İntraoperatif Monitörizasyon Dr. Leyla İyilikçi

İntraoperatif Monitörizasyon

• Dr.Leyla İyilikçi

• Monitörizasyon prognostik eğilimleri zamana bağlı olarak saptayarak anestezistlerin potansiyel fizyolojik sorunları farketmelerine ve değerlendirmelerine olanak sağlayan işlemleri tanımlar.

• Monitörizasyon klinik kararların doğruluğunu ve kesinliğini artırır.

• Kardiyak monitörizasyon

• Solunum sistemi monitörizasyonu

• Nörolojik sistem monitörizasyonu

• Isı monitörizasyonu

• Nöromüsküler sistem monitörizasyonu

• İdrar debi monitörizasyonu

Kardiyak Monitörizasyon

• Non-invaziv Arteriyel Kan Basıncı

• İnvaziv Arteriyel Kan Basıncı

• Elektrokardiyografi

• Santral Venöz Kateterizasyon

• Pulmoner Arter Kateterizasyonu

• Kardiyak Debi Monitörizasyonu

Non İnvaziv Arteriyel Kan Basıncı

• Sol ventrikülün ritmik kontaksiyonları sonucu pulsatif arteriyel basınç oluşur.

• Sistolik Arter Basıncı:Miyokardiyal oksijen gereksinimindeki değişiklikler

• Diyastolik Arter Basıncı:Koroner Perfüzyon Basıncı

Ortalama Arter Basıncı (OAB)

• SBP+2(DBP)/3

Ortalama Arter Basıncı (OAB)

• Q=P/R

• Q:Kalp Debisi Perfüzyonu

• P:Ortalama Arter Basıncı

• R:Rezistans

Non-İnvaziv Arteriyal Kan Basıncı Ölçümü

• Palpasyon

• Doppler Probe

• Oskültasyon

• Ossilometrik

• Pletismografi

• Arteriyal tonometre

Non- İnvaziv Arteriyal Kan Basıncı

• Endikasyonları Kontr-Endikasyonları

• Genel anestezi Vasküler anormellik

• Rejyonel anestezi İntravenöz line

Palpasyon Tekniği

• Periferik arter pulsasyonunun saptanması

• Pulsasyon kayboluncaya kadar proksimal bölgedeki kafın şişirilmesi

• Her kalp atımında 2-3 mm Hg kaf basıncının azaltılması

• Arteriyal nabzın geri dönüşünün tekrar palpe edilmesi

Palpasyon tekniği

• Avantajı:

• Ucuz ve basit yöntem

• Dezavantajı:

• Diyastolik kan basıncı OAB’ı saptanamaz.

Doppler-Probe Tekniği

• Radiyal arter üzerine sensör yerleştirilir

• Kaf brakiyal arter üzerine sarılır

• Kaf yavaş yavaş indirilir

• Arter içinde eritrosit hareketlerinin meydana getirdiği ses probe ucundaki ultrasonik sinyaller aracılığı ile algılanır

• Sesin başlangıcı sistolik kan basıncını gösterir.

• Avantajı:

• Obes,pediyatrik,şoktaki hastalarda kullanılır

• Dezavantajı:

• Sadece sistolik basıncı verir.

• ‘Arteriosondo’ ile sistolik ve diyastolik kan basıncı ölçülür.

Oskültasyon

• Arter basıncı manşonundan kaynaklanan mekanik deformasyona yanıt olarak, arter içinde oluşan türbülan akım sonucunda meydana gelen sesler Korotkoff seslerinin oskültasyonu ile arteriyel basınç ölçümü yapılır.

• İlk duyulan ses sistolik,son duyulan ses diyastolik basıncı yansıtır.

Ossilometri

• Dinamap intraoperatif dönemde kan basıncının rutin monitörizasyonında kullanılır.

• OAB,sistolik ve diyastolik basınç tam olarak ölçülür.

• Çeşitli boyda kaflar mevcuttur.

• Üst ekstremiteye yerleştirilen otomatik sikluslu manşonlar, tekrarlayan ölçümlerde komplikasyon oluşturma riski taşırlar.

