Microsoft Word Özlem Demirtaş Uzmanlık Tezi doc

Tablo 21. Gruplar arası VAS karşılaştırılması   

 

 

 

 

 

 

 

 

Gruplar arası VAS kaşılaştırılması

0

1

2

3

4

Bupivakain

Levobupivakain

 

 

Şekil 20. Gruplar arası VAS karşılaştırılması   

 

 

 

 

Grup B (n=25) 

Grup L (n=25) 

p 

VAS 1.96±0.98 

1.92±0.78 

0.864 

---

 

53

5.TARTIŞMA 

 

Günümüzde bölgesel anestezi, cerrahi girişimlerin birçoğunda, sıklıkla ve başarıyla 

yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu tekniğin hasta, cerrah ve anestezi hekimleri tarafından 

tercih edilmesinin pek çok nedeni vardır. Hastaların çoğu genel anestezi sonrası 

uyanamamaktan, postoperatif dönemde ise kusmadan, şiddetli ağrılarının olmasından, 

boğaz ağrısından, yutkunma güçlüğü ve öksürmeden endişe duymaktadır. Bu nedenle, 

uyanık olarak ameliyat olmayı sağlayacak teknikleri tercih edebilmektedir. 

Bölgesel anestezi hastanın bilincinin açık olması, hasta ile kooperasyonun 

sürdürülerek komplikasyonların erken dönemde fark edilmesi, havayolu reflekslerinin 

korunması nedeniyle özellikle solunum sistemi yönünden problemli olan hastalarda 

anestezi hekimleri tarafından tercih edilmektedir (70). Genel anesteziden uyanma 

esnasında hastada ıkınma, öksürme, bulantı, kusma gibi olumsuz sonuçlar 

görülebildiğinden cerrahi ekip tarafından da inguinal herni onarımı gibi ameliyatlarda 

tercih edilmektedir.  

Bölgesel anestezi yöntemlerinin başarısını arttırmada dikkat edilmesi gereken 

noktalar bulunmaktadır. Bunlar: Ameliyat süresi ile lokal anestezik ajanın sağlayacağı 

anestezi süresinin uyumlu olması, uygulanacak girişime en uygun bölgesel anestezi 

yönteminin seçilmesi, genel anestezi ile karşılaştırıldığında daha az komplikasyon riski ve 

anesteziyoloğun deneyimli olmasıdır (13, 20). 

Epidural anestezi tekniğinde, ideal anestezik ajanda istenen özellikler; ameliyat 

süresince etkili anestezi ve analjezi sağlaması, ameliyat sonrası dönemde de analjezik 

etkisinin devam etmesi, en önemlisi santral sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem yan 

etkilerinin olmamasıdır. Ayrıca hızlı etki başlangıcı, alerjik reaksiyona neden olmaması, 

motor blok yapmaması, toksik doz sınırının yüksek olması, hemodinamiyi minimal 

etkilemesi ve etki süresinin uzun olmasıdır (13,71). 

Bupivakain lokal infiltrasyon, periferik sinir blokları, epidural ve spinal anestezide  

sık kullanılan, amino-amid alt grubuna ait uzun etkili bir lokal anesteziktir. Uzun yıllar 

bölgesel uygulamaların tüm çeşitlerinde güvenle kullanılmış olmakla birlikte yanlışlıkla 

intravasküler enjeksiyonu sonrası ölümcül kardiyotoksik etkiler görülebilmektedir (72-74). 

Kardiyovasküler yan etkilerinin önemli nedeni bupivakainin sodyum kanallarından yavaş 

---

 

54

ayrılmasıdır. Bu nedenle yıllarca bupivakaine benzer etkili ancak kardiyovasküler sistem 

üzerine etkileri çok daha az, lokal anesteziklere ihtiyaç duyulmuştur. 

Bupivakainin kardiyovasküler sistem yan etkilerinin rasemik karışım olmasından 

ileri geldiği, S (-) bupivakainin bu bakımdan daha güvenilir olduğu anlaşılmıştır 

(47,75,76). 

