Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır
Yüklə 286,43 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
Auskultasiya ►
əlamət diaqnozun qoyulması üçün kifayət deyil. ►
Sakit tənəffüs vaxtı quru xırıltıların olması hava axını sürətinin məhdudlaşmasını göstərir. ►
lakin bu əlamət diaqnostik xarakter daşımır. ►
Ürək tonları döş sümüyü üzərində daha yaxşı eşidilir. Cədvəl 1. Orta ağır və ağır ACXOX-un klinik xüsusiyyətləri Simptomlar Bronxotik forma Emfizematoz forma Əsas simptomların nisbəti Öskürək
> təngnəfəslik Təngnəfəslik > öskürək Bronxların obstruksiyası Mövcuddur Mövcuddur
Az dərəcədə Əhəmiyyətli dərəcədə
Diffuz göy Çəhrayı-boz
Bəlğəmin hipersekresiyası Bəlğəm az ifraz olunur Rentgenoqramda dəyişikliklər Diffuz pnevmoskleroz Ağ ciyərlərin emfizeması Ağ ciyər ürəyi Orta və ahıl yaşlarda, dekompensasiya daha erkən başlanır Ahıl yaşlarda, dekompensasiya daha gec başlanır
Tez-tez rast gəlinir, qanın qatılığı yüksək olur Səciyyəvi deyil Kaxeksiya Səciyyəvi deyil Əksər hallarda rast gəlinir
Xəstənin çəkisi Ağır çəkili xəstələr Çəkinin azalması Funksional dəyişikliklər Proqressivləşən TÇ və DÜÇ TÇ üstünlük təşkil edir Qaz mübadiləsinin pozulması ρ α O 2
α CO
>45 ρ α O 2
α CO
<45 Ölüm Orta yaşlarda Ahıl yaşlarda Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 15
Spirometriya (hava axını sürətinin məhdudlaşmasının ölçülməsi) ACXOX ehtimalı olan bütün xəstələrdə spirometriyanın aparılması zəruridir.
Spirometriya diaqnostika, diferensial diaqnostika və xəstəliyin inkişafına nəzarət olunması üçün “qızıl standart” hesab olunur. Spirometriya müayinəsi aşağıdakı göstəriciləri müəyyən edir: ►
prosesində maksimal həcmi (ağ ciyərlərin gücləndirilmiş həyat həcmi FVC) ►
havanın həcmi (FEV1) Hər iki göstəricinin nisbəti hesablanmalıdır (FEV1/FVC). Spirometrik göstəricilər yaş, boy və irqdən asılı olaraq normativ göstəricilərlə müqayisə olunmalıdır.
FEV1/FVC < 0,70 və FEV1 < 80% postbronxodilatasion göstəricisi hava axını sürətinin tam geri dönməyən məhdudluğunu təsdiq edir. Nəfəs vermənin zirvə sürəti hava axını sürətinin məhdudluğunu təyin etmək üçün bəzən istifadə olunur, lakin NVZS- nin istifadəsi ACXOX-lu xəstədə obstruksiyanı kifayət qədər qiymətləndirə bilmir.
Asan və tez yerinə yetirilən, lakin həssaslığı az olan metoddur. Əsasən ACXOX-lu xəstəni aşkar etmək üçün skrininq vasitəsi kimi, kəskinləşmə fazasında xəstənin vəziyyətinə nəzarət etmək və xüsusilə reabilitasiya dövründə istifadə olunur. Döş qəfəsinin rentgenoloji müayinəsi Bulyoz dəyişikliklər olmadığı zaman, ACXOX üçün nadir hallarda diaqnostik əhəmiyyət daşıyır, lakin alternativ diaqnozun istisna olunmasına yardım edir. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 16 ACXOX-la əlaqəli rentgenoloji dəyişikliklər hiperinflyasiya əlamətlərindən ibarətdir. ►
Yan proyeksiyada diafraqmanın yastılanması ►
Retrosternal sahənin böyüməsi ►
Ağ ciyərlərin şəffaflığının artması ►
Damar şəklinin qısa müddətdə kasadlaşması Qanın klinik analizi ►
Kəskinləşmə vaxtı – neytrofil leykositoz, C-reaktiv zülalın artması. ►
etdikdə polisitemik sindrom müşahidə olunur (eritrositlərin sayının artması, hemoqlobinin yüksək səviyyəsi, hematokritin qadınlarda 47%-dən, kişilərdə 52%-dən yüksək olması, qanın qatılığının artması) ►
bilər. Əlavə müayinə üsulları ►
Bədən çəkisi indeksinin ölçülməsi Bədən çəkisi (kq) Boy 2
►
Elektrokardioqrafiya (imkan olduqda exokardioqrafiya) ►
ACXOX-un kəskinləşməsi vaxtı AB-lərlə müalicə aparmaq məqsədilə AB həssaslığının öyrənilməsi üçün bəlğəmin əkilməsi (imkan olduqda həmçinin bronxoalveolyar lavajın əkilməsi aparılmalıdır) ►
Obstruksiyanın geri dönən olmasını təyin etmək üçün sınağın aparılması ►
►
Döş qəfəsinin kompüter tomoqrafiyası adi praktikada tövsiyə olunmur, lakin KT diferensial diaqnozun aparılmasında yardım edə bilər. Döş qəfəsinin KT-si bullektomiya və ya ağ ciyərin həcminin azaldılması üzrə cərrahi əməliyyatda faydalı ola bilər. ►
Arterial qanda qazların ölçülməsi. Bu test FEV1< 40% olduğu zaman və ya tənəffüs və ürəyin sağ hissələrinin çatışmazlığı olan hallarda aparılmalıdır. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
17 ► ACXOX diaqnozu qoyulan cavan yaşlı (<45 yaş) xəstələrdə və ailə anamnezində α 1 -antitripsin defisiti olanlarda α 1 -antitripsin defisiti testi yoxlanılmalıdır. ►
Siqaret çəkmə indeksinin hesablanması (indeks qutu/il göstəricisi ilə qiymətləndirilir): Gün ərzində çəkilən siqaretlərin sayı x Siqaret çəkmə “stajı” 20 10 qutu/il – əhəmiyyətli risk faktoru kimi qiymətləndirilir 25 qutu/il - qatı siqaret çəkən kimi qiymətləndirilir
ACXOX-un diferensial diaqnozu əsasən bronxial astma ilə aparılır (A).
