Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal
Yüklə 0,73 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
1
T.C.
Sağlık Bakanlığı Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr. Zuhal AYKAÇ
KORONER ARTER BAYPAS OPERASYONLARINDA TORAKAL EPİDURAL ANALJEZİDE LEVOBUPİVAKAİNE KULLANIMININ AĞRI VE MİYOKARD KORUNMASI ÜZERİNE ETKİLERİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Bestami Barış Çelik
İstanbul-2009
2
ÖNSÖZ
Hastane başhekimimiz Sayın Prof. Dr. İbrahim YEKELER’ e Anesteziyoloji ve Reanimasyon eğitimim sırasında bilgi ve birikimlerinden yararlandığım, yetişmemde çok emek sarf eden klinik şefim Sayın Prof. Dr. Zuhal AYKAÇ’ a, ve Klinik Şefi Sayın Uz.Dr. Sevim CANİK‘e,
Anesteziyoloji şef yardımcılarımız Sayın Uzm. Dr. Nihan YAPICI’ ya ve Uzm. Dr. Türkan ÇORUH'a,
Tez çalışmamda büyük emeği olan tez danışmanım Sayın Uz. Dr. Türkan Çoruh’a,
Çalışmam boyunca desteklerini esirgemeyen Sayın Prof. Dr.İbrahim Yekeler, Op.Dr. İlyas Kayacıoğlu, Op. Dr. Ahmet Yavuz Balcı, Op. Dr.Ünsal Vural ve şahsında tüm ekip arkadaşlarına,
Yıllardır iyi ve kötü anılarımı paylaştığım Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniğimizdeki tüm başasistan, uzman ve asistan arkadaşlara,
Dört yıl süresince sevgi ve saygı çerçevesi içinde çalıştığımız Göğüs Cerrahisi, Kalp ve Damar Cerrahisi, Kardiyoloji kliniklerimizdeki şef, şef yardımcısı, başasistan, uzman ve asistan arkadaşlarıma,
Birlikte çalıştığımız tüm anestezi teknisyen, personellerine, Her zaman sevgilerini ve desteklerini eksik etmeyen anne ve babama,
En içten teşekkür ve saygılarımı sunarım.
Dr. Bestami Barış Çelik
3
İÇİNDEKİLER
1. Kısaltmalar............................................................................................................4 2. Tablo Listesi........................................................................................................ ..5 3. Şekil Listesi...........................................................................................................6
4. Özet... ................................................................................................................ ...7 5. Giriş ve Amaç ... ................................................................................................ ..9
6. Genel Bilgiler... ................................................................................................. ..10 A- Koroner Arter Baypas Cerrahisi ve Postoperatif Analjezi .................10
B- Epidural Analjezi ve Anestezi........................................................... ..12 C- Torakal Epidural Anestezi.................................................................. ..20
D- TEA’nin Operasyon Sonrası Sonuçtaki Rolü... ................................ ...22 E- Levobupivakain... ................................................................................ .27
F- Ağrının Değerlendirilmesi.................................................................. ...29 7. Gereç ve Yöntemler............................................................................................33
8. Bulgular.............................................................................................................. .37 9. Tartışma..............................................................................................................46 10. Sonuç ve Öneriler... ........................................................................................ ...53
11. Kaynaklar ............................................................................................................55
4
KISALTMALAR ACT Aktive Edilmiş Pıhtılaşma Zamanı BUN Kan Üre Azotu DM Diabetes Mellitus EF Ejeksiyon Fraksiyonu HKA
Hasta Kontrollü Analjezi HT Hipertansiyon İM İntramusküler IPPV Aralıklı Positif Basınçlı Ventilasyon İV
İntravenöz KABC Koroner Arter Baypas Cerrahisi KH Kalp Hızı
KPB Kardiyopulmoner Baypas
OAB Ortalama Arter Basıncı PEEP Ekspiryum Sonu Positif Basınç PS Basınç Desteği SIMV Eşzamanlı Aralıklı Zorunlu Ventilasyon SVB Santral Venöz Basınç SvO 2
Karışık Venöz Oksijen Saturasyonu VKİ Vücut Kitle İndeksi TEA Torakal Epidural Analjezi
KABG Koroner Arter Baypas Greft
S/D Sistolik / Diastolik
5
TABLO LİSTESİ
Tablo-1 Hastaların Demografik Verileri... ................................................................ ...37 Tablo-2 Hastaların Gruplarına Göre Yapılan Anastomoz Sayısı...............................38
Tablo-3 Hastaların Gruplarına Göre Operasyon Sırasındaki Verileri... ................. ...38 Tablo-4 Ortalama Entübasyon, Ekstübasyon Ve Operasyon Süreleri... .................. .39
Tablo-5 Hastaların Gruplarına Göre Operasyon Sonrası Verileri..............................39 Tablo-6 Ortalama Yoğun Bakım ve Hastane Yatış Süreleri... ................................. ..42
Tablo-7 Gruplara Göre CK-MB Değerleri... ............................................................. ...42 Tablo-8 Gruplara Göre Troponin-I Değerleri... .......................................................... .44
Tablo-9 Gruplara Göre Ortalama VAS Değerleri... .................................................... .45
6
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil-1 Epidural Aralık....................................................................................................13 Şekil-2. Lumbosakral Bölgenin Sagital Kesit Görünümü... ...........................................14
Şekil-3 Cerrahiye Bağlı Sempatik Aktivasyonda Nöral Yolaklar... ............................... .22 Şekil-4 Otonom İnervasyonun Gastrointestinal Motilite Üzerine Etkileri... .............. ... 26
Şekil-5 Ağrı Şiddetini Belirlemek İçin Kullanılan Skalalar..............................................33 Şekil-6 Hastaların Gruplarına Göre Ek Doz Analjezik İhtiyacı... ................................. .40
Şekil-7 Hastaların Postoperatif Sistolik Arteriyel Ölçümleri………………………………41 Şekil-8 Hastaların Postoperatif Diastolik Arteriyel Ölçümleri……………………………..41
Şekil-9 Gruplara Göre CK-MB Değerleri ... ................................................................ ...43 Şekil-10Gruplara Göre Troponin-I Değerleri... ............................................................ ..44
Şekil-11 Gruplara Göre Ortalama VAS Değerleri..........................................................45
7
ÖZET
Kalp cerrahisinde torasik epidural anestezi (TEA) ve analjezinin yararlarını gösteren çalışmalar
1944 yılından bugüne kadar yayınlanmaktadır. Bizim çalışmamızın amacı, koroner arter baypas operasyonlarında TEA’de kardiyak toksisitesi en az ve en son jenerasyon lokal anesteziklerden levobupivakain kullanımının postoperatif ağrı, miyokard korunması, yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri üzerine etkilerini araştırmaktır. Hastane bilimsel komite onayı alındıktan sonra; koroner arter baypas cerrahisi geçirecek 40 hasta rastgele çalışma grubuna alındı. Torakal epidural kateter takılabilmesi için hastalardan yazılı izinleri alındı. 20 hastaya operasyondan 1 gün önce T 5 -T 6 veya T 6 -T 7 seviyelerinden torakal epidural kateter takıldı. 20 hasta kontrol grubu olarak belirlendi. Her iki hasta grubuna da standart dengeli genel anestezi verildi. Torakal epidural analjezi grubuna (Grup TEA) ek olarak indüksiyondan sonra 1 mg/ml % 0.75 levobupivakain ve 2 µg/mL fentanil 5 mL/saat dozunda infüzyon epidural kateterden başlandı ve postoperatuar 24.saate kadar devam edildi. Hastaların indüksiyon sonrası,
postoperatuvar 4. ve 24. saatlerdeki troponin I ve CK-MB değerlerine bakıldı. İntraoperatif ve postoperatif hemodinamik değişiklikler, ekstübasyon süreleri, VAS değerleri, yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri, klinik ve laboratuvar verileri kaydedildi. Kontrol grubuna (Grup K), standart anestezi uygulamasını takiben postoperatuar rutin uygulamamız olan yoğun bakım sürecinin ilk 3 saatinde analjezik olarak 2 µg/kg/dk. dozunda fentanil verildi. Grup K içinde aynı dönemlerde veriler kaydedildi. Araştırma sonucu elde ettiğimiz bulgulara göre; TEA grubunda ekstübasyon sonrası 30. dakika, 1. 2. 4. ve 8. saat VAS skorları kontrol grubuna göre daha düşük( P=0.000-0.004 ), ekstübasyon ve entübasyon süreleri daha kısa(p=0.038 ), hastanede kalış süreleri daha kısa (P=0.042) ,postoperatif ek doz analjezik kullanımı daha az (P=0.000) idi. Yoğun bakımda kalış sürelerinde iki grup arasında farklılık görülmedi. İki grup arasında CK-MB ve Troponin I değerleri açısından anlamlı farklılık bulunamadı. Postoperatif hipertansiyon sorunu Grup-TEA daha az görüldü (p<0.01). 8
Sonuç olarak; TEA; postoperatif etkili analjezi sağlamakta, torasik kardiyak sempatektomi oluşturarak stres yanıtı azaltmakta, daha stabil hemodinami sağlamakta ve bunların yanısıra, yoğun bakım ve hastanede kalış sürelerini kısaltarak maliyetleri de azaltmaktadır. Çalışmamızda bu yararlı yöntemde en son geliştirilen lokal anesteziklerden levobupivakain kullanıldı, peroperatuar ve postoperatuar süreçlerde dengeli hemodinami ve etkili postoperatif analjezi sağlandı.