Levobupivakain, rasemik bupivakainin S (-) enantiyomeridir. S (-) izomerin inaktif 

durumdaki kardiyak sodyum kanallarına afinitesi R (+) izomerden daha düşüktür 

(47,75,76). Yapılan araştırmalarda, levobupivakainin bupivakain ile benzer farmakokinetik 

özellikler gösterdiği ve daha az kardiyotoksik ve nörotoksik olduğu gösterilmiştir. 

Kardiyovasküler ve santral sinir sistemi yan etkilerin belirgin olarak düşük olması 

nedeniyle levobupivakain, rasemik bupivakaine iyi bir alternatif olarak görülmektedir 

(36,38,48,77). 

Levobupivakainin başlangıç ruhsatında önerilen maksimum tek dozun 150 mg ve 

24 saatlik maksimum dozun 400 mg olması yönündedir. Levobupivakainin artmış güvenlik 

aralığından dolayı hastalara bölünmüş dozlar halinde daha fazla ilaç uygulanabileceği 

bildirilmiştir. Crews ve ark. (64) % 0,5 ‘lik levobupivakain ile yapılan aksiller brakiyal 

pleksusu blokajının sonuçlarına dayanarak en yüksek uygulanan tek dozun 300 mg veya 3 

mg/kg olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmada 374 µg/ml ‘ye ulaşan plazma 

konsantrasyonuna rağmen SSS veya KVS toksisitesi izlenmediği ve buna dayanarak 

yüksek dozlarda da levobupivakainin güvenilir olduğu belirtilmiştir. McLeod  ve ark. (41) 

yaptıkları çalışmada 59 hastanın 8’ine 50 mg, 6’sına 600 mg ve kalanına 400 mg 

levobupivakain uygulaması sonucu hiçbir toksisite işaretine rastlanmadığı bildirilmiştir 

Bu çalışmada elektif histerektomi ameliyatı geçirecek ASA I-II gurubuna ait 25’er 

kişilik iki grup hastada epidural aralığa 85 mg % 0.5 izobarik levobupivakain ile aynı 

dozda uygulanan izobarik bupivakain, anestezik ve hemodinamik parametreler açısından 

karşılaştırılmıştır. Çalışmaya katılan hastaların hiçbirinde toksisite belirtilerine 

rastlanmamıştır. Bu sonucu hastaların düşük risk grubundan seçilmesi ve dozun yüksek 

sınırlarda olmamasına bağladık. 

Epidural anestezinin yayılımı hastanın yaş, boy ve ağırlık parametrelerine bağlı 

olarak değişkenlik göstermektedir. Çalışmaya aldığımız iki grup arasında yaş, boy, ağırlık 

açısından istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (p>0.05), yayılma seviyeleri benzer 

olarak saptandı. 

---

 

55

Cox ve ark. (51) 88 hastada yaptıkları çalışmada epidural anestezi amaçlı 

uygulanan 15 ml % 0,5’lik ve % 0,75’lik levobupivakainin, % 0,5’lik bupivakain 

uygulanan hastalar kadar iyi tolere edildiğini, duyusal blok oluşturma ve maksimal yayılma 

veya motor blok oluşum zamanı arasında farklılık olmadığını duyusal blok zamanının % 

0,75 levobupivakain için yaklaşık 460 dk, % 0,5 levobupivakain için yaklaşık 377 dk 

olduğunu, aynı dozlardaki bupivakaine (yaklaşık 345 dk) göre duyusal blok zamanının 32 

veya 45 dk daha uzun olduğunu, levobupivakain uygulanan 29 hastadan 14’ünde, 

bupivakain uygulanan 29 hastadan ise sadece 9 tanesinde motor blok gelişmediğini 

bildirmişlerdir. 

