Mövzusu üzrə TƏDRİs proqrami bakı 2011

1-ci mərhələ – Bütün İİV-ə yoluxmuş xəstələri CHV-na qarşı əkscismlərə görə müayinə etmək lazımdır.

– Yadda saxlamaq lazımdır ki, kəskin CVH olan xəstələrdə CVH-na qarşı əkscismlər yoluxmadan sonra birinci 3-8 həftədə təyin edilməyə bilər. Əgər İİV-ə yoluxma heteroseksual təmas zamanı olmuşsa və digər davranış risk faktorları yoxdursa CVH-ə görə təkrar müayinə mütləq deyildir. Əgər yoluxma riski saxlanılırsa, onda CHV-na qarşı əkscismlərə görə müayinəni 1-2 ildən bir təkrar etmək tövsiyə olunur;

– CHV-na qarşı əkscismlərin mövcud olması olan və ya keçirilmiş infeksiyanı göstərir. Xronik infeksiya zamanı əkscismlər qeyri-müəyyən uzun müddət persistə edir. Spontan və ya antivirus terapiya nəticəsində CHV-nun eliminasiyası nəticəsində əkscismlərin titri onların tam itməsinə qədər azala bilər;

– İİV-infeksiyası CHV-na qarşı immun cavabı zəiflədə bilər, ona görə də koinfeksiya olan xəstələrdə CHV-na qarşı əkscismləri aşkar etmək üçün 2-ci və ya 3-cü nəsil imunferment analiz üsullarından istifadə etmək lazımdır;

– əgər ağır immunçatışmazlıq olan İİV-li xəstədə CHV-na qarşı əkscimlər yoxdursa, lakin qaraciyər funksiyasının biokimyəvi göstəricilərində kənara çıxmalar və ya qaraciyər xəstəliyinin klinik təzahürü varsa, CHV-nun RNT-nin təyini tövsiyə olunur.

2-ci mərhələ – CHV-na qarşı əkscismlər aşkar olunduqda, virusun aktiv replikasiyasını təsdiq və ya inkar etmək lazımdır.

– CHV RNT-ni yoluxmadan bir neçə gün sonra təyin etmək olar;

– CHV RNT-ni polimeraza zəncirvari reaksiyası və ya transkripsion amplifikasiya üsulu ilə təyin etmək olar;

– Yoluxmadan sonra 6 ay ərzində CHV RNT-nin persistensiyası xronik C hepatitinin olduğunu göstərir;

– CHV RNT-ni kəmiyyət və keyfiyyət üsulu ilə təyin etmək olar, diaqnostik məqsədlə keyfiyyət analizi kifayətdir;

– əgər müalicənin başlanmasına qədər CHV RNT-si yüksəkdirsə, hədd ölçüsü (cut-off) adətən 800000 surət/ml (BV/ml), davamlı virusoloji cavab (DVC) nadir hallarda əldə olunur. 1 və 4-cü genotipə aid olmayan CHV ilə yoluxan xəstələrdə PEQ-in və ribavirinlə müalicədən 48 həftə sonra DVC-ın tezliyi 60%-ə çata bilər. 1 genotiplə yoluxanlarda və RNT-nin miqdarı 800000 BV/ml-dən çox olduqda bu göstərici 18% təşkil edir;

– nəzərə almaq vacibdir ki, İİV/CVH koinfeksiyası olan xəstələrdə VY-nün səviyyəsi orta hesabla yalnız CVH-ə yoluxmuş xəstələrə nisbətən 5-10 dəfə yüksəkdir. İİV/CVH koinfeksiyası olan analardan yenidoğulmuşlara CHV ötürülmə tezliyinin yüksək olması da bununla izah olunur.

