KLİNİk etik dersleri Etik, varolmanın deneyimi ve kişisel meydan okumadır. Felsefe 

Prof. Dr. Nermin Ersoy

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı Başkanı

KLİNİK ETİK DERSLERİ
Etik, varolmanın deneyimi ve kişisel meydan okumadır.
Felsefe  Genel Etik (Kuramsal Etik)  Tıp (Biyomedikal) Etiği  Klinik Etik (Uygulamalı Etik)
İnsani bir etkinlik olarak tanımlanan tıbbın, daha bilimsel bir dokuya sahip olabilmesi için tıp felsefesine ihtiyacı bulunmaktadır. Çünkü etik tıbbın iki egemen değeri olan bilimsellik ve insanlığı birbirine bağlamaktadır. Bilim bize hastanın tanı ve tedavisinde neyin doğru neyin yanlış olduğunu söylemekte ve bunun hasta için yararları ve tehlikeleri konusunda bilgiler sunmaktadır. Ancak tıbbın teknik bilgi boyutunu sağlayan bilim, hasta için neyin iyi olduğu ya da hastanın ahlaki değerleri ile daha uyumlu bir seçimin nasıl yapılması gerektiğine yardımcı olamaz. Dolayısıyla hekime de etik kararlar konusunda rehberlik edemez. Oysa etik - klinik karar verme anında teknoloji ya da teknik bilgi olarak bilinen şeyin/şeylerin insancıl kullanımına olanak sağlar.
Klinik Etiğin Tanımı: Sağlık çalışanlarının hastalar, hasta aileleri ve diğer sağlık personeli ile kurmak durumunda olduğu mesleki ilişkileri sırasında karşılaştıkları etik sorunları fark etmelerine, tanımlamalarına, mevcut etik sorunu çözmelerine yardımcı olabilen bir uygulamalı etik disiplinidir. Olası etik sorunlarla baş etme yeterliliği kazandırabilen klinik etik; doğru tıbbi-etik karar verme becerisi kazandırması nedeniyle, hastaların/vekillerin ve sağlık çalışanlarının memnuniyetini artırmaya, böylece sağlık hizmetinin kalitesini yükseltmeye önemli katkı sağlayan yeni bir disiplindir.
Klinik Etiğin Tarihsel Süreci: Yüzyıllardır hekimlerin ve filozofların tıbbın yapısı ve amaçları hakkında tartışmaları, bize tıbbın ahlaksal bir girişim olduğu noktasını göstermektedir. Hipokrat ve antik dönemlerden beri etik bir biçimde tıp eğitiminde yer almakta ve klinik uygulamaların daha insani olması için bir takım ahlak kuralları getirilmiş bulunmaktadır. Hipokrat Andı, Hipokrat Aforizmaları, Hammurabi Kanunları, en çok bilinen en eski örneklerdir. Yüzyıllarca klinik konuma hâkim olan Hipokratik Etik, 19. Yüzyılda Thomas Percival tarafından ileriye sürülen yatak başı etik ile sarsılmış ve çağdaş klinik etik anlayış geliştirilmiştir. Böylece klinik konumda sık karşılaşılan etik sorunlara farklı (!) bir yaklaşım ortaya çıkmıştır.
Klinik uygulamalarda sıklıkla karşılaşılan etik konular şunlardır:

• 
  Hastanın yaşamsal önem taşıyabilen tedaviyi reddetmesi,
  
• 
  Kötü prognozlu hastalara nafile tedaviyi verme ya da sürdürme,
  
• 
  Acı gerçeği söyleme,
  
• 
  Yaşamı destekleyen tedavilerin sürdürülmesi ya da canlandırmama kararları,
  
• 
  Aydınlatılmış onam elde etme,
  
• 
  Hastanın kendi kararlarını verebilmesi için yeterliliğinin değerlendirilmesi,
  
• 
  Hastadan bilgi saklama,
  
• 
  Sağlık - bakım kaynaklarının paylaştırılması,
  
• 
  Tıbbi gizliliğin sınırlarının -hasta sırrı, tıbbi sır- belirsizliği, mahremiyetin ihlal edilmesi
  

