KLİNİk mikrobiyolojide antiBİyotik kullanimi doç. Dr. Meltem Yalınay Çırak

KLİNİK MİKROBİYOLOJİDE ANTİBİYOTİK KULLANIMI

• Doç.Dr.Meltem Yalınay Çırak

• Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji

• 2009

Antibiyotik Keşfi

• 19. Yüzyıl

• Louis Pasteur Bakteriyi hastaIık etkeni olarak tanımladı Robert Koch (Germ teorisi)

• Hastalığa neyin neden olduğu bilindikten sonra nasıl durdurulacağını bulmak gereksinimi

• 1877 Pasteur Toprak bakterilerini hayvanlara enjekte ederek şarbon hastalığını zararsız hale getirdi.

• 1888 de Freudenreich Antibakteriyel özellikleri olan bakteri ürünleri izole edildi. Toksik ve stabil olmayan.

• 20. Yüzyıl

• Erhlich Tripanozomlara karşı boya ve arsenikle çalıştı, çok toksik.

• İlk antibakteriyel, sadece sifiliz tedavisinde.

• Domagk Boyalar üzerine araştırma.

• Klinik kullanımdaki ilk sentetik antibakteriyel Prontosil hayvanlardaki streptokok hastalıklarının tedavisinde Aktif komponent: boyaya tutunmuş sülfonamid grubu

• Toksik.

• Sülfonamid türevleri hala kullanımda. Daha az toksik.

• 20. Yüzyıl

• Fleming Hafta sonu laboratuvarda bırakılan plaklar

• (1928) Lizis olan/ölen Staphylococcus kolonileri

• Stafilokokların yanındaki mantarlar.

• Hipotez: Funguslar Staph lizise uğrattı.

• Fazla miktarlarda saflaştırılamadı.

• Hayvan veya insan testi yapılmadı.

• 20. Yüzyıl

• Florey, Chain Funguslardan penisilini saflaştırdı.

• Heatley (1939)

• 1940lar (World War II) Avrupa ve Amerika fazla miktarda penisilin üretimine izin verdi.

• 20. Yüzyıl

• Waksman (1943) Toprak bakterisi Streptomyces’den streptomisini izole etti.

• Mycobacterium tuberculosis ve gram negatiflere etkili.

• Toksik antibiyotik. Kısa dönemli tedavide isoniazid kullanımına kadar, 1950lerde kullanıldı.

Tanımlar

• Antibiyotik, bakterileri inhibe eden veya öldüren doğal olarak bulunan maddedir.

• Antibakteriyel, bakterileri inhibe eden doğal, semi-sentetik veya sentetik olarak bulunan maddedir.

• Antimikrobiyal, mikroorganizmaları inhibe eden doğal, semi-sentetik veya sentetik olarak bulunan maddedir.

• Kemoterapi, ilaçların bir hastalığın tedavisinde kullanılması

• Antimikrobiyal kemoterapötik madde

Tanımlar

• Seçici toksisite İlaç mikroorganizmayı insanlarda oluşturacağı toksik etkilerden daha düşük bir düzeyde etkilemelidir.

• Geniş dar spektrum

• Enfekte eden organizma henüz tanımlanmamışsa geniş spektrum tercih edilir.
• Organizma tanımlandıysa dar spektrum tercih edilir.

• Bakteriyostatik Bakteri hücrelerinin gelişmesinin ve üremesinin durdurulmasıdır. Bakteriyostatik etki gücünün göstergesi minimum inhibitör konsantrasyondur [MİK].

• Bakterisidal Bakteri hücresinin direkt olarak öldürülüp yok edilmesidir. Bakterisid etki gücünün göstergesi minumum bakterisid konsantrasyondur [MBK].

Yeni antibiyotikler Quinopristin+ Dalfopristin 30:70 w/w oranı Sınıf: Streptogramin, Jenerik adı: Synercid

• 50S alt ünitede sinerjistik etki ile protein sentezini inhibe ederler

• Dalfopristin ribozoma bağlanarak aminoasid bağlanmasını inhibe eder, 50S alt üniteyi modifiye eder
• Quinopristin peptidil transferaz ve peptid zincir uzamasını inhibe eder ve tamamlanmamış zincirlerin salınımına neden olur.

