5
Kronik Blefaritli Olgularda Gözyaşı
Osmolaritesinin Değerlendirilmesi
Evaluation of Tear Film Osmolarity in Cases with Chronic Blepharitis
DOI: 10.4274/tjo.73792
Raciha Beril Küçümen*, Canan Aslı Utine*, Ebru Görgün**, Nursal Melda Yenerel***, Şule Ziylan*, Ferda Çiftçi*
*Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
**Dünya Göz Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, İstanbul, Türkiye
***Haydarpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, İstanbul, Türkiye
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Raciha Beril Küçümen, Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Tel.: +90 216 369 14 01 E-posta: berilkucumen@hotmail.com Geliş Tarihi/Received: 17.06.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 08.07.2014
Amaç: Kronik blefaritli hastalarda gözyaşı osmolaritesini araştırmak.
Ge reç ve Yön tem: Çalışmaya semptomatik kronik blefaritli olgular dahil edildi. Oftalmolojik muayeneyi takiben gözyaşı
osmolaritesi ölçüldü. Ayrıca gözyaşı kırılma zamanı (GKZ), anestezili Schirmer II testi ve biyomikroskopide kornea floresein boyanması
değerlendirildi. Gözyaşı osmolarite ölçümleri kontrol grubu ile karşılaştırıldı.
Bulgular: Yaş ortalamaları 47,4±14,4 yıl (31-62 yıl) olan 10 hastanın (6 kadın, 4 erkek) 10 gözü ve kontrol grubu 12 sağlıklı bireyin
(10 kadın, 2 erkek) 12 gözü değerlendirildi. Hasta semptomları yabancı cisim hissi, fotofobi, kızarıklık, yanma, kaşıntı, pullanma,
kirpik kaybı ve tekrarlayan hordeolumu içermekteydi. Kuru göze neden olabilecek sistemik ve ilave oküler patoloji bulunmamaktaydı.
Ortalama osmolarite 323,8±19,91 mOsm/L (298-365 mOsm/L), ortalama GKZ 4,22±2,17 saniye (1-8 sn) ve ortalama Schirmer
7,2±3,26 mm (4-15 mm) olarak ölçüldü. Gözlerin %65’inde korneada floresein boyanması tespit edildi. Kontrol grubunda ortalama
osmolarite değerleri 302,17±8,54 mOsm/L (288-316 mOsm/L) ortalama GKZ 12,5±4,52 saniye (8-23 sn), Schirmer 13,17±7,83 mm
(5-30 mm) olarak olarak bulundu. Blefaritli olgular ile kontrol grubunun sırasıyla ortalama osmolarite, GKZ, Schirmer ölçümleri
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (t testi, p=0,003, p<0,001, p=0,04).
Sonuç: Kronik blefaritli olgularda gözyaşı filminin aköz ve lipid bileşenleri arasındaki dengenin bozulması, gözyaşı buharlaşmasının
artmasına neden olmakta ve sonuçta kuru göz semptomları ortaya çıkmaktadır. Blefarit olgularında gözyaşı osmolaritesinin yüksek
bulunması, bu olgularda ortaya çıkan kuru göz patogenezinde osmolarite değişikliğinin de rol oynadığını düşündürmektedir. (Turk J
Ophthalmol 2015; 45: 5-8)
Anah tar Ke li me ler: Blefarit, gözyaşı osmolaritesi, kuru göz
Objectives: To investigate the tear film osmolarity in eyes with chronic blepharitis.
Ma te ri als and Met hods: Patients with symptomatic chronic blepharitis were included in the study. After ophthalmologic examination,
tear osmolarity was measured. Tear film breakup time (TBUT), Schirmer II test with anesthesia, and slit-lamp corneal fluorescein staining
were also performed. The tear film osmolarity results were compared with those of healthy subjects.