Cox ve ark. (51) ile Kopacz ve Allen (67) epidural anestezide levobupivakain için 

duyusal blok etki başlangıç zamanını levobupivakainin enjeksiyonunun 

tamamlanmasından yaklaşık 5 ile 15 dk arasında olabileceğini ve bu durumun bupivakain 

ile etki başlangıç zamanına benzediğini bildirmişlerdir.  

Çalışmamızda her iki grupta da cerrahi girişim için yeterli duyu bloğuna ulaşma 

zamanları arasında fark olmadığı görülmüştür (Grup B’de 23.16 dk ve Grup L’de 22.76 

dk). Motor blok başlama zamanı (Grup B’de 12.24 dk Grup L’de 12.84 dk). Duysal 

bloğunun iki segment gerilemesi için geçen zaman Grup B ve Grup L’de benzer 

bulunmuştur (Bupivakain 174.4 dk, Levobupivakain 172.6 dk). Alt ekstiremitelerde motor 

bloğun gerileme zamanı (Bupivakain grubunda 176.45 dk ve Levobupivakain grubunda 

165 dk) olarak bulundu. Bu sonuçlara göre Grupların duyusal blok başlama, duyusal blok 

gerileme süresi, motor blok başlama ve gerileme süresi, duyusal bloğun T

6

’ya ulaşma 

süresi,  ilk analjezik ihtiyacı süresi ve operasyon süresi ortalamaları arasında istatistiksel 

olarak anlamlı fark gözlenmemiştir (p>0.05). 

Kopacz ve ark. (68) epidural anesteziyle alt abdomen cerrahisi geçiren 56 hastaya 

20 ml % 0,75’lik levobupivakain ile % 0,75’lik bupivakain uygulayarak duyusal blok 

başlama zamanının benzer olduğunu (yaklaşık 14 dk.) ancak levobupivakain grubunda 

duyusal bloğun uzun süreli olduğunu (levobupivakain için 551 dk, bupivakain için 505 dk), 

duyusal bloğun T

5

 seviyesindeki en yüksek değerine ulaşma zamanının levobupivakain 

için 24,3 dk, bupivakain için 26,5 dk olduğunu saptamışlardır. 

Çalışmamızda duyusal bloğun levobupivakain grubunda T

6

 seviyesindeki en 

yüksek değerine 23.16 dk. bupivakain grubunda T

6

 seviyesindeki en yüksek değerine 22.76 

dk’lık zamanda ulaştığını gözlemledik.  

---

 

56

Kopacz ve Allen (67) aynı dozlarda bupivakain ve levobupivakain verdikleri 

hastalarında levobupivakainle ortalama motor blok zamanının yaklaşık 1 dk daha kısa 

olduğunu, bupivakain alan hastaların %71’ne karşılık levobupivakain alanların sadece 

%14’ünde 30 dk içinde alt ekstremite bloğu oluştuğunu bildirmişlerdir.  

Bizim çalışmamızda, gruplara ait motor blok derecelerinin dağılımının zaman 

içerisindeki değişimleri karşılaştırıldığında gruplar arası farklılık bulunmamaktadır 

(p>0.05). Grup B olgularında motor blok derecesi 45. dk.’da pik seviyeye ulaşmış olup, 

(Bromage: 2,48) sonraki zamanlarda azalarak 300. dk.’da sadece bir hastada motor blok 

devam etmiştir. Grup L olgularında ise; motor blok seviyeleri 10. dk. hariç daha yüksek 

bulunmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmemiştir (p>0.05). Motor 

blok pik seviyeye 45.dk.’da gelmiştir (Bromage: 2,52). 60. dk.’da aynı seviyede kalarak 

sonraki zamanlarda azarak 300. dk.’da tamamen ortadan kalkmıştır. 