3-cü mərhələ – müalicəyə cavabın proqnozlaşdırılması üçün mütləq CHV-nun genotipi təyin edilməlidir. Xəstələr arasında CVH monoinfeksiyası və İİV/CVH koinfeksiyası zamanı CHV genotipi fərqlənir.
Mono- və koinfeksiya zamanı CHV-nun genotiplərinin paylanması, (%)

	Genotip 1	Genotip 2	Genotip 3	Genotip 4
Monoinfeksiya	65	12	19	3
Koninfeksiya	60	5	28	8

– İİV/CVH koinfeksiyası olan, xüsusilə İNİ-də və hemofiliyalı xəstələrdə CHV-nun 1-dən artıq genotipi ilə yoluxma qeydə alınır (>5% halda);

– İİV-ə yoluxmuş xəstələrdə CHV genotipi DVC-in əsas proqnostik markeridir.

1) 1 və 4 genotiplərindən fərqli olaraq DVC adətən yüksək olur: QİÇS-lə ağlı klinik tədqiqatlar qrupunda – 73%, Peqasis və ribavirinlə bağlı tədqiqatlarda 62%, Barselona universitetində aparılan tədqiqatlarda 53% olmuşdur.

4.2.Qaraciyərin zədələnməsinin klinik mənzərəsi

(qaraciyərin sirrozunun klinik əlamətləri)

– «damar ulduzları»;

– qaraciyərin ölçülərinin və formasının dəyişilməsi;

– baraban çubuqları formasında barmaqlar;

– qarnın ön divarının venalarının genişlənməsi;

– qaraciyər çatışmazlığının simptomları (assit, sarılıq, ensefalopatiya)
Biokimyəvi göstəricilər

– aminotransferazaların aktivliyi (AlAT, AsAT);

– qamma-qlütamiltransferazanın (QTT) aktivliyi;

– qələvi fosfatazaların aktivliyi;

– bilirubinin səviyyəsi;

– albuminin səviyyəsi;

– protrombin vaxtı.
4.3. Çayld-Pyu şkalası
Çayld-Pyu şkalası qaraciyər xəstəliyinin terminal mərhələsinin (QXTM) ağırlığını klinik və biokimyəvi əlamətlər əsasında qiymətləndirməyə imkan verir. Qaraciyər sirrozu olan bütün xəstələrdə Çayld-Pyu indeksini təyin etmək lazımdır.
Çayld-Pyu şkalasına görə təsnifat

Klinik və biokimyəvi göstəricilər	Ballar
	1	2	3
Bilirubin	<2 mq/ml (<34 mkmol/l)	2-3 mq/l (34-50 mkmol/l)	>3 mq/ml (>59 mkmol/l)
Albumin	>3,5 q/dl	2,8-3,5 q/dl	<2,8 q/dl
Assit	Yoxdur	Mötədil 3	Ağır, davamlı 6
Ensefalopatiya	Yoxdur	Mötədil (I-II mərhələ)	Ağır (III-IV mərhələ)
Protrombin vaxtı	>60%	40-60%	<40%

a – müalicəyə tabe olur;

b – müalicəyə pis tabe olur;

v – bəzi Avropa ölkələrində beynəlxalq normallaşdırılmış nisbətlə (BNN) əvəz olunmuşdur.

BNN<1,70=1 bal; 1,70–2,20=2 bal, >2,20=3 bal hesab olunur.

Çayld-Pyu şkalasına görə qaraciyərin vəziyyətinin təsnifatı

– A sinfi (5-6 bal) – kompensə olunmuş sirroz;

– B sinfi (7-9 bal) – kompensə olunmuş sirroz;

– C sinfi (10-15 bal) – dekompensə olunmuş sirroz

4.4. Ultrasəs müayinəsi

– sirroz – qaraciyərin ölçü və formasının xarakter dəyişməsi

– piy distrofiyası – exogenliyin artması

– erkən mərhələdə hepatohüceyrə karsinoması ola bilər: tək-tək düyün, nadir halda – çoxlu zədələnmələr.

4.5. Histoloji müayinələr

Qaraciyərin biopsiyası – qaraciyər xəstəliyinin ağırlığını təyin etmək üçün istifadə olunan standart metodikadır. Bu müayinə xüsusilə DVC çox da böyük olmayan xəstələrdə daha vacibdir.

