KLİNİK Çalişma rehberi Çalişma konusu baş AĞrisi dönem V eğİTİm yili

Bağlantılı konular – Anımsanacak bilgiler

• 
  Ağrıya duyarlı intrakranyal yapılar
  
• 
  Ağrı oluşumunun biyokimyasal süreçleribb
  
• 
  Serebral korteksin fonksiyonel nöroanatomisi
  
• 
  Sirkadyen ritm oluşumu
  
• 
  Beyin görüntüleme yöntemleri
  
• 
  Ağrı kesiciler ve spesifik migren ilaçlarının farmakolojik özellikleri
  
• 
  Beta blokürler, trisiklik antidepresanlar, kalsiyum kanal blokürleri ve antikonvülzanların farmakolojik özellikleri
  

BAŞ AĞRISI SORUNU OLAN BİR HASTADA: NELER YAPILMALI, NASIL YAPILMALI,

NELER ÖĞRENİLMELİ?

1. Doğru öykü al, öykü alırken konuya özgü önemli noktaları öğren.

Baş ağrısı ne zaman başlamış? Baş ağrısının başlangıcı nasıl? (Ani veya yavaş yavaş) Baş ağrısı başın neresinde? Baş ağrısını hasta nasıl tanımlıyor? (Zonklayıcı, sabit, batıcı, oyucu, yanıcı vb.) Baş ağrısı başın hareketleri ile artıyor mu? Baş ağrısı yürüme, merdiven çıkma gibi günlük fiziksel aktivitelerle artıyor mu? Baş ağrısı uyumakla azalıyor mu?, Baş ağrısı ilaç almakla azalıyor mu? Baş ağrısı uzanmakla azalıyor mu? Baş ağrısı ataklar halinde geliyorsa, ne kadar sürüyor? Baş ağrısı ataklar halinde geliyorsa, sıklığı nedir? Baş ağrısına eşlik eden bulantı, kusma, ışıktan ve sesten rahatsız olma gibi belirtiler var mı? Alkol, sigara, kahve ve çay tüketimi nasıl? Sürekli kullanılan bir ilaç var mı? Baş ağrısı için ağrı kesici, ergotamin veya triptanlar alınıyorsa, kullanım sıklığı nedir? Açlık, uykusuzluk, aşırı fiziksel veya entelektüel aktiviteler baş ağrısını başlatıyor mu? Baş ağrısını başlatan bir yiyecek maddesi var mı? Menstruasyon ile baş ağrısı ilişkisi nasıl? Ateş var mı? Baş ağrısı dışında başka bir sağlık sorunu var mı? Ailede baş ağrısı sorunu olan başkası var mı? Hasta baş ağrılarının nedeni konusunda ne düşünüyor?

2. Çalışma konusuna özgü fizik bakı uygulamalarını öğren ve uygula.

Hastanın vital bulgularını değerlendirdiniz mi? Oftalmoskop ile fundus incelemesi yaptınız mı? Diğer kranyal sinir işlevleri nasıl? Kas gücü kaybı var mı? Refleks değişikliği var mı? Patolojik refleks var mı? Serebellar testler başarılı mı? Duyu bakısı normal mi? Ense sertliği var mı? Yürüyüşü değerlendirdiniz mi?

3. 
   Gerekli olabilecek incelemeleri öğren.
   

Tam kan sayımı Karaciğer fonksiyon testleri İleri incelemeler Beyin BT Beyin MR Beyin BT anjiyografi MR anjiyografi MR spektroskopi Beyin DSAb Beyin SPECT Lomber ponksiyon ile BOS basıncı ölçümü BOS analizi

4. 
   Klinik değerlendirme yap.
   

Hastanın öyküsü ve bakı bulguları baş ağrısı hastasındaki tehlike işaretlerinden birini ya da birden çoğunun varlığı gösteriyor mu? Hastanın uzmana sevkini ya da ileri incelemeyi gerektiren durumu var mı? Hastanın baş ağrısı özellikleri primer baş ağrılarından birinin ya da daha çoğunun tanı kriterlerini karşılıyor mu? Hasta daha önceden baş ağrısı sorunu nedeniyle tedavi görmüşse, kullandığı ilaçların etkinlik düzeyi nedir? Hasta baş ağrısına yönelik olarak basit analjezik, ergotamin veya triptan kullanıyorsa, bir ayda bu ilaçları alma gereksinimi duyduğu gün sayısı yaklaşık olarak nedir? Hastanın baş etmek zorunda olduğu önemli stres nedenleri var mı? Hastanın baş ağrısı sorunu dışında başka yakınmaları ve aday olduğu başka tanılar var mı? Baş ağrısının hastanın yaşamını etkileme düzeyi nedir?