Bəzi klinik hallarda diferensial diaqnoz digər xəstəliklərlə aparıla bilər: durğunluq ürək çatışmazlığı, ağ ciyərlərin ödemi, bronxoektaziya xəstəliyi, vərəm, obliterasiya edici bronxiolit, diffuz panbronxiolit.
Diaqnoz Ehtimal olunan əlamətlər* ACXOX Orta yaşlarda başlanır; Əlamətlər tədricən artır; Anamnezdə uzun müddət siqaret çəkmə faktorunun olması; Fiziki aktivlik zamanı yaranan təngnəfəslik; Bronxial obstruksiya əsasən geri dönməyən xarakter daşıyır. Bronxial astma Cavan yaşlarda başlayır (əsasən uşaqlıq dövründə); Simptomlar gündən-günə dəyişilir; Simptomlar gecə və səhər tezdən baş verir; Əsas xəstəliklə yanaşı allergiya, rinit və / və ya ekzemanın olması; Ailədə astmanın olması; Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
18 Bronxial obstruksiya əsasən geri dönən xarakter daşıyır. Durğunluq ürək çatışmazlığı, ağ ciyərlərin ödemi Auskultasiya zamanı ağ ciyərlərin aşağı hissələrində aydın yaş xırıltıların eşidilməsi; Döş
qəfəsinin rentgenoqrafiyası genişlənməni nümayiş etdirir; Funksional ağ ciyər testləri bronxların obstruksiyası deyil, həcm restriksiyasını göstərir. Bronxoektaziya xəstəliyi Çox miqdarda irinli bəlğəmin ifraz olunması; Adətən bakterial infeksiya ilə müşayiət olunur; Auskultasiya zamanı kobud xırıltıların eşidilməsi; Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası bronxların genişlənməsi, bronxial divarın qalınlaşmasını nümayiş etdirir. Vərəm Hər yaşda başlana bilər; Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası ağ ciyərin infiltratını göstərir; Mikrobioloji testlə təsdiq olunur; Ərazidə vərəmin geniş yayılması. Obliterasiya edici bronxiolit Cavan yaşlarda, siqaret çəkməyənlərdə başlayır; Anamnezdə revmatoidli artrit xəstəliyi və zərərli qazların təsirinə məruz qalma faktoru vardır; Nəfəs vermə zamanı KT sıxlığı aşağı olan sahələri göstərir. Diffuz panbronxiolit Pasiyentlərin əksəriyyəti siqaret çəkməyən kişilərdir; Demək olar ki, hamısında xroniki sinusit vardır; Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası və ya KT az ölçülü sentrilobulyar düyünlü kölgələr və hiperinflyasiyanı nümayiş etdirir. *Bu əlamətlər adətən müvafiq xəstəliklərə xasdır, lakin hər klinik hadisə zamanı müşahidə olunmur. Məsələn, heç zaman siqaret çəkməyən insanda ACXOX xəstəliyi baş verə bilər (xüsusilə inkişaf etməkdə olan ölkələrdə digər risk faktorları daha əhəmiyyətli rol oynaya bilər); BA xəstəliyi böyüklərdə, hətta ahıllarda yarana bilər. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
19
Müalicənin məqsədləri: ►
Xəstəliyin inkişaf etməsinin qarşısının alınması; ►
Simptomların yüngülləşdirilməsi; ►
Fiziki gərginliyə qarşı tolerantlığın artması; ►
Həyat keyfiyyətinin artması; ►
Fəsadların qarşısının alınması və müalicəsi; ►
Ölüm hallarının azaldılması
daxil olur: 1.
Xəstəliyin gedişinin qiymətləndirilməsi və ona nəzarət olunması; 2.
Risk faktorlarının təsirinin azaldılması; 3.
Stabil ACXOX-un müalicəsi; 4.
Kəskinləşmələrin müalicəsi 1. XƏSTƏLİYİN GEDİŞİNİN QİYMƏTLƏNDİRİLMƏSİ VƏ ONA NƏZARƏT OLUNMASI
Xəstəliyin gedişinin qiymətləndirilməsi və ona nəzarət edilməsi müalicənin məqsədlərinə nail olunub-olunmadığını göstərir və aşağıdakılardan ibarət olur: 1) Tütün tüstüsü daxil olmaqla, risk faktorlarının təsirinin qiymətləndirilməsi; 2) Xəstəliyin inkişaf etməsinin və fəsadların baş verməsinin qiymətləndirməsi; 3) Farmakoterapiya və digər müalicə metodlarının monitorinqi; 4) Keçirilən kəskinləşmələrin qiymətləndirilməsi; 5) Yanaşı xəstəliklərin qiymətləndirilməsi
a. SİQARET ÇƏKMƏ Tütündən asılılıq xroniki xəstəlik kimi qəbul edilir ►
İnsanların əksəriyyətində tütün asılılığı opiat və kokain asılılığı ilə müqayisə olunan əsil narkotik asılılığa gətirib çıxarır. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 20 ► Tütün asılılığı demək olar ki, bütün hallarda xroniki pozulma olub, bütün asılılıq patologiyaları kimi, uzun müddətli tibbi müdaxilə tələb edir. ►
hiperlipidemiya kimi xəstəliklərlə müqayisə olunan bir haldır və belə pasiyentlərin məsləhətə, dəstəklənməyə və müvafiq
farmakoterapiyaya ehtiyacı vardır. ►
Residivlər tez-tez baş verir. Bu hal tütün asılılığının xüsusiyyəti ilə əlaqədardır və həkim və ya pasiyentin uğursuzluğu ilə əlaqəli deyil.
