Komali hastaya yaklafiIM

125

KOMALI HASTAYA YAKLAfiIM

Tablo 12 

Ense sertli¤ine yol açan durumlar

I. 

‹ntrakraniyal nedenler (Bilinç bozuklu¤u olabilir)

- Meningeal irritasyon

a. Subaraknoid hemoraji

b. Menenjit (bakteriyel-viral-mikotik)

c. Aseptik menenjit

d. Spesifik menenjitler (ör. tbc.) (Nadir)

e. Lempomeningeal tümoral infiltrasyon (Nadir)

f. Kistik bir tümörün (ör. kraniyofaringioma) subaraknoidal

aral›¤a aç›lmas› ile oluflan kimyasal menenjit

II.  Ekstrakraniyal nedenler (Bilinç bozuklu¤u beklenmez)

a. Servikal vertebralar›n fraktür ve dislokasyonlar›

b. A¤›r servikal osteoartroz (Nadir)

c. Lokal servikal miyozit (Nadir)

d. Katatoni*

e. A¤›r anksiyete halleri

f. Tetanus

* Katatoni en s›k flizofrenide, daha nadir olarak da depresyon, toksik psikoz

ve baflka organik beyin hastal›klar›nda gözlenebilir. Bu hastalarda bilinç içerik bozuklu¤u da görülebilir.

---

Ense sertli¤inin varl›¤› (pasif boyun hareketlerine dirençli olmas›) bilinci

bozuk  bir  hastada  akla  ilk  önce  menejit  ya  da  subaraknoid  kanamay›  bir  de

tonsiller  herniasyonu  getirtmelidir.  Bu  tür  hastalarda  ense  direnci  genellikle

bafl›n  ön-arka  yöndeki,  yani  fleksiyon-ekstansiyon  hareketlerinde  ortaya  ç›-

kar, buna karfl›l›k sa¤a-sola yani yanlara döndürülme hareketlerinde ise fazla

bir dirençle karfl›lafl›lmaz. Yanlara bafl boyun hareketlerindeki k›s›tl›l›klar da-

ha çok kemik-eklem patolojilerini düflündürtmelidir.

Ense  sertli¤i  nedeniyle  ay›r›c›  tan›  aç›s›ndan  L.P.  yap›lmas›  düflünülen

hastalarda kesin kontrendikasyon oluflturmas› nedeniyle tonsiller herniasyon

olas›l›¤› her zaman d›fllanmal›d›r. Klinik uygulamada L.P., öncesi her hasta-

da beyin görüntüleme yöntemlerine (acil nöroloji ve nöroflirurjide ilk yap›l-

mas› gereken BT’dir) baflvurulmas› gerekir. Ancak bu olana¤›n sa¤lanamad›-

¤› durumlarda L.P. yap›lmas› özellikle menenjit olas›l›¤› nedeniyle önem ta-

fl›yorsa  tonsiller  herniasyonun  klinik  olarak  d›fllanmas›  için  (alt)  beyin  sap›

bulgular›n›n bulunmad›¤›ndan emin olunmal›d›r.

Derin komada olan hastalarda ense sertli¤ine yol açan bir durum sözkonu-

su olsa dahi refleks kavsinin bozulmas›na ba¤l› olarak ense sertli¤i al›nmaya-

cakt›r. Buna karfl›l›k ajite bir koma tablosu ile gelen ya da genel olarak kas to-

nusu artm›fl (ör. deserebrasyon postüründeki) bir hastada ense sertli¤inin olup

olmad›¤›n›  de¤erlendirmek  olas›  de¤ildir.  Öte  yandan  bir  bebekte  anterior

fontanelin kabarmas›n›n menenjit tan›s›nda ense sertli¤ine göre daha anlaml›

bir belirti olabilece¤i unutulmamal›d›r.

c. Nöro-Oftalmolojik Muayene

Bilinç  bozuklu¤u  (BB)  nedeniyle  getirilen  bir  hastada  pupillalar,  fundus

ve  gözküresi  hareketlerinin  muayenesi  gerek  hastan›n  baflvuru  s›ras›ndaki

MSS durumunu ve prognozu, gerekse koma etyolojisini a盤a ç›kartmak aç›-

s›ndan büyük önem tafl›r.

(1) Pupillalar:

BB ile getirilen bir hastada pupillalar›n çaplar›, ›fl›¤a yan›t-

lar› ve flekillerinin muayenesi gerekir (Tablo 13).

Pupillalar›n  çap›,  flekil  ve  ›fl›k  yan›tlar›n›n  normal  olmas›  beyin  sap›n›n

(özellikle-mezensefalon-pons) bütünlü¤ünü korudu¤unu gösterir. Normal ko-

flullarda pupillalar›n çap› kiflinin bulundu¤u ortam›n ›fl›k yo¤unlu¤una göre 2-

6 mm. aras›nda de¤iflir, ›fl›k ve konverjans ile daral›rlar, flekilleri dairesel ve

kenarlar› yuvarlakt›r (geçirilmifl travma veya uveit sekeli nedeniyle düzensiz

ve  ›fl›¤a  yan›ts›z  olabilecekleri  unutulmamal›d›r).  Uykuda  pupuillalar  miyo-

tiktir. Fizyolojik (santral) anizokori denen durumda iki pupilla aras›ndaki çap

genellikle 1 mm.den fazla de¤ildir, ›fl›k ve konverjansla bu fark daralan pupil-

lalarda iyice azal›r veya kaybolur, ayr›ca göz kürelerinin hareketleri normal-

dir, göz kapaklar›na ait bir asimetri/düflüklük de yoktur.