Çocukluk çağından itibaren yaşanan deneyimler ile öğrenilir
Ağrıya karşı oluşan reaksiyon değişkendir ve
Kişilik özellikleri
Duygu durumu
Etnik alt yapı
Geçmiş deneyimler
Ağrı ile başedebilme becerisi
Ailenin tutumu
gibi faktörlerle belirlenir.
Kansere bağlı ağrıdan çok daha fazla bir popülasyon Kronik Nonmalign Ağrı nedeniyle acı çekmektedir dünya nüfusunun % 35-40
Kansere bağlı ağrıdan çok daha fazla bir popülasyon Kronik Nonmalign Ağrı nedeniyle acı çekmektedir dünya nüfusunun % 35-40
Tedaviye dirençli ağrı, benign bir hastalıktan kaynaklansa da, çoğu hastada kalitesi, yoğunluğu ve önemi açısıdan ‘malign’ olarak değerlendirilmelidir.
Ağrının yetersiz tedavisinin sonuçları
Nörobiyoloji
Ağrı hafızasının oluşması
Spinal kord ve beyinde
Depresyon,anksiyete, uyku bozukluğu
intihar
Fonksiyon
Fiziksel aktivitenin azalması
Hastalık sonucu ortaya çıkan sekonder ağrı (miyofasyal, eklem)
Patolojinin hızlanması
Toplumsal sonuçlar
Kazanma kapasitesinin azalması (hasta, yakınları)
Tıbbi kaynakların doğrudan kullanımı
Kronik Ağrı Bir Hastalıktır
Kronik ağrılara bağlı olarak yılda
700 milyon iş günü kaybı ve
60 milyar dolar zarar meydana gelmektedir.
En sıkıntı verici ağrılar Journal of Pain and Symptom Management 9:312-18,1994
Nosiseptörler normal bir ısıya duyarsız kalırken ısının artışı ile duyarlı hale geçer.
TRANSMİSYON
Nosiseptörler tarafından algılanan ağrı bilgisinin daha üst merkezlere doğru iletilmesidir.
MODÜLASYON
Omurilik seviyesinde meydana gelir.
Ağrılı uyaran spinal kord düzeyinde bir
değişime uğrar ve üst merkezlere iletilir.
ALGI
Subjektif
Emosyonel deneyimler
Afektif/motivasyonel
AĞRININ SINIFLANDIRILMASI
AKUT VE KRONİK AĞRI
AKUT
Gelişimi ve tedavisi kısa
zaman alır.
Ağrı yararlı fizyolojik bir
uyarıdır.
Anksiyete eşlik eder.
Kısa süreli tedavi.
Tedavi beklentisi kürdür.
Tedavi başarı oranı
yüksektir.
AKUT AĞRI
Zararlı uyaranla provoke olmuş, fizyolojik ve emosyonel yanıtlarla bağlantılı hoşa gitmeyen duygu ile algısal ve emosyonel deneyimler kompleksidir.
KRONİK AĞRI
Akut süreç dışında gelişen ve devam eden genellikle 3-6 ay süren ağrı tipi.
KRONİK AĞRI SENDROMU
Varolan fiziksel problemlerle uyumsuz devamlı ve inatçı ağrı şikayetleri bütünüdür.
Ağrı uzun süre devam ettiğinde, kişi fizyolojik ve davranışsal adaptasyon geliştirir
Ağrı uzun süre devam ettiğinde, kişi fizyolojik ve davranışsal adaptasyon geliştirir
Kronik ağrı öğrenilmiş bir davranıştır
Multipl faktörler tarafından güçlendirilir
Organik faktörlerle oluşan bedensel deneyim
Psikolojik faktörlerle oluşan zihinsel deneyim
Çevresel faktörlerle oluşan sosyal deneyimin
rolü vardır
Ağrı deneyiminin 3 boyutu tanımlanmıştır:
Ağrı deneyiminin 3 boyutu tanımlanmıştır:
Duyusal boyut ağrının fiziksel boyutudur. Akut ağrının en önemli boyutudur.
Bilişsel boyut ağrının algılanması ve verilen önem ile ilişkilidir. Ağrı ile başedebilme bu boyut ile ilişkilidir.
Hissi boyut ise kişinin duygu durumu ile ilişkilidir.
KRONİK AĞRIDA BİLİŞSEL BOYUT ve HİSSİ BOYUTLAR DAHA ÖN PLANA GEÇMİŞTİR.
