Karies distal der Zähne 37 und 47 bei verlagerten und teilretinierten Zähnen 38 und 48

Karies distal der Zähne 37 und 47 bei verlagerten und teilretinierten Zähnen 38 und 48

Bei dem vorliegenden Fall geht es um die Frage des Krankheitswertes, der im Urteil des eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 19. September 2001 diskutiert wird.

Im Auftrag des Gerichtes wurde eine Expertengruppe zur Bedeutung des Krankheitswertes bei verlagerten und überzähligen Zähnen und Zahnkeimen befragt (Artikel 17 lit. A Ziff. 2 KLV). Diese Expertengruppe hält fest:

• 
  Es wird zwischen schweren Erkrankungen (mit Krankheitswert) und übrigen Erkrankungen unterschieden
  
• 
  Dieser qualifizierte Krankheitswert muss bei der Dentition in Entwicklung (bis zum 18. Altersjahr) und der bleibenden Dentition differenziert betrachtet werden
  
• 
  Bei der Dentition Entwicklung besteht der Krankheitswert in der Behinderung der Gebissentwicklung
  
• 
  Bei der bleibenden Dentition beschränkt sich der Krankheitswert auf ein pathologisches Geschehen
  
• 
  Von einem pathologischen Geschehen im Zusammenhang mit der Verlagerung oder Überzahl von Zahnen kann in folgenden Situationen gesprochen werden:
  
  • 
    Das pathologische Geschehen kann durch prophylaktische Massnahmen nicht verhindert werden
    
  • 
    Führt zu erheblichen Schäden an benachbarten Zähnen, am Kieferknochen oder an benachbarten Weichteilen (Abszess, Zyste)
    
  • 
    Führt zu Resorption oder Verdrängung benachbarter Zähne
    
  • 
    Führt zu parodontaler Taschenbildung an Nachbarzähnen
    
  • 
    Besteht in einer chronisch rezidivierenden Perikoronitis
    
  • 
    Besteht bei Gefahr der Abszessbildung in Folge nicht vermeidbarer Karies (betrifft Weisheitszähne mit Verbindung zur Mundhöhle)
    

Die Expertengruppe hält weiter fest:

Die Pflichtleistung umfasst die Übernahme der Kosten zur Behebung oder Minderung der Entwicklungsstörung oder des pathologischen Geschehens.

Bei verlagerten Weisheitszähnen mit pathologischem Geschehen beinhaltet die Pflichtleistung die Entfernung (der Weisheitszähne) und die Behandlung der Begleitpathologie

Bezugnehmend auf den obenerwähnten Fall besteht demnach eine Pflichtleistung der Krankenkasse für die Entfernung der Weisheitszähne (qualifizierter Krankheitswert) und die Behandlung der Begleitpathologie (Versorgung der kariösen Läsion distal bei 47 und 37)

Zusammenfassung

1. 
   Kriterium 1: Verlagerung bei 38 und 48 (BGE: K89/98, K23/00, K93/01)
   
2. 
   Kriterium 2: qualifizierter Krankheitswert (BGE: K89/98, K8/01, K86/02 K48/02)
   
   1. 
      Pathologie des verlagerten Weisheitszahnes (unvermeidbar) (K93/01) ist manifest und führt ohne Eingriff zu weiteren Komplikationen (K86/02, K48/02, K93/01)
      
   2. 
      Ursächliche Schädigung von Zahn 37 und 47 durch den verlagerten Weisheitszahn ist manifest
      
3. 
   Kriterium 3: qualifizierter chirurgischer Schwierigkeitsgrad (K73/93), SAC Klasse A = Advanced