



 

 

 



Kemokinler 

 

 



 

 

 



Yapışma molekülleri (

P selektin

 

 



 

 

 



Damar gelişimi faktörleri 

 

 



 

 

 



 

Trombosit 

kökenli büyüme faktörü 

 

 



 

 

 



PDGF 

 

 



 

 

 



Prostaglandin (PG) sentez enzimleri 

 

• Üretimi



 

 

 



Tromboksan A

2

 (TxA

2



 

 

 

 

 

Adenosin-difosfat (ADP) 

 

 

 

 

 

Serotonin 

© Mechanisms in Medicine Inc. All rights reserved. 

 

Developed and published in 2010 by Mechanisms in Medicine Inc. 



TROMBOSİT AKTİVASYONU

 

PROKOAGÜLAN YÜZEY İLE 

PIHTILAŞMA REAKSİYONUNA  

KATILIR 

 

AKTİF TROMBOSİTİN PROKOAGÜLAN YÜZEY 

AKTİVİTESİ

 

 

Aktif trombosit 

Trombosit 

Araşidonik

 asit 

Tromboksan A

2

 

Prostaglandin G 

Lipid 

aracı madde 

üretimi 

 

 

TXA2  

(Trombosit 

uyaranı)

 

 

Trombosit Aktivasyonu 

Reseptör

 

Trombosit 

Tıkacı

 

1 von Willebrand 

faktörü ile 

trombosit 

yapışır

 

Trombosit  

tıkacı

 

Damar  

duvarı

 

Düz kas 

 

hücresi

 



Salgı

 reaksiyonu 

3 Agregasyon 

 

Şekil değişikliği

 

Serotonin 

PROSTAGLANDİN SENTEZİ

 

AKTİF HÜCRE MEMBRAN LİPİDLERİ

 

Araşidonik asit oksidasyonu

 

Prostaglandin G

 



  

 

ve 

 

H

 



2

 

2

 

PGF

 

2

 




 

    Tromboksan A

2

=TxA

2

 

Endotel

 

Trombosit

 

 

 

Siklooksijenaz 

 

 

Asetilsalisilik asit  

inhibisyonu 

 

Prostasiklin = PGI

2

 

Agregasyon 

Vazodilatör

 

Vazokonstriktör

 

+++ 

--- 

HEMOSTAZ  ve 

PIHTILAŞMA 

SİSTEMİ

 

Güher Saruhan

-Direskeneli 

 

İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi 

 

Fizyoloji AD 

Trombositlerin 

vasküler

 

hasar bölgesine yapışması 

Eritrosit

 

Nötrofil



   

 

Bazal  



Membran   

 

Düz kas hücresi        



Kollajen 

ve hücre dışı 

 

matriks proteinleri

 

Trombosit 

NATURE REVIEWS  IMMUNOLOGY , 2011 


Hemostatik 

tıkaç

 

oluşumu

 

Trombosit agregasyonu ve 

aktivasyonu 

Pıhtılaşma

 

zincirinin 

aktivasyonu 

Vazokonstriksiyon 

Adezyon 

Agregasyon 

HEMOSTATİK TIKAÇ OLUŞUMU

 

PRİMER

 

SEKONDER 

Trombosit yüzeyinde 

 

pıhtılaşma

 

Pıhtı büzüşmesi

 

vWF-

kolajen 

etkileşimi

 

TxA2 sentezi 

ADP salgısı

 

Fibrinojen bağlanması

 

Pıhtılaşma faktörleri 

 

aktivasyonu 

Trombosit  

kontraksiyonu 

DAMAR YARALANMASI 

VAZOKONSTRİKSİYON

 

TROMBOSİT



 

AKTİVASYONU

 

İNTRENSEK 



 

PIHTILAŞMA

 

EKSTRENSEK  



PIHTILAŞMA

 

YAPIŞMA



 

AGREGASYON 

TROMBOSİT TIKACI

 

TROMBİN



 

ANTİTROMBİNLER

 

FİBRİN


 

HEMOSTATİK TIKAÇ

 

PLAZ


MİN

 

PLAZ



MİNOJEN

 

ANTİPLA



Z

MİN


 

KOAGÜLASYON

 

(PIHTILAŞMA)

 

FAKTÖRLERİ

 

 

Faktör



  Sinonim  

  Plazma  

    

Yapısı

 

 

 

 

 

   (%mg)

 

F I   



Fibrinojen 

  300 


 

Plazma proteini 

FII 

 

Protrombin 



  15 

 

Vit.K 



bağımlı

 serin 


proteazı

 

FIII  



Doku 

Faktörü

 

    - 



 

İntraselüler

 (

Kofaktör


FIV  


Kalsiyum       

  9-11 


 