Kronik ağrıda süregelen bir hastalığa veya doku hasarına uyumlu fonksiyon ve davranış değişiklikleri vardır
Kronik ağrıda süregelen bir hastalığa veya doku hasarına uyumlu fonksiyon ve davranış değişiklikleri vardır
Kronik ağrı sendromunda ise devam eden ağrıya karşı yanlış adaptasyon paternleri geliştirilmiştir. Subjektif ağrı ve davranış değişiklikleri objektif doku hasarından sonra da devam eder.
Kronik ağrı sendromu olan hastalarda;
Kronik ağrı sendromu olan hastalarda;
Ağrı yakınmaları dramatiktir
Hastalar inaktiftir
Postürleri kötüdür
İlaçlarını aşırı ve yanlış kullanmaktadırlar
Korse, boyunluk ve yürümeye yardımcı cihazların gereksiz kullanımı dikkat çekmektedir
Sağlık kuruluşları ve aileye bağımlılık gelişmiştir
Tanımlanan patoloji ve özürün ötesinde bir engellilik vardır
Kronik ağrılı bir hastada kronik ağrı sendromu gelişmesinde bazı predispozan faktörlerin rolü vardır;
Kronik ağrılı bir hastada kronik ağrı sendromu gelişmesinde bazı predispozan faktörlerin rolü vardır;
Geçmişte anksiyete, panik atak ve depresyon
İşsizlik
Madde bağımlılığı
Birden fazla tıbbi sorun
Düşük eğitim düzeyi
Daha önceki tedavilere hastanın yanıt vermemiş olması
Fiziksel bulguların belirtilerle uyumsuz olması
Kronik ağrı sendromunun özellikleri 5D belirtisi olarak özetlenebilir:
Kronik ağrı sendromunun özellikleri 5D belirtisi olarak özetlenebilir:
1D (Drug abuse) İlaç bağımlılığı
2D (Decreased function) Fonksiyonel kayıp
3D (Disuse) Kullanmamaya bağlı kuvvet ve dayanıklılık kaybı
4D (Depression) Depresyon ve duygu durum bozuklukları
5D (Disability) Günlük yaşam aktivitelerinde zorluk ve iş gücü kaybı
6D (disturbed sleep) Uyku bozukluğu
Kronik ağrının en sık nedeni bel ağrısıdır (45 yaş altı)
Kronik ağrının en sık nedeni bel ağrısıdır (45 yaş altı)
Yaşlılarda ise artritler ve miyofasiyal ağrıdır
WHO dünyada kronik ağrı sıklığını %21.5 olarak bildirmektedir
Gelişmiş toplumlarda toplumun %15-20’sinde akut, %25-30’unda kronik ağrı mevcuttur
ABD’de her üç kişiden birinde kronik ağrı mevcuttur
İsveç’te ise kronik ağrı prevalansı %54 olarak bulunmuştur
Hastanın ağrıyı algılayışı ağrı kontrolünde etkilidir. Bu nedenle gereksiz agresif tedaviler uygulanabilir
Hastanın ağrıyı algılayışı ağrı kontrolünde etkilidir. Bu nedenle gereksiz agresif tedaviler uygulanabilir
Kronik ağrıda %30-87 oranında depresif bulguların varlığı bildirilmiştir. Kronikleşmede depresyon varlığı önemli bir belirleyicidir
Çevrenin yanıtı ağrı davranışını destekleyip kalıcı hale gelmesine neden olabilir
Ağrı duyarlılığı kadınlarda fazladır ve daha sık tıbbi yardım için başvururlar.Erkekler ise daha erken işe dönmelerine karşın daha sık işten ayrılırlar
Etnik ve kültürel farklarda kronik ağrı prevalansında önemli bir faktördür
Etnik ve kültürel farklarda kronik ağrı prevalansında önemli bir faktördür
Sosyal çevre ağrı yanıtının öğrenilmesinde önemli rol oynar
Kronik ağrılı hastalar profesyonel hastalar olarak da adlandırılırlar. Birçok hekime gitmiş, değişik tedaviler görmüş ancak yarar görememiş hastalardır
Kronik ağrı oluşumunda
Kronik ağrı oluşumunda
Birinci basamak santral sensitizasyondur, santral sensitizasyon periferal uyaranlara karşı santral sinir sisteminde nöronal hipereksitabilite oluşmasıdır