Siqaret çəkmənin dayandırılması ACXOX-un müalicəsində ilk və mütləq addımdır. ►
Siqaret çəkmənin dayandırılması ACXOX-un profilaktikası və xəstəliyin inkişafının qarşısının alınması üçün klinik və iqtisadi cəhətdən ən effektiv yol hesab olunur (A) ►
Tütün asılılığı haqqında qısa şəkildə məlumatın verilməsi təsirlidir və siqaret çəkən hər bir şəxsə tibb müəssisəsinə hər gəlişində bu haqda təbliğat aparılmalıdır (A). ►
Tütün asılılığının effektiv farmakoterapiya metodları mövcuddur (A) və məsləhət vermə zamanı, əgər ehtiyac olarsa və əks- göstəriş yoxdursa, onlardan ən azı biri təyin olunmalıdır (A). b. PEŞƏ FAKTORLARI ►
Peşə faktorlarının təsiri nəticəsində əmələ gəlmiş bir çox respirator xəstəliklərin inkişaf etməsini, inhalyasiya olunan hissəciklərin və ya qazların törətdiyi zərərin qarşısının alınmasına yönəldilmiş tədbirlər vasitəsilə azaltmaq və ya nəzarət altında saxlamaq olar (B).
Havanın çirklənmə riskinin azaldılması üçün həm cəmiyyət, həm də ayrı-ayrı fərdlər tərəfindən qoruyucu tədbirlərin aparılması vacibdir. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 21
Xəstəliyin gedişinin ağırlığından asılı olaraq pilləli müalicədən istifadə olunur. Hal-hazırda mövcud olan dərman preparatlarından heç biri ACXOX zamanı ağ ciyər funksiyasının uzunmüddətli azalmasına təsir edə bilmir (A). Farmakoloji müalicə Farmakoloji müalicə simptomların profilaktikası və nəzarət altında saxlanması, ağ ciyərlərin funksiyasının yaxşılaşdırılması, kəskinləşmələrin tezliyinin və ağırlığının azaldılması, ümumi vəziyyətin yaxşılaşması və fiziki aktivliyə tolerantlığın artması məqsədilə aparılır. Bronxolitiklər ACXOX-un simptomatik müalicəsində mərkəzi rol oynayırlar (А). ►
bronxolitiklərin bütün növləri xəstələrin fiziki imkanlarını artırır (A). Bronxolitiklərdən müntəzəm qaydada xəstəliyin əlamətlərinin qarşısının alınması və azaldılması üçün, həmçinin, ehtiyac olduqda ağırlaşmış simptomların müalicəsi məqsədilə istifadə oluna bilər. ►
preparatları ilə müqayisədə, təsir daha gec başlayır və yanaşı təsirlər daha çox olur (A). ►
BA xəstəliyi zamanı göstərilən təsirdən bir qədər gec olur. Qısa müddətli β 2 -aqonistlərin bronxolitik təsiri adətən 4-6 saat müddətində davam edir (A). Salmeterol və formoterol kimi uzun müddətli təsirə malik β 2 -aqonistlər, 12 saat və daha çox müddət təsir edərək gecə saatları ərzində və ya ACXOX-lu xəstələrdə müntəzəm qəbul zamanı effektivliklərini itirmirlər. Qısa müddətli M-xolinolitiklər qısa müddətli β 2 -aqonistlərlə müqayisədə daha uzun müddət bronxolitik təsirə malikdirlər (A). Uzun müddətli Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
22 təsiri olan antixolinergik preparat tiotropiumun terapevtik təsirinin müddəti 24 saatdan artıqdır (A). ►
Uzun müddətli β 2 -aqonistlərlə müntəzəm müalicə qısa müddətli β 2 -aqonistlərlə müalicədən daha təsirli və rahatdır. ►
Müxtəlif təsir mexanizmi və müddəti olan bronxolitiklərin kombinasiyası bronxodilatasiyanın dərəcəsini artıra bilər və bu halda yanaşı təsirlər daha az və ya eyni ola bilər. Qısa müddətli β2-aqonistlərin antixolinergik preparat olan ipratropiumla birgə təyin edilməsi, onların ayrı-ayrılıqda təyini ilə müqayisədə FEV1-in daha çox və uzunmüddətli artmasına səbəb olur və 90 günlük müalicə müddətində taxifilaksiyaya gətirib çıxarmır (A). ►
toksikliyini nəzərə alaraq, inhalyasion bronxolitiklərin istifadəsi daha üstündür. ►
2 -aqonistlər, antixolinergik preparatlar, teofillin və ya onların kombinasiyasıdır (A).