Ossilometri Tekniği Komplikasyonları

• Ekstremite ödemi

• Peteşi oluşumu

• Ulnar nöropati

• Aynı ekstermite de İV hattın olması,ilaç verilmesi ile ölçümün çakışması

• Hidrostatik etki (manşon kalp seviyesinin altında ve üstünde olan durumlarda her cm için 0.7 mm Hg ekleyip,çıkarın)

Plethysmography

• Finapres (finger-arterial-pressure)

• Arteriyal pulsasyon ekstremitede kan volümünü artırır.

• Parmağı saran bir kaf, fotoelektrik cell, ışık emici diot’a , gereksinim vardır.

• Hipotermi ve periferik vasküler hastalıklarda yanlış sonuç verebilir.

Arteriyal Tonometri

• Sürekli arteriyel kan basıncını ölçer.

• Tonometer arter üzerindeki deriye yerleştirilir.

• Ardefaktlardan etkilenir.

• Sık kalibrasyon gerektirir.

• İnvaziv arter dalgalarına benzer dalgalar oluşturur.

Kan basıncını yanlış olarak yüksek değerlendirme

• Çok küçük manşon

• Gevşek bağlanmış manşon

• Alttaki arter üzerine düzgün olmayan kompresyon uygulanması

• Ekstremitenin kalp seviyesinin altında olması

Kan basıncının yanlış olarak değerlendirilmesi

• Çok büyük manşon

• Manşonun saniyede 3 mm Hg’yı aşan bir hızla boşaltılması

• Ekstremitelerin kalp seviyesinin üstünde olması

İnvaziv Arteriyel Kan Basıncı Ölçümü

• Elektif hipotansiyon

• Multipl kan gazı analizi

• Fick prensibi ile kardiyak debi ölçümü

• İnotrop destek tedavisi

• Aşırı sıvı yüklenmesi nedeniyle, kan çekilecek hastalar

• Sık laboratuvar testleri yapılacaksa

• Durumu stabil olmayan hastalar (Kardiyak debi düşük,periferik vazokonstriksiyon)

İnvaziv Arteriyel Kan Basıncı Kontrendikasyonları

• Raynaud’s fenomeni

• Vasküler yetersizliğin olduğu durumlar

Kanülasyon yapılacak arterin seçimi

• Kullanılacak arter kateterinin arteri tıkamıyacak veya trombozise neden olmayacak genişlikte olması

• Kontaminasyon olmayacak bölgede olması

• Komplikasyonlar yönünden kolayca izlenecek bir bölgede olması

• Arter tıkanması halinde beslediği yerde iskemik hasar meydana gelmemesi için yeterli kollateral sirkülasyonun olması

İnvaziv arter kanülasyonu

• Dorsalis pedis

• Radiyal arter

• Brakiyal arter

• Aksiller arter

• Femoral arter

• Süperfasiyal arter

• En sık tercih edilen radiyal arter’dir.

İnvaziv arter kanülasyonu

• Kateter (20-22 gauge teflon)

• Transüder

• Amplifikasyon

ALLEN TESTİ

• Hastanın eli ve kolu yukarıya kaldırılır.

• Kanın boşalması için hastanın birkaç kez avucunu açıp kapaması istenir.Daha sonra elini yumruk yapması istenir.

• Bilek hizasında radiyal ve ulnar arter palpe edilir.İkisine birden hızla bası uygulanır.

• Daha sonra hastaya avucunu açması ve elini aşağıya sarkıtması istenir.

• Ulnar arter üzerindeki bası hızla kaldırılır.

• 6sn içinde elin palmar yüzeyinde kızarıklık olmalıdır.

• Aynı işlem radiyal arter içinde tekrarlanmalıdır.

• 15 sn den uzun sürmesi ulnar arkusun yetersiz olduğunu gösterir.

Radiyal arter kanülasyonu

• Ön kol ve el bir lol tahtası üzerine yerleştirilir.Rulo haline getirilen bir havlu bilek altına yerleştirilerek bilek 60 derece dorsofleksiyona getirilir.

• Bilek bölgesi antiseptik ile silinir ve steril eldiven giyilir.

• %1 0.5 ml lidokain ile lokal anestezi yapılır.

• Radius başının proksamalinde bir elin işaret ve orta parmağı ile arter palpasyonu yapılır.

• Kateter 30-45 derece ‘lik bir açı ile girilir.

• Kateter sütür ile tesbit edilir.

• Steril pansuman yapılır.

• Kateter lumeninin tıkanması önlemek için kateter 2-3 ml heparinli solüsyon ile yıkanır.