Tıbbi uygulamaların esas yönü olarak kabul edilen klinik etik, hastanın klinik bakımının her anı için söz konusudur. Her bir vakanın bütününde varolan tıbbi gerçeklerin ve değerlerin içindedir. Her bir vakanın tıbbi endikasyonlarında, hastanın tercihlerinde, yaşam kalitesinde ve vakanın çevresel özelliklerinde (ailesel, sosyal, ekonomik ve yasal durumlar) etik mevcuttur. Bu bağlamda klinik etik, hekimin; klinik tıpta etik konuları tanımasına, ayırt etmesine ve sorunu çözmesine yardım ederek, karara geniş ve planlı bir yaklaşım sağlayan uygulamalı bir disiplindir. Her klinisyenin etiğin iyi klinik uygulamanın doğasında var olduğunu bilmesi beklenmektedir. "İyi klinik uygulama" ya da “iyi hekimliğin” varlığından söz edebilmek için hekim her bir klinik olgunun tıp ve etik yönünü birlikte değerlendirmeli, doğru etik karar verme süreci kullanabilmelidir.

Klinikte etik vaka yapmak: Gerçekler ışığında çeşitli düşüncelerin değerlendirilmesidir. Özellikle sonuçlar, olasılıklar ve örnekler gözden geçirilerek değerlendirilir. Bu değerlendirme sırasında temel tıp etiği ilkelerinin -özerkliğe saygı-bireye saygı; yararlılık; kötü davranmama - zarar vermeme ve adalet ilkeleri- etik gereklerinin (aydınlatılmış onam…); meslek etiği kod, kural ve maksimlerinin (kendileri risk altında olda bile hekimler tedavi etme ödevine sahiptir, yararlı olma, zarar vermeme ya da en azından yarar ve zararı dengelemiş olma gibi etik ödevleri, vb. ) vaka içindeki görünüşleri ele alınır. Vakanın etik yönünün ele alınmasında kolaylık sağlayan yöntemlerden birisi de dört gözeli etik karar verme sürecidir. Bunlar;

1. 
   Tıbbi endikasyonlar,
   
2. 
   Hastanın tercihleri,
   
3. 
   Yaşamın kalitesi,
   
4. 
   Sosyal, ekonomik, yasal ve yönetimsel özellikler gibi vakanın çevresindeki özelliklerdir.
   

1. 
   Tıbbi Girişim Endikasyonu:
   

Klinik tıpta herhangi bir etik sorunun ilk koşulu vakanın tıbbi girişim endikasyonudur. Bu aşama önce vaka için tıbbi gereklilik belirlemeye olanak sağlayacak olan; hastanın anamnezi, şikâyetleri, fizik muayene sonuçları, laboratuar ve diğer tanı yöntemleri, bulguları, hastalığın prognozu ve tedavi planı gibi bilgilerin tekrar gözden geçirilmesine fırsat vererek olası atlamaları engeller.
Bundan sonra tanı ve tedavi planları hakkında hastanın eğitimi gelir. Böylece hasta hastalığının varlığı, tanısı ya da tanının konulması ve tedavi - bakım planları hakkında eğitilir. Dolayısıyla bu eylemlerin etiğe uygunluğu sağlanmış olur.
Bunlardan başka bu noktada ele alınması gereken konular; belirlenen tanı ve tedavi planının etkinliği ve gerekliliğidir. Bu nedenle planlanan her bir tanı ve tedavi yöntemleri için tıbbın amaçlarının belirlenmiş olması gerekmektedir. Tıbbi uygulamaların etiğe uygunluğunun sağlanmasında önemli bir rol oynayan tıbbın amaçları özetle şunlardır.
Tıbbın amaçları;

1. 
   Sağlığı yükseltmek ve hastalığı önlemek,
   
2. 
   Semptomları, ağrıyı, acıyı ortadan kaldırmak,
   
3. 
   Hastalığı tedavi etmek,
   
4. 
   Zamansız ölümü engellemek (yaşamı koruma),
   
5. 
   Bedensel fonksiyonların onarımı - geri kazandırılması ya da mümkün olan en iyi durumda korumak,
   
6. 
   Tedavi - bakım yöntemleri sırasında hastaya zarar vermekten kaçınmaktır.
   

Hastaya önerilen ya da uygulanan tıbbi tedavi eğer etkisiz – yararsız, hatta gereksiz ise, hekimin tıbbi eylemleri yerine getirmekle ilgili ahlaksal yükümlülüğünü yerine getirmediğinden söz etmek mümkün olabilmektedir. Amerikalı ünlü tıp etiği uzmanı Pellegrino, eğer tedavi etkisizse ve hastaya bir yarar sağlamayacaksa böyle bir tedavinin sürdürülmesi için hekimin ahlaksal ödevi olmadığını bildirmektedir. Hatta yararsız bir tıbbi uygulamada bulunmayı engelleyen temel ödevler olduğunu savunmaktadır.