İ

yon 



FV  

 

 



    2 

 

Seruloplazmin benzeri pro 



 

FVII


 

 

 



  0.1 

 

Vit. K 



bağımlı

 serin proteaz

 

FVIII 


Anti-hemof F 

  0.1 


 

Seruloplazmin benzeri pro 

FIX

  

Christmas F 



     1 

 

Vit. K 



bağımlı

 serin proteaz

 

FX

  



Stuart-Prower F          1 

 

Vit. K 



bağımlı

 serin proteaz

 

FXI  


Pl.Tromboplastin      0.5 

 

Serin proteaz 



öncüsü

    


FXII 

Hageman F 

      2 

 

Serin proteaz 



FXIII 

Fibrin stabiliz

atörü

       3 



 

Transglutaminaz 

 

Protein S 



Protein C 

 

 



 

  

Vit. K 



bağımlı

  


Pıhtılaşma Faktörlerinin Özellikleri

 

• K vitamini bağımlı bağımlı sentez

 



Glutamik asidin post-tranlasyonal karboksilasyonu ile Ca



2+

 

bağlama



 

 



Proenzim 

 



enzime dönüşme  “a”

 

 



 

 

 



Serin 

proteazı


 

• Doku faktörü (

TF)  

Subendotel 



hücre yüzeyinde (

Fibroblast) 

 

 

 



 

Hasarlanmış

 monosit  

 

 



 

 

Hasarlanmış



aktiflenmiş

 endotel 

 

 



 

 

Hücre kökenli mikropartikül



 

Trombinle 



etkileşme

   


Dayanıksız



tükenir

 ya da inaktifle

ş

ir  



 

 

 



 

FI, F V ve F VIII (vWB) 

 

 

 



 

Gebelikte, inflamasyonda, kontraseptif  

 


PIHTILAŞMA AŞAMALARI

 

Damar duvarı hasarı

 

Kan hücreleri harabiyeti



 

Damar dışı ile temas

 

Guyton & Hall 2006 



Fibrinin Stabilizasyonu 

(Faktör 

XIIIa) 

(Faktör 

XIIIa)

 

(Faktör 



XIIIa)

 

(Faktör 



IIa)

 

(Faktör I)

 


Fibrin Lifleri 

Kollajen

  

kan teması

 

İNTRENSEK 

PIHTILAŞMA

 

AKTİVASYONU

 

Guyton & Hall 2006 

Aktif XII (XIIa) 

Aktif IX (IXa)     

Aktif XII (XIa) 

Aktif X (Xa)     



Trombin 

Protrombin 

Kan hücreleri 

harabiyeti 

Kollajen ile temas 

Trombosit  

fosfolipitleri 

İNTRENSEK 

PIHTILAŞMA 

AKTİVASYONU

 

Guyton & Hall 2006 



EKSTRENSEK 

PIHTILAŞMA 

AKTİVASYONU

 

Doku faktörü

 

Doku harabiyeti 

Guyton & Hall 2006 



Damar harabiyeti (Dokuda kan) 



Sitokinler (Sepsis, abse) 

Hücre hasarı

 


© Mechanisms in Medicine Inc. 

All rights reserved. 



Trombosit 

yüzeyi

 

K-

Vitamini bağımlı 

 

proenzimler 

Kofaktörler

 

Doku faktörü

 

Trombin 

Kontakt sistemi 

Doku hücreleri

 

Haraplanmış

 endotel 

Aktif makrofajlar 

PIHTILAŞMANIN KONTROLÜ

 

ANTİKOAGÜLANLAR

 



in vitro 



 

Ca

2+

 

bağlayan

 tuzlar   

EDTA (K ya da Na) 

 

 

 

 

 

Sodyum oksalat 

 

 

 

 

 

Sodyum sitrat 



in vivo 



 

HIZLI ETKİ

 

 

 

(

İnjeksiyon

 ile: s.c. ya da i.v.) 

 

 

Heparin 

 

Antitrombini 

bağlar

 

 

 

 

 

F Xa ve Trombin inaktivasyonu 

hızlanır

 

 

 

YAVAŞ ETKİ

   

 

(Oral) 

 

 

K-vitamini antagonistleri

    F II, F VII, F IX ve FX sentezini bozar 

 

 

 

Kumarin grubu (Warfarin) 

KOAGÜLASYON REAKSİYONU

 

HMWK 


Kallikrein 

XII 


XI 

IX 


VIII 

VII 


PT 

(Protrombin 

zamanı)

 

V+X 


İntrensek yol

 

Ekstrensek yol 



Doku faktörü

 

Trombin 

Fibrinojen 

Fibrin 

aPTT 

(Aktive parsiyel  

tromboplastin 

zamanı)