Bader ve ark. (78) 18-40 yaşındaki elektif sezeryan ameliyatı geçirecek 6 kadın 

hastayı epidural yoldan 30 ml % 0,5 bupivakain ile 30 ml % 0,5 lepobupivakain 

uygulayarak karşılaştırdıklarında duyusal blok başlama, T

10

’a gerileme ve duyusal bloğun 

tamamen kaybolma zamanı açısından bir farklılık oluşmadığını, tüm hastalarda epidural 

enjeksiyon tamamlanmasından 30 dk.sonra motor blok geliştiğini (Bromage skoru 2 veya 

3) ve motor bloğun kaybolma zamanının lepobupivakain için 241 dk, bupivakain için 265 

dk. olduğunu saptamışlardır. 

Çalışmamızda, motor blokajın maksimum yayılımın olduğu 45. dk.’da Bromage 

skoru B’de 2 hastada 0, 5 hastada 1, 7 hastada 2, 11 hastada 3 iken, Grup L’de ise 3 

hastada 0, 4 hastada 1, 4 hastada 2, 9 hastada 3 olarak değerlendirilmiştir.Bunun 

sonucunda Bromage skorlamasına göre Grup B’de 18 hastada 2 ve 3. derecede, Grup L’de 

13 hastada 2. ve 3. derecede motor blok gözlendi.Motor bloğun tamamen kaybolma 

zamanının Grup B’de Grup L’den daha uzun olduğu gözlemlenmiştir. 

Dyhre ve ark (79) invitro çalışmalarında, % 0,5 lik levobupivakain ile motor blok 

süresinin, % 0,5 lik bupivakainden daha kısa olduğunu ve diğer bir çalışmada % 0,125 ’lik 

bupivakainin % 0,125 ’lik levobupikainden daha belirgin anestezik etki yapıldığını rapor 

etmişlerdir. 

Burke ve ark. (56) % 0,25 ile Convery ve ark. (52) % 0,125 konsantrasyonlarda 

bupivakain ve levobupivakain ile yaptıkları randomize çift kör çalışmada doğum analjezisi 

---

 

57

amacıyla lomber epidural yoldan verilen bupivakain ve levobupivakainin benzer analjezik 

etki yaptığını bildirmişlerdir. 

Çalışmamız, lomber epidural yoldan verilen bupivakainin 364 dk. levobupivakainin 

ise 315 dk. analjezi oluşturduğunu, iki ilacın benzer analjezik etki yaptığını göstermiştir. 

Burke ve ark. (61) tarafından plain levobupivakain % 0,5 (3 ml 15mg) ile yapılan 

karşılaştırmasız bir çalışmada blok basıncının çok hızlı olduğu ve duyusal blok sürecinin 

6,5 saat ve motor blok sürecinin 4,4 saat olduğunu, sefalik yayılım genişliğinin hastalar 

arasında çok değişken olduğu, maksimum blok yükseklik aralığının L3-T4 arasında 

olduğunu, maksimum yayılımın ortalama 25 dk.sonra oluştuğunu, hastaların % 95’inde 

tam motor blok görüldüğü bildirilmiştir.  

Bu çalışmamızda; levobupivakain grubunda motor blok süresi 300 dk. maksimum 

duyusal blok yüksekliği T4 düzeyinde, maksimum motor blok yayılım 45 dakika sonra 

olup hastaların % 36 sında tam motor blok görülmüştür. 

Cox ve ark.(51), Burke ve ark. (61) Bader ve ark. (78), Kopacz ve Allen’in (67) 

yaptıkları çalışmalarda, SAB, DAB, OAB, KAH, SpO

2

 ölçüm parametrelerini 

değerlendirmişler, iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Biz de çalışmamızda, 

aynı paramatreleri karşılaştırdık. Bazal değerlere göre epidural blok sonrası bu 

parametrelerde azalma saptanmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı değildi.  

Cox ve ark. (51) yaptıkları çalışmada 18 hastada cerrahi boyunca rapor edilen en 

sık yan etkinin hipotansiyon olduğunu, kardiyovasküler değişiklik üzerine olan etkilerin 

(kalp hızı ve kan basıncı) gruplar arasında belirgin farklılık göstermediği, hiçbir ciddi 

aritmi oluşmadığını, levobupivakain kullanılan 59 hastadan sadece 3 hastada, bupivakain 

kullanan 29 hastada ise sadece 2 hastada minor EKG anormallikleri olduğunu 

bildirmişlerdir.  

