Masarykova univerzita V brně Lékařská fakulta

Obr. č. 18: Uložení čočky v oku



Zdroj: Kvapilíková, str. 66

Akomodace

Akomodace je schopnost oka vidět ostře předměty na různou vzdálenost v závis-losti na změnách mohutnosti optického systému oka. Je to schopnost oka zesílit svou lomivost. Změna refrakčního stavu oka je způsobena převážně změnou zakřivení lo-mivých ploch čočky.

• 
  Mechanismus akomodace
  

Ciliární sval se skládá z cirkulárních vláken (Müllerův sval) inervovaných para-sympatikem a meridionálních vláken (Brückeův sval), který je zásobovaný vlákny sympatiku. Kontrakce cirkulárních vláken ciliárního svalu při pohledu do blízka zužuje prstenec ciliárního svalu a uvolňuje napětí zonulárního aparátu. Meridionální vlákna jsou aktivována při pohledu do dálky a pomáhají zvýšit napětí zonulárních vláken. Vlastní změna tvaru čočky je dána elasticitou čočkového pouzdra a plastici-tou čočkové substance. Uvolnění tahu zonulárního aparátu při pohledu do blízka umožňuje elastický cirkulární ekvatoriální tlak čočkového pouzdra na čočkovou sub-stanci. Díky plasticitě čočkového pouzdra se lentikulární tvar čočky mění ve tvar více sférický.

Poloměr křivosti přední plochy čočky klesá při akomodaci z původních 10,0mm na 6,0mm. Přední plocha čočky získává až téměř kónický tvar. Předozadní průměr čočky se zvětšuje. Relaxace ciliárního svalu vede k napnutí zonulárního aparátu. Síla tahu zonuly působí proti směru elastických sil čočkového pouzdra. Lomivé plochy čočky se oplošťují. S přibývajícím věkem klesá elasticita pouzdra a snižuje se plasti-cita čočkového obsahu. Změny tvaru čočky jsou i při neporušené akci ciliárního sva-lu stále menší. Po 65. roce věku již čočka svůj tvar při relaxaci zonuly zpravidla vůbec nemění.

Účinnost akomodace ovlivňují dva faktory: schopnost čočky měnit tvar a síla ci-liárního svalu. Aktuální fyzikální deformaci čočky měřitelnou v dioptriích označuje-me jako fyzikální akomodaci.

Fyziologická akomodace potom vyjadřuje kontrakční sílu ciliárního svalu nutnou ke změně refrakčního stavu oka o 1D. Při presbyopii je narušena hlavně fyzikální akomodace.

• 
  Akomodační oblast a akomodační šíře
  

Nejvzdálenější objekt (předmět), který je oko schopno vidět v relaxovaném stavu, leží v tzv. dalekém bodě (punctum remotum). Nejbližší objekt, který je oko při maxi-mální akomodaci schopno vidět ostře, leží v tzv. blízkém bodě (punctum proximum).

Lomivost bez akomodace nazýváme statickou refrakcí, lomivost s přírůstkem vy-volaným akomodací označujeme jako dynamickou refrakci. Vzdálenost mezi dále-kým a blízkým bodem označujeme jako akomodační oblast. Rozdíl maximální dyna-mické refrakce a refrakce statické označujeme jako akomodační šíři (amplitudu ako-modace). Vyjadřuje největší možný nárůst refrakční síly oka dosažitelný akomodací. Jednotka, v které se udává, se nazývá dioptrie a hodnota tohoto nárůstu se rovná pře-vrácené hodnotě blízkého bodu, vyjádřené v metrech.

Velikost akomodační oblasti není přímo úměrná k akomodační šíři. Akomodační oblast je mírou využitelnosti akomodace. U pacienta s emetropií a slabou hyperme-tropií je akomodační šíře veliká, u pacienta se silnou hypermetropií a myopií je ako-modační šíře malá.

• 
  Fenomény spojené s akomodací
  

Akomodaci provázejí dvě synkineze (sdružené pohyby). Je to konvergence a zúžení zornice. Konvergence umožňuje při pohledu na blízké předměty zachovat binokulárně projekci jejich obrazů do foveolární oblasti. Kontrakcí zornice je zúžen kužel přicházejících paprsků, což zlepšuje podmínky pro vytvoření ostrého sítnicového obrazu.

Podněty všech tří akcí jsou přiváděny částí III. hlavového nervu (nervus ophtal-micus) a označujeme je jako reflex pohledu na blízko.

Poruchy akomodace zahrnují jednak fyziologické změny podmíněné stárnutím, jednak stavy patologické. Fyziologický úbytek akomodace označujeme jako presby-opii (vetchozrakost).

V průběhu stárnutí dochází k fyziologickému poklesu akomodační šíře. Snižuje se elasticita a plasticita čočky. V pozdním stáří také snížená akceschopnost ciliárního svalu vede k poklesu akomodační šíře a k posunu blízkého bodu směrem od oka. Po 40. roce věku se blízký bod posunuje za hranici 20cm (akomodační šíře klesá pod 5D), což se projevuje únavou a bolestí očí při delším čtení a zvětšováním pracovní vzdálenosti.

• 
  Změny akomodace v průběhu stárnutí
  

Akomodační šíře v průběhu stárnutí plynule klesá. V předškolním věku dosahuje 14D, což odpovídá blízkému bodu ve vzdálenosti 7cm. Velikost akomodační šíře lineárně klesá tak, že ve věku 45 let již dosahuje pouze 4D (blízký bod se nachází ve vzdálenosti 0,25m). V 60ti letech zůstává již jen 1D akomodační šíře (s blízkým bodem v 1m).

Čtení, psaní a většina drobných prací může probíhat i v pracovní vzdálenosti 25 35cm. Pacient s emetropií potřebuje k dosažení ostrého vidění na tuto vzdálenost 3 4D zbývající akomodace. Tento limit se dosahuje zpravidla kolem 45.roku věku. Stav, kdy je veškerá akomodace zapojena při pohledu do blízka, však nebývá dlouhodobě tolerován a vede ke vzniku těžkých astenopických obtíží. K dlouhodobé toleranci musí zůstat alespoň 1/3 akomodační šíře nevyužita jako akomodační rezerva. Proto vznikají presbyopické obtíže již při posunu blízkého bodu za hranici 40cm. U pacienta s hypermetropií je již část akomodace spotřebována ke korekci zraku na dálku. Presbyopie se tak u pacienta s hypermetropií dostavuje dříve. U pacienta s myopií s vadou -4D a více se presbyopické potíže při čtení na blízko neprojeví. Presbyopie je tedy relativním pojmem. Doba jejího nástupu závisí na obvyklé pracovní vzdálenosti, stavu fyzikální a fyziologické akomodace a na statické refrakci oka.