Re sults: Ten eyes of 10 patients (6 women, 2 men) with a mean age of 47.4±14.4 years (31 to 62 years) and 12 eyes of 12 healthy
individuals (10 women, 2 men) were examined. Patients’ symptoms included foreign body sensation, photophobia, redness, burning,
itching, scaling, eyelash loss, and recurrent hordeolum. There was no any other systemic or ocular pathology that could result in dry eye.
Mean osmolarity was 323.8±19.91 mOsm/L (298-365 mOsm/L), mean TBUT was 4.22±2.17 seconds (1-8 secs,), and mean Schirmer
measurement was 7.2±3.26 mm (4-15 mm). Corneal staining was observed in 65% of the eyes. The mean osmolarity of normal group
was 302.17±8.54 mOsm/L (288-316 mOsm/L), mean TBUT was 12.5±4.52 seconds (8-23 secs), and mean Schirmer measurement
was 13.17±7.83 mm (5-30 mm). There was a statistically significant difference between the mean osmolarity, TBUT, and Schirmer
measurements of the two groups (t-test; p=0.003, p<0.001, and p=0.04, respectively).
Conclusion: The dry eye symptoms in chronic blepharitis result from imbalance between the aqueous and lipid components of the tear
film allowing increased evaporation. This condition does not only change TBUT and Schirmer results but also increases the osmolarity
of the tear film significantly indicating serious dry eye disease in chronic blepharitis. (Turk J Ophthalmol 2015; 45: 5-8)
Key Words: Blepharitis, tear film osmolarity, dry eye
Özet
Summary
Öz gün Arafl t›r ma / Ori gi nal Ar tic le
TJO 45; 1: 2015
6
Giriş
Kronik blefarit, göz kapaklarında kızarıklık, kaşıntı,
irritasyon, kirpiklerde kabuklanmalarla karakterize yaygın
görülen bir hastalıktır, sıklıkla bilateral ve simetriktir. Kronik
blefarit, anterior ve posterior blefarit olarak ayrılsa da çoğunlukla
her 2 alt grupta semptomlar benzerlik gösterebilir ya da birlikte
görülebilirler. Kronik anterior blefaritte kirpik diplerinde
kabuklar, kirpiklerde yapışmalar, hafif papiller konjunktivit,
kapak kenarı düzensizliği, madarosis, yağlı ve hiperemik kapak
kenarları görülür (Resim 1, 2). Kronik posterior blefaritte
meibomian bez disfonksiyonuna bağlı yoğun sekresyonlar,
meibomian bez orifislerinin tıkanıklığı ve telanjiektazilere
rastlanır.
1
Blefaritli hastaların %30-50’sinde gözyaşı
tabakasındaki aköz ve lipid bileşenleri arasındaki dengesizlikten
ötürü kuru göz semptomları görülür.
2
Kuru göz hastalığının tanısında gözyaşı osmolaritesinin
tayini altın standart olarak kabul edilmektedir.
3,4,5
Bu konuda
yeni geliştirilmiş bir cihaz olan TearLab™ Osmolarite Sistemi
ile (TearLab Corporation, San Diego, CA, USA) saniyeler içinde
gözyaşı örneği alınarak kolaylıkla ölçülebilmektedir (Resim 3).
TearLab™ Osmolarite Sistemi, portatif okuyucu bir cihaz, 2
adet prob ve test kartlarından oluşmaktadır. Her test kartı pasif
kapiler etki ile 50 nanolitre (nl) gözyaşı sıvısını toplayan bir
mikrosıvı kanalı ve altın elektrodlardan oluşan tek kullanımlık
polikarbonat bir mikroçiptir.