Linezolide Sınıf: Oxazolidinone , Jenerik adı: Zyvox

• 50S ribozomal alt ünitenin 23S ribozomal RNA (rRNA) kısmına bağlanarak protein sentezi başlama komplekslerinin oluşumunu geri dönüşümlü olarak bloke eder

Telitromisin Sınıf: Ketolid , Jenerik adı: Ketek

• 50S alt ünitesinin 23S ribozomal RNA kısmına bağlanır, protein sentezini translasyon ve ribozom akümülasyonunu önleyerek inhibe eder.

• Bakteriostatik veya bakterisidal

• Eritromisinden daha sıkı bağlanır.

Tigesiklin Sınıf: Tetrasiklin- Glisilsiklin, Jenerik adı: Tigacil

• Tetrasiklinlere benzer etki

• 30S ribozomal bölgeye bağlanır.

• t-RNA’nın ribozomal A bölgesine girişini engeller.

Sülfonamidler

• Sülfonamidler
• Trimetoprim
• PAS (paraamino salisilik asit)
• Sulfonlar
• İzoniazid
• Etambutol
• Klorokin

Direnç neden önemli ?

• Bakteriler er ya da geç direnç kazanır

• Hem hasta hem de hekim için önemli

• Hastanede yatış süresi uzar

• Ölüm oranı en az iki kat artar

• Antibiyotik direnci demek.......!

• Daha geniş spektrumlu
• Daha toksik
• Daha pahalı antibiyotik

Antibiyotik direnç mekanizmaları

• Biyokimyasal

• Genetik

Biyokimyasal mekanizmalar

• İlacın hedefinde değişiklik

• Reseptörün afinitesinde azalma
• İlaçtan etkilenmeyen farklı bir metabolik yol kullanımı

• Sentezlenen enzimle ilacın inaktive edilmesi Enzimatik inaktivasyon

• Hücreye giren ilaç miktarının azaltılması Bakteriyel membran değişiklikleri

• Permeabilitenin azaltılması
• Aktif pompalama ile ilacın dışarı atılması

Genetik mekanizmalar

• İntrinsek direnç

• Kazanılan direnç

• Kromozomal direnç
• Plazmidlere bağlı direnç
• Transpozonlara bağlı direnç

DİRENÇLİ STAPHYLOCOCCUS AUREUS TARİHİNDE DÖNÜM NOKTALARI

Antibiyotik seçiminde Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı

İnfeksiyon Etkeninin Saptanması

ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTLERİ

Hastadan, uygun zamanda, uygun vücut bölgesinden, uygun örnek alınmalıdır. Örnek ilaç kullanılmadan alınmalıdır. Laboratuvarda standart yöntemler uygulanmalıdır.

• Sulandırım yöntemleri

• a-Sıvı besiyerinde sulandırım yöntemleri

• -Makrodilüsyon yöntemi

• -Mikrodilüsyon yöntemi

• b-Agarlı besiyerinde sulandırım yöntemi

• Disk difüzyon yöntemi (Yayılım yöntemi)

• E testi

Disk difüzyon yöntemi (Yayılım yöntemi)

• MH Agar ve DST Agar kullanılır.

• Petrilere, Mc Farland Stand. göre hazırlanmış

• bakteri yöntemine göre ekilir.

• Diskler 90 mm lik petriye, çevrede 6 disk,

• ortada 1 disk olacak şekilde dizilmelidir.

• Her disk birbirinden 2.5-3 cm, plak kenarından 1.5 cm uzakta olmalıdır.

• 35C’de 24 saat enkübasyon

• Antibiyotik etkili ise üremenin engellendiği bir inhibisyon zonu oluşur.

• İnhibisyon zon çapları milimetrik cetvelle ölçülür.

• Laboratuvarlarda en yaygın kullanılan ve en ucuz yöntemdir.

E testi

• Kantitatif ölçüm yapar.

• Gittikçe artan konsantrasyonlarda antibiyotik içeren inert plastik şeritler kullanılır.

• 35 oC de 18-20 saat enkübasyon

• Elips şeklindeki inhibisyon alanının stripi kestiği nokta MİK değerini verir.