5. 
   Ayırıcı tanı yapmayı öğren.
   

Baş ağrısı özellikleri, primer veya sekonder baş ağrısı özelliklerinden hangisini düşündürüyor? Tehlike işaretlerinin yokluğu durumunda migren, gerilim veya küme baş ağrısının doğal öykülerinden birine uygunluk aranır. Baş ağrısı sırasında hasta oturmayı ya da uzanmayı mı; yoksa hareket etmeyi mi tercih ediyor? Primer baş ağrılarından biri düşünüldüğünde, baş ağrısı sırasında oturma ya da uzanmayı tercih etme migren, hareket etme küme baş ağrısını akla getirir. Baş hareketi veya merdiven çıkma, yürüme gibi günlük fiziksel aktivitelerle baş ağrısında kötüleşme var mı? Tanımlanan koşullarda baş ağrısında kötüleşme migrende görülürken gerilim baş ağrısında artma olmaz. Baş ağrısına eşlik eden bulantı, ışıktan ve sesten rahatsız olma var mı? Bu belirtilerin varlığı migren tanısını destekler. Kusma var mı? Migrende ve intrakranyal basınç artışında kusma olabilir. Baş ağrısının gece uykudan uyandıran özelliği var mı? İntrakranyal basınç artışı, küme baş ağrısı veya ilaç aşırı kullanım baş ağrısı, ender olarak migren baş ağrısı olan hastalar gece uykudan ağrıyla uyanabilir. Baş ağrısı uzanınca yatışıyor ve ayağa kalkınca dayanılmaz şiddete ulaşıyor mu? Tanımlanan postural baş ağrısı özelliği, intrakranyal hipotansiyon baş ağrısı için tipiktir.

6. İlişkili pratik girişimleri öğren.

Fundus değerlendirmesi Beyin görüntülemelerinin değerlendirilmesi Lomber ponksiyon yapılmasının izlenmesi

7. Tedavi ilkelerini öğren.

Primer baş ağrılarının tedavisinde hedef nedir? Primer baş ağrılarının akut atak ve önleyici tedavisinde kullanılan ilaçların farmakolojik özellikleri ve kullanım ilkeleri nelerdir? Primer baş ağrılarını önlenmesinde hangi önlemlerin yararı olabilir? Primer baş ağrılarının tedavisinde hastanın bireysel olarak ele alınmasının anlamı nedir? Baş ağrısı hastasında birlikte olan sağlık sorunlarına göre tedavi nasıl planlanır? Sekonder baş ağrısı saptanan bir hastada yönlendirme nasıl yapılmalıdır? İlaç aşırı kullanım baş ağrısı hastasına yaklaşımın temel ilkeleri nelerdir?

8. 
   Konu ile ilgili toplumsal boyutu irdele.
   

Baş ağrısı yakınması olan hastaların yaşamlarını tehdit eden bir neden bulunma olasılığı nedir? Baş ağrısının sosyal ve ekonomik sonuçları nelerdir? Bilinçsiz ilaç tüketiminin yaygın olduğu bir ülkede ilaç aşırı kullanım baş ağrısının potansiyeli hakkında nasıl bir yorum yapılabilir?

9. 
   Konu ile ilgili mesleksel değerler ve etik sorunları belirle.
   

Baş ağrısı hastasında öykü alırken dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir? Primer baş ağrısı tanısı konulan bir hastaya tanı nasıl açıklanmalıdır? Sekonder baş ağrısı olasılığı için incelenecek hastaya durum nasıl anlatılmalıdır? Subaraknoid kanama olgularının yanlış tanı almalarında hekim sorumluluğu nedir?

10. 
    Konu ile ilgili bilinmesi gereken klinik protokoller
    

Baş ağrısı bozukluklarının uluslararası sınıflaması (Uluslararası Baş Ağrısı Derneği-2013) Baş ağrısında tanı algoritmaları (Türk Nöroloji Derneği Baş Ağrısı Çalışma Grubu-2007)

11.Tartışma konuları

1. Baş ağrısının toplumda görülme sıklığı nedir? 2. Baş ağrısı hastasının hekime başvurma oranının düşük olması nasıl açıklanabilir? 3. Migren tanısı koymak için ileri inceleme yapılması gereli midir? 4. Migrenin alt tipleri nelerdir? 5. Migren komplikasyonları nelerdir? 6. Migren ilerleyici bir hastalık mıdır? 7. Migren neden olur? 8. Migren atağı sırasında beyinde ne gibi değişiklikler olur? 7. Baş ağrılarının kronikleşmesi nasıl olur? 8. Migren ve gerilim baş ağrısı ayrımı nasıl yapılır? 9. Gerilim baş ağrısının oluşum mekanizmaları nedir? 10. Küme baş ağrılı hasta için ileri inceleme yapılmalı mıdır? Küme baş ağrısı hastasının ataklarının yalnız belirli dönemlerde olması nasıl açıklanabilir? 11. Küme baş ağrısı hastasında etkin atak tedavisi nasıl planlanır? 12. Sekonder baş ağrısı olasılığı akla getiren belirti ve bulgular nelerdir? 13. Baş ağrısı hastasında beyin görüntülemesi endikasyonları nelerdir? 14. Subaraknoid kanama veya iskemik inme olgularında haberci baş ağrılarından nasıl kuşkulanılabilir?

Kaynaklar:

Klinik uygulamada baş ağrısı. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Yelkovan Yayıncılık, İstanbul, 2004. Nöroloji. Editör: Emre Öge. İstanbul Tıp Fakültesi Temel ve Klinik Bilimler Ders Kitapları, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 2004. Nörolojide yeni ufuklar- Baş ağrıları. Editör: Levent Ertuğrul İnan. Güneş Tıp Kitabevleri, Ankara, 2011. www.americanheadachesociety.org www.cephalalgia.org 5. www.ahsnet.org.tr