►
İnhalyasion və tablet formalı QKS-lərin təsiri BA ilə müqayisədə ACXOX zamanı daha azdır və stabil ACXOX-un müalicəsində spesifik göstərişlərlə məhdudlaşır. ►
Fayda/Risk nisbəti əlverişsiz olduğundan, sistem QKS-ləri ilə müntəzəm müalicənin aparılmasından daşınmaq lazımdır (xüsusən uzun müddətli təsirə malik olan preparatlarla) (A). ACXOX-lu xəstələrdə sistem QKS-ləri ilə uzunmüddətli müalicənin nəticəsi əzələ zəifliyinə gətirib çıxaran steroid mənşəli miopatiya, xəstələrin fəaliyyət qabiliyyətlərinin azalması və tənəffüs çatışmazlığı ilə nəticələnir. ►
Bronxolitik terapiyaya inhalyasion QKS-lərlə planlı müalicənin əlavə olunması klinik simptomları əhəmiyyətli olan ACXOX-lu xəstələrdə (FEV1-in normativdən < 50%) və təkrarlanan kəskinləşmələrdə istifadə oluna bilər (A). ►
keyfiyyətini yaxşılaşdırır (A). Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
23 ► İQKS-lər yalnız müntəzəm bronxolitik terapiya fonunda təyin olunmalıdır. İQKS-lərlə və ya kombinə olunmuş inhalyasion preparatlarla müalicənin effektivliyi yalnız 6-12 həftə istifadədən sonra qiymətləndirilir. ACXOX-un müalicəsində İQKS-lərin uzun müddətli təsirə malik olan β 2 -aqonistlərlə kombinasiyası onların ayrı-ayrılıqda istifadəsindən daha effektivdir (A).
OLUNAN DƏRMAN VASİTƏLƏRİ
ərman İnhalyator (μ q) Nebulayzer üçün m əhlul (mq/m l) Daxil ə q əbul İnyeksiya üçün flakon (mq) T əsirin müdd əti (sa at) β 2 -AQONİSTLƏR QISA MÜDDƏTLİ Fenoterol 1 100-200 1 0.05% (Şərbət) – 4-6 Levabuterol 2
0.63, 1.25
4-6 Salbutamol (albuterol) 100, 200
5 mq
(Tablet) Şərbət
0.024% 0.1,
0.5 4-6
Terbutalin 400, 500
2.5, 5 (Tablet) 0.2, 0.25
4-6 UZUN MÜDDƏTLİ Formoterol 3 4.5–12
12+
25-50
12+ Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
24
QISA MÜDDƏTLİ İpratropium bromid 20; 40
0,25-0,5
6-8 Oxitropium bromid
4
100 1,5
7-9 UZUN MÜDDƏTLİ Tiotropium 18
24+
β 2 -AQONİSTLƏRİN ANTİXOLİNERGİK PREPARATLARLA BİR İNHALYATORDA KOMBİNASİYASI Fenoterol/ İpratropium 200/80 1,25/0,5
6-8
Salbutamol/ İpratropium 5
0,75/4,5
6-8 METİLKSANTİNLƏR Aminofillin 200-600 mq (tablet) 240 mq
24
saata qədər
Teofillin (SR)
100-600 mq (tablet) 24 saata
qədər İNHALYASİON QLÜKOKORTİKOSTEROİDLƏR Beklometazon 50-400 0,2-0,4
Budesonid 100; 200;
400 0,20;
0,25; 0,5
Flutikazon 50-500
Triamsinolon 100 40
40
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
25
2 -AQONİSTLƏRİN QLÜKOKORTİKOSTEROİDLƏRLƏ BİR İNHALYATORDA KOMBİNASİYASI Formoterol/ Budesonid 4,5/160; 9/320
Salmeterol/ Flutikazon 50/100,
250, 500
25/50, 125,
250
Prednizon 5-60
mq (tablet)
Metil-
prednizolon
4, 8, 16 mq (tablet)
1
Fenoterol dərman vasitəsi şərbət formasında Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatına alınmamışdır 2,4,5
Klinik protokolun tərtib edildiyi dövrdə Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi. 3
Formoterol tək yox, yalnız budesonid ilə kombinə olunmuş inhalyasiya formasında qeydiyyata alınmışdır Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
26
I (yüngül) II (orta ağır) III (ağır) IV (çox ağır) FEV1/FVC
<0.70 FEV1
≥ 80% (normativ göstəricidən)
FEV1/FVC <0.70 50%
≤ FEV1< 80% (normativ göstəricidən) FEV1/FVC
<0.70 30%
≤ FEV1< 50% (normativ göstəricidən) FEV1/FVC
<0.70 FEV1
< 30% (normativ göstəricidən) və ya FEV1 < 50% (normativ göstəricidən) xroniki
tənəffüs çatışmazlığı ilə Risk faktorları ilə təmasdan qaçmaq; qrip əleyhinə vaksinasiyanın aparılması Qısa müddətli bronxolitikləri əlavə etmək (ehtiyac olduqda) Bir və ya bir neçə uzun müddətli bronxolitikləri müntəzəm olaraq əlavə etmək (ehtiyac olduqda); reabilitasiya tədbirlərini əlavə etmək Kəskinləşmələr təkrarlanarsa, inhalyasion qlükokortikosteroidləri əlavə etmək Xroniki tənəffüs çatışmazlığı varsa, uzun müddətli oksigen terapiyası əlavə etmək. Cərrahiyyə əməliyyatını nəzərdən keçirmək. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
27
►
Vaksinlər – qrip əleyhinə vaksinlər ACXOX-un ağır kəskinləşmələrinin və ölüm hallarının sayını 50% azalda bilər (A). Vaksinasiya hər il aparılır. ►
α1-antitripsinəvəzedici terapiya (prolastin) – bu müalicə həddindən artıq bahalıdır, əksər ölkələr üçün əlçatmazdır və bu patologiya ilə əlaqəli olmayan ACXOX-lu xəstələrin müalicəsi üçün tövsiyə olunmur (C). ►
və digər bakterial infeksiyaların müalicəsi üçün tövsiyə olunur (A). ►