9
GİRİŞ VE AMAÇ Kalp cerrahisi geçiren hastalarda; kardiyak, pulmoner, renal, nöropsikiyatrik ve infeksiyona ait komplikasyonlar nedeniyle morbidite ve mortalite artabilmektedir. Araştırmalar, bu komplikasyonların merkezinde yer alan metabolik, cerrahi nöroendokrin stres yanıtı azaltarak hastanın iyileşmesini hızlandırma yolları aramaktadırlar. Bölgesel anestezi teknikleri; etkin analjezi, sempatolizis ve azalmış stres yanıta özgü fizyolojik şartlar yaratmaktadır. Koroner arter baypas cerrahisinde (KABC), Torakal Epidural Analjezi (TEA) kalbe seçici sempatolizis ve miyokard korunmasında anestezistlere yeni bir seçenek yaratmaktadır. TEA tekniğinde bupivakain kullanımı sık olmasa da kardiyotoksisiteye neden olabilmektedir.Casati ve
arkadaşların yaptıkları çalışmalarda elde edilen veriler , yüksek dozlarda kullanımı gerektiğinde ve postoperatif analjezi gibi sürekli infüzyon yapılan durumlarda bupivakainin yerine özellikle kardiyotoksisitesi daha az olan levobupivakain ve ropivakain gibi lokal anesteziklerin tercih edilmesinin daha doğru olacağı görüşünü desteklemektedir.(1)
Bu çalışmada; KABG operasyonlarında TEA ile miyokard korunması ve operasyon sonrası analjezinin; hastanın erken mobilizasyonu, akciğer fonksiyonları, yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri üzerine etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır.
10
GENEL BİLGİLER A. KORONER ARTER BAYPAS GREFT VE POSTOPERATİF ANALJEZİ Koroner arter baypas greft (KABG) operasyonunda peroperatif ve postoperatif dönemde ağrı ciddi bir sorun olabilir. KABG operasyonu genellikle medyan sternotomi işlemi ile gerçekleştirilmektedir. Bu işlem sırasında ve sonrasında analjezi yönetimi önem taşımaktadır. Bu amaçla TEA son yıllarda klasik metodlara ek olarak alternatif bir tedavi medotu olarak kullanılmaktadır. Vücut dışı dolaşım 30 yıldan fazladır koroner arter baypas greft ( KABG) cerrahisinin altın standardı olmuştur. İşlemin düşük mortalitesi ve mükemmel sonuçlarına rağmen postoperatif komplikasyonlar halen ana sorundur. Cerrahi travma, pulmoner, renal nörolojik komplikasyonlar, kan kaybı veya kan transfüzyonu, hemodinamik instabilite bu sorunların başında gelmektedir. Bu sorunları KPB esnasında ve postoperatif dönemdeki sorunlar olarak ayırmak gerekirse KPB esnasındaki sorunlar en az üç farklı mekanizmayla inflamatuvar cevabı spesifik olarak aktive etmesinden ortaya çıkar. Bunlar; 1. KPB devresinde kanın yabancı yüzeyle teması sonucu immün sistem aktive olur. 2. Aortun kros klemplenmesi sonucu olarak beyin, kalp, böbrekler, akciğer ve karaciğerde iskemi gelişebilir. Aorttan kros klempin kaldırılmasıyla perfüzyon
yeniden sağlanır. Gelişen iskemi - reperfüzyon hasarı, inflamatuvar cevabın aktivasyonunda anahtar rol oynar. 3. Endotoksemi, inflamatuvar kaskadı indirekt olarak uyarabilir. KPB süresince gelişen splanik hipoperfüzyon, endotoksemiye neden olabilir.
11
Postoperatif dönemde sorunlar ise; hemodinamik instabilite, analjezi, ekstübasyon güçlüğü, nörolojik ve pulmoner komplikasyonlar ana sorunlardır.TEA kullanımı postoperatif analjezi, hemodinamik stabilite , pulmoner komplikasyonları önlemede etkin ve yardımcı metod olarak günümüzde kullanılmaktadır.TEA uygulamalarında günümüze kadar değişik lokal anestezikler kullanılmıştır.Lokal anesteziklerin kullanımı kalp cerrahisinde değişik nedenlerden dolayı sınırlı sayıda yapılmaktadır.Bu nedenler başlıca iki nedene bağlıdır.bunlar;1)Lokal anesteziklerin kimyasal yapılarına bağlı olarak gelişen sorunlar(hipotansiyon,bradikardi ,aritmi).2) TEA işleminin yapılmasına ait güçlükler(hastaya operasyondan 1 gün öncesinde takılması, torakal bölge anatomisinin zorluğu). Özellikle lokal anesteziklerin kimyasal yapılarına bağlı gelişen sorunlardan korunabilmek için yeni lokal anesteziler geliştirilmiştir.Uzun etkili ,kardiyak toksisitesi diğer lokal anesteziklere göre daha az olan levobupivakain geliştrilmiştir.TEA uygulamalarında levobuivacaine kullanımı ile postoperatif analjezi ve sorunların giderilmesinde etkin olduğu yönünde giderek artan sayıda çalışmalar yayınlanmaktadır.
12
B. EPİDURAL ANALJEZİ VE ANESTEZİ Epidural anestezi 20.yüzyılın başında bulunmasına rağmen ancak 1940 ve 50’lerle birlikte yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.Tuohy’in subaraknoid iğneyi epidural blokta kullanılmak üzere 1949’da geliştirmesi ile epidural anestezi yaygınlaşmıştır.Özellikle kateter tekniklerinin ve bakteri filtrelerinin gelişmesi günümüzde epidural anestezinin daha yaygın kullanımına neden olmuştur. Tarihçe Epidural anesteziyi ilk kullanan kişi olarak James Leonard Corning kabul edilir. 1885’de New York Medical Journal’da yayınlanan vaka takdiminde Corning, bir köpek ve bir insanda spinal aralığa verdiği kokainden bahseder. Epidural anesteziyi belgeleyen ilk iki araştırmacı Fransız Cathelin ve Sicard’dır. Anatomi Peridural boşluk; kafa tabanından sakrokoksigeal membrana kadar uzanan paravertebral ve merkezi sinir sistemi ile dolaylı ilişkisi olan bir boşluk olup subaraknoid aralık kadar geniş değildir.Yukarda foramen magnum, aşağıda sakrokoksigeal membran ile sınırlıdır. Yanlarda vertebra pediküllerinin periostu ve intervertebral foraminalar, önde ise posterior longitudinal ligaman, intervertebral diskler ve vertebralardan çıkan sinir kökleriyle, arkadan da ligamentum flavumla sınırlanmıştır. Foramen magnumda meningeal ve endosteal dura birbirine çok yakın seyreder.Birincisi spinal durayı, ikincisi spinal kanalın periostunu oluşturur.Bu
13
nedenle lokal anestezikler, endosteal ve meningeal dura tabakaları arasına geçemezler. Dolayısıyal peridural bölgeye verilen ajanlar serebral subaraknoid boşluğa geçemezler. Epidural aralık şematik olarak Şekil-1‘de gösterilmiştir. Şekil-1 Epidural Aralık
Epidural aralığın saptanması için kraniyalden kaudale belirli anatomik noktalar vardır. 1) C
7 spinöz çıkıntısı boynun fleksiyonu sırasında en belirgin spinöz çıkıntıdır. 2) T 7 vertebra korpusu skapulanın alt açılarından geçen hayali çizgiye denk gelir. 3) L 1 vertebrası 12.kaburgaların alt kenarlarından çizilen çizgiye denk gelir.
