Классификвция пиелонефрита Патологическая анатомия

СИМПТОМАТОЛОГИЯ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

Симптоматология. При первичном остром пиелоне­фрите вначале преобладают признаки общего инфекционного-заболевания, к которым затем присоединяются местные симп­томы. При вторичном пиелонефрите с самого начала превали­руют локальные симптомы. Заболевание возникает либо во время существования в организме внепочечного гнойного оча­га или вскоре после его ликвидации (карбункул, фурункулез, простатит, сальпингоофорит, пиодермия, мастит и др.). На­блюдающееся в последние годы изменение клинической карти­ны болезни под воздействием различных лечебных и других факторов коснулось и пиелонефрита. Так, «классические» про­явления апостематозного нефрита и карбункула почки встре­чаются все реже, уступая место стертым, атипичным формам. Это нередко вызывает затруднения как в распознавании дан­ного заболевания, так и при проведении патогенетической те­рапии.

Болезнь начинается остро с высокой температуры, озноба, проливного пота. Появляются тупые боли в поясничной облас­ти, усиливающиеся с повышением температуры. Иррадиации болей в подвздошную область обычно не отмечается. Наблю­даются напряжение мышц поясничной области и часто ригид­ность брюшной стенки со стороны больной почки, наибольшая болезненность — при пальпации в костовертебральном углу. Больные жалуются на общую разбитость, жажду. Неприят­ные ощущения при мочеиспускании, дизурия или поллакиурия указывают на вовлечение в процесс мочевых путей. Отеки и повышение артериального давления могут возникать вследст­вие осложнения острого или хронического ГН вторичной ин­фекцией. Довольно быстро, в результате нарастающей инток­сикации, состояие больных резко ухудшается: их беспокоит го­ловная боль, иногда возникают рвота, тошнота. Вследствие обезвоживания организма вид больного быстро меняется. При­ступы озноба повторяются несколько раз в течение суток. Вслед за ознобом температура повышается до 39—40 °С, пос­ле этого наблюдаются интенсивное потение, адинамия. В пе­риоды между приступами гиперпирексии температура может снижаться до нормы или быть немного повышенной. Спустя 2—4 дня от начала заболевания в поясничной области паль­пируется плотный и болезненный инфильтрат. Нередко вслед­ствие ригидности брюшного пресса и мышц поясницы пальпа­ция не позволяет ясно обнаружить границы и размеры ин­фильтрата. В начале болезни может отмечаться небольшая азотемия. Обычно обнаруживаются изменения в крови: значи­тельный лейкоцитоз (до 30 000 и более), резкий нейтрофилез, анэозинофилия.

При ухудшении состояния больного возможно исчезновение лейкоцитоза, что является грозным признаком и сопровождается обычно небольшой эйфорией.

Если во время пальпации область почки болезненна, нет необходимости определять симптом Пастернацкого, который будет резко положительным.

Симптомы почечной недостаточности при одностороннем пиелонефрите обычно отсутствуют. При двустороннем, особен­но распространенном, поражении почек могут отмечаться бо­лее или менее выраженные признаки почечной недостаточ­ности.

Весьма тяжелым осложнением острого пиелонефрита явля­ется бактериемический шок, проявляющийся резким падением артериального давления ниже 80 мм рт. ст., резким уменьшением диуреза, метаболическим ацидозом; кожа при этом холодная, липкая. В основе этого состояния лежит ин­тенсивное воздействие на жизненно важные органы микробно­го эндотоксина. Летальность превышает 30%.

Как острый, так и хронический пиелонефрит встречается чаще у женщин. Нередко наблюдается острый пиелоне­фрит у беременных (в 30% случаев — односторонний, в 70% — двусторонний). Чаще клинические проявления бывают справа. Возникновению острого пиелонефрита у беременных способствует снижение тонуса верхних мочевых путей, насту­пающее вследствие своеобразных гормональных сдвигов в ор­ганизме. Пиелонефрит при первой беременности чаще возника­ет на 24—26-й неделе, при повторной — на 32—34-й неделе. К особенностям клинического течения у беременных относят­ся тупые боли внизу живота и более часто дизурия.