Bader ve ark. (78) sezeryan ameliyatı olan kadınlarda epidural anesteziyle % 0,5 

(150 mg) levobupivakain ve % 0,5 (150 mg) bupivakain ile uygulanan çalışmada 

hipotansiyon insidansının levobupivakain alanlarda bupivakain alanlara göre daha düşük 

olduğunu görmüşlerdir. 

Çalışmamızda, perioperatif dönemde görülebilecek yan etkilerde gruplar arası 

istatiksel anlamlı farklılık belirlenmedi. Grup B’de; 12 hastada hipotansiyon, 3 hastada 

bradikardi, 13 hastada bulantı-kusma, 4 hastada titreme, 3 hastada öksürük saptanır iken 

Grup L’de; 10 hastada hipotansiyon, 3 hastada bradikardi, 7 hastada bulantı-kusma, 9 

---

 

58

hastada titreme, 2 hastada öksürük görüldü. Operasyon sonrası yan etkiler 

karşılaştırıldığında ise Grup B’de; 1 hastada baş  ağrısı, 5 hastada sırt ağrısı saptanırken, 

Grup L’de; 3 hastada baş  ağrısı saptandı. Postoperatif dönemde görülen yan etkilerde 

gruplar arası anlamlı fark belirlenmedi. Her iki grupta hiçbir EKG anormalliğine 

rastlanmadı. 

Kopacz ve Allen (67) levobupivakain ve bupivakaini yan etkileri bakımından 

karşılaştırdıklarında benzer tolere edilebilirlik profili sergilediğini, epidural yoldan 

levobupivakain kullandıkları çalışmada, vasküler absorbsiyon veya doğrudan intravasküler 

enjeksiyon sonrası kardiyak depresyon veya SSS toksisitesine rastlamadıklarını, yanlışlıkla 

intravasküler enjeksiyon yapılan bir hastada minimal SSS semptomları (geçici ajitasyon ve 

dezoryantasyon) görüldüğünü, KVS toksisitesine ait bulgulara rastlamadıklarını 

bildirmişlerdir. 

Lokal anesteziklerin KVS toksisitesi, hem miyokardiyal depresyonla hem de 

aritmilerle kendini gösterir. Preklinik çalışmalar levobupivakainin KVS etkilerinin çok az 

olduğunu göstermektedir (47,49,80). 

Bardlesy ve ark. (49) üç gönüllüden oluşan bir çalışmalarında, bilinçli olarak orta 

dereceli SSS semptomları oluşturacak  şekilde 10 mg/dk levobupivakaini intravasküler 

verdiklerini, miyokardiyal fonksiyonlardaki etkinin levobupivakainde bupivakainden çok 

daha az olduğunu, orta dereceli SSS semptomlarının levobupivakainde daha yüksek 

dozlarda ortaya çıktığını (levobupivakain 56,1 mg, bupivakain 47,9 mg) bildirmişlerdir. 

Bupivakain toksisitesinde en önemli tehlike malign kardiyak aritmilerin 

oluşmasıdır. Huang ve ark. (47) 14 koyunda yaptıkları çalışmada, 200 mg’ın üzerinde 

levobupivakain ve bupivakain uyguladıklarını, ancak QRS’nin genişlemesi ve aritmilerin 

gelişmesi için bupivakaine göre daha büyük dozlarda levobupivakain gerektiğini 

bildirmişlerdir. 

Cox ve ark. (51) epidural yoldan % 0,5’lik 15 ml (75 mg) veya % 0,75’lik 15 ml 

(112,5 mg) levobupivakain verilmesinden sonra oluşan minor EKG anormalliklerinin sinüs 

taşikardisi, ektopik alımlı sinüs bradikardisi ve minor ters T dalgası ile olan sinüs 

taşikardisi olduğunu belirtmişlerdir. 