4) İlyak kristalardan çizilen çizgi L 4 vertebrasına denk gelir. Vertebral kolonun bütünlüğünü sağlayan ve spinal kordun korunmasına yardımcı olan ligamentler aynı zamanda işlem sırasında iğnenin geçtiği katların bir kısmını oluşturur. Bu ligamentler önden arkaya
14
doğru anterior longitudinal ligament, posterior longitudinal ligament, ligamentum flavum, interspinoz ligament ve supraspinoz ligament şeklinde sıralanır. Epidural blok yaparken iğne cilt, cilt altı, supraspinoz ligament, interspinoz ligament, ve ligamentum flavum’u geçerek epidural alana ulaşır.
Lumbosakral bölgenin sagital kesit görünümü Şekil-2‘de gösterilmiştir.
Şekil-2 Lumbosakral Bölgenin Sagital Kesit Görünümü
15
Epidural aralıkta, epidural venler ve spinal sinir köklerini çevreleyen gevşek konnektif doku ile birlikte bol miktarda yağ dokusu bulunur. Epidural aralığın özellikle anterolateralinde geniş ve zengin venöz pleksuslar vardır. Bu venler valvsizdir ve aşağıda pelvik, yukarıda intrakraniyal venlerle, önde ise intervertebral foramenler yolu ile torasik ve abdominal venlerle doğrudan bağlantılıdır. Bu nedenle epidural enjeksiyonla verilen lokal anestezik madde veya hava, bu venler yoluyla kalbe ve beyne ulaşabilir. Vena kava’da oluşan bir obstrüksiyon v. azygos’da ve epidural venlerde staza neden olabilir. Bu durum özellikle şişmanlarda, gebelerde ve batın içi basıncı artmış olgularda görülür. Epidural girişim sırasında bu bölgenin venlerinin yerleşimi nedeniyle kanama riskini en aza düşürebilmek için iğnenin orta hatta tutulması gerekir. Epidural aralıkta arter yoktur. Fakat anterior spinal arterin kollateralleri epidural aralığın lateralinde duraya yakın seyreder. Bu nedenle epidural kanülün orta hattan sapması durumunda, bu kollateraller zedelenebilir. Aynı zamanda torasik ve lomber vertebraları besleyen tek taraflı Adamkiewitz arterinin de zarar görmesi olasıdır. Anatomik olarak epidural aralık ile subaraknoid aralığı birbirinden ayıran en önemli engel duradır. Eskiden duranın epidural aralığa verilen solusyonlara geçirgen olmadığı sanılıyordu. Ancak daha sonra yapılan çalışmalar köklerin durayı deldiği noktaların epidural ve subaraknoid boşluklar arasında geçişi sağlamada önemli rol oynadıklarını ortaya koymuştur. Epidural aralıktaki basınçlar lokal anesteziklerin alımını ve dağılımını etkilemede, epidural boşluğun saptanmasında rol oynayan önemli faktördür. Epidural aralığın genişliği bölgelere göre değişir. Servikal bölgede 1.0-1.5 mm., alt torasik bölgede 4.5 - 5 mm. ve en geniş lumbal bölgede olmak üzere 5.0 - 6.0 mm. genişliğindedir. Normal kişide cilt-epidural aralık uzaklığı 4-5 cm.’dir.
16
Epidural Aralıktaki Basınç Epidural aralıkta, torasik bölgede en fazla, sakralde en az olmak üzere, hastaların %80’inde negatif bir basınç mevcut olup, bu negatif basınç iki şekilde açıklanmaktadır: 1. Epidural aralığa giren
iğnenin etkisiyle duranın öne doğru itilmesi, epidural aralığı genişletmekte ve negatif basınç oluşmaktadır. 2. Negatif intraplevral basınç, intervertebral foramenler yoluyla epidural alana yansımaktadır. İntraplevral basınçta meydana gelen değişikliklerin, epidural negatif basıncı etkilemesi, bunu destekleyen bir olgudur. Örneğin hastanın kendini sıkması, ıkınması, öksürmesi ve Valsalva manevrası yapması intraplevral negatif basınçla birlikte epidural negatif basıncı da azaltmaktadır. Epidural venlerde genişlemeye yol açan diğer etkenler de negatif basıncı ortadan kaldırabilir, hatta pozitifleştirir. Öte yandan BOS basıncının düşmesi ve gövdenin öne doğru fleksiyonu ile negatif basınç artmakta ve epidural aralığın tanınması daha kolay olmaktadır. Epidural basınç; lumbal bölgede -(0.5-1.0), torakal bölgede -(2.0-3.0) cmH 2 O kadar, sakral bölgede ise sıfırdır.
Epidural Aralığın Tanınması Epidural aralığın tanınmasına yönelik birçok farklı yöntem olmasına karşın, temelde hepsi epidural aralıktaki negatif basınç ve ligamentum flavumun geçilmesi ile hissedilen direnç kaybı esasına dayanır. Uygulamada kullanılan başlıca yöntemler; iğnenin arkasına bir damla asarak (asılı damla yöntemi) epidural aralığa girildiğinde damlanın içeri çekilmesi veya iğnenin arkasına özel bir enjektör takıp sürekli basınç uygulayarak iğne ilerletilirken epidural mesafeye girildiğinde direncin kaybolması (direnç kaybı yöntemi) şeklinde sıralanabilir. Ancak bu yöntemler her zaman %100 güvenilir değildir ve yalancı pozitiflik sözkonusu olabilir.
17
Epidural Anestezi Endikasyonları A)Cerrahi endikasyonlar 1) Üst ve alt batın cerrahisi, pelvik cerrahi, perine cerrahisi, alt ekstremite ameliyatları ve sonrasında ağrının giderilmesi amacıyla kullanılır. Ayrıca genel durumu düşkün, metabolik ve akciğer hastalığı olan hastalarda tercih edilir. 2) Genel ve spinal anestezinin kontrendike olduğu durumlar. 3)Yüzeyel GA ile birlikte; özellikle abdominal ve torasik girişimlerde, hem afferent uyarıların iletimini, hem de cerrahiye otonom ve hormonal yanıtı baskılayarak anestezik gereksinimi azaltır. B)Obstetrik endikasyonlar 1)Ağrısız eylem ve vajinal doğum. Devamlı epidural anestezi, eylemin bütün aşamalarında ağrıyı ortadan kaldırırken,annenin kooperasyonu ve eylem güçleri sağlam kalır. 2)Sezaryen için anestezi 3)Preeklampsi-eklampsi olgularinda kan basıncının yükselmesini önlemek veya düşürmek, ağrıyı gidererek hastanın stresini azaltmakta yararlı olabilir. C)Terapötik endikasyonlar 1) Postoperatif ağrı giderilmesi. 2) Dirençli ve kronik ağrıda kateter yerleştirilerek uzun süreli analjezi sağlanır. 3) Periferik damar hastalıklarında, sempatektominin yararının belirlenmesinde ve alt ekstremitede trombozla birlikte görülen spazmı çözmede yararlıdır. 4) Akut pankreatit, dissekan aort anevrizması ve mezenter trombozundaki visseral ağrıyı gidermek için kullanılır . Epidural Anestezi Kontrendikasyonları I-Kesin kontrendikasyonlar: Girişim bölgesinde enfeksiyon, koagülasyon bozukluğu, hastanın yöntemi reddetmesi, teknik ve ilaç bakımından yetersizlik, SSS hastalıkları, lokal anestezik maddeye duyarlılık 2-Rölatif kontrendikasyonlar: Aktif nörolojik bozukluk, semptomlu disk hernisi, sistemik enfeksiyon, ciddi ve düzeltilmemiş hipovolemi, bradiaritmi, konjestif kalp yetmezliği, obstrüktif ileus ve acil obstetrik girişim .