Тяжело протекает острый пиелонефрит у больных диабетом. Это обусловлено часто имеющимися у них такими по­ражениями почек, как гломерулосклероз и артериолосклероз.

У больных острым вторичным пиелонефритом, помимо симптомов гнойного процесса, часто наблюдаются признаки того или иного урологического заболевания: пиурия, гемату­рия, нарушение мочеиспускания.

Когда пиелонефрит в начальной, серозной стадии не купи­руется, он переходит в следующую — гнойную стадию. Этому часто предшествует затяжная почечная колика.

К осложнениям острого пиелонефрита относится и гнойный паранефрит, наблюдаемый у 9% оперированных по поводу апостематозного нефрита и карбункула почки. Тяжелым ос­ложнением является некроз почечных сосочков.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

Наряду с общими симптомами болезни .важное значение имеют исследования мочи, урологические и рентгенологические методы, радиоизотопное сканирование, эхография. Интерпретируя результаты анализов мочи, необ­ходимо иметь в виду следующее:

а) при первичном (гемато­генном) пиелонефрите изменения со стороны мочи могут в те­чение первого периода болезни отсутствовать;

б) при любом остром гнойном заболевании в моче могут находиться белок, цилиндры, эритроциты как следствие воздействия токсинов и продуктов повышенного катаболизма на почки;

в) лейкоциту­рия может быть обусловлена не заболеванием почек, а исхо­дить из воспалительного очага в нижних мочевых путях, по­ловых органах.
Олигурия и высокая относительная плотность мочи зави­сят от больших потерь жидкости через легкие и кожу, от по­вышенного катаболизма. Протеинурия незначительная, в пре­делах 1—2%. Иногда обнаруживается немного гиалиновых ци­линдров в моче, редко — эпителиальные цилиндры. У боль­шинства больных находят микрогематурию. Макрогематурия может возникнуть вследствие почечной колики, наблюдает­ся при некрозе почечных сосочков, медуллярного вещества почки.

Важным признаком пиелонефрита является лейкоцитурия (пиурия). Она может отсутствовать лишь в первые дни болез­ни при первичном пиелонефрите и обструкции лоханки или мочеточника. Постоянно наблюдается бактериурия. Для опре­деления микрофлоры и чувствительности ее к антибактериаль­ным препаратам необходимо бактериологическое исследова­ние. У 95% больных при подсчете обнаруживают более-100 000 бактерий в 1 мл мочи. В случае, когда при наличии клинических признаков острого пиелонефрита в моче не опре­деляется большое количество бактерий, следует заподозрить нарушение проходимости верхних мочевых путей.

Существенную помощь в установлении стороны поражения, т. е. локализации воспалительного процесса в правой или ле­вой почке, служит определение сравнительного лейкоцитоза: подсчет числа лейкоцитов в крови, взятой из пальца руки, ко­жи правой и левой сторон поясничной области. Тест этот бы­вает положительным у 75% больных.

При хромоцистоскопии наблюдается выделение из устья со­ответствующего мочеточника мутной мочи, замедленное выве­дение индигокармина.

Весьма ценными являются рентгенологические методы; на обзорном снимке видно увеличение размеров тени почки. В большинстве случаев на экскреторной урограмме тень моче­вых путей с пораженной стороны выражена слабо или отсут­ствует, либо заполнение лоханки и мочеточника контрастным веществом происходит позже по сравнению с противополож­ной, здоровой, стороной. Поскольку острый пиелонефрит часто сопровождается реактивным отеком околопочечной и забрюшинной клетчатки, наступает резкое ограничение подвижности почки при дыхании или даже ее неподвижность, что ясно вы­является на сделанных во время вдоха и выдоха экскретор­ных урограммах и ретроградных пиелограммах. Контур пояс­ничной мышцы со стороны поражения бывает неясным: отме­чается небольшой сколиоз в сторону поражения. В случае на­личия карбункула почки он проявляется феноменом сдавления чашечки и лоханки либо ампутацией одной или нескольких чашечек, напоминая картину опухоли. Когда карбункул вскро­ется в чашечку или лоханку, на пиелограмме можно видеть заполнение контрастным веществом полости в почечной парен­химе.