İkinci basamak desendan inhibitör kontrolün azalması veya inhibisyonudur
Bunu otonom sinir sistemi değişiklikleri, nörotransmitter değişiklikleri ve stres yanıtı izler
Ortak fizyopatolojik mekanizma olarak santral sensitizasyona bağlanan bir grup sendroma santral sensivite sendromları denir
Ortak fizyopatolojik mekanizma olarak santral sensitizasyona bağlanan bir grup sendroma santral sensivite sendromları denir
Fiziksel patoloji olmadığı durumlarda ağrı olması veya fiziksel patoloji olduğu halde hastanın ağrı hissetmemesi kronik ağrının sadece bu mekanizmalarla açıklanamayacağının kanıtıdır
Fiziksel patoloji olmadığı durumlarda ağrı olması veya fiziksel patoloji olduğu halde hastanın ağrı hissetmemesi kronik ağrının sadece bu mekanizmalarla açıklanamayacağının kanıtıdır
Bilişsel, emosyonel ve davranışsal faktörlerde önemlidir
Ağrının biyolojik, psikolojik ve sosyal boyutları aynı derecede önemli kabul edilmektedir
( Hipovolemide renal kan akımı ve GFR arttıran lokal vazodilatatör PG sentezini inhibe eder )
AĞRI TEDAVİ METODLARI
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
NONOPİOİDLER
OPİOİDLER
ADJUVAN İLAÇLAR
Opiod Analjeziklerin Yan Etkileri
SIK
Konstipasyon
Bulantı /Kusma
Uyuşukluk
Ağız Kuruluğu
Terleme
Klinikte Opioid Kullanımı
Zayıf Etkili
Kodein
Tramadol
Güçlü etkili
Yavaş salınımlı morfin tablet
Transdermal fentanil
EŞ ANALJEZİK DOZ
ORALPARENTERAL EPİDURALSUBARAKNOİD
Akut
600 :
100 : 10 : 1
Kronik
300 :
Opioid Uygulama Yolu Eş Analjezik Doz
Morfin Parenteral 10 mg
Oral 30 mg
Meperidin Parenteral 75 mg
oral 300 mg
Fentanil Parenteral 100 g
Oral ---
Mitler
Opioidler bağımlılık yapar
Ağrı düzeyi ne olursa olsun opioidler düşük miktarda kullanılmalıdır
Kısa etkili opioidler yavaş salınımlı opioidlerden daha iyidir
Çok fazla opioid reçete edersem resmi makamlarla başım derde girer!!!
Zayıf opioid kullanmak kuvvetli opioid kullanmaktan daha iyidir
Kuvvetli opioidler tehlikelidir ve daha fazla yan etkiye neden olurlar
AĞRI TEDAVİ METODLARI
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
NONOPİOİDLER
OPİOİDLER
ADJUVAN İLAÇLAR
AĞRI TEDAVİ METODLARI
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
NONOPİOİDLER
OPİOİDLER
ADJUVAN İLAÇLAR
PSİKOLOJİK ve DAVRANIŞ TEDAVİSİ
PSİKOTERAPİ
BİYOFEEDBACK
GRUP TEDAVİSİ
HİPNOZ
AĞRI TEDAVİ METODLARI
NÖROSTİMÜLASYON TEKNİKLERİ
TENS
SPİNAL KORD STİMÜLASYONU
AKUPUNKTUR
NÖROCERRAHİ PROSEDÜRLER
( NOSİSEPTİF YOLLARIN KESİLMESİ )
PERKUTAN KORDOTOMİ
DREZ
Nörostimülan tekniklerden
Nörostimülan tekniklerden
hem transkutanöz sinir stimülasyonu (TENS),
hem de spinal kord stimülasyonu (SCS) nun
kronik ağrılı bazı hastalarda etkili olduğuna dair kanıtlar vardır
Spinal kord stimülasyonu endikasyonları;
Spinal kord stimülasyonu endikasyonları;
adeziv araknoidit,
periferal sinir hasarı veya nevralji,
sempatik ağrı,
fantom ekstremite ağrısı,
iskemik ağrıyla periferal vasküler hastalıklar,
segmental ağrıyla spinal kord lezyonlarıdır
Akupunktur,
Akupunktur,
minimal invaziv bir tekniktir
Vücud üzerinde spesifik noktalara iğne batırılarak yapılır
Kronik ağrıya göre akut ağrılarda daha effektif kullanılır
Çalışmalarda akapunkturun baş ağrılarında anlamlı azalma gösterdiği görülmüştür