18
Epidural Anestezinin Sistemlere Etkileri ve Komplikasyonları
1. Kardiyovasküler Sisteme Etkileri: Epidural anestezinin hemodinamik etkilerinin sıklık ve şiddeti spinal anestezide görülenlerden daha azdır. Sempatik blokajın en önemli etkisi kardiyovasküler sistemde oluşan değişiklerdir ve görülen en önemli komplikasyon hipotansiyondur. Sempatik denervasyon bölgesindeki arter ve arterioller dilate olmakta, total periferik direnç, dolayısıyla arteriyel basınç düşmektedir. Kan basıncındaki bu düşme, sempatik liflerin etkilenmediği alanlarda kompansatuar vazokonstriksiyon gelişmesi nedeniyle, sempatik denervasyonun derecesi ile orantılı değildir. Total spinal blokta bile normal kişilerde arter ve arteriollerin otonom tonusu nedeniyle total periferik dirençteki azalma %12-14 oranında kalır. Hipotansiyon oluşumunda arteryel dilatasyon yanında venöz dolaşımdaki değişiklikler de önemlidir. Ven ve venüllerde de arter ve arteriollerdeki kadar tonus kaybı söz konusudur. Ancak denerve olan venler, tonuslarını koruyamadıklarından azami derecede dilate olurlar. Venöz kapasite artışı ve kanın buralarda toplanması venöz dönüş azalır, kalp debisi ve kan basıncı düşer. Gangliyon öncesi sempatik lifler T 1 - L 2 segmentlerinden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle L 2 segmentinin altında kalan bloklarda, kardiyovasküler etkiler minimal düzeyde oluşur. Bu segmentin üstüne çıkan bloklarda ise sempatik denervasyonun derecesi artar. T 1 -T
e ulaşan blok tam sempatik denervasyon ile sonuçlanır. Pre-gangliyoner T 1 -
liflerinin blokajı ve venöz dönüşteki azalma sonucu sağ kalp basıncı düşer, gerilme reseptörleri aracılığıyla bradikardi gelişir. Kan basıncı değerlerinin kontrol değerinin %25’i kadar düşmesi halinde hipotansiyon tedavi edilmelidir. Epidural anestezi planlanan hastada volüm açığı varsa hipotansiyon daha belirgin şekilde ortaya çıkar. Bu nedenle hastalara işlem öncesinde intravenöz sıvı verilmesi önemlidir. Hipotansiyon gelişen hastada intravenöz sıvı verilmesi hızlandırılır, hastaya trendelenburg pozisyonu verilir, oksijen verilir. Bradikardi gelişmiş ise atropin 0.5 mg
19
intravenöz (iv) uygulanır. Hipotansiyonun devam etmesi halinde α ve β mimetik etkili bir vazopressör olan efedrin 5-10 mg iv uygulanabilir. Ayrıca epidural anestezinin, venöz ve pulmoner tromboembolik olayları azalttığı kabul edilmektedir. 2. Strese Nöroendokrin Yanıtın Önlenmesi: Epidural anestezi spinal korddan geçen ve bu yanıttan kısmen sorumlu olan afferent iletimi bloke ederek, adrenokortikal ve sempatik deşarjı travmanın kaynağına göre tamamen veya kısmen önleyebilir. 3. Solunum Sistemine Etkisi: Yüksek düzeylerdeki bloklarda interkostal kaslardaki paraliziye bağlı olarak hastanın öksürme gücünde azalma meydana gelebilir. Ancak C 3-5 düzeyinden çıkan frenik sinir ile innervasyonu sağlanan diyafragma, interkostal kaslardaki paraliziyi kompanse edebilir. 4. Bulantı-Kusma: Epidural anestezi sırasında gelişen hipotansiyona veya abdominal cerrahi sırasında organ çekilmesine bağlı olarak gelişebilir. 5. Duranın Delinmesi: Epidural anestezi uygulaması esnasında yanlışlıkla oluşabilir. Olayın erken farkedilmesi önemlidir. Durum farkedilmezse büyük miktarda lokal anestezik maddenin intratekal verilmesiyle total spinal blok gelişebilir. 6. Sistemik Toksisite: Epidural anestezi uygulamalarında fazla miktarda lokal anestezik madde kullanılması ve bu bölgenin zengin damar yatağı nedeniyle lokal anestezik maddenin absorbsiyonu sonucu meydana gelir. Diğer bir neden ise lokal anestezik maddenin yanlışlıkla intravenöz uygulanmasıdır. 7. Lokal Enfeksiyon: Nadir olmakla birlikte çok ciddi bir komplikasyondur. Sellülit, epidural abse, araknoidit ve miyelit şeklinde görülebilir. 8. Hematom: Girişim sırasında epidural venlerin hasarı sonucu gelişir. Daha çok koagülopatili veya antikoagülan kullanan hastalarda görülür. Eğer santral blok beklenen süre içinde gerilemezse veya geriledikten sonra tekrar yükselirse epidural hematomdan şüphe edilmelidir. Acil olarak tanı konup tedavisi planlanmalıdır.
20
9. Nörolojik Sekeller: Bu bölgedeki sinirlere, sinir köklerine veya medulla spinalisin kendisine, iğne ya da kateterin direkt travması veya ilacın nörotoksik etkisi sonucunda oluşur. Sistemik hipotansiyona bağlı olarak gelişen bölgesel iskemi diğer bir önemli faktördür. En önemli nörolojik komplikasyon, kronik adeziv araknoidittir. En sık lumbosakral bölgede görülür. Perianal duyuda azalma, alt ekstremite motor fonksiyonlarında bozukluk, barsak ve mesane fonksiyonlarında bozulma ile kendini belli eder. 10. Başağrısı : Girişim sırasında duranın hasarlanması sonucu BOS sızması ve intrakraniyal basıncın düşmesi nedeniyle tentoryumda ve meninkslerdeki kan damarlarında çekilme ve gerilmeler sonucu meydana gelir. Postural karakterlidir. Hastanın dik pozisyona gelmesi ile ağrı artar. Genellikle uygulamadan 6-12 saat sonra başlar. Sıklıkla frontal bölgede ve zonklayıcı karakterdedir. Bulantı-kusma ile birlikte olabilir. Tedavide ilk 24 saatte bol hidrasyon ve yumuşak diyet alınması, rahat defekasyon sağlanması, abdominal bandaj yapılması ve oral analjezik kullanımı yararlıdır. Başağrısının devamı halinde epidural aralığa steril olarak alınmış hastanın kendi kanı ( yaklaşık 10 ml) enjekte edilerek kan yaması uygulanır. 11. İdrar Retansiyonu: S 2 -S
dermatomlarının blokajı sonucu mesane tonusu kaybolur, işeme refleksi inhibe olur ve idrar retansiyonu meydana gelebilir. 12. Kateter Kullanımına Bağlı Komplikasyonlar: Kateterin yerleştirilmesinde güçlük, bükülme, düğümlenme, kopma, yönünün kontrol edilememesi, dura delinmesi, epidural alan dışına çıkması gibi komplikasyonlar olabilir.
C. TORAKAL EPİDURAL ANESTEZİ Pratikte epidural anestezi sıklıkla lumbar epidural bölgeden uygulanır. Toraks cerrahisinde, yüksek torasik uygulamalar tanımlanmıştır. Ancak birçok anestezist spinal kord yaralanma riskinin fazla olması ve teknikteki değişiklikler nedeniyle tercih etmemiştir. Bu sakıncalarına rağmen lomber epidural anesteziyle karşılaştırıldığında birçok potansiyel avantajları mevcuttur. Sonuç olarak, bu teknik deneyimli ellerde uygulandığında nörolojik hasar açısından
21
artmış bir riske sahip değildir. Lomber bölgeyle karşılaştırıldığında torakal bölgede anatomik açıdan birçok farklılıklar mevcuttur. A- Oniki adet olan torakal vertebraların spinöz çıkıntıları, özellikle T 4-9
hizasında aşağı doğru açı yaparlar ve interlaminar boşluğu darlaştırırlar. Burada spinöz çıkıntıların alt ucu, alttaki vertebra korpusunun laminasına denk gelir. Bu nedenle; bu bölgede giriş orta hattan 45 derecelik bir eğim (cilt-iğne arası) ile gerçekleştirilir. B- Oldukça elastik ve sert bir bağ dokusundan oluşan ligamentum flavum, toraks bölgesinde daha esnek ve incedir. C- Epidural aralığın genişliği lomber bölgede 5.0-6.0 mm iken, yukarı doğru giderek daralır ve alt torasik bölgede 4.0-5.0 mm, üst torasik bölgede 2.5-3.0 mm olur. D- Spinal kord; özellikle orta torakal bölgede daha ince ve ligamentum flavumdan uzaktır .