6,7
Bu çalışmanın amacı kronik blefaritli hastalarda gözyaşı
osmolaritesindeki değişiklikleri araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem
Çalışmaya kliniğimize batma sulanma kızarıklık gibi
semptomlarla başvuran ve kronik mikst anterior ve posterior
blefarit tanısı konulan 10 hastanın (6 kadın, 4 erkek) sağ
gözleri ve kontrol grubu olarak 12 sağlıklı bireyin (10 kadın, 2
erkek) sağ gözleri dahil edildi. Çalışma grubu ve kontrol grubu
herhangi bir göz damlası kullanmamaktaydılar. Blefarit dışında
ön segment patolojisi olan veya daha önce başka oküler cerrahi
geçirmiş olgular çalışma kapsamına alınmadı. Kontrol grubunun
çalışmaya dahil edilme kriterleri benzer yaş grubunda olmaları,
kuru göz semptomları, bulguları ve başka oküler patoloji
içermemeleri, refraksiyon kontrolü yapılan sağlıklı bireyler
olmalarıydı. Göze damla damlatılmadan yapılan oftalmolojik
muayeneden sonra 45 dakika beklenildi ve TearLab™ Osmolarite
Sistemi ile osmolarite ölçümü yapıldı. Osmolarite sonuçları gün
içinde değişebildiğinden ölçümler öğleden önce saat 10:00-
12:00 arasında alındı.
TearLab™ Osmolarite Sistemi ile Gözyaşı
Osmolaritesi Ölçümü
Bu sistem normal ve kuru göz hastalığı bulunan hastalarda
gözyaşında osmolarite ölçümü için geliştirilmiş bir gözyaşı
toplama ve test etme cihazıdır.
Ölçüm için hastanın rahat bir şekilde oturur vaziyette olması
ve çenesini hafif yukarı kaldırması gereklidir. Proba yeni tek
kullanımlık bir test kartı takılır, koruyucu kapağı çıkartılır.
Hangi gözden ölçüm alınacaksa o tarafta durularak hastaya
gözünü kısmadan tavana doğru bakması söylenir. Bu esnada test
kartının ucu alt kapağın temporalinden kapak kenarına dik,
gözyaşı menisküsü ile temas edecek şekilde değdirilir, birkaç
saniye hareket edilmeden beklenir. Probdan gelen bip sesi ve
üzerindeki yeşil ışığın sönmesi başarılı gözyaşı toplanmasına
işaret eder, ölçümün tamamlandığını bildirir. Prob 40 saniye
içinde cihazdaki beşiğine oturtulur ve test kartının üzerindeki
kod girilir; test sonucu ekranda birkaç saniye içinde dijital olarak
birimi mOsm/L olacak şekilde belirir. Diğer gözün ölçümü
ikinci prob ve yeni bir test kartı ile yapılır (Resim 4).
Çalışma grubunda osmolarite ölçümünden 15 dakika sonra
sırasıyla gözyaşı kırılma zamanı (GKZ), anestezili Schirmer
II testi yapıldı ve biyomikroskopide korneanın floresein ile
boyanması değerlendirildi; Oküler Yüzey Hastalığı İndeksi
Skorlaması (OSDI
©
) yapıldı. Osmolarite, GKZ, Schirmer
ölçümleri ve OSDI
©
değerleri kontrol grubu ölçümleri ile
karşılaştırıldı (t testi).
Bulgular
Hastaların yaş ortalamaları 47,4±14,4 yıl (31-62) idi. Hasta
semptomları yabancı cisim hissi, fotofobi, kızarıklık, yanma,
kaşıntı, pullanma, kirpik kaybı ve tekrarlayan hordeolumu
içermekteydi. Kuru göze neden olabilecek sistemik ve ilave
oküler patoloji bulunmamaktaydı. Blefaritli hastalarda ortalama
osmolarite 323,8±19,91 mOsm/L (298-365 mOsm/L), ortalama
GKZ 4,22±2,17 saniye (1-8 sn) ve ortalama Schirmer 7,2±3,26
Resim 1. Anterior blefaritin biyomikroskopik görünümü
Resim 2. Posterior blefaritin biyomikroskopik görünümü
7
Küçümen ve ark, Blefaritte Gözyaşı Osmolaritesi
mm (4-15 mm) olarak ölçüldü. Gözlerin %65’inde korneada
floresein boyanması tespit edildi. Kontrol grubunda ortalama
osmolarite 302,17±8,54 mOsm/L (288-316 mOsm/L) ortalama
GKZ 12,5±4,52 saniye (8-23 sn), Schirmer 13,17±7,83 mm
(5-30 mm) olarak ölçüldü; floresein boyanma görülmedi.