Mukolitik (mukokinetik, mukorequlyator) vasitələr (ambroksol, erdostein, karbosistein, yodlaşdırılmış qliserol) – mövcud olan məlumatlara görə bu preparatların geniş istifadəsi tövsiyə olunmamalıdır (D). Qatı bəlğəm ifraz edən bəzi xəstələrə mukolitiklərin yaxşı təsir göstərməsinə baxmayaraq (A), onların ümumi terapevtik təsiri az əhəmiyyətlidir. Bu kateqoriyalı xəstələrdə kəskinləşmələrin tezliyini və simptomları azaltmaq məqsədilə N-asetilsistein (600 -1200 mq sutkalıq dozada) 3-6 ay müddətində təyin etmək lazımdır . ►
Antioksidantlar (əsasən N-asetilsistein) – xəstələrdə kəskinləşmələrin tezliyini azaldır və tez-tez kəskinləşmələri olan xəstələrin müalicəsində istifadə oluna bilər (B). ►
İmmunorequlyatorlar (immunostimulyatorlar, immuno- modulyatorlar) – ACXOX-lu xəstələrdə immunostimulyator- ların istifadəsi ilə bağlı tədqiqatlar bu preparatların kəskinləşmələrin ağırlığını (tezliyini deyil) azaltdığını göstərir
olunması tövsiyə oluna bilməz (B). ►
FAZASINDA ÖSKÜRƏK ƏLEYHİNƏ PREPARATLARIN MÜNTƏZƏM ŞƏKİLDƏ İSTİFADƏ OLUNMASI ƏKS- GÖSTƏRİŞDİR (D). Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
28 ► Vazodilyatatorlar – mövcud məlumatlara əsasən stabil fazada olan ACXOX-lu xəstələrdə bu preparatların istifadəsi əks- göstərişdir. ►
Respirator stimulyatorlar – mövcud məlumatlara əsasən stabil fazada olan ACXOX-lu xəstələrdə almitrin preparatının müntəzəm istifadəsi tövsiyə olunmur (B). Bu həmçinin, qeyri- spesifik, nisbətən təhlükəsiz respirator stimulyator olan diksaprama aiddir. Preparat damar daxili təyin olunur (D). ►
Digər preparatlar – ACXOX zamanı nedokromil, leykotrien antaqonistlərinin, alternativ metodların istifadəsi haqqında (məs. otlarla müalicə, akupunktura, homeopatiya) adekvat tədqiqatlar aparılmadığından, ACXOX-un müalicəsində tövsiyə oluna bilməz. Qeyri-farmakoloji müalicə ►
Oksigenoterapiya – sübut olunubdur ki, uzun müddətli oksigen terapiyası (15 saatdan çox) xroniki tənəffüs çatışmazlığı olan xəstələrdə sağ qalma ehtimalını artırır. Uzunmüddətli oksigen terapiyası hədsiz ağır ACXOX-lu xəstələrdə aşağıdakı hallarda təyin olunur: РаО
2 ≤ 7,3 кPа (55 mm civə süt.) və ya SaО 2 ≤ 88%, hiperkapniya ilə birgə və ya onsuz (А). 7,3 кPа (55 mm civə süt) ≤ РаО 2 ≤ 8 кPа (60 mm civə süt) və ya SaО 2
∼ 89% ilə ağ ciyər hipertenziyası, durğunluq ürək çatışmazlığı nəticəsi olan periferik ödemlər və ya polisitemiya əlamətləri zamanı (hematokrit > 55%) (D).
► Reabilitasiya Fiziki məşğələlər – ACXOX-lu bütün xəstələrdə fiziki məşq proqramları effektiv olur; bu həm fiziki gərginliyə tolerantlığın artmasına, həm də təngnəfəslik və zəifliyin azalmasına aiddir (A). Yaxşılaşma proqram bitdikdən sonra da öz təsirini itirmir, lakin məşğələlər ev şəraitində davam etdikdə, xəstənin statusu reabilitasiyadan əvvəl olduğundan daha yüksək olur (B). Məşqlərin optimal müddəti 8 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
29 həftədən az olmamalıdır. Hər məşğələ xəstənin vəziyyətindən asılı olaraq, həftədə 1-5 dəfə olmaqla, 10-45 dəqiqə davam etməlidir
korreksiyası – çəkinin və əzələ kütləsinin azalması ACXOX-lu xəstələr arasında tez-tez rast gəlinən problemdir. Bədən çəkisi indeksinin azalması xəstələrdə ölümlə nəticələnən hal üçün risk faktoru hesab olunur. (A) Ən səmərəli qida rejimi az porsiyalarla tez-tez qidalanmaqdır, əks təqdirdə diafraqmanın yerinin dəyişməsi nəticəsində dispnoenin güclənməsi meydana çıxa bilər.
► Cərrahi müalicə – bu müalicəyə bullektomiya, ağ ciyərin həcminin azaldılması və transplantasiyası aiddir (C).
ACXOX-un kəskinləşməsi – xəstənin vəziyyətinin nisbətən uzunmüddətli (24 saatdan az olmayaraq) kəskinləşməsidir, bu zaman vəziyyətin ağırlığı normal sutkalıq dəyişkənlik hüdudlarından kənara çıxır, kəskin başlanğıcla səciyyələnir və adi terapiyanın dəyişdirilməsini tələb edir.
Kəskinləşmənin əsas səbəbləri respirator trakt infeksiyaları (traxeobronxial infeksiya, pnevmoniya) və atmosferin çirklənməsidir, lakin əksər hallarda ağır kəskinləşmələrin səbəbini müəyyən etmək olmur (Ağ ciyər arteriyasının tromboemboliyası, pnevmotoraks, qabırğaların sınığı / döş qəfəsinin travması, β-blokatorlardan qeyri- düzgün istifadə, ürək çatışmazlığı və ya aritmiyalar) (В).