Örneğin; Göbek fıtığı ameliyatını takiben solunum güçlüğü ve karında sıvı toplanması şikâyeti nedeniyle eğitim hastanesine nakledilen 57 yaşında şişman hasta, nakledildiği hastanesinin yoğun bakımına alınır. Ameliyat sonrası patoloji raporunda hastanın tanısının metastatik adenokarsinoma olduğu anlaşılmıştır. Ayrıca hastanın tıbbi öyküsünde diyabet ve hipertansiyon bulunmaktadır. Hastaneye geldiği gün parasentez ile hastanın sıkıntısı hafifletilmiştir. Bu anda çekilmiş olan röntgeninde sağ akciğerinde lezyon ve batın tomografisinde sol overde büyüme görülmüştür. İlk geldiği günden sonraki onuncu günde subtotal histerektomi yapılmıştır. Cerrahlar yaygın tümörü çıkaramamış ve ameliyatın dördüncü günü hastada sepsisle birlikte yaygın intravasküler pıhtılaşma (DIC) ile kanama başlamıştır. Hasta yoğun bakıma getirildiğinde %100 oksijen verilir, iki gün sonra da entübe edilip solunum cihazına (ventilatör) bağlanır. Sekiz hafta sonra ise gastro-intestinal kanama başlar ve verilen ilaçlar hipertansiyona neden olur. Bunlardan başka hastanın ateşi yükselir, ağrısı artar ve parmakları gangrene olur.
Bu vaka için önerilen müdahalenin hastaya herhangi yararı olmamasına karşın, aileyi memnun etmek adına agresif (kemoterapi) tedaviyi uygulamak ahlaksal açıdan uygun değildir. Çünkü yapılması planlanan tedaviden hastanın göreceği yararı değerlendirmek gerekmektedir. Bu tıbbi uygulamanın tıbbın hangi amacının yerine getirilmesine hizmet edeceğinin belirlenmesi esastır. Önerilen bu tedavinin hastanın yaşam kalitesini yükseltmeye nasıl hizmet edeceği belirli değildir. Bu nedenle tıbbın amaçlarının gerçekleştirilmesi sırasında dürüst değerlendirmeler yapılmalı ve tıp - etik karar, hasta / hasta ailesi, hekimi, hemşiresinin, hastanın sosyal, psikolojik ve yasal durumu hakkında geniş katılımı ile alınmalıdır.
Tedavinin amaçlarının gerçekçi olarak belirlenmesi için hastanın klinik durumunun; hastalığının yapısının, tedavi başarısının, alternatif tedavi yöntemlerinin ve her bir tedavinin yarar, risk ve tehlikelerinin dürüstçe ortaya konulması gerekir. Hastalık durumları şöyle sınıflandırılabilir:

1. 
   Akut ya da Kronik durumlar.
   
2. 
   Kritik / Acil (derhal müdahale edilmelidir, ciddi ve geriye dönüşsüz sakatlıklar, hatta ölüm olabilir. Derhal tedavi edilmelidir.) , Kritik / Acil Olmayan (ciddi olsa bile yaşamı tehdit etmez) durumlar.
   
3. 
   Geriye Dönebilir ya da Geriye Dönüşsüz durumlar.
   

Tedavi türleri: Müdahale yöntemleri şu şekilde ayrımlanabilir.

1. 
   Kesin ya da Palyatif tedavi.
   
2. 
   Külfetli (kemoterapi gibi) ya da Külfetsiz (enfeksiyonunun antibiyotikle tedavisi gibi).
   

Tıbbi Gereklilik, Tıbbi Yararlılık
Etkisiz ya da Nafile Müdahaleye Gitme Kararları:

Hasta ciddi olarak hasta olabilir ve klinik hükme dayanan tedavi kararı alınmış olabilir. Ancak müdahale gereksiz ise, arzu edilen amaca hizmet etmeyecekse, bu tedavinin boşuna olduğu, tedavinin nafile olduğu söylenebilir.