Изотопная ренография и сканирование — методы, уточняю­щие функциональное и морфологическое состояние почек при остром пиелонефрите. В последнее время с диагностической целью применяют при карбункуле почки ультразвуковое ска­нирование. На эхограммах удается различить воспалительную деструкцию и процессы при злокачественных новообразовани­ях. Распознавание острого пиелонефрита возможно только на основании совокупности клинических, лабораторных, рентгено­логических и других методов исследования.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

. У многих больных в настоящее время острый пиелонефрит протекает очень тяжело, плохо поддается анти­биотике- и химиотерапии и часто требует оперативного вмеша­тельства, нередко экстренного.

Должное внимание следует уделять питанию больного: обеспечить необходимое количество калорий, учитывая повы­шенный катаболизм. В период ознобов показан стол № 7а (белков 25 г, жиров 60 г, углеводов 350 г, всего 2000 кал). После острого периода назначается диета, богатая белками и жирами, с целью покрыть дефицит, обусловленный сильным катаболизмом. При пиелонефрите поваренная соль (хлорид натрия) не противопоказана,. Жидкость следует давать в виде соков, чая, клюквенного морса, минеральной воды. При резкой дегидратации показаны капельные внутривенные вливания фи­зиологического раствора изотонического раствора глюкозы (2—2,5 л в сутки). Больным старческого возраста, у которых часто имеется метаболический ацидоз, назначают бикарбонат натрия перорально, а при резком ацидозе — внутривенно (100—200 мл 2—3% раствора). При болях применяют анти­спастические препараты. При обструкции верхних мочевых пу­тей показана катетеризация мочеточника, а если она неэффек­тивна, в таком члучае необходима операция.

Из медикаментозных средств внутривенно назначают уро­тропин, цилотропин, внутрь — сульфаниламидные препараты, особенно этазол, бисептол. В начальных стадиях заболевания хороший эффект может дать прием в течение 2—3 дней микс­туры следующего состава: пирамидона 2 г, уротропина 3 г, дистиллированной воды 200 мл; назначают ее 5 раз в день по 20 мл. После этого в течение 2—3 дней больные получают сульфаниламиды. Если болезненный процесс не купируется, необходима антибиотикотерапия с учетом показателей анти-биотикограмм. Определение чувствительности микрофлоры мо­чи к антибактериальным препаратам позволяет более рацио­нально проводить лечение больных острым пиелонефритом. При кокковой флоре показано применение тетрациклина, эритромицина и др., а при кишечной палочке, протее — синтомицина, террамицина, мономицина, левомицетина, сигмамицина, циклосерина и др. Назначение антибиотиков следует сочетать с питьем клюквенного морса, а также с приемом внутрь одного из суль­фаниламидных препаратов. При тяжелом течении назначают два антибиотика широкого спектра действия. Целесообразно применять также препараты, диффунди­рующие в интерстициальную ткань почки в биологически ак­тивной форме: нитрофураны, солафур, налидиксовую кислоту (невиграмон и др.). Нитрофураны показаны при инфекции, резистентной к антибиотикам. Естественно, что положитель­ный эффект эта терапия может дать при условии, что прохо­димость мочевых путей не нарушена.

Если в результате указанного лечения тяжесть заболева­ния не уменьшается или нарастает, что чаще всего наблюдает­ся при наличии очень вирулентной и резистентной к антибио­тикам бактериальной флоры либо при непроходимости верх­них мочевых путей, необходимо оперативное вмешательство. Например, когда пиелонефрит протекает в гнойной форме, в виде апостематозного нефрита, карбункула почки. Операцию производят обычно в срочном порядке, так как промедление грозит поражением второй почки, развитием сепсиса с гной­ными метастазами в другие органы.

Цель операции заключа­ется в приостановлении воспалительно-гнойного процесса в по­раженной почке, в предотвращении его возникновения в конт-ралатеральной здоровой почке. При апостематозном нефрите производят декапсуляцию почки, нефростомию и дренирова­ние паранефральной клетчатки, при карбункуле почки — рас­сечение его, декапсуляцию, нефростомию. Операции носят ор-ганосохраняющий характер. Только при наличии множествен­ных карбункулов с большой зоной поражения приходится про­изводить нефрэктомию. По данным Z. Szendroi и соавт. (1972), летальность среди оперированных по поводу острого пиелонефрита составила 28,7%, а среди неоперированных — 54%. Среди оперированных больных выздоровление и восста­новление трудоспособности наступает у 72%.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

В большинстве случаев хронический пиелонефрит пред­ставляет следствие неизлеченного острого пиелонефрита и мо­жет протекать с самого начала без острых проявлений. Жен­шины заболевают гораздо чаще мужчин. Пиелонефрит у фсешцин наблюдается чаще в возрасте 20—25 лет, а у муж­чин — в 45—55 лет.