Radiyal arter kanülasyonu komplikasyonları

• Trombozis

• Emboli

• Cilt nekrozu

• Enfeksiyon

• Duyu kaybı

• Hematom

• Psödoanevrizma

Arteriyal kanülasyon

• Sistolik kan basıncı

• Diyastolik kan basıncı

• Ortalama arter basıncı

• Sistemik vasküler rezistans

• Miyokard kontraktilitesi

Santral Venöz Kateterizasyon Endikasyonları

• Santral venöz ölçüm yapılması gereken hastalar
• Periferik damar yolu bulunmayan hastalar
• Periferik venler ve dokular için irritan olan potasyum ve vazopressörler gibi ajanların uygulanması gereken durumlar
• Otolog transfüzyon için kan alınacak hastalar
• Hızlı şekilde kan ve sıvı uygulaması gereken durumlar
• Acil pacemaker takılacak hastalar
• Laboratuvar testleri için sık sık kan alınacak hastalar
• Total parenteral beslenme yapılacak hastalar
• Pulmoner arter kateteri yerleştirilmesi gereken durumlar

Santral venöz kateterizasyon yapılacak venler

• İnternal juguler ven

• Eksternal juguler ven

• Subklavyen ven

• Antekübital ven

• Femoral ven

Santral Venöz Basınç (SVB)

• Sağ atriyumda ölçülen basınçtır.

• Sağ atriyum ve ventrikülün komplians ve volüm değişikliklerini gösterir.

• Triküspid ve pulmoner kapak fonksiyon bozuklukları, sağ ventrikül afterload artışı (pulmoner hipertansiyon) ‘nı yansıtır.

Santral venöz basınç (SVB)

• SVB ölçümü sırasında sağ atriyum düzeyi referans (sıfır) noktası olarak kabul edilir.

• SVB su monometresi ile ölçülür

• 1mm Hg =1.36 cm H2O (su monometresi)

• 0.74 mm Hg=1cm H2O (Transdüser)

• SVB=1-6 mm Hg

• Spontan solunumda inspirasyon sırasında, pozitif basınçlı solunumda ekspirasyon sonunda daha düşüktür.

GENİŞ “a” DALGALARI

• Triküspit stenozu

• Pulmoner stenoz

• Pulmoner Hipertansiyon

• Azalmış sağ ventrikül kompliyansı

GENİŞ “v“ DALGALARI

• Triküspit regürjitasyonu

• Konstriktif perikardit

• Kalp tamponadı

• Sağ ventrikül yetmezliği

SVB Kontrendikasyonları

• Sağ atriyumda tümör

• İpsilateral karotis endarterektomi

• Triküspit vejatasyonu

• Koagülasyon bozuklukları

Pulmoner arter monitörizasyonu

• Kardiyak Hastalıklar

• Kapak hastalıkları

• Koroner arter hastalıkları

• Kardiyomyopati

• Kor pulmonale

• Perikardiyal tamponad

• Pulmoner Hastalıklar

• ARDS

• Ciddi KOAH

• Kompleks sıvı tedavisi

• Şok,sepsis

• Akut renal failure

• Hemorajik pankeratitis

• Spesifik cerrahi ve ciddi obstetrik durumlar

• Koroner arter bypass grafting

• Perikardiyoktemi

• Portal sistemik şant

• Aortik cross klempleme

• Ciddi toksemi

• Plecental abruptioin

Pulmoner arter kateterizasyonu kontrendikasyonları

• Sol dal bloğu

• Wolff Parkinson –White Sendromu

• Ebstein’s anomeli

• Septik hastalarda (nidus ,trombus formasyonu)

• Koagülasyon bozuklukları

Pumoner arter monitörizasyonu

• Sol kalp hakkında bilgi verir.

• Pulmoner arter wedge basıncı ,sol ventrikül diyastol basıncındaki değişiklikleri yansıtır.

• Pulmoner arter kateteri ile mikst venöz oksijen satürasyonu (SVO2) ölçülebilir.

• SVO2 %75’tir. < %30 altında anaerobik metabolizma oluşur.