Tıbbi endikasyonlar açısından vakaya bakıldığında; hekimler, tıbbın amaçlarını yerine getirme yükümlülüğüne sahiptir. Ancak yaşamı uzatma yükümlülüğüne sahip değildir. Hatta günümüzde yaşamı uzatma ödevinin insani olmadığı ileri sürülmektedir. Özellikle ileri tıp teknolojisinin nafile yere kullanılmasının doğal ölümü ertelediği, ya da ölüm sürecini uzattığı, buna karşın ölümü engellemediği unutulmamalıdır. Geleneksel tıp ahlakına dayanan asıl ödevler ise "hastanın en azından ağrısının giderilmesi, acısının hafifletilmesi, hastalığın şiddetinin azaltılması" gibi ödevlerdir. Bu nedenle de tıbbın amacına / amaçlarına yanıt vermeyen tıp uygulamalarının etik açıdan savunulabilmesi, haklı çıkartılması önemlidir.

2. 
   Hastanın Tercihleri:
   

Hastanın tercihleri olası etik sorunu tanımak ve çözmek için esas olan ikinci konudur. Klinik karar hastaya, eğer hasta yeterli değilse onun yakınları ya da koruyucusuna sunulur. Hasta sunulan durumla ilgili olarak tercih bildirir. Bu gözede gözetilmesi gereken etik konular şunlardır;

1. 
   Aydınlatılmış onam,
   
2. 
   Hastanın yeterliliği,
   
3. 
   Tedavinin reddi,
   
4. 
   Vasiyet edilmiş emirler - yaşayan dilekler
   
5. 
   Vekil kararları ve
   
6. 
   İletişim kurulamayan hasta
   

Hasta tercihleri etik açıdan önemlidir. Çünkü tercihler, kişisel değerleri ve kendi hakkında karar verme hakkını içerir. Bireyin seçme hakkı ve kendi yaşam planlarının yönünü belirleme ve izleme hakkı özerklik ilkesi kapsamı içinde değerlendirilmektedir. Özerkliğe saygı ise, başkalarının kendi amaçlarını yerine getirmekle ilgili özerk eylemlerine müdahaleden sakınmayı gerektirmektedir.

Hasta tercihleri yasal açıdan da önemlidir. Bireyin kendi yaşam planlarını yapma ve bedenine ne olacağına karar verme, bedenini kontrol etme hakkı temel haklardandır ve yasalarla koruma altına alınmıştır. Yasalarımız açık onamı (aydınlatılmış) gerekli bulmaktadır. Hastanın onam belgesi de, hastanın zorlandığı, bilgilendirilmediği iddialarına karşı hekimi korur. Ancak bilgilendirilmiş onamı yasalar "yeterli" kabul etmektedir. Bilgilendirilmeden hastadan elde edilen onam belgesinin yasal geçerliliği yoktur.
Baba ya da Anne gibi Davranma (Paternalizm, Maternalizm):

Bu terim, sağlık çalışanının hastaların esenliğini yükseltmek ya da onlara yararlı olmak için kişinin tercihlerini önemsemeden ya da çiğneyerek uygulama yaptığını gösterir. Tarihsel olarak tıp paternalizmi onaylamaktaydı. Bugün, halen yaygın olmasına karşın, etik olarak şüpheli düşünülmelidir. Özde; yararlılığın, özerkliğin üzerinde önceliği aldığı hükmünden ibarettir. Ancak paternalizmin ve maternalizmin etik açıdan haklı çıkartıldığı istisnai durumlar da vardır.

Hastanın Tercihlerinin Sınırları

Hasta tercihlerinin önemi, her tedavi kararında göz önüne alınmasını gerektirmektedir. Hastanın tercih belirleyemez durumda olması halinde hastanın vekili hasta adına tercih bildirebilmektedir. Bu nedenle tercihlerinin yetkisi sınırsız değildir.
Örneğin hasta tercih ediyor diyerek hekimin yararlı bulmadığı tıbbi uygulamayı yapmakla ilgili bir yükümlülüğü bulunmamaktadır. Aksine istenen nafile tedavi ise bunu yapmamakla ilgili adalet ödevi bulunmaktadır. Çünkü hastalar da hekimlerinden etik ve yasal olmayan hiçbir şeyi talep etmeme sorumluluğuna sahiptir. Örneğin hekim; intihara yardım ricasını kabul etme yükümlülüğüne sahip değildir. Hastalar ya da onların yetkilendirilmiş vekilleri “yaşamı destek tedavileri sürdürmekle ilgili tercihlerini açıklayabilir”, hekimleri bu tedavinin nafile olduğunu söylemesi durumunda hastaya yaşamı destekleyen tedavileri devam etmek zorunda değildir. Böyle bir durum tıbbi endikasyonlar ile hasta tercihleri arasındaki ilişkiye bakılmalıdır.
ÖZET: Hastaların tercihleri etiğin özerklik ilkesine dayanan saygıya layıktır. Saygı, hastaların doğru/gerçek bir aydınlatılmış onam ya da tedavi reddi için gerekli bilginin sağlanmasını gerektirmektedir. Bazı istisnalara karşın, hastaların tercihleri izlenmelidir.
3. Yaşamın Kalitesi:

Yaşamın kalitesi etik sorunu tanımlamak ve çözmek için gereken üçüncü konudur. Burada söz konusu yaşam kalitesi terimiyle anlatılmak istenen: bireyin günlük fiziksel, sosyal ve mental etkinliklerini sürdürmede bağımsız olmasıdır.

Tıbbın en temel amacı olan hasta bireyin yaşamın kalitesini yükseltmek, tıp eğitiminin de gerekçesini oluşturur. Dolayısıyla sağlık çalışanları “yardıma ihtiyacı bulunan ve yardım isteyen kişilerin yaşam kalitesini yükseltmeye olanak sağlayacak bilgi ve beceriyle donatılmıştır. Ancak bazen bu tür yardımlar hastanın daha fazla ağrı, acı çekmesine neden olabilmektedir. Ölmek isteyen ya da yaşamak istemediği için tıbbi müdahaleyi reddeden terminal hastanın ölmesini engellemek için hastaya ağrı, acı veren tıbbi uygulamaları yapmak ya da sürdürmek gibi. Bu durumda yaşam kalitesi değerlendirmesinin bireye göre değişebileceği gerçeği göz ardı edilmemelidir. Çünkü:

1. 
   Hekimin ve hastanın değerleri arasındaki farklılık, yaşam kalitesi değerlendirmesinde farklılık yaratabilmektedir. Ayrıca,
   
2. 
   Hastalara, sahip olmayı istedikleri yaşam kalitesini açıklamasına olanak tanınmalı ve
   
3. 
   Makul bir insanın yaşamak istemeyeceği bir hayatı yaşamaya zorlanmamalıdır.
   

Çoğunlukla “yaşam kutsaldır ve her şekilde korunmalıdır“ şeklinde dini değerlere dayalı değerlendirmeler, bireylerin kendi yaşamları için karar vermelerini engelleyebilmektedir. Birisine ya da araçlara bağımlı yaşamaktansa yaşamamayı tercih etmek şeklinde özgürlüğe dayalı hükümlere saygı mümkün olabilmelidir.

Objektif Yaşam Kalitesi Ölçütleri:

1. 
   Sınırlandırılmış yaşam kalitesi ile bireyin fiziksel ya da mental sağlık durumunun bozuk olduğu ve bu nedenle acı çektiği sınırlı bir süre için söz konusu olabilecek durumlar anlatılmaktadır. Yaşam kalitesindeki düşüş geçici bir süre için söz konusudur. Örneğin; 2. evre meme kanseri nedeniyle ameliyat olması ve sonrasındaki tedavilere katlanması gereken Bayan P, “neyse tüm bunlar bir süre için söz konusu, sonra bitecek” diyerek rahatlamaktadır.
   

2. 
   En az yaşam kalitesi; hastanın genel fizik durumu bozuktur ve hekim ya da aile üyelerinin bakımına ihtiyacı bulunmaktadır. İletişim kurma yeteneği de ciddi olarak sınırlanmıştır. Ağrı ve rahatsızlıktan sıkıntı çekiyor gibi görünmektedir. Ayrıca bu sorunlar süreklilik göstermektedir. Örneğin; 85 yaşında mental sorunları olan adam eski ünlü bir artisttir. Yatağa bağımlı olması nedeniyle ciddi yatak yaraları ve azalmış solunum kapasitesine sahiptir. Tüple beslenme ihtiyacının yanı sıra, sakinleştirmek ve ağrıyı kesmek için afyonlu ağrı kesici gerekmektedir.
   

3. 
   En azdan daha az yaşam kalitesi sözcüğü ile hastanın fiziksel açıdan tam güçsüzlüğü ile duygusal ve entelektüel aktivitenin geriye dönüşsüz kaybının bulunduğu durum anlatılmaktadır. Kalıcı bitkisel yaşamda bulunma gibi.
   