Хронический пиелонефрит часто приводит к ХПН. В 7з всех случаев уремии причиной ее является хронический пиелонеф­рит, приводящий к так называемой сморщенной почке.

Все чаще приходится наблюдать больных у которых пие­лонефрит сочетается с гломерулонефритом. Патологический процесс в почке, обусловленный ГН, может служить благопри­ятной почвой для присоединения неспецифического пиелонеф­рита и наоборот. Это наблюдается у 10% больных ГН.

Односторонний пиелонефрит. Симптомато­логия. В начальных стадиях болезнь протекает практически бессимптомно и выявляется через много лет после какого-ли­бо воспалительного процесса в мочевых путях. Нередко забо­левание обнаруживается при исследовании мочи, повышений артериального давления, появлении признаков почечной недо­статочности.

Болезнь проявляется общими и местными симптомами. К общим симптомам относят быструю утомляемость, общую сла­бость, головные боли, сухость кожи, изменение цвета лица,, принимающего землистый оттенок, анемию, анорексию, а впо­следствии— тошноту, рвоту. Явления интоксикации у больных при одностороннем пиелонефрите отсутствуют благодаря ком­пенсаторной деятельности контралатералыюй почки. К мест­ным симптомам относят тупые боли в пояснице, иногда соче­тающиеся с незначительной дизурией, полиурию в начальной стадии болезни, олигурию — в конечной. Больные нередко об­ращаются с жалобами на боль и эпигастральной области и быструю утомляемость. В анамнезе у 70% больных хроничес­ким пиелонефритом имеются указания на цистит, часто реци­дивировавший.

Болезнь протекает с периодическими обострениями воспа­лительного процесса в интерстициальной ткани под видом не­объяснимой лихорадки. Бессимптомный период может быть длительным. У 7з больных болезнь с самого начала протекает латентно, на протяжении многих лет не привлекая к себе вни­мания самого пациента.

У женщин в возрасте 18—20 лет вспышка пиелонефрита часто проходит под видом так называемого дефлорационного цистита, а в дальнейшем — пиелита беременных. Частые обо­стрения бывают до 35—45-летнего возраста, а затем становят­ся редкими.

Болезнь распознается главным образом по зна­чительной лейкоцитурии, прогрессирует обычно медленно, тру­доспособность снижается, возникают явные симптомы почеч­ной недостаточности. Нередкими осложнениями являются ги­пертония, нефролитиаз.

Боли тупого характера в пояснице постоянны. При бима­нуальном исследовании области почки боль усиливается. Когда возникает обструкция верхних мочевых путей, боли стано­вятся еще сильнее. Температура обычно нормальная и лишь у 20% больных периодически бывает субфебрильной. В периоды обострения воспалительного процесса в почке или нарушения пассажа мочи температура повышается значительно. Дизурия указывает на наличие воспалительного процесса в мочевом пузыре или уретре. Лейкоцитурия у одних больных постоян­ная, у других — перемежающаяся. Альбуминурия незначитель­ная, как и цилиндрурия. Гематурия непостоянная и лишь миккроскопическая. Постепенно, по мере нарастающего сморщи­вания почки, изменения в моче становятся все менее выражен­ными и наконец исчезают. Относительная плотность мочи дли­тельное время остается нормальной. Следовательно, при одно­стороннем, пиелонефрите, приведшем к сморщенной почке, патологические элементы в моче отсутствуют либо весьма скудны.