Pulmoner arter monitörizasyonu

• KI: (CO/Vücut yüzeyi) = 2.8-4.2 L/min/m2

• TPR :(OAB-SVBx80/CO) = 1200-1500 dynes-s-cm-5

• PVR: PA-PCWPx 80/CO =100-300dynes-s-cm-5

• SV:COx1000/KAH=60-90 mL/atım

• SI:SV/Vücut yüzeyi=30-65 mL/atım/m2

• RVSWI:0.0136(PA-SVB)xSI=5-10g-m/atım/m2

• LVSWI:0.0136(OAB-PCWP)xSI=45-60 g-m/atım/m2

PCWP>LVEDP

• Mitral stenoz

• Sol atriyal mixoma

• Pulmoner venöz obstrüksiyon

• Artmış alveoler basınç

PCWP

• Aort Yetmezliği

• Azalmış sol ventrikül kompliansı (LVEDP>25 mm Hg)

Pulmoner arter monitörizasyonu

• Termodilüsyon

• Dye Dilüsyon

• Ultrasonografi

• Torasik Biyoimpedans

• Fick Prensibi

Pulmoner arter monitörizasyonu

• Sağ atriyum:2-6 mm Hg

• Sağ ventrikül:20-30 mm Hg/5 mm Hg

• (PH,PS,SVY,VSD,KKY)

• PAP:15 mm Hg (MS,hipoksi,PVO,Masif Pulmoner Embolizm)

• PCWP:8-12 mm Hg (ARDS,MS,MY,volüm yüklenmesi, pulmoner ödem )

Elektrokardiyografi (EKG)

• Genel ve rejyonel anestezi alan tüm hastalara uygulanır.

• EKG uygulamasının herhangi bir kontrendikasyonu yoktur.

• EKG izleminde uygun derivasyon seçimi yapılmalıdır.

EKG monitörizasyonu

• Kalbin elektriksel aktivitesi vücudun belirli yerlerine konulan elektrodlar aracılığıyla alınıp bir amplikasyon işleminden geçirildikten sonra kaydedilir.

• Vücudun belirli noktaları arasındaki potansiyel farkı kaydetmeye yarayan elektrodların oluşturduğu biri pozitif, öteki negatif ikili komplekslere derivasyon denir.

EKG monitörizasyonu

• Bipolar derivasyonlar

• I-II-III (standart ekstremite derivasyonları)

• Ünipolar derivasyonlar

• aVR,aVL,aVF ( ünipolar ekstremite derivasyonları)

• V1-V6 (ünipolar prekordiyal derivasyonlar)

EKG monitörizasyonu

• DI : sağ kol-sol kol

• DII:Sağ kol –sol bacak

• DIII:Sol kol-sol bacak

• aVR:sağ kol

• aVL:sol kol

• aVF:sol ayak

EKG monitörizasyonu

• VI: Sternum kenarı 4.interkostal aralık

• V2:Sternum kenarında 4. interkostal aralık

• V3:V2-V4 ortası

• V4:Orta klavikular hatta 5.interkostal aralık

• V5:Sol ön aksiller hatta V4 hizası

• V6:Sol orta aksiller hatta aynı hizada

P Dalgası

• Atriyum depolarizasyonu

• 0.11 sn ve yükseklik 2.5 mm

• D1-D2-aVF pozitif

• aVR ve V1 iki fazlı veya negatif

EKG monitörizasyonu

• P-R segmenti: AV düğümü ileti sistemi

• PR aralığı: 0.20 sn

• QRS kompleksi: Ventrikül kontraksiyonunu gösterir.0.10 sn ve yükseklik 5-15 mm

• S-T segmenti: Depolarizasyon durumunu gösterir.0.05 sn sürer

• T dalgası: Ventrikül repolarizasyonu 0.10-0.25sn ve yükseklik 2 mm

• Q-T aralığı: Ventrikül repolarizasyonu ve depolarizasyonu için geçen süre 0.35-0.44 sn

EKG’nin anestezi sırasında izlemi

• DII ve V5 derivasyonları izlenir.

• DII derivasyonu ritm bozukluklarının ve inferior duvar iskemi izlemi için uygundur.

• V5 derivasyonu ritm ve lateral ve anterior duvardaki iskemik değişikliklerin izlemi için uygundur.