Blefaritli olgular ile kontrol grubunun ortalama osmolarite
ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu
(t testi, p=0,003), aynı şekilde GKZ (p<0,001) ve Schirmer
(p=0,04) ölçümleri arasındaki fark da anlamlıydı (Tablo 1).
Olgularda OSDI
©
skorlaması yapılmış blefarit grubunda
ortalama 76,66±15,86 (50-100) kontrol grubunda ortalama
6,65±5,64 (0-11,36) bulunmuştur; bu fark istatiktiksel olarak
anlamlı bulunmuştur (t testi p<0,001).
Tartışma
Osmolarite bir solüsyondaki osmotik olarak aktif partiküllerin
moleküler konsantrasyonunu ifade eden bir ölçüm birimidir.
Gözyaşı osmolaritesindeki artış kuru göz tanımındaki objektif
özelliklerden biridir. Kuru göz hastalığı 2007 yılında bildirilen
DEWS sınıflamasına göre görme bozuklukları, rahatsızlık
hissi ve gözyaşı filmi dayanıksızlığı ile karakterize ve oküler
yüzey hasarına yol açabilme potansiyeli olan multifaktoriyel bir
hastalıktır.
2
Bu hastalık tablosuna gözyaşı tabakasının artmış
osmolaritesi ve oküler yüzeyin inflamasyonu eşlik eder.
Kronik blefarit, enflamatuvar ve mekanik komponentli
multifaktoryel bir hastalıktır. Kesin epidemiyolojik veriler
olmamakla birlikte klinik pratiğimizde karşılaşılan hastaların
%37-47’sinde kronik blefarit olduğu bildirilmiştir.
8
Gözyaşı
tabakasının en dış katmanı olan lipid tabakasında yetersizliğe yol
açarak hem aköz tabakanın hızlı buharlaşmasını hem de surfaktan
görevinin aksamasına neden olur; sonuç olarak evaporatif kuru
göz hastalığı oluşur. Gözyaşı tabakasındaki buharlaşmanın artışı
osmolaritenin de artmasına sebep olur, GKZ azalır ve bu duruma
konjunktiva ve korneadaki ikincil inflamatuvar değişiklikler
eşlik eder. Blefaritli olgulardaki kuru göz hastalığı her ne kadar
içsel evaporatif kuru göz olarak sınıflandırılsa da aköz yetmezliği
olan hastalarda bile uzun dönemde meibomian disfonksiyonuna
rastlanılmaktadır.
9,10,11
Kuru göz hastalığının patofizyolojisinde iki mekanizma
düşünülmektedir. Bunlardan biri inflamasyon diğeri ise
hiperosmolaritedir. İnflamasyon, tedavisi mümkün ancak tam
olarak ölçülemeyen bir antitedir. Hiperosmolarite ise kolaylıkla
ölçülebilir. Günümüzde gözyaşı osmolaritesi oküler yüzey
inflamasyonu, semptomlar ve doku hasarı için ana patojenik
faktör olarak kabul edilmektedir.
2
Sullivan ve ark.
12
kuru
göz hastalığının tanısında hiperosmolaritenin belirlenmesinin
Schirmer test ve GKZ’ye oranla daha iyi bir indikatör olduğunu
bildirmişlerdir.