Antimikrobikler temel amaçlar

• İnfeksiyonların, saptanan ajan patojenin duyarlı olduğu bilinen antibiyotiklerle tedavi edilmesi.

• İnfeksiyon etkeninin antibiyotiklere duyarlılığının bilinmediği veya etkenin henüz izole edilmediği durumlarda, önceden yapılan çalışmalardan edinilmiş deneyimlere dayanılarak ampirik tedavi yapılması,

• Hastalık riskinin olduğu durumlarda, muhtemel etkenle karşılaşmadan önce proflaksi amacıyla kullanılması.

Bilinen bir infeksiyonun tedavisi için uygun antimikrobiyal ajanın seçiminde,

• mikroorganizma

• konağa ait faktörler ve infeksiyonun yeri

• antimikrobiyal ajanın özellikleri

• Bakteriyolojik istatistik

• Ampirik antibiyotik tedavisi

Enfeksiyon hastalıkları tedavisini denetim altına almak

• En sık karşılaşılan patojenlerin sırasını bilmek

• İlgili patojenlerin direnç yollarını bilmek

• Klasik bir tabloya sahip hastadaki ilaç seçeneklerini bilmek

• Seçilen antibiyotiği alamayacak olan hasta için alternatif ilacı bilmek

• Gebelikte ilaç seçeneğini bilmek

OLGU 1. 5 yaşında erkek hasta, ateş, pürülan tonsiller eksüda ve servikal lenfadenopatisi bulunmakta. Döküntü yok.

• OLGU 1. 5 yaşında erkek hasta, ateş, pürülan tonsiller eksüda ve servikal lenfadenopatisi bulunmakta. Döküntü yok.

• Tanı: Tonsillofarenjit

OLGU 1: m.o. ve ilaçlar

• En sık rastlanan patojenler:

• Virus
• Streptococcus pyogenes (Grup A ß-hemolytic Streptococcus)

• İlaç seçeneği

• Penicillin VK

OLGU 2. 20 aylık kız bebek öksürük burun akıntısı ile baş vuruyor. Çok huzursuz ve sol kulağını sürekli çekiştiriyor. Ateşi 38.8, otoskopik incelemede sol kulak kızarık.

• OLGU 2. 20 aylık kız bebek öksürük burun akıntısı ile baş vuruyor. Çok huzursuz ve sol kulağını sürekli çekiştiriyor. Ateşi 38.8, otoskopik incelemede sol kulak kızarık.

• Tanı: Akut otitis media

• En sık rastlanan patojenler: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

OLGU 2: m.o. ve ilaçlar

• En sık rastlanan patojenler:

• Streptococcus pneumoniae
• Hemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis

• İlaç seçeneği

• Amoksisilin

OLGU 3. Aynı 20-aylık-kız bebek, 48 saat sonra, hiçbir gelişme yok

• OLGU 3. Aynı 20-aylık-kız bebek, 48 saat sonra, hiçbir gelişme yok

• Tanı: tedaviye dirençli AOM

OLGU 3: m.o. ve ilaçlar

• En sık rastlanan patojenler:

• Hemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis

• İlaç seçeneği

• Amoksisilin/klavulanat
• (Augmentin)

OLGU 4. 46 yaşında erkek hasta başı öne eğmekle artan baş ve yüz ağrısı ve sürekli nazal akıntı. Hasta 10 gün önce soğuk algınlığı geçirdiğini ve o günden beri bu belirtileri taşıdığını söylemekte. Dekonjestanlar çok az rahatlama sağlamakta.

• OLGU 4. 46 yaşında erkek hasta başı öne eğmekle artan baş ve yüz ağrısı ve sürekli nazal akıntı. Hasta 10 gün önce soğuk algınlığı geçirdiğini ve o günden beri bu belirtileri taşıdığını söylemekte. Dekonjestanlar çok az rahatlama sağlamakta.

• Tanı: Akut bakteriyel sinüzit

OLGU 4: m.o. ve ilaçlar

• En sık rastlanan patojenler :

• Streptococcus pneumoniae
• Hemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis

• İlaç seçeneği

• Amoksisilin
• Amoksisilin/klavulanat(Augmentin)

Olgu 5. 35 yaşında inşaat işçisinin şikayeti sağ kolunda hassasiyet ve şişlik. Kol eritemli ve dokununca sıcak.