 

PIHTILAŞMANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

 

TT 

Trombin 

zamanı

 


Pıhtılaşma Sisteminin Değerlendirilmesi

 

İntrensek



 yolak:  

Aktive Parsiyel Tromboplastin 

Zamanı (

aPTZ=PTT)  

Uzunsa  


Kanama Eğilimi

   


Heparin

 tedavisi takibi 

 



Ekstrensek yolak:  

Protrombin 

Zamanı (PZ=PT) 

 



Uzunsa  

Kanama Eğilimi

   

Oral 

antikoagülan

 tedavisi 

 

 



 

 

 



takibi 

 

INR: International Normalization Ratio



 

ile değerlendirilir:

 

 

Ölçülen örneğin süresi/ Laboratuarın kontrol örneğinin süresine oranlanır:



 

INR 1 


Normal 

INR 1.5 


Hafif uzamış

 

INR 2-3 



Kanama riski (Derin ven trombozu tedavisinde) 

HEMOSTAZ, 

ENDOTEL 

  ve 

DÜZENLEME 

MEKANİZMALARI

 

Güher Saruhan

-Direskeneli 

 

İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi 

 

Fizyoloji AD 

HEMOSTAZIN ÖZELLİKLERİ

 

 

• Duyarlı düzenleme mekanizmaları ile gelişir



 

– Her sistem kendi inhibitörleri ile dengelenir

 

– Çok sayıda geri dönüşlü kontrol yolu bulunur



 

– Her etki karşıt etkili mekanizmaları da aktifler

 

 

• Yüzeylere bağımlıdır



 

– Yüzeylerde uyarılır ve gelişir

 

 



Kalsiyum (Ca

2+

) bağımlıdır



 

 


DAMAR ENDOTELİ

 

• DEĞİŞ


-

TOKUŞ İŞLEMİNİN KONTROLÜ

 



Fizik bariyer 



 

Madde geçişi

 



Metabolik bariyer  



ATP, ADP (Ektoenzim 

ile parçalama)

 

 

• VASKÜLER TONUS KONTROLÜ



 

– DİLATASYON: 

   

PGI

2

 

NO 



ADENOZİN

 

– KONSTRİKSİYON: 



 

BRADİKİNİN 

 

ENDOTELİN

 

 

• HEMOZTAZA ETKİ



 

Fizyolojik 



koşulda

  

Antitrombojenik

 

yüzey


 

– Değişime uğradığında

 

Trombojenik 



yüzey

 

 



• İNFLAMASYON VE İMMUN YANITA KATKI

 

– Lökosit yapışması, aktivasyonu ve göçü



 

Antijen sunumu, kompleman 



faktörlerini bağlama

 


© Mechanisms in Medicine 

2010  


Endotelin 

trombositleri 

inhibisyonu 

Nitrik oksit 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prostasiklin 

ADP yıkımı

 

Endotel 

Hücrenin 

Hemostaza Etkisi 

 

Uyarı

 

 

 

Düz kas gevşemesi

 

Agregasyon (-) 



Serotonin  

ADP  


Prostasiklin 

 

 



Nitrik oksit (NO) 

Trombin 


 

Bradikinin 

 

Sürtünme stresi



 

Salgı

 

Etki 

cAMP


 

cGMP



 


Annu. Rev. Physiol. 2011. 73:2.1

2.11 



Venöz

 

Trombüs

 

Oluşumunda 

Endotelin 

Rolü

 

Doku faktörü taşıyıcısı

 

Mikropartikül

 (MP) (

<1μ

m) membran 

vesikülü

 

 

Aktif ya da apoptotik 

hücreden

 

(Monosit, endotel



, damar düz kas hücresi

, tum


ö

r)  


ANTİ

-HEMOSTAT

İK MEKANİZMALAR

 

• Düzgün l

uminal endotel 

yüzeyi


 

Glikozaminoglikan (Polisakarid



) yapılı örtü:

 

Heparan sulfat



 

Trombomodulin 



• Doku faktörü yolağı 

inhibitor

ü

 (TFPI) 


Endotel 


hücre 

protein C resept

örü 

(EPCR) 


Endotel glikozaminoglikan

ı ve 

trombosit (-) 



yüklü

 



Endotel 

kökenli


   anti-agregan ve 

vazodilatör

 etkili 

Prostasiklin



 

  

 



Nitrik oksit (EDRF)   

Endotelin (ET-1) 



 

Endotel doku 



plazminojen 

aktivatörleri

 

ile plazmin aktivasyonu 



 

Antitrombin 

Antitrombin 

Trombin

 