Диагностика. Распознавание хронического пиелонеф­рита базируется на соответствующих данных анамнеза, ре­зультатах анализа мочи, показателях функционального состоя­ния почек, артериального давления, рентгенологического и ра­диоизотопного исследований почек и мочевых путей. Анамнез в известной мере позволяет установить, имеется ли у больного первичный или вторичный пиелонефрит, каковы входные воро­та инфекции, особенности течения заболевания и т.п. Боль­шое место занимают специальные методы исследования мочи: определение степени лейкоцитурии, бактериурии, вида ин­фекции, чувствительности ее к лекарственным препаратам я др.

В настоящее время в нашей стране широко используется метод подсчета форменных элементов мочи по Нечипоренко. Сравнительные показатели содержания формен­ных элементов в моче при пиелонефрите, ГН и других заболе­ваниях почек приведены ниже.

Сравнительные показатели содержания форменных элементов и белка в моче у здоровых лиц и при различных заболеваниях почек

У здоровых лиц

Эритроциты .... 100—400 в минуту

Лейкоциты .... 300—700 в минуту

Цилиндры .... 0— 2 в минуту

Белок 10— 20 мг в день

У больных острым пиелонефритом

Эритроциты .... 2000— 10000 в минуту

Лейкоциты .... 30000—500000 в минуту

Цилиндры .... 50—100 в минуту

Белок 200—1000 мг в день

У больных хроническими иелонефритом

Эритроциты .... 1 ООО— 4 ООО в минуту

Лейкоциты .... 6 000—30 ООО в минуту

Цилиндры .... 10— 200 в минуту

Белок 100— 1 500 мг в день

У больных острым диффузным ГН

Эритроциты .... 60000—500000 в минуту

Лейкоциты .... 6 000— 25 000 в минуту

Цилиндры .... 500— 1 500 в минуту

Белок 500— 2 000 м в день

У больных хроническим нефритом

Эритроциты .... 20000—60000 в минуту

Лейкоциты .... 1 000— 1 500 в минуту

Цилиндры .... 10— 200 в минуту

Белок 500— 1 500 мг в день

У больных с НС

Эритроциты .... 100— 400 в минуту

Лейкоциты .... 1 500— 2 000 в минуту

Цилиндры .... 1 000— 2 000 в минуту

Белок 2 000—10 000 мг в день

Степень лейкоцитурии периодически меняется; она то вы­сока, то незначительна. У 15% больных в момент обследова­ния лейкоцитурия может совсем отсутствовать. Однократный отрицательный анализ еще не позволяет исключить хроничес­кий пиелонефрит.

Считавшееся до недавнего времени характерным для пие­лонефрита наличие в моче клеток Штернгеймера—Мальбина оказалось несостоятельным. Обнаружение этих клеток указы­вает на наличие в мочевой системе воспалительного процесса, не устанавливая его локализации. Нахождение в моче так на­зываемых активных лейкоцитов может говорить в пользу пие­лонефрита лишь при наличии других патогномоничных для не­го признаков.

У 86% больных хроническим пиелонефритом находят в моче патогенные микробы, а в половине случаев — несколько видов одновременно. Степень бактериурии определяют бактериологи­ческими методами, а также калориметрическими исследовани­ями. Среди последних распространение получил красочный тест ТТХ (трифенил-тетразолий-хлорид). Он бывает поло­жительным в 85% случаев и ценен для выявления латентного пиелонефрита и оценки проводимого лечения. Также надеж­ным является нитритный тест Грисса. Как тест ТТХ, так и тест Грисса заслуживают применения, особенно в поли­клинической практике, где не всегда возможны подсчет бак­терий в культуре и определение резистентности.

Примененяют другие ускоренные тесты, особенно метод погруженных в мочу пластин, покрытых специальной питательной средой,— так назы­ваемый тест Uricult, а также глюкозоспецифический бумажный тест Uriglox. Пластинка для теста Uricult покрыта с од­ной, стороны агаром, на котором растут все виды бактерий, а с другой — видоизмененным агаром, на котором растут только грамотрицательные бактерии и энтерококки, т. е. тест— ури-культ патогенная флора, обычно встречающаяся в моче. Плас­тинчатые методы требуют инкубации в течение 12—16 ч. Тест Uricult и другие пластинчатые методы весьма просты и удоб­ны как в техническом выполнении, так и в интерпретации по­лучаемых результатов. Они оказываются положительными у 95% больных с истинной бактериурией.