EKG monitörizasyonu

• Disritmi

• Miyokardiyal iskemi

• Pacemaker

• Elektrolit değişiklikleri

• İlaç etkileri

• Perikardiyal hastalıklar

• Anestezi sırasında oluşan refleks uyarılar

Transözofageal Ekokardiyografi

• Global Kardiyak Fonksiyon

• Ejeksiyon Fraksiyonu

• Kalp Debisi

• Anestezi ve cerrahinin etkileri

• Rejyonel duvar haraketleri

• Anatomik Değerlendirme

• Mitral kapak fonksiyonu

• Aort kapak fonksiyonu

• Kalp boşluklarının volüm

• İntrakardiyak hava

• İntrakardiyak kitleler

SOLUNUM SİSTEMİ MONİTÖRİZASYONU

• Prekordiyal ve özefajiyal steteskop

• Pulse oksimetri

• End- tidal karbondioksit analizi

• Transkutanöz oksijen ve karbondioksit monitörizasyonu

• İnspire ve ekspire edilen gazın analizi

Prekordiyal ve özefajial stetoskop

• Endikasyonları :Tüm anestezi alacak hastalarda kullanılır.

• Kontrendikasyonları: Özefajial steteskop özefagus varis ve strüktürü varlığında kullanılmaz.

• Prekordiyal stetoskop (Wenger chestpiece)

• Suprasternal çentiğe yerleştirilir.

• Erişkin tip ve çocuk tipleri mevcuttur.

• Prekordiyal monitörizasyona ait lokal alerjik reaksiyon,deri abrazyonu ve ağrı gibi azda olsa bazı yan etkiler bildirilmiştir.

Prekordiyal ve özefajial stetoskop

• Özefajial steteskop yumuşak plastik bir kateter ve distal kısmında açılan bir balondan oluşur.

• Solunum ve kalp seslerinin monitörizasyonu oldukça iyi olmasına rağmen, sadece entübe hastalarda endikasyonu mevcuttur.

Pulse Oksimetri

• Endikasyonları

• Tüm anestezik girişimler

• Bazı cerrahi işlemlerde (hiatus hernisi)

• Akciğer hastalıkları (bleomisin toksisitesi)

• Tek akciğer ventilasyonu

• Prematüre (retinopati riski) hastaların izlemi

• Kontrendikasyonu

• Yok

Pulse Oksimetre

• Pulse oksimeter ile hemoglobinin periferik oksijen satürasyonu (SpO2) sürekli olarak ölçülür.

• Pulse oksimetrenin ölçtüğü SpO2 ile co-oxymeter ın ölçtüğü SaO2 aynı şey değildir.

• Methemoglobin,karboksihemoglobin varlığında SpO2 değeri SaO2’ den yüksektir.

Pulse Oksimetre

• Arteriyel bir yataktan (parmak veya kulak memesi) geçen iki dalga boyundaki ışınlar (İnfrared 990 nm, oksihemoglobin absorbsanı) (red 660 nm,deoksihemoglobin absorbsanı) bir fotodedektöre gönderilir.

• SpO2 ‘nin noninvaziv bir yöntemle ölçülmesi pletismografi ve spektrofotometrik analiz ile olur.

Pulse Oksimetrenin doğruluğunu etkileyen faktörler

• Pulsatif dalga formunun yokluğu

• Hipotermi,Hipotansiyon

• Değişmiş vasküler direnç( vazoaktif ilaçlar)

• Yapay OlarakYüksek SpO2

• Artmış karboksihemoglobin ve methemoglobin

• Haraket

• Uyanık Hasta

• Titreme

• Yapay Olarak Düşük SpO2

• Tırnak boyası

• Metilen mavisi

End –Tidal Karbondioksit analizi

• Ekspiratuvar CO2’nin izlenmesi (PETCO2);

• Endotrakeal tüp yerinin belirlenmesi

• Ventilasyon

• Geri soluma

• Kalp debisi

• Kan akımının dağılımı

• Metabolik aktivite

• gibi değişkenleri değerlendirmek için kullanılır.

End –Tidal Karbondioksit Analizi

• Artma

• Hipoventilasyon

• Hipertermi

• Sepsis

• Malign hipertermi

• Geri soluma

• Artmış iskelet kası aktivitesi

• Azalma

• Hiperventilasyon

• Hipotermi

• Hipoperfüzyon

• Pulmoner emboli

• Yavaşlamış metabolizma

End –Tidal Karbondioksit analizi

• Yukarıya doğru yükselişin yavaş olması

• KOAH

• Akut solunum yolu obstrüksiyonu

• Normal dalga formu,artmış End-Tidal CO2

• Artmış CO2 üretimi,

• Alveoler hipoventilasyon

• End-Tidal CO2 konsantrasyonunda geçici artışlar

• Bikarbonat uygulanması

• Turnike açılması/aortan klampın kaldırılması

• Laparoskopi sırasında CO2 insuflasyonu

End –Tidal Karbondioksit analizi

• Ölü Boşluk: Az miktarda veya hiç CO2 içermeyen ölü boşluk gazları,end-tidal CO2 konsantrasyonunu büyük ölçüde dilüe edebilir. PaCO2 ile end-tidal CO2’in arasındaki farkın artması KOAH,embolik fenomeni,hipoperfüzyonu yansıtır.

• Şant:PaCO2 ile end-tidal CO2 arasında minimal değişikliklere neden olur.

End –Tidal Karbondioksit analizi

• End-Tidal CO2 ‘de hızlı azalış nedenleri:

• Kardiyak arrest

• Düşük kalp debisi

• Pulmoner emboli

• Solunum yolunun devamlılığının kesilmesi

• Trakeal tüpün farinks veya özefagusdaki malpozisyonu

• Örnek alma hattının devamlılığının kesintiye uğraması

End –Tidal Karbondioksit analizi

• İki tip kapnogram mevcuttur:

• Flow-Through (Mainstream)

• Aspiration (Sidestream)

• Her ikisi de, CO2 tarafından infrared ışığın

• absorbsiyonuna bağımlı olarak çalışır.

End –Tidal Karbondioksit analizi

• Kapnometri: CO2 konsantrasyonunun ölçümü ve sayısal sunumudur.

• Kapnografi:Hastanın kapnogramının sürekli monitörizasyonudur.

• Kapnografi özefagus intübasyon olasılığını azaltmıştır.

Ekspire edilen gazların analizi

• Her solunumda O2,N2,CO2 ve anestezik gazların analizi;

• Mass spektrometri

• Raman spektroskopisi (RASCAL) ile

• sağlanır.

• Ekspire edilen sistemde ani azot konsantrasyonundaki artış hava kaçağı veya venöz hava embolisini düşündürür.

Gaz analizi ve ciddi olayların saptanması

• Gaz uygulama sisteminde hata

• (Oksijen,karbondioksit,azot,inhale edilen gaz)

• Anestezi cihazında fonksiyon bozukluğu

• (Oksijen,karbondioksit,azot,inhale edilen gaz)

• Vaporizatörde fonksiyon bozukluğu

• (Volatil anestezik)

• Anestezi devresinde kaçaklar

• (Azot, karbondioksit)

• Hipoventilasyon

• (karbondioksit)

• Devrede hipoksi (oksijen)

Transkutanöz oksijen ve karbondioksit monitörizasyonu

• Kritik hastalarda ve pediyatrik yoğun bakımlarda kullanılır.

• Hiçbir kontr-endikasyonu yoktur.

• Bir sensör (Oksijen Clark ve CO2 elektrodu içeren) ve ısıtıcı element deri üzerine konur.

• CO2 elektrodu pH taki değişiklikleri ölçer. pH=0.97(logPCO2)

• Oksijen elektrodu bir elektrolit solüsyonunda oluşan elektriksel iletinin, gaz bileşkede meydana getirdiği değişikliklere duyarlıdır.

Transkutanöz oksijen ve karbondioksit monitörizasyonu

• 10-20 dk ısınma zamanı

• Kalibrasyon gereksinimi

• Yavaş yanıt zamanı

• Elektrotların yer değiştirmesi

• Isınmış sensörlerin yanık oluşturma riski

Transkutanöz oksijen ve karbondioksit monitörizasyonu

• Kardiyak debi ve perfüzyon yeterli ise kutanöz parsiyel basınç ölçümü ve yaklaşık arteriyel değerler ölçülebilir.

• PtcO2 %75 PaO2 ve PtcO2 %130 PCO2’dır.

• PtcO2 azalma, azalmış deri perfüzyonu veya düşük PaO2’den kaynaklanır. Bu durum doku perfüzyonundaki bozukluğu gösterir.