Torakal Epidural Anestezi Endikasyonları 1-Toraks cerrahisi: TEA sıklıkla genel anesteziyle kombine edilerek kullanılır. İntraoperatif epidural blok postoperatif ağrı kontrolünde kullanılır .TEA akciğer rezeksiyonu, majör havayolu ve karina rezeksiyonları, akciğer transplantasyonu, majör göğüs duvarı onarımı, özefagus cerrahisi ve inen aorta anevrizmasi gibi çok değişik cerrahi işlemde kullanılmaktadır. 2-Post-torakotami ağrı kontrolü 3-Mediastinal cerrahi girişimler 4-Kardiyak cerrahi: Hemodinamik stabilite sağlaması, postoperatif hastaların daha erken uyanması ve ekstübe olması, daha iyi postoperatif arteriyel oksijen ve düşük miyokardiyal iskemi riski gibi avantajları vardır. Yüksek riskli hastalarda, özellikle pulmoner hastalığı olanlarda TEA uygulamasının başarılı sonuçları vardır. 5-Abdominal ve majör vasküler cerrahi 6-Akut yada kronik ağrı kontrolü
22
D. TORAKAL EPİDURAL ANESTEZİ VE ANALJEZİNİN OPERASYON SONRASI SONUÇTAKİ ROLÜ Çeşitli çalışmalar epidural anestezi ve aneljezinin ağrıyı geçirmeye ek olarak; pek çok sistemi etkileyerek peroperatif fizyolojik cevabı azalttığını göstermiştir. 1.Kardiyovasküler Sistem: Pek çok çalışmalarda sempatik sistemin aktivasyonunun miyokard iskemisi ve infarktıyla sonuçlandığı gösterilmiştir.Benzer şekilde sempatik cevabı inhibe eden girişimler, kardiyak morbiditeyi azaltabilir. Cerrahiye bağlı sempatik aktivasyonda nöral yolaklar Şekil-3‘ de gösterilmiştir.
Şekil-3 Cerrahiye Bağlı Sempatik Aktivasyonda Nöral Yolaklar
23
Kardiyak sempatik innervasyonun (T 1 -T 5 ) selektif blokajı, torasik epidural anestezi olarak bilinen teknikle, torasik seviyeden takılan epidural kateterle lokal anestezik verilerek gerçekleştirilebilir. Miyokarda oksijen sunumu, TEA sonrasında iyileşir. Total koroner kan akımı değişmemesine rağmen, miyokardın iskemik bölgelerine kan akımı artar. Miyokardiyal kan akımının bölgesel dağılımı, endokardiyal / epikardiyal kan akımı oranının artmasıyla iyileşir. Koroner stenozun distalindeki, sempatik aracılı koroner vazokonstrüksiyon inhibe olur. İskemik miyokardı olan hastalarda TEA kullanımı, kan basıncı normal sınırlarda tutulurken miyokardın oksijen sunumunu iyileştirir. TEA sonrası miyokardın oksijen sunumundaki iyileşme, α ve β adrenerjik sempatik stimülatör etkilerin inhibisyonuna bağlanabilir. Kardiyak sempatik sinirlerin aktivasyonu, α adrenerjik reseptörlerin stimülasyonu yoluyla
büyük epikardiyal koroner arterlerin vazokonstrüksiyonuna neden olur. Aterosklerotik koroner stenozların yaklaşık % 75’i dinamik olup sabit olmadığı için, stenozların büyük kısmı sempatik stimülasyonla konstrüksiyon yeteneğine sahiptir.Vazokonstrüksiyonla beraber koroner kan akımı daha da azalır ve miyokard iskemisi ağırlaşır. Koroner arterlerde α adrenerjik reseptörlerin sempatik stimülasyonu, miyokard içinde kan akımının dağılımında önemli role sahiptir.Çeşitli çalışmalarda kritik koroner stenozun distalindeki alanda (iskemik miyokard alanında) koroner arterlerin vazokonstrüksiyonunun, kanın infarkt riskinin en fazla olduğu yerden uzaklaşarak şantlaşmasına neden olduğunu göstermiştir. Kardiyak sempatik innervasyonun lokal anesteziklerle blokajı, poststenotik koroner vazokonstrüksiyonu azaltarak miyokard iskemisini azaltır. Medikal tedaviye dirençli miyokard iskemisi olanlarda TEA’nin etkili olduğu bulunmuştur. Sadece medikal tedaviye dirençli olanlarda değil koroner
24
baypas cerrahisi için yüksek risk taşıyanlarda da TEA uzun süreli (>3yıl) tedavi yöntemi olarak kullanılmıştır. TEA anjina için faydalı bir tedavi yöntemi olmasına rağmen , epidural anestezi sıklıkla majör cerrahi işlemler için kullanılmaktadır. TEA ve genel anestezi kombinasyonunun faydalarının; azalmış miyokardiyal oksijen tüketimi, introperatif hemodinamik stabilite ve azalmış stres cevap olduğu gösterilmiştir.
2. Koagülasyon Sistemi: Büyük cerrahi girişimler, postoperatif dönemde gelişen hiperkoagulasyon durumuyla ilişkilidir. Peroperatif dönemde koagulasyondaki artışlar, postoperatif dönemdeki morbidite ve mortaliteyi etkileyen vazookluzif ve tromboembolik olaylarla ilgilidir. Postoperatif koagulasyondaki artışın etyolojisi kesin olarak belli olmasa da stres cevap önemli başlatıcı faktördür.Epidural anestezi ve analjezi postoperatif koagülasyondaki artışları azaltabilir ve böylece klinik sonuçları iyileştirebilir. Epidural yoldan uygulanan lokal anesteziklerin koagulasyon üzerine faydalı birçok etkisi vardır. Örneğin genel anestezi ve cerrahi, derin venlerde kan akımını azaltarak vasküler greft oklüzyonu ve derin ven trombozu oluşumundan sorumlu tutulmaktadır. Epidural anestezi arteryel dolum hızı ve venöz boşalma hızını artırarak alt ekstremite kan akımını iyileştirir. İkinci olarak epidural anestezi; plazminojen aktivatör inhibitör 1’in postoperatif artışını önleyerek, artmış antitrombin III’ün normal düzeye inmesini hızla sağlayarak ve postoperatif trombosit agregesyonundaki artışı azaltarak fibrinolitik aktiviteyi artırır. Ek olarak lokal anesteziklerin epiduralden sistemik absorbsiyonu ile oluşan plazma konsantrasyonu, trombosit agregasyonunu bozmaya, plazma ve tam kan viskozitesini azaltmaya yetecek düzeydedir. Böylece epidural uygulanan lokal anestezikler; sempatik efferent sinirlerin blokajı, aşırı koagülasyonun azaltılması ve sistemik emilen lokal anesteziklerin antikoagülan özellikleri sayesinde peroperatif hiperkoagülasyon durumunu düzenler.