Blefarit tedavisi hastalığın kronik, inatçı ve tekrarlayıcı olması
sebebiyle uzun sürebilmekte, bazen de sadece bıkkınlıktan hasta
tedavisini aksatabilmektedir. Bu bakımdan blefaritli hastaların
tedavi sonuçlarını değerlendirmekte ve eşlik eden kuru göz
hastalığının seyrini değerlendirmekte TearLab™ Osmolarite
Sistemi hızlı, konforlu, kantitatif ve pratik bir ölçüm metodu
gibi görünmektedir. Bizim olgu serimizdeki hastalarda da
ölçümlerin alınıp değerlendirilmesi göz başına 1 dakikadan
az bir süre zarfında gerçekleşmiştir. Hastalar sübjektif olarak
ölçüm sırasında ve sonrasında rahatsızlık hissetmediklerini
belirtmişlerdir.
Kuru göz tanısı koymak için osmolarite ölçümünde sayısal
olarak hangi değerin referans olarak alınacağı konusunda farklı
görüşler mevcuttur. İrkeç’e
13
göre 312 mOsm/L’den yüksek
değerler tanısal öneme sahiptir. Tomlinson ve ark.
14
kuru gözü
olan ve olmayan hastalarda osmolarite değerlerini içeren bir
meta-analiz çalışması sonucunda 316 mOsm/L değerini limit
Resim 3. TearLab™ Osmolarite Sistemi; cihazın ortasında dijital okuma paneli
ve her iki yanındaki problar görülmektedir
Resim 4. TearLab™ Osmolarite Sistemi ile ölçüm
Tablo 1. Blefaritli gözler ve kontrol grubunda gözyaşı
fonksiyon testleri ve osmolarite değerlerinin ortalamaları ve
istatistiksel sonuçları gösterilmiştir. Her 2 grup arasında tüm
testlerde anlamlı fark bulunmuştur
Osmolarite
mOsm/L
GKZ
saniye
Schirmer
mm
OSDI
©
Blefarit
grubu
323,8±19,91
4,22±2,17
7,2±3,26
76,66±15,86
Kontrol
grubu
302,17±8,54
12,5±4,52
13.17±7,83
6,65±5,64
t testi
p=0,003
p<0,001
p=0,04
p<0,001
GKZ: gözyaşı kırılma zamanı, OSDI©: Oküler Yüzey Hastalığı İndeksi Skoru
TJO 45; 1: 2015
8
olarak bildirmişler, bu değerin üzerindeki ölçümlerin kuru göz
hastalığı tanısı anlamına geldiğini belirtmişlerdir.
Son zamanlarda çeşitli oküler hastalıklar ve cerrahiler
sonrası TearLab™ Osmolarite Sistemi ile yapılmış osmolarite
değişimlerini içeren değişik çalışmalar da yayınlanmıştır.
15,16
Utine ve ark.
15
primer Sjögren sendromu ile ilişkili kuru
göz hastalarında gözyaşı osmolarite değerlerinin daha yüksek
olduğunu ve hastalığın ağırlığıyla korelasyon gösterdiğini
bildirmektedirler. Öncel ve ark.
16
katarakt cerrahisine bağlı olarak
gelişen ya da artan kuru gözü incelemek amacıyla osmolarite
ölçümleri yapmışlar, cerrahi sonrası birinci ayda osmolarite
değerinin anlamlı olarak arttığını ve üçüncü ayda cerrahi öncesi
değerlere indiğini bildirmişlerdir. Literatürü araştırdığımızda
blefaritli gözlerde osmolarite ile gözyaşı fonksiyon testleri
arasındaki ilişki ile ilgili çalışmalara rastlamadık, bu bakımdan
çalışmamızın bu konuda ilk defa yapılmış bir çalışma olduğunu
düşünüyoruz.