Santral Sinir Sistemi Monitörizasyonu

• Elektroensefolagrafi (EEG)

• Uyarılmış Yanıtlar (Evoked potentials,Eps)

• İntrakraniyal basınç

Elektroensefolagrafi (EEG)

• Endikasyonları:

• Serebrovasküler cerrahi

• Kontrollü hipotansiyon

• Kardiyopulmoner bypass

• Karotis endarterektomi

• Beyin ölümü

• Kontrendikasyonları

• Yok

Elektroensefolagrafi (EEG)

• Serebral kortekste oluşan spontan nöroelektrik olayların toplamını kaydeder.

• Anestezi derinliğini kaydeden 16 kanallı komplike EEG yanı sıra 8 kanallı basit EEG’lerde mevcuttur.

• Standart EKG elektrodları kullanılır.

• Platinum veya diğer iğneler skalp hasarına yol açar.

Elektroensefolagrafi (EEG)

• EEG’de depresyon yapan nedenler:

• Hipoksi

• Hipokapni

• Anestezik ve premedikasyon ilaçları

• EEG’de aktivasyon yapan nedenler

• Hiperoksi

• Hiperkapni

• Anestezikler

Uyarılmış Yanıtlar (Evoked Potentials,EPs)

• Bir periferik sinirin uygun bir uyarı ile uyarılması ile EEG’de görülen voltaj değişiklikleridir.

• EPs spesifik amplitüdü ve latent periyodu olan bir negatif ve bir pozitif voltaj sapmasından oluşur.

• Birinci bölüm spinal kord ve beyin sapı değişikliklerini,ikinci kısım talamik ve kortikal sinaptik aktiviteyi gösterir.

Uyarılmış Yanıtlar (Evoked Potentials,EPs)

• Endikasyonları:

• Kardiyopulmoner bypass

• Karotid endarterektomi

• Spinal füzyon

• Abdominal aortik anevrizma

• Kraniyotomi

• Anestezik overdose veya hipoksi varlığında ortaya çıkan global iskeminin saptanması

Uyarılmış Yanıtlar (Evoked Potentials,EPs)

• Anestezi sırasında kullanılan uyarı tipine göre üç tip EPs kullanılır:

• Somatosensorial uyarılara alınan yanıtlar (SSEPs)

• Beyin sapında oditor uyarılara alınan yanıtlar (BAERs)

• Vizüel uyarılara alınan yanıtlar (VERs)

Somatosensorial uyarılara alınan yanıtlar (SSEPs)

• Alt ve üst ekstremitelerde bir periferik sinirin uyarılması ile elde edilir.

• Sinal cerrahide spinal kord fonksiyonlarının izleminde kullanılır.

• Sensoriyal fonksiyonlar spinal kordun arkasında olduğundan ancak spinal kordun arka kısmı hakkında bilgi edinilir.

Beyin sapında oditor uyarılara alınan yanıtlar (BAERs)

• Sekizinci kafa sinirinin beyin sapına giden trasesi boyunca işitme fonksiyonu hakkında bilgi verir.

• Pontinserebeller sistemde yer alan tümör cerrahisinde kullanılır.

Vizüel uyarılara alınan yanıtlar (VERs)

• Görsel uyarılar ,optik sinir ve beyin sapının üst kısmı hakkında bilgi verir.

• Flashing tarzı ışık stimuluslar kullanılır.

• Optik kiazma çevresinde yapılan hipofiz ve anterior serebral arter anevrizma cerrahisinde kullanılır.

Uyarılmış Yanıtlar (Evoked Potentials,EPs)

• Komplikasyonları:

• Elektrik şoku

• Deri irritasyonu

• Elektrod basıncına bağlı iskemi

Uyarılmış Yanıtlar (Evoked Potentials,EPs)

• Balans anestezi tekniği (nitrikoksit ,relaksan,opiyoid) volatil ajanlara göre daha (halotan,enfluran,isofluran) az değişiklik oluşturur.

• Erken (spesifik) EPs anestziklerden geç (nonspesifik) EPs’ye göre daha az etkilenir.

• Farklı anatomik yollar (dorsal spinal kord) mevcut ise EPs ile nörolojik defisit saptanamaz.

İntrakraniyal Basınç Mönitörizasyonu

• Direkt(intravenriküler,subaraknoid)

• İndirekt (subdural,ekstradural) yolla ölçülür.

• BOS basıncı,asit-baz dengesi,intrakraniyal komplians değerlendirilmesi yapılır.

• Normal değeri:<15 mm Hg

• Serebral perfüzyon basıncı= Ortalama arter basıncı-intrakraniyal basınç

Isı monitörizasyonu

• Endikasyonları:

• Genel anestezi altında tüm hastalarda

• (15dk’nın altındaki girişimlerde ?)