Trombomodulin  



XIIa 

XIa 


Xa 

Heparan sulfat 

Protein C 

Protein Ca 

Protein S 

VIII 


IIa 


PIHTILAŞMANIN SINIRLANDIRILMASI (İNHİBİTÖRLERİ)

 

ANTİTROMBİNLER 

ve 

PROTEİN C SİSTEMİ

 



ANTİTROMBİN

 



2

-globulin 

 

 

 



 

2



-makroglobulin 

 

 



 

1



-antitripsin 



Tissue factor pathway 

inhibitor (TFPI) 

 

Endotel protein C receptor 

(EPCR) 

FİBRİNOLİZİS

 

Fibrin ile aktiflenen yıkım süreci

 

PLAZMİN

 

 

PLAZMİNOJEN

 

FİBRİN


   

 

FİBRİN YIKIM ÜRÜNLERİ



 

PLAZMİNOJEN AKTİVATÖRLERİ 

 

EKSTRENSEK 



Streptokinaz 

TPA (rekombinant pro) 

İNTRENSEK

 

Endotel  TPA



 

Vücut


 

sıvıları


:  

İdrar


 

 

         



Göz

 

yaşı



 

Kontakt F 

   (XII, HMWK, Kallikrein) 

FİBRİNOJEN

 

F V 


F VIII 

2-antiplazmin 



(-) 

Doku plazminojen aktivatörü : TPA

 


DAMAR YARALANMASI 

VAZOKONSTRİKSİYON

 

TROMBOSİT



 

AKTİVASYONU

 

İNTRENSEK 



 

PIHTILAŞMA

 

EKSTRENSEK  



PIHTILAŞMA

 

YAPIŞMA



 

AGREGASYON 

TROMBOSİT TIKACI

 

TROMBİN



 

ANTİTROMBİNLER

 

FİBRİN


 

HEMOSTATİK TIKAÇ

 

PLAZ


MİN

 

PLAZ



MİNOJEN

 

ANTİPLA



Z

MİN


 

 

 

 

 

 

NORMAL

 

BOZUKLUK 



Trombosit 



sayımı



150000-400000

m

l  



Trombositopeni/-sitoz 



Kanama 



zamanı

 

 

<9



 



(1-3





Trombosit 

işlevi

 



Protrombin 



zamanı

 

 

12-14

’’

   



Ekstrensek 

pıhtılaşma

 

 

PT

 

 

 

 

 

 

Oral 

antikoagülan

 



Partiyel tromboplastin 



zamanı

  33-45

’’

   



İntrensek

 

pıhtılaşma

 

 

APTT 

 

 

 

 

 

Heparin

 tedavisi 



Trombin 



zamanı

 

 

 

 

Fibrinojen 

eksikliği

 



Pıhtılaşma



 

zamanı

 

 

2-6



 



 

Genel 

pıhtılaşma

 reak. 

HEMOSTATİK TESTLER

 

HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI (1) 

Trombosit 

ve damar  kökenli

 

 



Kanama bozuklu

kları

 

Yaralanma 



sonrası

 kanama (hemoraji) 

• Peteşi

 ya da purpura 

Mukozal kanama 



 

1.

Sayısal yetersizlik



 

 

Trombositopenik

 

 

a)



Yapımı

 



 

Kemik iliği yetersizliği (

Toksik 


ilaç, ağır

 infeksiyon, dizplazi) 

Etkin olmayan üretim (Vitamin B12/

folat 


eksikliği)

 

b)



Yıkımı 



 

 

 

Otoimmun  



 

 

İlaç



 allerjisi 

 

 



Damar 

malformasyonları

 

2.  


İşlevsel yetersizlik

   


Trombastenik 

HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI (2) 

Pıhtılaşma sistemi kökenli

 

 

Pıhtılaşma



 bozuklu

kları

 

• Kendiliğinden

 kanama  

Derin doku ve ekleme kanama 



 

Hematom 

 

A. Edinsel 



A. K-vitamini 

eksikliği

 

(Yağ emilimi bozukluğu)

 

B. Oral 

antikoagülan

 

kullanımı

 

C.

Karaciğer



 

hastalığı

 

 

B.



Kalıtsal

 

1. FVIII ek



sikliği

 

 



Hemofili A 

2. FVIII + vWF ek

sikliği

 

Hemofili B 



HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI (3) 

Tromboembolik zemin          

(Virchow 

triadı



 

Lumen 



yüzeyinin bozulması

 



Aterosklerotik 

değişiklikler

 

– İnflamatuar



 

değişiklikler

 

 

• Akımın yavaşlaması, düzensizleşmesi



 

Derin ven trombozu ve pulmoner emboli 



 

• Antikoagülan



 

etkinliğin yetersizliği



 

Yüklə 2,2 Mb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin