Baş Ağrısı Hastasında Tehlike İşaretleri Nasıl Araştırılır?
Baş ağrısının orta yaşın üzerinde başlaması
Kırk ya da elli yaşın üzerinde yeni başlayan baş ağrıları, migren ya da gerilim baş ağrısı tanı kriterlerini tam olarak karşılasa bile inceleme yapılmalıdır. Bunun nedeni, primer baş ağrılarının başlangıç yaşının, hastaların çoğunluğunda orta yaşın altında olmasıdır.
Baş ağrısının şiddetli olması
Baş ağrısının şiddetli olması, başka hiçbir koşul aranmaksızın, sekonder baş ağrısı için önemli bir tehlike işareti olarak kabul edilir. Şiddetli baş ağrısı ile tanınan tipik küme baş ağrısı ve ilaç aşırı kullanım baş ağrısı hastasında ortaya çıkan yoksunluk baş ağrıları bu tehlike işaretinin istisnaları sayılabilir.
Şiddetli baş ağrısının başlamasından sonra kısa süre içinde başvuran hastalarda, vakit geçirmeden kontrastsız beyin tomografisi incelemesi yapılarak subaraknoid kanama olasılığı dışlanmalıdır. Şiddetli baş ağrısının başlangıcından itibaren geçen süre arttıkça beyin tomografisinin tanısal yeteneği giderek azalır ve beyin MR incelemesinin kanamayı gösterme olasılığı artar. Beyin görüntülemesinin subaraknoid kanamayı gösteremediği durumlarda lomber ponksiyon yapılmalı ve durum kesin olarak aydınlatılmalıdır. Subaraknoid kanaması olan hastalar, “hayatlarında gördükleri en şiddetli baş ağrısını yaşadıklarını” söyleyebilirler; ancak subaraknoid alandaki kanamanın miktarına, hastanın psikososyal durumuna ve bilinç düzeyine bağlı olarak, bu cümlenin duyulmaması beyin görüntülemesi zorunluluğunu ortadan kaldırmaz. Uygulamada, nörolojik muayenesi normal olan şiddetli baş ağrılarının tümüne beyin görüntülemesi yapılamadığı için, dört subaraknoid kanama olgusundan birine başlangıçta yanlış tanı konmaktadır. Subaraknoid kanama olgusunun migren veya gerilim baş ağrısı gibi bir primer baş ağrısı tanısı ile izlenmesi fatal sonucu çabuklaştırır. Şiddetli baş ağrısında diğer ciddi tanı olasılıkları olan serebral ven trombozu, hipofizer apopleksi ile karotis ve vertebral arter diseksiyonu uygun yöntemlerle dışlanmalıdır.
Baş ağrısı hastasında ilerleyici kötüleşme
Bir baş ağrısı hastasında baş ağrısının sıklık ve şiddetinde artış olması, giderek ağrısız peryotların ortadan kalkması, söz konusu baş ağrısı herhangi bir primer baş ağrısının tanı kriterlerini karşılasa bile, bir tehlike işareti kabul edilir. Baş ağrısında “ilerleyici kötüleşme” olarak tanımlanan bu durumun geliştiğine karar vermek için kesin bir zaman parametresi yoktur. İlerleyici kötüleşme yorumu; günler, haftalar ya da aylar içinde hastadan hastaya değişebilen bir zaman diliminde yapılabilir. Bu kararın temelinde, baş ağrısı frekans ve şiddetinde, izlem tanısı ile tutarsız biçimde artışın olması yer alır.
Baş ağrısının ani başlaması
Ani başlangıç gösteren baş ağrıları, yüksek şiddette olmasalar bile incelenmelidir. Ani başlangıç, henüz rüptüre olmamış sakküler bir anevrizmanın uyarıcı sızma kanaması olasılığını dışlamayı gerektirir. Beyin damar hastalığı risk faktörleri olan bir hastada ani başlangıç gösteren ılımlı şiddetteki baş ağrısı, saatler ya da günler sonra ortaya çıkabilecek intraserebral hemoraji veya serebral iskeminin haberci baş ağrısı olabilir. Haberci baş ağrısını fark etmenin yolu, hastanın o güne kadar yaşamadığı tipte bir baş ağrısı ile acil servise başvurmasının nedenini araştırmaya yönelmek ve hızlı biçimde gerilim baş ağrısı tanısı koymamaktır.
Baş ağrısın fiziksel aktivite sırasında başlaması
Zorlu fiziksel aktivite sırasında başlayan baş ağrıları, hemorajik beyin damar hastalığı olasılığını dikkatli biçimde dışlamayı gerektirir. Zorlu fiziksel aktivite kapsamında cinsel ilişki, odun kesmek, halı saha futbolu oynamak gibi yüksek enerji gerektiren durumlardan herhangi biri bulunabilir. Önemli olan, baş ağrısının başlangıcı ile zorlu fiziksel aktivite arasındaki yakın zamansal ilişkidir. Cinsel aktivite sırasında başlayan baş ağrısı hastası, ağrı şiddetli düzeye ulaşmasa bile, aksi kanıtlanıncaya kadar anevrizma rüptürüne bağlı subaraknoid kanama ön tanısıyla izlenmelidir. Yaşlı hastalarda dört kat merdiven çıkmak veya pazar alışverişi yapmak zorlu fiziksel aktivite olarak kabul edilmelidir.
Baş ağrısının özelliklerinde anlamlı değişim
Çalışmalar, insanların yaklaşık olarak üçte birinde herhangi bir primer baş ağrısı olabileceğini göstermektedir. Baş ağrısı yakınmasıyla başvuran hastanın, geçmişte tanı olarak primer baş ağrılarından birini alması, zaman içinde başka nedene bağlı bir baş ağrısı yaşamayacağı anlamına gelmez. Hastada başvuru nedeni olan baş ağrısının “yeni” bir baş ağrısı olup olmadığını belirlemenin yolu, eski baş ağrısıyla olan benzerlik ve farklılıkların ortaya çıkarılmasıdır. Baş ağrısı özelliklerinde anlamlı değişimi yakalamak, sabırlı ve dikkatli bir yaklaşım gerektirir. Hiç kuşkusuz, gerilim baş ağrısı hastasında migren baş ağrılarının başlaması veya migren hastasında gerilim baş ağrılarının ortaya çıkması, “baş ağrısının özelliklerinde anlamlı değişim” olarak kabul edilmez ve inceleme gerektirmez.
Ortostatik baş ağrısı
Ayağa kalkınca şiddetlenen, yatınca azalan baş ağrısı tanımlayan hastada ilk akla gelmesi gereken tanı, intrakranyal hipotansiyondur. İntrakranyal hipotansiyon tanısını koymak için ilk basamak kontrastlı beyin MR incelemesidir. Beyin görüntülemesinden sonra lomber ponksiyonla BOS basıncı ölçülerek tanı konur. Ortostatik baş ağrısı tanımlayan hastada intrakranyal hipertansiyon, ortostatik hipotansiyon, postural ortostatik taşikardi sendromu ve özellikle vertigo, nistagmus ve diğer pozisyonel tetiklerin varlığı halinde vestibüler patoloji olasılıklarının da bulunabileceği gözden uzak tutulmamalıdır.
Ateşle birlikte açıklanamayan baş ağrısı
Bir üst solunum yolu enfeksiyonunda da ateş ve baş ağrısı birlikte bulunabilir. Ateş ve baş ağrısı bulunan hastalarda ense sertliğinin varlığı halinde güçlü tanı olasılığı intrakranyal enfeksiyondur. Günlük pratikte sorun; ense sertliği olmayan, ancak ateşi yüksek olan baş ağrılarında nasıl bir yol izleneceği konusundadır. Ateşi çok yüksek genç hastalar ya da ateşi olan yaşlı hastalarda, ateşin bağlanabileceği bir neden bulunamamışsa ve baş ağrısı önceden yaşananlardan farklı nitelikteyse, beyin görüntülemesinden sonra lomber ponksiyon yapılarak menenjit olasılığı dışlanmalıdır. Beyin apseleri çok benzer bir klinik tablo verebileceğinden, fundus incelemesi normal olan hastalar da dahil olmak üzere, BOS analizi yapılacak hastalara önce beyin görüntülemesi yapılması zorunludur. İntrakranyal enfeksiyon olasılığının çok güçlü olduğu durumlarda, hasta radyoloji tanı ünitesine gönderilirken parenteral antibiyotik tedavisine başlanabilir.
Sistemik belirtilerle birlikte baş ağrısı
Kas ağrıları, kilo kaybı, iştahsızlık gibi sistemik belirtilerle yakın zamansal ilişki içinde başlayan baş ağrıları önemsenmelidir. Bu hastalarda beyin görüntülemesinin yanında malign hastalık araştırması yapılması zorunludur.
Şiddetli hipertansiyonla birlikte baş ağrısı
Arteryel kan basıncı 180/110 mm Hg’nin üzerinde olan hastalarda, yakın zamanda başlayan baş ağrısı varsa, beyin damar hastalığı olasılığı yönünden izlem gerekir. Kan basıncı düşürüldükten sonra baş ağrısı geçen hasta yakından izlenmeli, beyin damar hastalığını düşündürebilecek silik bir belirtinin varlığında beyin görüntülemesi yapılmalıdır. Kan basıncı düşürüldükten sonra baş ağrısı geçmeyen hastalarda inceleme zorunludur.
Sabah erken saatlerde en kötü olan baş ağrısı
Bir süredir hiç geçmeyen baş ağrısı, sabah hasta uyandığında en kötü olarak tanımlanıyorsa, bu durum intrakranyal hipertansiyonun bir belirtisi olabilir. İntrakranyal hipertansiyona bağlı baş ağrısı hastayı gece uykusundan da uyandırabilir. Küme baş ağrısı, hipnik baş ağrısı veya ilaç aşırı kullanımı baş ağrısı olasılıklarının bulunmadığı durumlarda gece uyandıran baş ağrısı veya sabah erken saatlerde en kötü olan baş ağrısı tehlike işareti olarak kabul edilir.
Malign bir hastalık sürecinde yeni ortaya çıkan baş ağrısı
Kanser tanısı almış nörolojik muayenesi normal olan bir hastada eskiden olan migren veya gerilim baş ağrılarının devam etmesi inceleme gerektirmez. Buna karşılık, farklı nitelikte bir baş ağrısı başladığında metastaz olasılığı uygun yöntemlerle dışlanmalıdır.
AIDS hastasında yeni ortaya çıkan baş ağrısı
AIDS hastasında yeni bir baş ağrısı ortaya çıktığında, bu baş ağrısı primer baş ağrılarından herhangi birinin tanı kriterlerini tam olarak karşılasa da, fırsatçı infeksiyonların oluşturabileceği durumların uygun yöntemlerle dışlanması gerekir.
Her zaman aynı tarafta olan baş ağrısı
Migren baş ağrısı unilateral yerleşim gösterdiğinde genellikle taraf değiştirir. Bazı hastalar, ağrı başlangıcının yine de bir tarafı daha çok tercih ettiğini söylerler. Bir baş ağrısının hep aynı lokalizasyonda olması (hep sağ veya hep sol) düşük olasılıkla da olsa, yapısal bir lezyonu akla getirebilir. Zonklayıcı ağrı, bulantı, ışık ve sesten rahatsız olma gibi tipik migren belirtileri bulunan ve nörolojik muayenesi normal olan hastalarda öykü yıllara yayılıyorsa beyin görüntülemesi yapılması zorunlu değildir. Migren tanı kriterlerinden bir veya ikisini karşılamayan özellikteki baş ağrılarının iki yıldan daha yakın zamanda başlaması inceleme nedeni kabul edilmelidir. Hep oksipital bölgede ağrısı olan hastalarda da beyin görüntülemesi endikasyonu vardır.
Gebelikte veya postpartum dönemde ortaya çıkan yeni baş ağrısı
Gebelik tromboembolik olaylara eğilimi artırır. Migren baş ağrılarının gebeliğin ilerlemesiyle birlikte azalması beklenir. Migren ya da gerilim baş ağrılarında gebelikte olağan olmayan biçimde artış olması veya yeni tipte bir baş ağrısının başlaması bir tehlike işareti olarak kabul edilmelidir. Gebelikte veya postpartum dönemde, hastanın önceden yaşamadığı tipte baş ağrısı yakınmasıyla başvurması serebral venöz tromboz olasılığın uygun yöntemlerle dışlanmasını gerektirir.
Nörolojik bulgularla birlikte baş ağrısı
Baş ağrısı ile yakın zamansal ilişki içinde ortaya çıkan nörolojik bulgular, her zaman acil beyin görüntülemesi gerektirir. Baş ağrısıyla birlikte ortaya çıkabilecek nörolojik bulgular kas güçsüzlüğü, pitoz, ataksi, vertigo, duyu kaybı, görme bozukluğu veya afazi gibi çok çeşitli olabilir. Nörolojik bulguların tek başına varlığı inceleme gerektirdiğinden, baş ağrısına bakılmaksızın hemen daima incelendiği görülmektedir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, baş ağrısının özelliklerinin doğru bir analizinin hekimi uygun incelemelere götürecek olmasıdır. Örneğin, ataksi ve baş ağrısı ile gelen bir hastada posterior fossayı iyi değerlendirme olanağı sunan beyin MR incelemesi yeterli olabilirken, pitoz ve baş ağrısıyla başvuran bir hastada beyin MR incelemesinden sonra anjiyografik prosedür (beyin BT anjiyografi veya MR anjiyografi) ile devam edilmesi zorunludur.
Travma ile yakın zamansal ilişki içinde başlayan baş ağrısı
Kafa travmasının subdural hematom veya subaraknoid kanama gibi yaşamı tehdit eden önemli komplikasyonları olabilir. Yakın zamanda kafa travması geçirmiş hastalar baş ağrıları olsun ya da olmasın incelenirler. Tanı yanılmaları, haftalar ya da aylar geçtikten sonra hastanın bile unuttuğu travmaların varlığında ortaya çıkabilmektedir. Baş ağrısı hastasında aylar önce yaşanmış bir kafa travmasının öğrenilmesi, bazen kronik subdural hematom tanısını açığa çıkarmanın tek yoludur.
Öksürme, ıkınma veya öne eğilmekle baş ağrısında artış olması
Öksürme, gerilme veya valsalva manevrası gibi BOS basıncını artıran koşulların neden olduğu ya da artırdığı baş ağrılarının intrakranyal hipertansiyon ile ilgili olması mümkündür.
Çocukluk çağında açıklanamayan baş ağrısı
Çocukluk çağında ağrıların lokalize edilmesi güçtür. Annenin ve/veya babanın migrenli olduğu durumlarda çocuğun migren atakları geçirmesi mümkündür. Çocukların migren ataklarında bulantı, kusma ve baş dönmesi gibi belirtiler baş ağrısının önüne geçebilir. Sekiz yaşın altındaki bir çocuğun baş ağrısını tanımlaması, özellikle baş ağrısı migren, sinüzit, üst solunum yolu enfeksiyonu gibi bir nedene bağlanamadığında, bir tehlike işareti olarak kabul edilmelidir.
Boyun rotasyonu ağrısızken fleksiyonunun ağrılı olması
Boynun hem rotasyonunun hem de fleksiyonun ağrılı olması servikal osteoartrozda sık görülen bir bulgudur ve tehlike işareti olarak kabul edilmez. Baş ağrısı yakınmasıyla başvuran bir hastada, boyun rotasyonu ağrısızken başın öne doğru eğilmesiyle ağrı oluşması ense sertliğinin erken bir habercisi olabilir.
Üç aydan daha kısa süre önce başlamış, gerilim baş ağrısı tanı kriterlerini karşılayan hasta
Migren tanısı zonklayıcı ağrı, bulantı, ışığa ve sese duyarlılık gibi pozitif belirtilerin varlığı araştırılarak konur. Oysa gerilim baş ağrısı tanısında zonklayıcı ağrı, bulantı, ışığa ve sese duyarlılık gibi belirtilerin bulunmaması önemlidir. Bir başka anlatımla, gerilim baş ağrısı negatif belirtilere göre tanısı konulan “belirtisiz” bir baş ağrısıdır. Herhangi bir sekonder baş ağrısı da bu “koşulu” yerine getirebileceğinden, yeni başlayan baş ağrılarında klinik tablo gerilim baş ağrısı tanı kriterlerine tam olarak uysa da, beyin görüntülemesinin yapılması daha doğru olur.
Pratik Tanı
Baş ağrısı yakınmasıyla başvuran hastada tehlike işaretlerinin bulunmadığı görüldükten sonra herhangi bir primer baş ağrısının varlığı araştırılır. Migren, toplumda görülme sıklığı yönünden ilk sırada değilse de, sağlık kuruluşlarına başvurma yönünden birinci sırayı alır. Bir günde onlarca hasta görmek zorunda olan bir hekimin migren tanısını atlamaması için önerilen “ID-Migren” testi, son 3 ay içinde baş ağrısı hastalara sorulan üç sorudan oluşur (Tablo VIII). Bu üç sorudan ikisine olumlu yanıt veren hastanın tanısı % 93 olasılıkla migrendir.
Tablo VIII. Birinci Basamakta Migren Tanısı İçin Kullanılabilecek ID-Migren testi
-
Baş ağrınız sırasında bulantı oldu mu?
-
Baş ağrınız işinizi, günlük aktivitelerinizi engelledi mi?
-
Baş ağrınız sırasında ışıktan rahatsız oldunuz mu?
Baş ağrısı yakınmasıyla sağlık kuruluşlarına başvuran primer baş ağrısı hastaları arasında ikinci sırayı gerilim baş ağrısı alır. Hastaların günlük işlerini çok fazla etkilemediğinden, sadece gerilim baş ağrısı bulunan hastalar migrene göre hekime daha az başvurur. Küme baş ağrısı tipik özellikleri ile “imza atan” bir hastalıktır. Tek taraflı göz çevresi veya alın yarısında yerleşen şiddetli ağrı, ağrı tarafında otonomik belirtilerin varlığı, hastalığın dönemsel özelliği de dikkate alındığında tanı, büyük olasılıkla küme baş ağrısıdır.
Baş Ağrısı Hastasında Doğru Bilinen Yanlışlar
Baş ağrısı hastasıyla ilgili toplumda yaygın olan, ancak doğruluğu kuşkulu bazı inançlar tanı yanılmalarının en büyük nedenlerinden biridir.
“Migren baş ağrısı tek taraflı olur.”
Her zaman doğru değil! Migrenin yarım baş ağrısı olduğuna ilişkin görüş, hem hastalar hem de hekimler arasında yaygındır. Oysa,üç hastadan birinde migren ağrısı bilateral yerleşim gösterir. Unilateral başlangıç gösteren migren hastalarının bir bölümünde de ağrı, giderek bütün başa yayılır.
“Stres yaratan koşullar gerilim baş ağrısına neden olur.”
Her zaman doğru değil! Stres, migren hastalarında da birinci sırada yer alan bir tetik faktördür.
“Çocuklarda baş ağrısı olmaz.”
Yanlış! Çocuklarda baş ağrısı yakınması anne-baba tarafından okul korkusu, dikkat çekme çabası vb. nedenlerle açıklanmaya çalışılır. Çalışmalar, çocuklarda küçük yaşlardan itibaren hem migren hem de gerilim baş ağrısı görülebileceğini ortaya koymuştur.
“Serotonin geri alım inhibitörleri migrende ve gerilim baş ağrısı tedavisinde etkilidir.”
Yanlış! Serotonin geri alım inhibitörlerinin migrende ve gerilim baş ağrısında etkili olduğuna ilişkin kanıtlar hayli zayıftır. Migrende ve gerilim baş ağrısında etkinliği kanıtlanmış tek antidepresif amitriptilin’dir. Serotonin geri alım inhibitörleri, migren ve gerilim baş ağrısında ancak prostat sorunu olan erkeklerde, fazla kilolu ve depresyona eğilimli hastalarda bir alternatif olabilir.
“Hipertansiyon baş ağrılarının sık görülen bir nedenidir.”
Yanlış! Hipertansiyona bağlı baş ağrıları sanıldığından daha azdır. Hafif ve orta derecede hipertansiyonu olan hastalarda, ani yükselişler olmadıkça, baş ağrısını hipertansiyona bağlamak pek doğru değildir. Baş ağrısının hipertansiyona bağlanabilmesi için diyastolik kan basıncının 120 Hg’nin üzerinde ölçülmesi ve kan basıncı düşürüldüğünde baş ağrısının geçmesi gerekir. Hipertansiyona bağlı baş ağrısının, sanıldığının tersine, başın arkasına yerleşmesi gibi tipik özelliği yoktur. Hipertansiyona bağlanan baş ağrısının tanımlayıcı özellikleri bilateral olması, fiziksel aktiviteyle ortaya çıkması ve zonklayıcı nitelikte olmasıdır. Pek çok hipertansiyon hastası, dinlenme durumunda gelen ve çoğunlukla 120 mm Hg altında olan diyastolik kan basıncı değerleri sırasında olan baş ağrılarını hipertansiyonla açıklar. Bu durum olasılıkla, hipertansiyonun yıkıcı sonuçlarının bilinmesine bağlı olarak, migren veya gerilim baş ağrısı gibi primer baş ağrılarının alevlenmesiyle ilişkilidir.
“Psikiyatrik hastalıklar baş ağrısına yol açar.”
Yanlış! Psikiyatrik hastalıkların baş ağrısına yol açtığına ilişkin görüş oldukça yaygındır. Bu yaklaşım kimi zaman daha da genişletilerek, migren ve gerilim baş ağrılarını ruhsal bozuklukların ürünü olarak görmeye kadar varabilir. Oysa, migren ve gerilim baş ağrısı santral ve periferik sinir sisteminin birer hastalığıdır. Psikiyatrik hastalıklara bağlanan baş ağrıları seyrek görülür. Bir baş ağrısının somatizasyon bozukluğuna bağlanabilmesi için 30 yaşından önce başlaması bir kuraldır. Bundan başka, baş ağrısı dışında en az üç farklı yerde ağrı olması, ağrı dışında en az iki gastrointestinal belirti ve bir cinsel işlev bozukluğu belirtisi olması gerekir. Bütün bu koşulların yerine gelmesi halinde bile somatizasyon bozukluğuna bağlı baş ağrısı tanısı yine de konamaz. Tanıyı koyabilmek için sağırlık, felç, ses kısıklığı gibi bir psödonörolojik belirtinin de (konversiyon) olması gerekir.
“Sinüzit baş ağrısı sık görülür.”
Yanlış! Akut sinüzit akut baş ağrısına yol açabilir, ancak kronik sinüzit kronik baş ağrılarının geçerli bir nedeni olarak kabul edilmez. Akut sinüzitin klinik ve radyolojik bulguları varken görülen ağrının yerleşim yeri genellikle frontal ve maksiller sinüslerin üzeridir. Vertekste ve oksipital bölgede ağrı sadece sfenoid sinüzitte görülür ve sfenoid sinüzit bütün sinüzitlerin sadece % 3’ünü oluşturur.
“Kırma kusurlarına bağlı baş ağrıları yaygındır.”
Yanlış! Kırma kusurlarına bağlı baş ağrıları ender görülür. Kırma kusurlarına bağlı baş ağrıları frontal bölgede veya gözlerin kendisinde olur ve şiddeti daima hafiftir. Kırma kusurunun düzeltilmesinden sonra 7 gün içinde geçmesi ve bir daha tekrarlamaması bir kuraldır. Kırma kusurlarına bağlı baş ağrıları hasta uyandığında kesinlikle yoktur ve görmenin bozulduğu açılarda uzun süre bakmayla gelişir. Oküler ya da periorbital ağrı varlığında görme keskinliğinde azalma, orta hatta fiske pupil ve kornea ödemi de varsa dar açılı glokom olasılığı akla gelmelidir.
Baş Ağrısı Hastasının Muayenesi
Nörolojik herhangi bir belirtisi olan her hastaya tam bir nörolojik ve fizik muayene yapılmalıdır. Baş ağrısı hastasının muayenesine kan basıncı ölçülerek başlanmalıdır. Nörolojik muayenede en küçük bir asimetri, başka bir yakınma ile başvuran hastada o kadar da önemli olmazken, baş ağrısı hastasında çok değerli bir ipucu olabilir. Taban derisi yanıtlarının her iki tarafta fleksor olarak alınması sırasında bir tarafın hafifçe geri kalması, baş ağrısı hastasında yeni gelişmekte olan bir piramidal lezyonun habercisi olabilir. Derin tendon reflekslerinin alınmasında saptanabilecek en küçük asimetri de benzer biçimde yorumlanır.
Palpasyonda genişlemiş, sertleşmiş, pulzasyonu azalmış süperfisyal temporal ve oksipital arterler dev hücreli arteriti akla getirir. Boyun ve gözlerin oskültasyonu aterosklerotik arteryel hastalık, karotis diseksiyonu ve arteryovenöz malformasyon olasılıkları hakkında fikir verebilir.
Ense sertliğinin dikkatli biçimde yapılması subaraknoid kanama veya menenjit tanılarının atlanmasını önleyebilir. Kranyal sinir muayenesi, baş ağrısı hastasında nörolojik muayenenin en önemli parçalarından biridir. Posterior fossada yerleşmiş tümörlerin tek bulgusu papil ödem olabilir. Papil ödem ve görme alanı bozuklukları, intrakranyal kitle lezyonunun yokluğunda psödotümör serebriyi düşündürür. Horner sendromunun varlığı karotis diseksiyonunu gösterebilir.
Primer baş ağrısı düşünülen hastada temporal, masseter, trapezius ve sternokleidomastoideus kasları mutlaka palpe edilmelidir. Bu kasların palpasyonu, birinci ve ikinci parmaklarla sabit bir basınç uygulayarak küçük rotasyon hareketler yaptırılmasıyla gerçekleştirilir. Hastaya bu işlemin ağrılı olup olmadığı sorulur ve kas duyarlılığı araştırılır.
Tedavide İpuçları
Primer baş ağrısı olan pek çok hasta baş ağrısının nedenini öğrenince rahatlar. Migrende ve gerilim baş ağrısında yaşam tarzı düzenlemeleri önemlidir. Yeteri kadar uyku, sabah kahvaltısı ve düzenli beslenmeyi içerecek yaşam tarzı değişiklikleri pek çok hastada atakları azaltıcı rol oynar. Migren hastalarında aşırı kısıtlayıcı diyetlere gerek yoktur. Zaten migren ataklarını başlatan yiyecek ve içeceklerden pek çok hasta uzak durmaya çalışır. Her hastaya çikolatadan başlayıp peynirle biten uzun bir yasaklar listesi vermek gerçekçi olmadığı gibi gerekli de değildir.
Hastaların ataklarını nasıl yöneteceklerinin eğitimi birkaç görüşmeyle sağlanır. Bilgiye ulaşma olanaklarının ışık hızıyla arttığı günümüzde bu eğitim daha kısa zamanda da tamamlanabilir. Hastaların özellikle akut atak ilaçlarını ne zaman ve hangi sıklıkta kullanacaklarını bilmeleri önemlidir. Akut atak ilaçlarının atağın olabildiği kadar erken evresinde alınması etkinliği artırır. Analjeziklerden 15 dakika kadar önce alınacak metoklopramid, akut atak ilacının başarısını artırır. Periferik ve santral sensitizasyon gelişmiş migren hastalarında triptanlar etkisiz olabilir.
Migren önleyici tedavide kullanılacak bir ilacın küçük dozlarda başlandıktan sonra giderek artırılması temel bir ilkedir. Tedavi sonlandırılırken da kademeli azaltma yapılması atakların geri gelmesini önler. Atakları sık ve şiddetli olan, auralı migren tanımlayan ve ilaç aşırı kullanımı baş ağrısı tanısı alan hastalarda antikonvülzanların daha başarılı olması beklenir. Hastaya hangi profilaktik ilacın başlanacağı, hastanın özellikleri değerlendirilerek bireysel kararla belirlenir. Fazla kilosu olan bir hastada topiramat, zayıf ve uyku bozukluğu olan bir hastada amitriptilin, ılımlı hipertansiyonu olan bir hastada propranolol seçilebilir. Bir migren profilaktik tedavisinin ortalama süresi 6 aydır. Flunarizin 4 aydan uzun süreli kullanıldığında depresyon ve parkinsonizme eğilim yaratabilir.
Gerilim baş ağrısında ilaç dışı tedavi yöntemleri olarak masaj ve meditasyon denenebilir. Küme baş ağrısının önleyici tedavisinde verapamil ilk tercih ilacıdır. Atriyoventriküler blok yan etkisi nedeniyle verapamil dozunun artırılması mutlaka EKG kontrolü ile yapılır. Küme baş ağrısı ataklarında subkutan sumatriptan uygulaması en etkin yaklaşımdır. Maske ile yapılan dakikada 10 L % 100 oksijen inhalasyonu hastaların üçte ikisinde yararlı olabilir.
Kronik günlük baş ağrıları olan hastalarda tedavi başarısızlığı ortaya çıktığında, gizli kalmış bir ilaç aşırı kullanımı araştırılmalıdır. Hastalar reçetesiz aldıkları, çok ucuz ilaçları “ilaç” olarak kabul etmediklerinden hekime söylemeyi gerekli bulmayabilirler. Ülkemizde ilaç deyince akla öncelikle antibiyotikler, antihipertansifler, antidepresifler, kalp hastalığında kullanılan ilaçlar gelir. Sabırlı bir yaklaşım, aslında “ilaç kullanmayı hiç sevmediğini” söyleyen bir hastanın yanında sürekli olarak parasetamol+kafein kombinasyonu içeren bir ilacı taşıdığını ortaya çıkarabilir. Bir baş ağrısı akut atak ilacını aşırı kullanan hastada hiçbir önleyici tedavi işe yaramaz.
| 