• Kontrendikasyon:

• Yok

Isı monitörizasyonu

• İstenmeden oluşabilecek ısı kaybı ve malign hipertermi tetiklenme riski sürekli ısı değişikliklerinin kaydedilmesini gerektirir.

• Perioperatif ısı kaybı geriyatrik hastalar,yanıklar,yenidoğan,medulla spinalisi hasarlı olgularda fazladır.

• Perioperatif hipertermi malign hipertermi,tirotoksikoz,feokromositomaya sekonder metabolik hız artışı,terlemenin antikolinerjiklerle bloke edilmesi sonucu ortaya çıkar.

Isı monitörizasyonu

• Thermistors

• Thermocouple

• Santral ısı:

• Nazofarinks,özefagus,kan,(pulmoner arter kateteri),mesane,rektal ısı probları ile ölçülür.

Isı monitörizasyonu

• Komplikasyonları:

• Rektal ve timpanik perforasyon

• Koagülasyon bozukluklarında nazofarinks ve özefagusta kanama

• Aynı probun kullanımına bağlı enfeksiyon

İdrar debi monitörizasyonu

• Endikasyonları:

• Konjestif kalp yetmezliği

• Renal yetmezlik

• Hepatik yetmezlik

• Şok

• Kardiyak cerrahi

• Kraniyotomi

• Renal cerrahi

• Genel veya rejyonel anestezi sonrası zorlu idrar yapmada

İdrar debi monitörizasyonu

• Kontrendikasyonları :

• Yüksek enfeksiyon riski (total kalça protezi)

• Komplikasyonları:

• Üretral travma

• Üriner sistem enfeksiyonları

• “İdrar debi monitörizasyonu böbrek perfüzyonu ve fonksiyonlarını gösterir.0.5 mL/kg/saat ‘den az olması oligüri varlığını gösterir.”

Nöromüsküler Monitörizasyon

• Anestezi sırasında kullanılan nöromüsküler ajanların bir periferik sinir stimülatörü ile izlemi, nöromüsküler kavşak hakkında bize bilgi verir.

• Tüm nöromüsküler bloker kullanılan anestezik girişimlerde uygulanır.

• Kontrendikasyonu yoktur.

Nöromüsküler Monitörizasyon

• Etkinin başlama zamanı

• Nöromüsküler blokajın titrasyonunu

• İlaçla antagonizmaya başlamak için uygun zamanı

• İlaçla antagonizmanın yeterliliğini saptar.

Nöromüsküler Monitörizasyon

• El bileği veya dirsekteki ulnar sinir

• Stilomastoid çıkıntı veya göz kapağının laterel kantusundaki fasiyal sinir en fazla uygulama alanlarıdır.

• Adductor pollicis ve fasiyal kasların yanıtı nöromüsküler blokaja özel direnç gösteren diyafragmanın blok derecesini belirlemeye yardımcı olur.

Single –twicth stimülasyon

• Etkinin başlama zamanı,derinliğini ve derlenmeyi gösterir.

• Endotrakeal intübasyon için arzu edilen koşulları sağlar.

• Yanıt, stimülusun frekansına bağlıdır.

Train-Four (Dörtlü Uyarı)

• Dördüncü twicth yanıtının, birinci twicth yanıtına oranının (sönme‘fade’)değerlendirilmesiyle nondepolarizan bloğun derecesi belirlenir.

• Depolarizan blok sırasında sönme Faz II bloğu yansıtır.

• Sürdürülen relaksasyon derecesini ve derlenmenin boyutunu yansıtır.

Tetanik stimülasyon

• Ciddi nöromüsküler blok sonrasında nöromüsküler iletiyi değerlendirir.

• Stimülasyon çok ağrılı olduğundan sadece anestezi altındaki hastalarda uygulanır.

Double- Burst Stimülasyon

• 0.2 msn’lik üç tetanik stimülasyon,750 msn duraklama,aynı özellikte üç stimülasyonun yinelenmesi sonucu oluşur.

• Sönme oluşursa train-of-four oranı<0.7 dir.

• Postanestezik bakım ünitesinde ağrı oluşturmaksızın rezidüel nöromüsküler blok varlığını belirler

• En iyi monitör anestezistir