AĞRI TEDAVİ METODLARI
NÖROSTİMÜLASYON TEKNİKLERİ
TENS
SPİNAL KORD STİMÜLASYONU
AKUPUNKTUR
NÖROCERRAHİ PROSEDÜRLER
( NOSİSEPTİF YOLLARIN KESİLMESİ )
PERKUTAN KORDOTOMİ
DREZ
Nörocerrahi Tekniklerde
Nörocerrahi Tekniklerde
cerrahi prosedürler frontal lobdan periferal sinirlere kadar sinir sisteminin hemen her bölümünde ağrı kontrolünde denenmiştir
Nörocerrahi prosedürler kısa dönemde ağrıda rahatlama sağlarlar
Ancak uzun dönemde ağrı geri döner
Bu yüzden terminal dönem kanser hastalarında uygulanması önerilir
Perkutan Kordotomi
Perkutan Kordotomi
ekipman ve ustalık gerekmektedir
Spinal kord düzeyinde termosensoriyal lifleri taşıyan lateral spinotalamik traktın kesilmesidir
İlk planda ağrıda %95 rahatlama sağlarken, bir yıl sonra bu oran %25’e iner
Bilateral uygulanırsa respirauvar ve sifinkter komplikasyonu riski taşır
Bu nedenle endikasyonu unilateral ağrılı durumları ile sınırlıdır
Terminal dönemdeki hastalara uygulanması önerilir. Açık teknik daha zordur
AĞRI TEDAVİ METODLARI
ANESTEZİYOLOJİK YÖNTEMLER
LOKAL ANESTEZİ İLE PERİFERİK SİNİR BLOKLARI
TRİGGER NOKTA ENJEKSİYONLARI
EPİDURAL ve İNTRATEKAL ANALJEZİ
LOKAL ANESTEZİKLER
OPİOİDLER
KLONİDİN
NÖROLİTİK AJANLAR
SEMPATİK BLOKLAR
SFENOPALATİN GANGLİYON BLOĞU
SERVİKOTORASİK GANGLİYON BLOĞU
TORAKAL GANGLİYON BLOĞU
ÇÖLYAK PLEKSUS BLOĞU
LUMBAL GANGLİYON BLOĞU
HİPOGASTRİK PLEKSUS BLOĞU
GANGLİYON İMPAR BLOĞU
Kronik ağrı multipl nedenlidir ve nosiseptif stimülasyonu dominant olan ağrı problemi için sinir bloklarının terapötik değeri çok büyüktür
Kronik ağrı multipl nedenlidir ve nosiseptif stimülasyonu dominant olan ağrı problemi için sinir bloklarının terapötik değeri çok büyüktür
Kronik ağrının sebebi davranışsal veya psikiyatrik problemlere bağlı ise sinir bloğu semptomları hafifletmez
Hasta işlemin riskleri ve yararları hakkında bilgilendirilip yazılı rızası alınmalıdır
LA ile kısa etkili sinir bloklarının daimi sinir blokları kadar çok tatmin edici olduğu ispat edilememiştir
LA ile kısa etkili sinir bloklarının daimi sinir blokları kadar çok tatmin edici olduğu ispat edilememiştir
Destriktif sinir blokları için terminal kanserli hastaların seçimi dikkatle yapılmalıdır
Trigger noktalar kaslardaki veya yardımcı dokulardaki hassas bölgelerdir
Trigger noktaların mekanik stimulasyonu ile başarılı bir şekilde ağrı iyileşmesinin sağlanabileceği ileri sürülmüştür
Trigger nokta terapisi nispeten benign ve iyi tolere edilir. Başarılı olabilmesi için hastaların ayrıca aktif ve pasif fizik tedaviye katılmaları gerekir
Kanser ağrısının, hem serebral hem de spinal kaynaklı (sadece subaraknoid kateterlerle) spastisitenin ve tedavisi güç kanser dışı ağrının tedavisinde implante edilmiş epidural ve subaraknoid kateter ve pompalar kullanılabilir
Kanser ağrısının, hem serebral hem de spinal kaynaklı (sadece subaraknoid kateterlerle) spastisitenin ve tedavisi güç kanser dışı ağrının tedavisinde implante edilmiş epidural ve subaraknoid kateter ve pompalar kullanılabilir
Epidural infüzyonda yaygın kullanılan ajanlar opioidler, lokal anestezikler, klonidin ve steroidlerdir
NMDA antagonistleri, iyon kanal blokerleri ,NSAİD, kolin esteraz inhibitörleri epidural ve intratekal yoldan analjezi amacıyla denenmektedirler