Kəskinləşmənin ağırlıq dərəcəsinin qiymətləndirilməsi kəskinləşmədən əvvəl xəstənin anamnezi, simptomları, fiziki müayinə göstəriciləri, ağ ciyərlərin funksional testləri, arterial qazların və digər laborator müayinələrin nəticələri əsasında aparılır. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
30 Təngnəfəsliyin güclənməsi – kəskinləşmənin əsas simptomudur. Bu əlamət məsafədən xırıltıların eşidilməsi və güclənməsi, döş qəfəsində sıxılma hissi, fiziki gərginliyə tolerantlığın azalması, öskürəyin intensivliyinin və bəlğəmin miqdarının artması, onun rənginin və qatılılığının dəyişilməsi ilə müşayiət olunur. Belə halda xarici tənəffüs funksiyasının və qandakı qazların göstəriciləri pisləşir: (FEV1 və digər göstəricilər aşağı düşür), hipoksemiya və hətta hiperkapniya əmələ gələ bilər. Kəskinləşməni iki növə bölmək olar: 1-ci növ – iltihab sindromu ilə səciyyələnir (hərarətin qalxması, bəlğəmin miqdarı və qatılılığının artması, irinli olması) 2-ci növ – təngnəfəsliyin artması, ACXOX-un ağ ciyərdən kənar əlamətlərinin əmələ gəlməsi (zəiflik, yorğunluq, baş ağrısı, yuxu pozulmaları, depressiya). Simptomların intensivliyindən və müalicəyə cavab reaksiyasından asılı olaraq ACXOX-un kəskinləşməsinin 3 ağırlıq dərəcəsini ayırd edirlər:
Yüngül: simptomların az dərəcədə güclənməsi bronxgenişləndirici terapiya vasitəsilə aradan qaldırılır.
Orta-ağır: həkim müdaxiləsi tələb edir və müalicəsi ambulator şəraitdə aparıla bilir.
Ağır: qeyd-şərtsiz xəstəxana şəraitində müalicə olunmalıdır. Əsas xəstəliyin əlamətlərinin güclənməsi ilə bərabər fəsadların əmələ gəlməsi və dərinləşməsi baş verir.
Müalicənin ambulator və ya xəstəxana şəraitində aparılması məsələsi vacibdir.
Aşağıda göstərilən alqoritm ambulator şəraitdə aparılan pilləli müalicə sxemini nümayiş etdirir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
ACXOX-un kəskinləşməsinin ambulator şəraitdə MÜALİCƏSİNİN ALQORİTMİ Bronxolitik terapiyanı başlamaq və ya gücləndirmək. Antibiotiklərdən istifadəni nəzərdən keçirmək. Bir neçə saatdan sonra vəziyyətin təkrar qiymətləndirilməsi Kəskinləşmənin dayanması, klinik simptomların və əlamətlərin Müalicəni davam etdirmək. Mümkün olan kimi müalicəni azaltmaq. Uzunmüddətli müalicə planına yenidən Sistem (tablet formasında) glükokortikosteroid- lərinin əlavə olunması Kəskinləşmə davam edir, yaxşılaşma Klinik əlamət və simptomların Bir neçə saatdan sonra vəziyyətin təkrar qiymətləndirilməsi Hospitalizasiya
Ambulator şəraitdə ACXOX-un müalicəsinə bronxolitik terapiya preparatları dozasının və / və ya qəbul tezliyinin artırılması daxildir (tələbata görə qısa müddətli təsirə malik bronxolitiklər əlavə olunur) (A). Əgər o vaxta qədər müalicədə antixolinergik preparatlardan istifadə olunmamışdırsa, onları xəstənin vəziyyəti yaxşılaşana kimi müalicə planına əlavə etmək tövsiyə olunur.
31 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 32 Müvafiq nebulayzer olduğu təqdirdə, ağır hallarda bir neçə gün ərzində ehtiyac yarandığı zaman nebulayzer terapiyası təyin oluna bilər. Lakin kəskin tutmanın qarşısı alınandan sonra nebulayzerdən istifadə tövsiyə olunmur.
ACXOX-un kəskinləşməsində sistem qlükokortikosteroidləri (SQKS) müvəffəqiyyətlə istifadə olunur (yüngül kəskinləşmələr əlavə olmaqla). Onlar remissiyanın başlanma vaxtını tezləşdirir və ağ ciyər funksiyasının daha tez bərpa olunmasına yardım edir (A). Qlükokortikosteroidlərdən istifadəni FEV1 göstəricisinin lazımi səviyyənin 50%-indən aşağı olması halında nəzərdən keçirmək lazımdır. Prednizolonu sutkalıq 40 mq dozada 10 gün ərzində təyin etmək tövsiyə olunur (D). Antibiotiklər Antibiotiklər təngnəfəsliyi artmış xəstədə ifraz olunan bəlğəm həcminin və irinliliyinin artması və /və ya hərarətin yüksəlməsi zamanı təyin olunmalıdır (В). Preparatın seçimi mikroorqanizmlərin həssaslığından asılı olaraq aparılmalıdır (ilk növbədə S. pneumoniae,
qruplara bölünməsi və hər qrup üzrə potensial törədici Qrup Təyini Törədici A qrupu Yüngül kəskinləşmə: xoşagəlməz nəticə riski ilə bağlı faktorlar yoxdur H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhallis Viruslar
Xoşagəlməz nəticə riski ilə bağlı faktorların olduğu mötədil kəskinləşmə A qrupu və rezistent mikroorqanizmlər ( β-laktamaz ifraz edən, penisillinə rezistent olan S.pneumoniae), enterobakteriayalar (K.pneumoniae, E.coli, Proteus, Enterobacter və s.)