Objektif yaşamın kalitesi değerlendirilmesinde dikkat edilmesi gerekenler:
1) Kötü yaşam kalitesi kararı o hayatı yaşayan kişi ya da gözlemleyen kişi tarafından verilmelidir. Çünkü gözlemleyenlerin kötü bir yaşam tarzı değerlendirmesinde bulunduğu hayatı yaşayan kişi durumunu hoş, memnuniyetli yaşam olarak değerlendirilebilir.
Örneğin; spinal kord hasarı nedeni ile felç olan 23 yaşındaki jimnastik hocası “yaşamının göründüğü kadar kötü değil" diyerek, gözleyenleri şaşırtmıştır. Hatta “kaybettiklerimle kazandıklarım bulunmaktadır ve aklımın gücümü keşfettim” sözü bu durumu iyi açıklamaktadır
Ancak hasta olan birey kendi yaşamı için değerlendirme yapamıyorsa ya da yapacak bir durumda değilse, hastanın değerleri, beklentileri hesaba katılarak ne tür bir hayatı yaşamak istemediğine karar verilir.
2) Yaşamın kalitesi değerlendirmesinde çekilen ağrı, acının, hareketsizliğin süresi önemli bir kriterdir. Eğer yaşanmakta olan hayat için bu tür sıkıntıların sürekliliği söz konusu ise, hastanın yaşam kalitesi canlı kalmasıyla açıklanmamalıdır.
3) Yaşamın kalitesini değerlendirmede geçici depresyonun rolü unutulmamalıdır. Hastaların zaman içinde durumlarını kabullendiği bilinen bir gerçektir. Bu nedenle dikkat edilmelidir.
4) Yaşamın kalitesi değerlendirmelerinde ön yargı da etkin olabilir. Bazen hastaların hastalığı, yaşı, ırkı, sosyal konumu, hatta cinsel tercihleri onların yaşamların "İyi kalitede olmadığı", hayatlarının yaşanmaz olduğu şeklinde sapmaya neden olabilmektedir.
5) Yaşamın kalitesi değerlendirmesi hastanın kendi ya da ailesinin sosyal, ekonomik koşullarına dayanıyor olabilir. Evde özel ve külfetli bir bakım, rehabilitasyon, özel eğitim ya da ciddi masraflar gerektirebilir. Bu durumları sağlayamayacak olan hasta yaşamak istemediğini söyleyebilmektedir.
Örnek: Bay BR 84 yaşında ve bakım evinde yaşamaktadır. Beş yıl önce Alzheimer tanısı konulmuştur. Tekerlekli sandalyeye mahkûmdur. Sık sık ajite olur. Bundan başka fiziksel olarak sağlıklıdır. Güçlükle beslenmekte ve sıklıkla boğucu, sıkıcı bir beslenme yapılmaktadır. Son ayda aspirasyon pnomisi için birkaç kez antibiyotiklerle tedavi edilmiştir. Gece boyunca boğulma derecesinde ve hırıltılı solunum gelişmiş ve ateşi 40 C çıkmıştır. Gelen doktor aspirasyon pnomonisi teşhisi koymuştur. Tekrar tedavi edilmeli midir? Şimdiye kadar ilerisi için bakımı hakkında tercih açıklamamıştır.
Hastanın yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde söz konusu olabilen etik konular;

1. 
   Tedavinin reddi
   
2. 
   Tedavinin başlanmaması,
   
3. 
   Tedavinin geri çekilmesi,
   
4. 
   Yapay beslenme ya da sıvı vermenin sonlandırılması,
   
5. 
   Ağrının kesilmesi –çift etki
   
6. 
   Canlandırmama emirleri,
   
7. 
   Ölmesine yardım edilmesi – yardımlı intihar
   
8. 
   Rahat ölümün sağlanması -ötanazi
   

4. Çevresel Özellikler:
Hastanın tedavisinde rol oynayan sosyal, yasal, ekonomik ve kurumsal koşullar, klinik etikte sorunu anlama ve çözmeye yardımcı olur. Vakanın çevresel özellikleri bağlamında;

1. 
   Hastanın yakınları (hastayla ilgilenenler),
   
2. 
   Tıbbi tedavi ve bakımın maliyeti,
   
3. 
   Yasaların rolü,
   
4. 
   Tıbbi araştırma ve eğitime katılım,
   
5. 
   Toplumun güvenliği ve esenliği,
   
6. 
   Tıbbi kaynakların adil paylaştırılması gözden geçirilmelidir.
   

Bu gözede önemli rol oynayan bazı etik konular şunlardır;

Hastanın etrafındaki kişilerin rolü; hekimler hastalarına karşı güveni (dürüstlük) sağlama ve koruma ödevine sahiptir. Hastalarının yararlarını yükseltme sorumluluğu ile kendi yararlarının çatıştığı durumlar ya da toplumun yararlarının çatıştığı durumlarda karar sorumluluğunun kime ve ne ölçüde olduğunun bilinmesi önem kazanmaktadır.