25
3. Solunum Sistemi: Postoperatif pulmoner disfonksiyon, cerrahi ve anesteziyle ilgili fizyolojik düzensizliklerin bir sonucu olarak meydana gelir ve postoperatif morbiditenin başlıca nedenlerindendir. Üst abdominal ve torasik insizyonlar, postoperatif pulmoner fonksiyonları belirgin olarak azaltır. Solunum fonksiyonundaki en önemli değişiklik postoperatif yaklaşık 16 saat sonra başlayan , 24-48 saat sonra en alt düzeye inen ve genelde de 1 hafta içinde çözülen fonksiyonel rezidüel kapasitedeki azalmadır. Azalmış fonksionel rezidüel kapasite; atelektazi, hipoksiye neden olan ventilasyon-perfüzyon bozukluğu, pnömoni ve postoperatif pulmoner komplikasyonlar sonucu meydana gelir. Azalmış fonksiyonel rezidüel kapasite ve gelişen pulmoner komplikasyonlar için risk altında olan hastalar; önceden pulmoner hastalığı olanlar, üst abdominal ve torasik insizyonlar, ileri yaş, obezite ve ciddi ağrısı olan hastalardır. Abdominal veya torasik cerrahiden sonra diyafragmatik fonksiyon bozularak pulmoner disfonksiyona katkıda bulunur. Diafragmatik disfonksiyon, frenik sinir aktivitesinin refleks inhibisyonu sonucu gelişir ve ağrının giderilmesiyle değişmez. Epidural veya parenteral opioid uygulanması diafragmatik fonksiyonda yeterli iyileşme sağlamaz. Diğer yandan lokal anesteziklerle torasik epidural blokaj postoperatif diafragmatik fonksiyonu iyileştirebilir. Fonksiyondaki bu iyileşme muhtemelen inhibitör refleksin nöral blokajı sonucu ve göğüs duvarı kompliyansındaki değişiklik yoluyla olmaktadır. 4. Gastrointestinal Sistem: Postoperatif ileus sıklıkla ve ciddi olarak büyük abdominal girişimlerden sonra görülse de ; periferik operasyonlar, genel travma veya diğer stresli durumlar sonrasında da meydana gelir. İleus enteral beslenme başlanmasını geciktirir ve bu gecikme de postoperatif morbiditeye katkıda bulunur. Postoperatif ileus için kabul edilen en yaygın teori abdominal ağrının spinal refleks arkı inhibe etmesi ve bunun da intestinal motiliteyi inhibe etmesidir. Ek olarak cerrahi stres, sempatik hiperaktiviteyi tetikler ve barsakların aşırı sempatik stimülasyonu, düzenli ilerleyici barsak hareketini
26
inhibe eder. Bu nedenle nosiseptif affarent ve sempatik efferent sinirlerin ileusun oluşmasında anahtar rolü olduğuna inanılır. Epidural lokal anestezikler, her iki mekanizmayla barsak motilitesini iyileştirebilir. Nosiseptif affarent yolakların blokajı, spinal refleks arkın affarent kolunu bozar. Daha ileri olarak lokal anestezikler; refleksin efferent kolunu torakolumbal sempatik efferent sinirleri bloke ederek bozar.Otonom inervasyonun gastrointestinal motilite üzerine etkileri Şekil- 4‘de gösterilmiştir. Bu anatomik düzenlenme TEA ‘i önemli yapar. Torasik dermatomların segmental nöral blokajı; parasempatik sistem sağlamken (vagus ve pelvik sinirler) nosiseptif affarent ve sempatik efferent sinirleri selektif olarak bloke edecektir. Otonomik denge, parasempatik tonusda rölatif artışla sonuçlanacaktır.
Şekil-4 Otonom İnervasyonun Gastrointestinal Motilite Üzerine Etkileri
SEMPATİK M O T İ L İ T E PARASEMPATİK UYARI UYARI
ÇÖLYAK
SSS GANGLİYON
İNFERİYOR MEZENTERİK GANGLİYON
27
Lokal anestezikle tetiklenen sempatektominin son bir etkisi de gastrointestinal kan akımındaki artıştır. Barsaklara olan kan akımı; gastrointestinal hareketlilik ve gastrointestinal anastomozların iyileşmesinde kritik faktör olduğu için, sempatik blokaj sonucu artan kan akımının faydalı olduğu düşünülmektedir. 5. Stres Cevap: Cerrahi stres; lokal travma, sempatik ve somatik sinir sistemi aktivasyonuyla metabolik cevaba neden olur. Cerrahi strese cevapta nöroendokrin hormonların salınımı ve lokal sitokin salınımı yer alır. Bu stres cevabın etkileri zararlı olabilir: nöroendokrin hormonlar ve sitokinler taşikardi, ateş, şok ve artmış dakika ventilasyonunu uyarır. Bu etkiler doza bağımlı olup bu faktörlerin serum konsantrasyonları hasarın ciddiyeti ve hasar sonrası sonuçlarla koreledir. Opioidler santral sinir sistemindeki nosiseptif yolakların düzenlenmesiyle analjezi sağlarken, lokal anestezikler nosiseptif ve nosiseptif olmayan yolakları bloke eder. Stres cevabın ciddi zararlı etkileri mevcuttur. Örneğin nöroendokrin hormonların salınımı sonucu, miyokarda oksijen sunumunda azalma ve oksijen tüketiminde artış olmakta ve kardiyak morbidite artabilmektedir. Stres cevabı medyatörleri, immün sistemin potansiyel inhibitörleri olup, postoperatif immünitede baskılanmaya ve enfeksiyona neden olabilirler.
1957 yılında Ekenstam ve arkadaşları, N-alkil piperidin karboksilik asit aminlerin sentezini ve fizikokimyasal özelliklerini açıklamışlardır.Bu grup içinde uzun etkili lokal anesteziklerden mepivakain ve bupivakain bulunmaktadır.
28
Bupivakain gibi uzun analjezik etkili lokal anestezikler peroperatif ve postoperatif ağrının giderilmesinde önemlidir. Bununla beraber bupivakainin yanlışlıkla verilen yüksek dozları ve intravenöz uygulamaları, sistemik toksisiteye bağlı kardiyovasküler sorunlara neden olmuştur. Bupivakainle ilgili bu problemler; bupivakaine benzer blok özelliğinde ama nisbeten daha az kardiyotoksik, uzun etkili lokal anestezik araştırmasını başlatmıştır.Klinik özellikleri belirleyen 2 önemli özellik vardır.Bunlar 1- pKa nın düşük olması hızlı başlangıç, daha fazla lipide çözünürlük,noniyonize olmasını sağlar.2-Optik izomerizasyon;Bupivakain ışığı sola kıran S(-) levo izomeri daha çok periferik sinirlerdeki klinik etkilerden, sağa kıran R(+) dexa izomeri daha çok toksik etkilerden sorumludur.Bu özeliklerden dolayı bupivakainin S(-) enantiomeri levobupivakaine üretilmiştir.Randomize çift kör klinik çalışmalarda anestezik ve analjezik özellikleri benzer bulunmuştur.Değişik anestezik tekniklerle etki başlangıç süresi 15 dakika civarındadır.Erişkinlerde yapılan epidural levobupivakain uygulamalarında sensoriyal blok süresinin 200 mg yakın dozlarda 9 saate kadar sürdüğü gösterilmiştir.Kardiyak toksisite açısından fare,rat ve tavşanlarda yapılan güvenlik marjı çalışmalarında letal levobupivakain dozu bupivakaine göre %32 ile %57 oranında daha yüksek bulunmuştur.Özellikle uyanık koyunlarda periferal intravenöz uygulamada ortalama letal doz %78 daha yüksek saptanmıştır(2).Ayrıca kardiyak aritmi oluşturma insidansının levobupivakainde bupivakainden daha seyrek olduğu gösterilmiştir(3).Anestezi altındaki köpeklerde yapılan çalışmada lokal anesteziklere bağlı kardiyak arrest oluşturulmuş ve resüsitasyon yanıtları karşılaştırılmıştır.Bu çalışmada levobupivakaine bağlı kardiyak arrestin bupivakaine göre resüsitasyona daha iyi yanıt verdiği bulunmuştur.(4)
29
F. AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ Ağrılı hastanın tanı ve tedavisinin doğru yönlendirilmesinin en önemli koşulu, hastaların ağrısının doğru değerlendirilmesi ve bu değerlendirmenin multidisipliner yaklaşımla yapılmasıdır. Hasta tarafından şikayet olarak sunulan ağrının, karmaşık yapısı ve çok boyutlu olması değerlendirilmesindeki en büyük güçlüğü oluşturmaktadır. Eksojen veya endojen kaynaklı ağrı, uyaranın bir takım karmaşık sinir sistemi işlemlerinden geçmesiyle oluşur.