Bu araştırmada blefaritli hastalarda GKZ, Schirmer testleri
ve OSDI
©
skorlamasının yanısıra gözyaşı osmolarite değerinin
de patolojik olarak yükseldiği görülmektedir. Osmolarite,
gözyaşı film tabakasınındaki patolojik değişikliklerin önemli bir
göstergesi olarak düşünüldüğünden kronik blefaritli hastalarda
eşlik eden kuru göz hastalığının tanısı ve tedaviye yanıtın
izlenmesi için önemli bir kriter ve parametre olabilir. Hem
blefaritin gözyaşında yarattığı olumsuzluğun derecesini saptamak
hem de takibinde uygulanan tedavinin gözyaşı tabakasını
olumlu ya da olumsuz etkilemesini değerlendirmek açısından
hasta gözleri osmolarite ölçümleri yaparak kantitatif olarak
değerlendirmek tedavi protokolüne ve dozajına karar vermemizi
kolaylaştırabilir. Ölçümün daha pratik ve standardize bir cihaz
olan TearLab™ Osmolarite Sistemi ile yapılması, hastaların tanı,
tedavi ve takip aşamalarında faydalı bir yardımcı tetkik yöntemi
olabilir.
Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir
çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Kaynaklar
1. Huber-Spitzy V, Baumgartner I, Bohler-Sommeregger K, Grabner G.
Blepharitis - a diagnostic and therapeutic challenge. A report on 407
consecutive cases. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.1991;229:224-227.
2. The definition and classification of dry eye disease: Report of the Definition
and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop
(2007). Ocul Surf. 2007;5:75-92.
3. Farris RL. Tear osmolarity--a new gold standard? Adv Exp Med Biol.
1994;350:495-503.
4. Lemp MA. Management of dry eye disease. Am J Manag Care. 2008;14:88-
101.
5. Messmer EM, Bulgen M, Kampik A. Hyperosmolarity of the tear film in dry
eye syndrome. Dev Ophthalmol. 2010;45:129-138.
6. Benelli U, Nardi M, Posarelli C, Albert TG. Tear osmolarity measurement
using the TearLab Osmolarity System in the assessment of dry eye treatment
effectiveness. Cont Lens Anterior Eye. 2010;33:61-67.
7. Versura P, Profazio V, Campos EC. Performance of tear osmolarity compared to
previous diagnostic tests for dry eye diseases. Curr Eye Res. 2010;35:553-564.
8. Lemp MA, Nichols KK. Blepharitis in the United States 2009: a survey-based
perspective on prevalence and treatment. Ocul Surf. 2009;7:1-14.
9. Viso E, Gude F, Rodríguez-Ares MT. The association of meibomian gland
dysfunction and other common ocular diseases with dry eye: a population-
based study in Spain. Cornea. 2011;30:1-6.
10. Nichols KK, Foulks GN, Bron AJ, Glasgow BJ, Dogru M, Tsubota K,
Lemp MA, Sullivan DA. The international workshop on meibomian gland
dysfunction: executive summary. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:1922-
1929.
11. Asbell PA, Stapleton FJ, Wickström K, Akpek EK, Aragona P, Dana R,
Lemp MA, Nichols KK. The international workshop on meibomian gland
dysfunction: report of the clinical trials subcommittee. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2011;52:2065-2085.
12. Sullivan BD, Whitmer D, Nichols KK, Tomlinson A, Foulks GN, Geerling
G, Pepose JS, Kosheleff V, Porreco A, Lemp MA. An objective approach to dry
eye disease severity. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:6125-6130.
13. İrkeç M. Kuru Göz. İn Kornea ve Kontaktlens. Türk Oftalmoloji Derneği
Ankara Şubesi Akademik Eğitim Programı 27. Ulusal Oftalmoloji Kurs
Kitabı. Merdiven Reklam Tanıtım, 2007, Ankara :259-74.
14. Tomlinson A, Khanal S, Ramaesh K, Diaper C, McFadyen A. Tear film
osmolarity: determination of a referent for dry eye diagnosis. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:4309-4315.
15. Utine CA, Bıçakçıgil M, Yavuz S, Çiftçi F. Tear osmolarity measurements in
dry eye related to primary Sjögren’s syndrome. Curr Eye Res. 2011;36:683-
690.
16. Öncel B, Pınarcı E, Akova YA. Katarakt cerrahisi sonrası gözyaşı osmolaritesi
değişiklikleri. Turk J Ophthalmol. 2012;42:35-37.
Dostları ilə paylaş: |