Gizlilik; hasta ile ilgili her bir bilgi geleneksel hekimlik ahlakı anlayışında da çağdaş tıp etiği, hatta yasal olarak da sır olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle hekimler hastalarından elde ettikleri bilgileri gizlemelidirler. Hekimin sırrı koruma ödevi, hastanın özerkliğine saygıya dayanmaktadır. Sır saklama katı bir etik kuraldır, ancak mutlak yükümlülük değildir. Başkalarının emniyeti ve toplumun esenliğinin söz konusu olduğu bazı durumlarda ihlal edilmesi etik açıdan haklı çıkartılmaktadır.

Kıt kaynakların paylaştırılması; tedavi önceliğinin esas alınmaya başlanmasıyla kıt kaynakların paylaştırılması farklı bir boyut kazanmaktadır.

Genel olarak kaynakların paylaştırılmasında adaleti sağlayabilmek için: 1) hemen hizmet verilmesi gerekene, 2) daha çabuk hizmet verilmesi gerekene (canlandırma ya da cerrahi müdahale gibi), 3) ümitsiz yaralı ya da ölmek üzere olanlara, şeklinde triaj yapılmalıdır.

KLİNİK - ETİK KARARLARDA;
Uygun Karar Verici Kimdir?
Etik karar verme sürecinde en uygun karar vericinin kim olabileceği bazen ciddi tartışmalara neden olmaktadır. Klinik etiğin temel amacı olan hasta merkezli tıbbi tedavi fikri, en uygun karar vericinin de hastanın kendisi olduğunu ima etmektedir. Bu bağlamda asıl karar verici olan hastaların, kendi hakkında karar verme hakkını kullanma yeterliliğine sahip olup olmadığına karar verilmesi önemlidir.
Ünlü Amerikalı Tıp Etiği Uzmanı Edmund Pellegrino; hastaların yeterli, yetersiz, değişebilen yeterlilikte oluşuna göre üç farklı karar verici belirleme kuralı önermektedir:

A1. Eğer hasta yeterliyse, hasta karar vericidir. Bu durumda hastanın özerkliği sadece;

1. 
   Eylem kararı başkalarına zarar veriyorsa,
   
2. 
   Eylem sağlık personelinin suç ortaklığını gerektiriyorsa,
   
3. 
   Sağlık personelinin ahlaki bütünlüğünün ihlaline neden oluyorsa sınırlandırılır.
   

A2. Eğer hasta önceden yeterliyken, sonradan bilincini kaybetmiş ise, ancak daha önce ilerisi için tercihini bildirmişse, bu tercihine sadık kalınmalı, yaşayan dileğine saygı gösterilmelidir.

2. 
   Eğer hasta hiç yeterli olmamış ise, onun vekili karar vericidir.
   
3. 
   Hastanın yeterliliği değişiyorsa son yeterli olduğunda bildirdiği tercihine göre karar verilmelidir.
   

Vekilin ya da koruyucunun kararının geçerli olabilmesi için; Vekil / yasal koruyucu

