Introducere

6.4. MODALITĂŢI DE TUSE ADECVATĂ SIMPTOMATOLOGIEI.
Tusea este un reflex normal şi fiziologic declanşat de iritarea mecanică a receptorilor din laringe, trahee, bronhii mari de către pulberi, secreţii, sânge etc., ca şi de iritarea chimică a receptorilor din bronhiile distale mai ales, produsă de gaze toxice sau iritante. De la aceşti receptori, excitaţia este transmisă prin căile aferente, reprezentate de nervii glosofaringieni şi vag, cu integrare în bulb, de unde reacţia de răspuns se întoarce pe căile eferente, cordoanele ventrale ale măduvei spre motoneuronii spinali ce deservesc musculatura respiratorie.
Caracteristicile tusei:

• 
  inspir profund declanşat de iritaţia bronhică, inspir ce măreşte valoarea coloanei de aer ce va fi expulzat, iar prin destinderea sistemului toracopulmonar se creează premisa creşterii forţei de expulsie a musculaturii expiratorii;
  
• 
  scurtă apnee cu gura şi glota închise;
  
• 
  începerea expirului, înaintea deschiderii glotei, astfel încât presiunea intratoracică creşte la peste 100 mm Hg;
  
• 
  deschiderea bruscă a glotei;
  
• 
  expiraţia propriu-zisă; prin contracţie puternică a musculaturii expiratorii şi a marelui gradient presional alveolo-gură, determinând o expulsie a aerului care poate atinge 280 m/sec. Această coloană puternică de aer expirat antrenează cu ea corpii străini, secreţiile etc., eliminându-le din plămân.
  

Presiunea intrapulmonară foarte mare determinată de tuse poate declanşa o serie de accidente, legate în special de aparatul circulator, pentru că:

• 
  blochează întoarcerea venoasă,
  
• 
  creşte brusc presiunea venoasă centrală,
  
• 
  scade mult debitul cardiac, putându-se instala insuficienţa acută circulatorie cerebrală tranzitorie. Această ischemie cerebrală stă la baza “sincopei tusigene”. La bătrâni şi arterosclerotici, pericolul este foarte mare.
  

Ruptura septurilor şi pereţilor alveolari, pneumotoraxul sau pneumomediastinul sunt mai rare deoarece concomitent creşte şi presiunea pleurală.
La bolnavii pulmonari, în absenţa unui aparat mucociliar distrus de boală, tusea rămâne singurul mecanism de apărare pentru a se asigura în continuare evacuarea secreţiilor, a particulelor străine inhalate etc.
Bolnavii tuşesc de obicei sub formă de “chinte de tuse”, în serie. Aceasta se datorează persistenţei stării de iritabilitate a receptorilor continuu excitaţi, de exemplu de o spută aderentă, greu de mobilizat. Dar în acelaşi timp, inspirul profund, coloana de aer determinată de acesta, excită receptorii tusigeni, care vor iniţia o nouă tuse, etc. acest lucru presupune o creştere importantă a excitabilităţii acestor receptori.
Simptom foarte supărător pentru bolnav, tusea, mai ales frecventă şi în serie, îl determină pe acesta ca prin diverse metode să încerce să o inhibe. În timp, acesta începe să se teamă de tuse datorită ineficacităţii ei, producând doar dispee, nu şi eliminare de secreţii. Acţiunea kinetoterapeutului în aceste situaţii este de a “educa” bolnavul în vederea realizării unei tuse eficiente, productive, cu un efort cât mai mic şi fără expunere la eventuale riscuri:

• 
  sincopa tusigenă;
  
• 
  rupturi alveolare;
  
• 
  hemoragii din venulele subcutanate ale feţei sau gâtului;
  
• 
  hernii abdominale, etc.
  

Există însă şi tuse declanşată de cauze din afara arborelui traheobronhic. Acestea sunt “neproductive”, nefiziologice. Receptorii pentru aceste accese de tuse sunt în alte teritorii de inervare vagală (rinofaringe, laringe, tub digestiv, anexe, peritoneu conduct auditiv etc.).
O altă categorie este “tusea nervoasă”, declanşată de factori psihogeni.
Un bolnav pulmonar poate prezenta şi o astfel de tuse, motiv pentru care se impune întotdeauna o atentă investigare şi apreciere a cauzelor care determină accesul de tuse, atitudinea terapeutică fiind luată în consecinţă.
Tusea poate fi ineficientă şi doar datorită faptului că bolnavul “nu ştie să tuşească”. Din programul de recuperare, nu trebuie să lipsească educarea tusei, învăţarea pacientului cum trebuie să tuşească pentru ca acest act fiziologic să aibă maximă eficienţă în evacuarea secreţiilor, în curăţarea arborelui bronhic.
Tusea poate devenii eficientă dacă:

• 
  se execută la o capacitate vitală suficientă, care să asigure volumul necesar de aer al coloanei de expulsie;
  
• 
  se execută cu o forţă de propulsie a aerului suficient de mare. În general se pare că bolnavul trebuie să poată realiza o viteză de flux expirator maxim de cel puţin 50 l/min. aceasta ţine, în afară de rezistenţele la flux, de forţa musculară a musculaturii expiratoare.
  
• 
  se execută din poziţii de facilitare.
  

Tehnica învăţării unei tuse corecte va cuprinde:
1. poziţionarea corpului în timpul tusei.
2. modalitatea de control al respiraţiei.
3. tonifierea musculaturii exspiratorii.