• Olgu 5. 35 yaşında inşaat işçisinin şikayeti sağ kolunda hassasiyet ve şişlik. Kol eritemli ve dokununca sıcak.

• Tanı: Selülit

• En sık rastlanan patojenler : Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes

SELÜLİT

OLGU 5: m.o. ve ilaçlar

• En sık rastlanan patojenler:

• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pyogenes

• İlaç seçeneği (oral tedavi)

• Sefaleksin

• İlaç seçeneği (IV tedavi)

• Sefazolin
• Nafsilin

OLGU 6. 67 yaşında erkek hasta ateş, titreme, halsizlik, gece terlemesi. Kalpte yeni ortaya çıkan üfürüm. Bir ay önce diş hekimine gitme hikayesi. Kötü ağız hijyeni.

• OLGU 6. 67 yaşında erkek hasta ateş, titreme, halsizlik, gece terlemesi. Kalpte yeni ortaya çıkan üfürüm. Bir ay önce diş hekimine gitme hikayesi. Kötü ağız hijyeni.

• Tanı: Bakteriyel endokardit

OLGU 6: m.o. ve ilaçlar

• En sık rastlanan patojenler:

• Viridans grup Streptococcus
• Zor üreyen Gram-negatif basiller (oral flora elemanı)

• İlaç seçeneği

• Penisilin G (± gentamisin)
• Seftriakson

OLGU 7. 24 yaşında kadın hasta ateş, titreme, böğür ve karın ağrısı, bulantı ve kusma. Yataktan zorlukla kalkmakta. Kızarmış ve terlemiş.

• OLGU 7. 24 yaşında kadın hasta ateş, titreme, böğür ve karın ağrısı, bulantı ve kusma. Yataktan zorlukla kalkmakta. Kızarmış ve terlemiş.

• Tanı: akut piyelonefrit

• En sık karşılaşılan patojenler: E. coli, veya başka bir Gram-negatif basil

OLGU 7: m.o. ve ilaçlar

• En sık rastlanan patojenler:

• E. coli
• Enterik Gram-negatif basillerden herhangi başka biri

• İlaç seçeneği

• Seftriakson
• Levofloksasin daha ucuz

OLGU 8. 56 yaşında, kalp cerrahisi sonrası yoğun bakım ünitesinde entübe edilmiş ve ateş 39.9 C. BK 25,900, nötrofiller predominant ve röntgen filminde yaygın infiltratlar. Balgam Gram boyama 4+ BK, 4+ GNR, 2+ GPC.

• OLGU 8. 56 yaşında, kalp cerrahisi sonrası yoğun bakım ünitesinde entübe edilmiş ve ateş 39.9 C. BK 25,900, nötrofiller predominant ve röntgen filminde yaygın infiltratlar. Balgam Gram boyama 4+ BK, 4+ GNR, 2+ GPC.

• Tanı: Nosokomiyal- pnömoni

PULMONER İNFİLTRATLAR

OLGU 8: m.o. ve ilaçlar

• En sık rastlanan patojenler:

• Enterik Gram-negatif basiller, özellikle dirençli suşlar
• Pseudomonas aeruginosa
• Staphylococcus aureus, MRSA

• İlaç seçeneği

• Imipenem/silastatin veya meropenem
• Vankomisin eklenebilir

OLGU 9. 55 yaşında diyabetik erkek hasta, 38.3ateş, ayağındaki kronik ülserden pürülan akıntı ve eritem artışı. BK 14,800 ve % 83 nötrofil. sedim 76 mm/saat.

• OLGU 9. 55 yaşında diyabetik erkek hasta, 38.3ateş, ayağındaki kronik ülserden pürülan akıntı ve eritem artışı. BK 14,800 ve % 83 nötrofil. sedim 76 mm/saat.

• Tanı: Diabetik ayak ülseri, osteomiyelit olasılığı

OLGU 9: m.o. ve ilaçlar

• En sık rastlanan patojenler:

• Gram-negatif basiller Pseudomonas, Gram-positif koklar, anaeroblar

• İlaç seçeneği

• Piperasilin/tazobaktam
• Tikarsilin/klavulanat