1. 
   Yeterli olmalıdır,
   
2. 
   Hastayı ve değerlerini iyi bilmelidir,
   
3. 
   Hastayla yararları çatışmamalı ve
   
4. 
   Ciddi duygusal çatışma yaşamıyor olmalıdır.
   

ETİK VAKA ANALİZİ
32 yaşında avukat bir genç olan John, birkaç yıldan beri, bireyin 30'lu veya 40'lı yaşlarında görülen nörolojik bir hastalık olan, Huntington Chorea'dan sıkıntılıdır. Bu hastalık hızla ilerlemekte ve kontrol altına alınamamaktadır. Kas seğirmeleri ve kasılmaları olan John'ın hastalığının geriye dönüşsüz bunama dönemi olacak ve yaklaşık 10 yıl içinde de ölecektir.
John'un annesi bu hastalıktan ölmüştür. Huntington Chorea otozomal dominant bir hastalıktır ve ebeveynlerden geçme olasılığı %50’dir. John, yaşamaktansa annesi gibi ölmeyi istediğini birçok kişiye bildirdi. Kaygılıydı, çok içiyordu. Psikiyatrına göre de aralıklarla depresyona giriyordu. Bununla birlikte avukat olarak çalışmasına devam etmekteydi.
John, 3 ay önce yüzünde seğirme şikâyeti nedeniyle gittiği iki nörologdan Huntington Chorea'sı olduğunu öğrenmişti. Durumu psikiyatrına açmış ve ölmesine yardım talep etmiştir. Psikiyatr teklifi reddettiğinde, John, bir daha intihar planı yapmayacağına söz verdi. Fakat eve döndüğünde, hiçbir tıbbi müdahale yapılmamasını istediğini bildiren bir not yazdı ve cebine koyduktan sonra, tüm antidepresan ilaçları aldı. Henüz kocasının tanısını bilmeyen eşi eve geldiğinde onu bilinci kaybolmuş bir durumda buldu ve acile getirdi.
Acilde sağlık ekibi ne yapmalıdır?

Etik karar vermek için vakanın tekrar gözden geçirilmesi;

Tıbbi Endikasyonlar

Vakada iki tanı ve iki prognoz vardır. Biri kronik ve tedavisi olmayan bir hastalık olan Huntington Chorea ve onun kötü prognozu, bir diğeri ise, akut durum olan aşırı doz ilaç alınmasıdır ki etkili tedavisi bulunmaktadır. Kronik hastalık akut duruma müdahalemizi ne kadar etkiler?

Hastanın Tercihleri

Biz hastanın intihar notundan tüm tıbbi müdahaleleri reddettiğini biliyoruz. Bununla birlikte, bu tercih ifadeleri hakkında ne biliyoruz? Onlar aydınlatılmış mıydı? Şu anda midesinin yıkanmasını isteyip istemediğiyle ilgili karar verme yeterliliğine sahip değil, bu durumda uygun vekil karar verici mümkün müdür?

Yaşamın Kalitesi

Huntington'la yaşam spazmlar ve bunama nedeniyle güçtür. John, annesinin bu hastalıktan ölümünü gözlemesinden dolayı, bu hastalıkla yaşam kalitesinin ne olacağını bilmektedir. Diğer taraftan John'un destekleyici bir ailesi vardır ve avukatlık işini sürdürmektedir. Gelecekte beklenen yaşam kalitesi, onun şu anki kararını nasıl etkilemelidir?

Çevresel Özellikler

Bu vakanın kapsamında söz konusu olan birkaç faktör önemlidir. Hastanın yasal olarak tedaviyi reddetme hakkına sahip olmasına karşın, halen bilinci yerinde değildir ve onun vekili (eşi) tedavinin yapılmasını istemektedir. Acil durumlarda tedavi etmekle ilgili bazı yükümlülükler bulunmaktadır. Acil çalışanları birbiriyle çelişen yasal ve düzenleyici ödevlerden hangisine ağırlık vermelidir?
Vakanın etik analizi:

Bu vaka; hastanın karar verme yeterliliği sorgulanabilir olduğunda potansiyel olarak yaşamı destek tedaviyi reddetme vakasıdır. Ayrıca, hastanın akut ve kronik durumları arasındaki farkla ilgilidir. Bunun gibi örnek bir vakada hareket oldukça açıktır. Hastanın tercihleri belirsiz olduğunda akut durum kolaylıkla tedavi edilmektedir. Tedavi etmemenin zararı çok büyük olduğunda, sonraki bir zamanda John'un kronik durumuna ilişkin tercihleri hakkında hastayla konuşma fırsatı yaratma, yaşamı tehdit eden duruma derhal müdahale etmede sağlık ekibinin kendini daha rahat hissetmesini sağlamaktadır.

Bu özel vakada eğer sağlık ekibi hastanın herhangi bir tedaviyi reddetmekle ilgili açıklanmış tercihlerini biliyorsa ya da akut durumu için mümkün olan tedavinin etkisi çok kesin değilse, vakaya farklı karar verebilirler. Klinisyenler hastanın tedaviyi reddetme kararını verdiğinde yeterliliği ve inançları çok açıksa farklı değerlendirebilirler.
(Bkz. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics, A Practical Approach To Ethical Decisions in Clinical Medicine. 5^th ed. USA: McGraw-Hill Inc, 2002

Aydın E, Ersoy N. Klinikte Etik Karar Verme Süreci, T Klin Tıbbi Etik 1995,1:12-16)

Lütfen izinsiz yayınlamayınız!