Organizmanın bu uyarana verdiği aktif bir yanıttır ve kişiye özgüdür. 4 ana öğeyi içermektedir; 1. Sensoriyel-diskriminatif (duyusal-ayırıcı) komponent 2. Kognitif (bilişsel) komponent 3. Affektif (emosyonel) komponent 4. Vejetatif ve somatomotor komponent
30
1)Duyusal ve Ayırımcı Komponent: Ağrılı uyaranın, nosiseptif sistemde (ağrı ileti sisteminde) uyarı olarak iletilmesi sonucunda uyaranın yerinin, süresinin ve şiddetinin belirlenmesi (nosisepsiyon). 2)Bilişsel Komponent: Yeri, süresi ve yoğunluğu belirlenen ağrılı uyaranın, hastanın bilinç düzeyinde, geçmiş deneyimleri ve gelecek beklentileri çerçevesinde değerlendirilerek bilişsel olarak ağrı hissinin belirlenmesidir. 3)Emosyonel Komponent: Bilişsel olarak değerlendirilerek ağrılı uyarana verilen emosyonel cevaptır. (korku, huzursuzluk, muzdarip olmak) 4)Vejetatif Somatomotor Komponent: Ağrılı uyarıların oluşturduğu segmental spinal ve supraspinal refleks cevaplardır: 1) Terleme, kan basıncı ve nabız değişiklikleri gibi vejetatif reflekse cevap, 2) Mimik,kaçma refleksi, tonus artışı ve kontraksiyon gibi motor refleks cevap. Semptom Olarak Ağrı: Dört ana öğeyi içeren ağrı hissi, ani gelişmiş ise aktüel bir hasarı haber vererek harekete geçirici sinyal görevi görür. Hastalık Olarak Ağrı: Ağrılı uyarana verilen çok boyutlu fizyolojik cevabın oluştuğu nöral sistem, herhangi bir nedenle değişime uğrarsa (somatik visseral ağrılı uyaranın uzun süre devam etmesi veya sinir sisteminin uzun süreli disfonksiyonu) bu sistemin olusturduğu yanıt da değişikliğe uğrar. Bu durumda nosiseptif uyaranı işleyen nörolojik sistemin kendisi hastadır ve oluşan ağrı da “ patofizyolojik ağrıdır”. Devamlı varolan ağrı hissi oluşan cevapların (komponentlerin) değişimine neden olmakta ve hastayı kısır döngü içine sokmaktadır (kronik ağrı). Hasta açısından hasarın sinyali olmak özelliğini yitirir, hasta ve yakın çevresini sosyal ve psikolojik olarak negatif etkiler.
31
: Ağrılı hastanın tedavisinde en önemli amaç doğru tanı ve buna uygun tedaviyi yönlendirmektir. Hasta kendine özgü subjektif bir histen bahsetmektedir. Değerlendirmenin, bu hissi bizzat yaşayandan alınan bilgilere göre yapılması doğru olacaktır. Ağrıyı oluşturan uyarının (nosiseptif stimulus) mutlaka
saptanabilen bir lezyondan kaynaklanması şart değildir. Kişinin iç dünyasının huzursuzluğu veya çevre ile ilgili problemleri de ağrı hissini başlatabilmektedir. Ağrılı hastada psikososyal faktörlerin aynı anda dikkate alınmaması, gereksiz cerrahi invaziv girişimler iatrojenik ağrıya neden olmaktadır. Bu nedenlerle çok boyutlu, subjektif, kişiye özgü bu hissin değerlendirilmesinin de ayrı ayrı yapılması zorunludur. Hastanın doktor güven duygusunun oluşması, özellikle tedavide ayrı bir önem taşır. Ağrının Şiddeti: Kişiye özgü olan ağrı hissinin şiddeti yine hasta tarafından saptanmalıdır.Bu işlem için bir takım ağrı skalaları geliştirilmiştir, birinin diğerine karşı üstünlüğü kesin değildir. Bu skalalar her ne kadar hastanın subjektif değerlendirmesine dayansa da tedavi süresince ağrı şiddetinin gidişi tedavinin etkinliğini belirlemede önemli rol oynamaktadır. Ağrı şiddetini belirlemek için kullanılan skalalar Şekil-6 ‘da gösterilmiştir.
Şekil-6 Ağrı Şiddetini Belirlemek İçin Kullanılan Skalalar Sözel Skala (VRS) 0: Hiç ağrı yok 1: Hafif ağrı 2: Orta şiddette ağrı: 3:Şiddetli ağrı 4: Çok şiddetli ağrı 5: Dayanılmayacak ağrı
32
Sayısal Skala (NS)
Hiç ağrı yok Çok şiddetli
Hiç ağrı yok
Çok şiddetli
33
GEREÇ VE YÖNTEMLER Hastane bilimsel komite onayı alındıktan sonra; 70 yaş altı, preoperatif ejeksiyon fraksiyonu % 40’ın üzerinde, ASA III sınıflamasında bulunan, elektif KABG geçirecek 40 hasta rastgele olarak çalışmaya alındı. Çalışma sonuçlarını etkilememesi açısından steroid, antinflamatuar ilaç kullananlar, lökosit sayısı 10 000’in üzerinde olanlar, koagülopati, kognitif bozukluk, torasik-servikal omurda artrit, morbid obezite (VKİ > 35), FEV 1 < % 45, eşlik eden kapak hastalığı, kronik böbrek yetmezliği ve endokrin sistem hastalığı olanlar çalışma grubuna dahil edilmedi. Preoperatif değerlendirme sırasında bütün hastalara çalışma ile ilgili bilgi verildi, yazılı onamları alındı. Cerrahiden 7 gün önce hastaların antitrombolitik ilaçları kesildi. Cerrahiden 1 gün önce hastalar rastgele 2 gruba ayrıldılar.
uygulanan protokol ile ameliyat, postoperatif takip ve yoğun bakımda ilk 3 saat analjezik olarak IV 2µg/kg/dk. fentanil verilen grup kontrol grubu olarak belirlendi.
ve postoperatif 24 saat boyunca torakal epidural kateter yoluyla belirlenen dozlarda HKA düzeneği ile basal analjezi infüzyonu uygulandı. 10 µg/saat fentanil +5 mg/saat (%0.75 ) levobupivakain ( Chriocaine % 0.75 ,Abbott)
5mL/saat bazal infüzyon olarak verildi. Operasyondan 1 gün önce hastalara 20 G torakal epidural kateter (Braun, Perifix) takıldı. Epidural anestezi girişimi yapılacak bölgeye steril şartlarda cilt temizliği uygulandı.Uygun bir intervertebral aralık (T 5-6
veya T 6-7
) tespit edilerek 2 ml % 2’lik lidokain (40 mg) ile cilt ve cilt altına lokal anestezi verildi. Orta hattan yaklaşım ile basınç kaybı yöntemi kullanılarak epidural aralık tespit edildi. Kateter sefalik yönde epidural aralıkta 3 cm ilerletilerek cilde tespit edildi. Tüm hastalara cerrahi öncesi; geceden 5 mg oral diazepam ve operasyondan 1 saat önce İM olarak 0.1mg/kg midazolam ve 0.5mg atropin sülfat ile premedikasyon yapıldı. Hastalar operasyon odasına alındıktan sonra D 2 -V 5 EKG, pulse oksimetri monitörizasyonu yapıldı (Siemens S350 monitor),
34
18G kanül (Braun, vazofix) ile periferik venöz, 20G kanül ile sağ radiyal arterden invaziv arteriyel tansiyon monitörizasyonu yapıldı. Anestezi indüksiyonu sırasında, hastalara % 100 oksijen ile solutulurken 2 mg/kg propofol, 15 µg/kg fentanil 3 dak.da, 0,1 mg/kg pankuronyum İV bolus verildi. Entübasyon yapılarak hastalar aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon (IPPV) modunda FiO 2 :1, solunum sayısı:12, PEEP:0, P max
: 30, tidal volüm:8-10 ml/kg değerleri ile respiratöre bağlandılar (Drager, Julian). İndüksiyon sonrası çalışma grubuna torakal epiduralden 10µg/saat fentanil+1mg/ml % 0.75 levobupivakain 5 mL/saat dozunda HKA (Abbott Pain Management Provider) cihazı ile sürekli infüzyon olarak başlandı. Operasyon sırasında anestezi idamesinde 8 µg/kg/saat fentanil, 2 mg/kg/saat propofol infüzyonu ve inhalasyon olarak sevoran (% 1 -2) uygulandı. Hastalara aseptik şartlarda v. jugularis interna yolu ile intradüser
hastalarda greftlerin hazırlanması ve 4mg/kg dozda heparin (ACT >400 saniye olacak kadar) yapılmasının ardından kardiopulmoner baypasa girildi. Ortalama arter basıncı (OAB) 80mmHg, arasında tutulmaya çalışıldı. Cerrahi operasyon bitiminde anestezik maddeler kesilip, entübe olarak ameliyat sonrası yoğun bakıma alınan hastalar mekanik ventilasyon desteği için respiratöre bağlandı ve hastalar monitörize (EKG, arteryel basınç, SVB, rektal ve nazofarenks ısıları) edildi. TEA grubunda hastaların levobupivacaine + fentanil infüzyonu yoğun bakımda da 24 saat devam edildi.