P.aeruginoza infeksiya- sının risk faktoru ilə ağır kəskinləşmə
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 33 Kəskinləşməsi olan xəstələrdə xoşagəlməz nəticənin əmələ gəlməsinin risk faktorları: yanaşı gedən xəstəliklərin olması, kəskinləşmələrin tez-tez baş verməsi (3 dəfədən çox), son 3 ayda antibakterial preparatlardan istifadə.
Göstəriş olduqda: β-laktamlar (penisillin, ampisillin/ amoksisillin)
Tertrasiklin Trimetoprim/ sulfometoksazol β-laktam/β-laktamaz inhibitorları (amoksisillin/klavulan turşus ) u Makrolidlər (azitromisin, klaritromisin, roksitrom in) is
2-ci və 3-cü nəsil sefalospo inlər r Ketolidlər (telitromisin*)
Qrup B
β-laktam/β-laktamaz inhibitorları (amoksisillin/klavula n turşusu)
Ftorxinolonlar (hemifloksasin, levofloksasin, moksifloksasin) β-laktam/β-laktamaz inhibitorları (amoksisillin/klavulan turşusu, ampisillin, sulbaktam)
2-ci, 3-cü sıra sefalosporinlər
Ftorxinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin) Qrup C Pseudomonas infeksiyası riski olan pasiyentlərə: Ftorxinolonlar (siprofloksasin, levofloksasin – yüksək dozada
Ftorxinolonlar siprofloksasin, levofloksasin yüksək dozada və ya
edən β-laktam *Klinik protokolun tərtib edildiyi dövrdə Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 34
GÖSTƏRİŞLƏR ►
Simptomların intensivliyinin artması (məs. sakitlik zamanı təngnəfəsliyin qəfildən əmələ gəlməsi) ►
►
Yeni klinik əlamətlərin meydana çıxması (məs. sianoz, periferik ödemlər) ►
İlkin dərman preparatları ilə kəskinləşmənin aradan qaldırıla bilməməsi ►
►
Kəskinləşmələrin tez-tez baş verməsi ►
İlk dəfə aritmiyaların baş verməsi ►
Qeyri-müəyyən diaqnoz ►
Yaşlı xəstələr ►
Ambulator şəraitin məhdud olması Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
35
ACXOX nədir? Ağ ciyərlərin xroniki obstruktiv xəstəliyi – tənəffüsün çətinləşməsi və təngnəfəsliklə müşayiət olunan ağ ciyər xəstəliyidir. ACXOX-un açıqlanması aşağıdakı kimidir: ►
►
Xroniki – yəni proses uzun müddətli və tam sağalmayandır ►
Obstruktiv – hava keçiriciliyinin qismən pozulması ►
Xəstəliyi – funksiyaların pozulması deməkdir ACXOX-un səbəbləri nədir? ACXOX bir sıra səbəblər üzündən baş verə bilər, lakin siqaret çəkmə bu səbəblərin arasında ən tez-tez rast gəlinənidir. ACXOX-un yaranmasına, həmçinin ətraf mühit faktorları səbəb ola bilər. Məsələn, iş yerində müəyyən tozların, kimyəvi maddələrin təsirinə məruz qalma, havanın çirklənməsi xəstəliyin yaranmasında rol oynaya bilər. Bu xəstəlik bütün siqaret çəkən şəxslərdə yaranmır və eyni zamanda elə hallar olur ki, xəstəlik siqaret çəkməyən insanlarda da baş verir. Bu vəziyyətlərin səbəbləri hələ də aydınlaşdırılmamışdır. İrsi faktorun da ACXOX-un yaranmasında müəyyən rolu vardır.
Təngnəfəslik, öskürək və/və ya uzun müddətli bəlğəm ifrazı ACXOX-un əlamətləri ola bilər. Bu əlamətlər olduqda mütləq həkimə müraciət etməli və spirometriya adlanan tənəffüs testi aparılmalıdır. Bu test vasitəsilə tənəffüs yollarının keçiriciliyi yoxlanılır.
Siqaret çəkən şəxslərdə müalicənin birinci və ən vacib addımı siqaret çəkməyin dayandırılmasıdır. Dərman preparatları adətən bronxların genişlənməsi (bronxodilatatorlar qrupu), tənəffüs yollarının şişkinliyinin azaldılması (steroidlər kimi iltihab əleyhinə Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 36 preparatlar) və / və ya infeksiyaların müalicəsi (antibiotiklər) üçün istifadə olunur. ACXOX zamanı qanda oksigenin səviyyəsi aşağı düşür. Belə olduqda, əlavə olaraq oksigenlə terapiya təyin olunacaqdır. Xəstəliyi nəzarət altında saxlamaq üçün dərmanları mütəmadi olaraq hər gün qəbul etmək lazımdır, bu, adətən ömür boyu davam edir.
Bəzi hallarda ağ ciyərlər üzərində cərrahi əməliyyat da aparıla bilər.
Ağ ciyərlərin reabilitasiyası proqramları da həyata keçirilə bilər. Bu proqramlar vasitəsilə tənəffüs çətinləşməsi olan bütün şəxslərin maarifləndirilməsi aparılır və onlar mütəxəssis nəzarəti altında fiziki hərəkətlər yerinə yetirirlər.
“Xroniki” sözünün mənası prosesin ömür boyu davam etməsini göstərir. Əlamətlərin vaxtaşırı yaxşılaşmasına baxmayaraq, ağ ciyərlərdə proses davam edir. Siqaret çəkməyin dayandırılması, dərmanların mütəmadi qəbul olunması və reabilitasiya proqramları simptomların yüngülləşməsinə qulluq edir. Baxmayaraq ki, təngnəfəslik və yorğunluq hissi tamamilə keçib getmir, pasiyentlər vəziyyətlərini nəzarət altında saxlaya və məhsuldar həyat yaşaya bilirlər.