 Çalışmamızda, her iki grupta da EKG’de herhangi bir anormalliğe rastlanmadı. 

Bardlesy ve ark. (49) ile Kopacz ve Allen (67) yaptıkları çalışmada, hayvanlarda 

gözlendiği gibi insanlarda da levobupivakainin miyokardiyal kontraktilitenin doğrudan 

---

 

59

depresyonunda bupivakainden daha güvenilir olduğunu bildirmişlerdir. Obstetrik 

girişimlerde yapılan çalışmalarda levobupivakain ve bupivakain kullanıldığında, fetal 

çıkışta levobupivakain verilen grupta daha az inotropik etki ve daha az aritmojenik 

potansiyel (yüksek dozlarda QT aralığının daha az uzaması) görülmüştür. 

İnvitro çalışmalarda levobupivakainin 2 enantiomerinden daha az kardiyotoksik 

potansiyele sahip olduğu gösterilmiştir. Foster ve Markham (38), bupivakain verilen 7 

hayvandan 3’ünün birden bire başlayan ventriküler fibrilasyon gelişmesi sonucu öldüğünü, 

aynı dozda levobupivakain uygulanan hayvanlarda sadece fatal olmayan aritmilerin (tek 

prematüre ventriküler kontraksiyonlar, bigemine kontraksiyonlar) görüldüğünü 

bildirmişlerdir.  

Gristwood ve ark. (39) yaptıkları bir çalışmada, 14 sağlıklı erkek hastada 

bupivakain veya levobupivakainin dakikada 10 mg (iv) verilmesini takiben levobupivakain 

grubunda enjeksiyon fraksiyonunda ve ortalama stroke indeksinde çok hafif azalma 

olduğunu, her iki ajanın da PR ve QT intervalinde çok az artışlar oluşturduğunu 

göstermişlerdir.  

Hayvan çalışmalarında SSS semptomları ve konvulziyonun bupivakainde 

levobupivakainden daha düşük dozda oluştuğu gösterilmiştir. Van ve ark. (48) 12 gönüllü 

hastada yaptıkları çift-kör randomize çalışmada, iv uygulanan 40 mg levobupivakainin 40 

mg bupivakaine göre, EEG’de SSS depresyonun levubupivakain ile daha az olduğunu 

bildirmişlerdir.  

Bay–Nielsen ve ark. (55) inguinal herniografi geçirecek 66 erkek hastada % 

0,25’lik levobupivakain ve % 0,25’lik bupivakainden 50 ml uygulayarak anestezik ve 

analjezik etkinlikleri karşılaştırılmış ve peroperatif ağrı skoru değerlerini kaydetmişler, 

postoperatif supin pozisyonundaki ağrı skoru açısından gruplar arasında hiçbir fark 

gözlenmediğini, aynı  şekilde supin pozisyonundan oturur pozisyona geçişte ve yürür 

durumda da farklılık oluşmadığını saptamışlardır.  

Bu çalışmamızda da analjezi kalitesi; Grup B de 23 hastada iyi, 2 hastada orta 

olarak değerlendirilirken Grup L de 24 hastada iyi, 1 hastada orta olarak bulunmuştur.  

Kingsnort ve ark. (80) elektif inguinal herni cerrahisinde 69 hastayı içeren bir 

çalışmada infiltrasyon anestezisinde kullanılan levobupivakain kalite açısından 

bupivakainden farklı olmadığını, ancak levobupivakain uygulanan kişilerde postoperatif 

---

 

60

analjezi gereksiniminin istatiksel açıdan anlamsız da olsa daha fazla olduğunu 

bildirmişlerdir. 

Olgularımız ilk analjezik ihtiyaç sürecindeki VAS değerleri açısından 

karşılaştırıldığında, Grup B’de 1.96, Grup L’de 1.92 olarak saptanarak istatistiksel olarak 

anlamlı farklılık tespit edilmemiştir.