35
Kontrol grubuna yoğun bakımda ilk 3 saat analjezik olarak 2µg/kg/dk. fentanil verildi. Ağrısı olan hastalara ek olarak İM Diklofenak sodyum (Dikloron amp 75 mg,Deva) yapıldı. Analjezinin etkinliği ekstübasyon sonrası 30.dakika, 1, 2, 4, 8, 12 ve 24.saatlerde VAS ile izlendi. Hastalarda meydana gelen hipotansiyon durumlarında (OAB < 50 mmHg) sırasıyla kristalloid ve kolloid sıvılar, efedrin ve adrenalin, hemodinamiyi bozan bradikardi durumlarında ise atropin kullanıldı. Hematokrit değeri % 25’in üzerinde tutacak şekilde gerektiğinde kan transfüzyonu yapıldı. OAB’nın 100 mmHg’nın üzerine çıktığı durumlarda nitrogliserin 1-3 µg/kg/dk aralığındaki dozlarda verildi. Hastanın tam olarak anestezik maddelerin etkisinden kurtulmasını ve kasgücünün geri dönüşünü takiben aşağıdaki kriterler sağlanınca ekstübasyon uygulandı ve zamanı kaydedildi. • Uyanık ve iletişim sağlanabiliyor,
• P a CO 2 < 45 mmHg, • P
a O 2 > 100 mmHg (F İ O 2 : 0.4 ile , • pH 7.35- 7.45, • Durağan hemodinamik ve metabolik parametreler, • Yeterli hemostaz (drenaj < 100 ml/saat ). Hastaların ameliyathanede entübasyonundan, postoperatif yoğun bakımda ekstübasyonuna kadar geçen süre; entübasyon süresi olarak belirlendi. Hastaların yoğun bakıma gelişleriyle ekstübasyonları arasındaki süre de; ekstübasyon süresi olarak kaydedildi. Sistolik kan basıncının 140 mmHg, diyastolik kan basıncının 90 mmHg üzerinde olması hipertansiyon, sistolik kan basıncının 80 mmHg, diyastolik kan basıncının 50 mmHg dan düşük olması hipotansiyon olarak kayıt edildi. Daha önce belirlenen ölçüm noktalarında hastaların hemodinami, kan gazı, biyokimyasal ölçümleri yapıldı.
36
Hemodinamik ölçüm dönemleri; Peroperatif süreç KPB öncesi ve sonrası T-1: Postoperatif 0.saat T-2: Postoperatif 4.saat T-3: Postoperatif 8.saat T-4: Postoperatif 12.saat T-5: Postoperatif 24.saatlerde arteriyel basınç (S/D) ve kalp hızı izlemleri yapıldı. Biyokimyasal ölçüm dönemleri; T-1: operasyon öncesi T-2: Postoperatif 4.saat
T-3: Postoperatif 24.saat olarak belirlendi. İstatistik Değerlendirme; İstatistiksel hesaplamalarda SPSS 10.0 for Windows bilgisayar programı kullanıldı. Gruplar arası farklar Student’s t testi ve iki yönlü varyans analizi kullanılarak değerlendirildi. P < 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edildi. Sonuçlar; ortalama değer ± standart sapma olarak gösterildi.
37
BULGULAR Çalışmamız 40 hasta üzerinde yapıldı. Hastaların 20 tanesine torakal epidural kataterden levobupivakain + fentanil verilirken (Grup TEA), diğer 20 hasta kontrol grubu (Grup K) olarak kabul edildi. Hastaların 12 tanesi kadın, 28 tanesi erkekti. Her iki grubun yaş, kilo, boy, VKİ ortalama değerleri arasında anlamlı fark yoktu. Ayrıca hastaların hipertansiyon varlığı, sigara kullanımı, operasyon öncesi kullanılan ilaçlardan kalsiyum antagonisti, β- bloker, ACE inhibitörü ve antiaritmik kullanım oranları benzerdi. Çalışmaya katılan hastaların demografik verileri Tablo-1‘de gösterilmiştir.
Tablo-1 Hastaların Demografik Verileri Hastaların tümüne KABG operasyonu uygulandı. Hastaların 5 tanesine 1 damar, 19 tanesine 2 damar ve 16 tanesine 3 damar anastomozu yapıldı. Gruplar arasında anostomoz sayısı açısından bir fark saptanmadı (Tablo-2).
TEA Grubu Kontrol Grubu p
değeri Yaş Ortalaması (yıl) 57,2 58,75 0.440 Cinsiyet (K/E) 5/15
7/13 0.643
VKİ (kg/m 2 ) 27,5 26,2 0.173 Kilo Ortalaması (kg) 72,55 70,8 0.412 Boy Ortalaması (cm) 164,34 167,36 0.731 Hipertansiyon Varlığı (kişi) 11 10
0.542 Sigara İçiciliği (kişi) 10 14 0.136
Ca Antagonisti Kullanımı (kişi) 9 11
0.539 β-Bloker Kullanımı (kişi) 11 12 0.744
ACE İnhibitörü Kullanımı (kişi) 4 6 0.347 Antiaritmik Kullanımı (kişi) 1 1 1.000 38
TEA Grubu Kontrol Grubu OPKABG x 1 3 2 OPKABG x 2 10
9 OPKABG x 3 7 9
Tablo-2 Hastalara Ait Anastomoz Sayısı Peroperatif hipotansiyon, bradikardi ve aritmi gelişimi kaydedildi. Peroperatif süreçte hipotansiyon, hipertansiyon, bradikardi ve aritmi gelişimi açısından her iki grupta anlamlı bir fark bulunmadı (p >0.05). Hastalara operasyon esnasında verilen kan ve kan ürünlerinin ortalama sayısı gruplara göre hesaplandı. Her iki gruptaki hastaların operasyon esnasında inotropik ilaç kullanımı oranları belirlendi. Kan ve kan ürünleri ve inotrop kullanım oranları arasında peroperatuvar ve postoperatuvar süreçlerde iki grup arasında anlamlı bir fark saptanmadı (Tablo-3 ).
Tablo-3 Hastaların Peroperatif süreçteki verileri Her iki gruptaki hastaların ortalama operasyon süreleri arasında anlamlı fark saptanmazken; TEA grubunun ortalama entübasyon süresi ve ortalama ekstübasyon süresinin kontrol grubuna göre daha kısa olduğu tespit edildi (p<0.05). Grupların ortalama entübasyon, ekstübasyon ve operasyon süreleri Tablo-4‘de gösterilmiştir.
TEA Grubu Kontrol grubu p değeri Peroperatif hipotansiyon (kişi) 3 2 0.648
Peroperatif bradikardi (kişi) 0 1 0.324
Peroperatif aritmi (kişi) 1 4 0.222
Peroperatif transfüzyon (adet)
0,9 1,5
0.278 Peroperatif inotrop kullanımı (kişi) 2 1 0.560
39
TEA Grubu Kontrol grubu p değeri ortalama entübasyon süresi (saat Yüklə 0,73 Mb. Dostları ilə paylaş:
|