Хромоцистоскопия и экскреторная урография позволяют судить, какая из почек поражена, а также о степени ее функциональной способности. У 7з больных пиело­нефритом при цистоскопии индигокармин выделяется нормаль­но, что специфично для этого заболевания, так как поражение паренхимы носит очаговый характер. О функциональной спо­собности почек можно судить по результатам клиренс-мето­дов, сопоставляя полученные данные исследования мочи каж­дой почки в отдельности. Путем определения коэффициента очищения каждой почкой, например, эндогенного креатинина, можно установить односторонность или двусторонность про­цесса, степень резервных возможностей каждой почки, наи­большую потерю их функциональной способности. Нарушение почечного кровотока и уменьшение клубочковой фильтрации при пиелонефрите наступают намного позже расстройства функции канальцев, в частности их дистального отдела.

Радиоизотопные методы исследования так­же применяются в диагностике почечной патологии. О функ­циональном состоянии почек и верхних мочевых путей можно судить по результатам изотопной ренографии, а о некоторых морфологических особенностях почки— по сканограмме. Ренография с 1311-гиппураном устанавливает асимметрию функций правой и левой почек как при одностороннем, так и двусто­роннем поражении. Асимметрия выражена наиболее рельефно в экскреторной фазе. На сканограммах находят уменьшение накопления неогидрина, неравномерность его распределения в пораженной почке, нечеткость ее контуров, а в далеко зашед­ших стадиях болезни — отсутствие накопления препарата по­раженной почкой.

Односторонний и двусторонний пиелонефрит часто приво­дит к гипертонии. Частота ее по наблюдениям клиницистов, колеблется от 26 до 68%. териальная гипертония имеется у 32% находящихся в стационаре больных хроническим пиелонефри­том. Гипертония при пиелонефрите переносится больными дли­тельное время сравнительно легко. Лишь в терминальной ста­дии возникает злокачественно текущая гипертония.

Биопсия почки обычно является заключительным эта­пом исследования. Она показана в тех случаях, когда возни­кают большие затруднения в диагностике, например при пие­лонефрите, сочетающемся с артериальной гипертонией, пато­генез которой неясен. Биопсия может оказаться полезной при смешанных формах хронического ГН и пиелонефрита. Следу­ет иметь в виду, что отрицательные данные биопсии еще не свидетельствуют об отсутствии пиелонефрита. Седи больных с клиническими при­знаками пиелонефрита только у 42% диагноз был подтверж­ден биопсией; сочетание ГН с пиелонефритом отмечено у 4% больных; в 22,7% случаев были обнаружены артериолосклеротические изменения без пиелонефрита и в 28,1%—нормаль­ные показатели.

Рентгенодиагностика является одним из методов, применяемых при заболеваниях почек. В начальных стадиях пиелонефрита на экскреторных урограммах отмечается умень­шение концентрационной способности почки и замедленное вы­деление ею контрастного вещества, т. е. признаки нарушенно­го тонуса лоханки, чашечек и мочеточника. У 30% больных в разных фазах болезни на урограммах обнаруживаются при­знаки локальных спазмов лоханочно-чашечной системы, дефор­мация чашечек и лоханки в виде небольших дефектов напол­нения, обусловленных отеком, инфильтратом их стенок и клет­чатки почечного синуса.

Так как нарушение уродинамики про­грессирует, то с течением времени спастическая фаза сменя­ется гипотонической и атонической фазами, что приводит к расширению чашечек, деформации лоханки с последующим расширением ее. Начальные отделы чашечек делаются округ­ленными, конусы сосочков исчезают, чашечки принимают гри­бовидную форму. С течением времени малые чашечки вслед­ствие склероза почечной ткани и педункулита постепенно сбли­жаются. Вертикальное положение почки указывает на ее смор­щивание.

К почечной ангиографии приходится прибегать в тех случаях, когда необходимо решить вопрос о нефрогенной природе ги­пертонии, о стенозе почечной артерии и т. п.

Поскольку ни один из перечисленных методов, взятых в от­дельности, не является абсолютно достоверным, необходимо многостороннее изучение больного на основании тщательного общеклинического исследования, применения лабораторных, функциональных, рентгенологических, радиоизотопных и дру­гих методов.