Tibb işçisi xəstədə ACXOX-un olub-olmadığını necə təyin edir? Həkim əlamətləri və testlərin nəticələrini nəzərdən keçirib ACXOX diaqnozunu qoyur. Xəstədə ACXOX diaqnozunu təsdiqləmək üçün spirometriya ən vacib testdir. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 37
Təngnəfəsliyin qiymətləndirilməsi şkalası
Britaniyanın Tibbi Tədqiqatlar Şurasının (MRC) sorğu vəsaiti Dərəcə Ağırlıq Fiziki aktivliyin növündən asılı olaraq təngnəfəsliyin səviyyəsi 1 Təngnəfəslik yoxdur Təngnəfəslik yalnız gərgin fiziki aktivlik zamanı əmələ gəlir 2 Yüngül
Təngnəfəslik tələsik hərəkətlər və çox hündür olmayan yüksəkliklərə qalxma zamanı müşahidə olunur 3 Orta ağır Təngnəfəslik səbəbindən üfüqi səthlərdə həmyaşıdlarına nisbətən daha yavaş yeriməli olur və ya normal sürətlə gedirsə, nəfəs almaq üçün müvəqqəti dayanmalı olur 4 Ağır
100 m yeridikdən və ya üfüqi səthlə bir neçə dəqiqə getdikdən sonra nəfəs almaq üçün dayanır
Çox ağır Təngnəfəslik şiddətli olduğundan evini tərk edə bilmir, təngnəfəslik paltar geyinəndə və soyunanda da olur
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 38
Aşağıdakı hallarda aparılır: ►
təngnəfəsliyin ağırlığı aşağı düşmüş FEV1 göstəricisi ilə uyğun deyil ►
aparılan müalicənin effektivliyini qiymətləndirmək üçün ►
xəstələrin reabilitasiya proqramlarına seçilməsi məqsədilə Üstünlük addım sınağına verilir (6 dəqiqəlik yerimə testi) – bu sınaq çox zaman ambulator şəraitdə yerinə yetirilir və xəstənin vəziyyətinə nəzarət etmək və onu qiymətləndirmək üçün asan vasitə hesab olunur.
Pasiyenti sınağın məqsədləri haqqında məlumatlandırırlar. Pasiyentə koridorda normal sürətlə yeriməyi təklif edirlər. Pasiyent 6 dəqiqə ərzində maksimal məsafə keçməlidir. Sınaq zamanı pasiyentə dayanıb istirahət etməyə icazə verilir, lakin vəziyyəti yüngülləşən kimi pasiyent yeriməyə davam etməlidir. Sınaq vaxtı pasiyenti “Hər şey yaxşı gedir”, “Bu tempdə davam edin” kimi sözlərlə həvəsləndirmək lazımdır. Sınağın əvvəlində və sonunda xəstədə Borq şkalası üzrə təngnəfəslik, SatO 2 və nəbz qiymətləndirilir. Aşağıdakı əlamətlər olduqda pasiyent yeriməyi dayandırmalıdır: ►
Ağır təngnəfəslik ►
Döş qəfəsində ağrı ►
Baş gicəllənməsi ►
Ayaqlarda ağrı ►
SatO 2 86%-ə qədər enməsi Xəstənin 6 dəqiqə ərzində yeridiyi məsafə (6MWD) (6 Minutes Walking Distance) metrlə ölçülür və normativ göstərici ilə 6MWD (i) müqayisə olunur. 6 dəqiqəlik yerimə testi FEV1 göstəricisini MRC şkalasının nəticələri və bədən çəkisinin indeksi ilə müqayisə edən SCORE şkalasının tərkib hissəsidir. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 39
6MWD (i) = (7,57 x boy, sm) – (5,02 x yaş) – (1,76 x bədən çəkisi, kq) – 309 (m) Normanın aşağı həddi: normativ 6MWD (i) = 153 m
6MWD (i) = (2,11 x boy, sm) – (2,29 x yaş) – (5,78 x bədən çəkisi, kq) + 667 (m) Normanın aşağı həddi: normativ 6MWD (i) = 139 m
0
1 2 3 FEV1 (normativ göstəricidən) >65 50-65 35-49 <35 MRC cədvəli üzrə təngnəfəsliyin ağırlığı 0-1 2 3 4 6MWD (m) >350 250-349 150-249 149 Bədən/çəki indeksi >21
<21
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 40
1.
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD) 2007 http://www.goldcopd.com/
2. Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Clinical guideline. National Institute for Clinical Excellence. February 2004 http://www.nice.org.uk/
3. Bellamy D, Bouchard J, Henrichsen S, Johansson G, Langhammer A, Reid J, van Weel C, Buist S. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Prim Care Respir J. 2006 Feb; 15(1):48-57. 4.
Systems Improvement (ICSI); 2007 http://www.guideline.gov/
5.
B.R. Celli, W. MacNee, A. Agusti, A. Anzueto, B. Berg, A.S. Buist, P.M.A. Calverley, N. Chavannes, T. Dillard, B. Fahy, A. Fein, J. Heffner, S. Lareau, P. Meek, F. Martinez, W. McNicholas, J. Muris, E. Austegard, R. Pauwels, S. Rennard, A. Rossi, N. Siafakas, B. Tiep, J. Vestbo, E. Wouters and R. ZuWallack Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the American Thoracic Society (ATS) and the European Respiratory Society (ERS) position paper Eur Respir J 2004; 23:932-946 6.
Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Sherif K, Wilt TJ, Weinberger S, Owens DK, Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2007 Nov 6;147(9):633-8. 7.
Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных 2008.
www.klinrek.ru
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. Document Outline
Yüklə 286,43 Kb. Dostları ilə paylaş:
|