Nörolitik sinir bloğu uygulaması malign kaynaklı kronik ağrılar ve kısa yaşam süresi beklenenlerde düşünülür
Nörolitik sinir bloğu uygulaması malign kaynaklı kronik ağrılar ve kısa yaşam süresi beklenenlerde düşünülür
Klinisyenler halen veriliş kurallarını belirlememişlerdir
Nörolitik ajanlar olarak en sık alkol ve fenol kullanılır
Duyu ve ağrı haftalar ve aylar içinde geri döner
Bu yüzden kısa yaşam süresi olanlarda seçilmelidirler
Sempatik sinir blokları Refleks Sempatik Distrofi (RSD) ve kozaljili hastaların tanı ve tedavisinde geleneksel bir modeldir
Sempatik sinir blokları Refleks Sempatik Distrofi (RSD) ve kozaljili hastaların tanı ve tedavisinde geleneksel bir modeldir
Kriyoanaljezinin etki mekanizması, reversibl iletim bloğu oluşturacak şekilde sinir liflerinin progressif soğutulmasıdır
İntrasellüler içeriğin buz kristallerine çevrilmesiyle, bir buz topu oluşur
Ticari olarak üretilen modern bir kriyoprob’un oluşturduğu buz topunun çapı 3.5-5.5 mm’dir
Buz topunun boyutu kriyoprobun boyutuna, sözkonusu dokunun su için doğal geçirgenliğine, vasküler ısı varlığına, maruziyetin toplam süresine bağlı olarak değişir
Klinik olarak 2-3 dakika süren dondurma siklusu optimaldir
Özellikle sinirin lokalizasyonu zor olduğunda dondurma sikluslarının tekrarı yararlıdır
Kriyoanaljezide epineurium ve perineurium etkilenmediğinden nöroma formasyonu ve nevralji insidansı minimaldir.
Kriyoanaljezide epineurium ve perineurium etkilenmediğinden nöroma formasyonu ve nevralji insidansı minimaldir.
Bu, daha sonra sinirin rejenerasyonuna olanak sağlar.
Bu özellik, kriyoanaljeziyi epineurium ve perineuriumu tahrip eden (bozan) kimyasal nörolitik teknikten ayırır
Bir kriyolezyon ile elde edilen analjezi ortalama olarak 2 hafta-5 ay sürer
Bir kriyolezyon ile elde edilen analjezi ortalama olarak 2 hafta-5 ay sürer
Kriyolezyonlar geçici anestezik blok sağlar
Kriyoanaljezik tedavi, nöroma ve tuzak nöropatiler gibi periferal sinirlerin küçük ve iyi lokalize edilebilen lezyonlarından kaynaklanan ağrılı durumlarda en yararlıdır
Kronik ağrı sendromları için kriyoanaljezik tedavi öncesinde daima, diyagnostik lokal anestezik bloğu yapılmalıdır
Radiofrekans Termokoagülasyon
Kriyoanaljeziden farklı olarak radyofrekans termokoagülasyon lezyonlama yöntemi ısıyı kullanır
Radyofrekans akımı elektrodun ucundan topraklama plağına doğru doku içinde ilerler ve elektrodun çevresindeki dokuda ısı oluşturur
Elektrodun çevresindeki dokuda oluşan sıcaklık artışı uca aktarılır
Dokunun elektriğe direncindeki değişikliklere yanıt olarak lezyon oluşturucunun meydana getirdiği enerji düzenlenerek sabit bir sıcaklık düzeyi idame ettirilir
Dokunun elektriğe direncindeki değişikliklere yanıt olarak lezyon oluşturucunun meydana getirdiği enerji düzenlenerek sabit bir sıcaklık düzeyi idame ettirilir
Radyofrekans lezyonlarının genişliği, elektrodun ucundaki sıcaklık monitorize edilerek kontrol edilir
Radyofrekans lezyonlama derin yapılarda analjezi oluşturmak için uygundur
Etkin olarak,
lomber ve servikal faset rizotomi, dorsal root gangliyonotomi ve lomber sempatik zincir radyofrekans ablazyonunda kullanılmaktadır