Biopsiya aşağıdakıları qiymətləndirməyə imkan verir:

– fibrozun dərəcəsi, həmçinin nekroiltihabı prosesin aktivliyi;

– yanaşı gedən patoloji proseslərin olması (qaraciyərin piy distrofiyası, dərman hepatiti, spirtli içkilərdən istifadə, B hepatiti).

Aktivlik (iltihabın ifadə olunması) və mərhələ (fibrozun ifadə olunması) xronik C hepatitinin 2 əsas histoloji xarakteristikasıdır. Bu 2 əlamət qaraciyər fibrozunun ağırlıq dərəcəsini qiymətləndirən İsxak, Knodel, METAVİR təsnifatlarında nəzərə alınır.

METAVİR təsnifatına əsasən hepatitin aktivliyi və fibrozun mərhələləri

Aktivlik		Yoxdur (0)	Mötədil (1)	İfadə (2) olunmuş
Pilləvari nekroz	Yoxdur (0)	A0	A1	A2
	Minimal (1)	A1	A1	A2
	Mötədil (2)	A2	A2	A3
	Ağır (3)	A3	A3	A3

Qeyd: A0 – aktivlik yoxdur;

A1 – minimal aktivlik;

A2 – mötədil aktivlik;

A3 – yüksək aktivlik.
METAVİR sistemində xronik C hepatit zamanı qaraciyərdə histoloji dəyişiklikləri qiymətləndirmək üçün fibrozun ifadə olunma dərəcəsi – fibroz indeksi müəyyən edilir. Bir qayda olaraq, fibrozun mərhələsi və iltihabi prosesin aktivliyi bir-biri ilə korrelə edir, lakin xəstələrin 1/3-də fərqlər olur. Fibroz (F) və ya onun ilkin mərhələsi (F1) olmadıqda, CVH genotipindən asılı olmayaraq müalicəni aparmamaq olar.

Fibroz indeksi (F)
F0	Portal fibroz yoxdur
F1	Septasız portal fibroz
F2	Az miqdarda septalarla portal fibroz
F3	Çoxsaylı septalar sirroz olmadan
F4	sirroz

C virus hepatitinin müalicəsinə başlanması haqqında qərar əsasən genotipin və CHV konsentrasiyasının təyin edilməsi nəticəsində verilir. Xəstədə virusun I genotipi olarsa, qaraciyərin biopsiyası aparılır.

– İİV/CHV-na görə seroloji reaksiyalar müsbət olarsa, xronik C hepatitinin diaqnozu CHV RNT-nin keyfiyyət analizi nəticəsində təsdiq edilir;

– CHV RNT aşkar edildikdə virusun genotipi təyin edilir;

– virusun 2 yaxud 3 genotipi aşkar edilən bütün xəstələrə (bu genotip ən çox İNİ-lərdə aşkar edilir), əksgöstəriş yoxdursa, qaraciyər biopsiyası aparılmadan müalicə təyin olunur;

– 1 genotip aşkar edildikdə CHV RNT-nin konsentrasiyasını təyin etmək vacibdir;

– 1 genotip və CHV RNT-nin aşağı konsentrasiyasında <800000 BV/ml müalicə başlanmalıdır;

– ifadə olunan fibroz olduqda (F2-F4) müalicə dərhal başlanmalıdır;

– zəif fibroz olduqda (F0-F1) müalicəni başqa vaxta keçirmək olar;

– sonrakı müalicə CHV RNT-nin 12 həftədən sonra kəmiyyət təyini və 24, 48 həftədən sonra keyfiyyət təyini nəticələrindən asılıdır:

• 
  Əgər müalicə CHV RNT 2 log-dan az aşağı düşmüşsə müalicə dayandırılır;
  
• 
  Müalicə başladıqdan 24 həftə sonra əlavə olaraq CHV RNT-nin keyfiyyət təyini aparılır, virusun müəyyən edilməyən səviyyəsi olduqda müalicə dayandırılır, digər xəstələrdə müalicə 48 həftəyə qədər davam etdirilir, bundan sonra RNT-nin keyfiyyət analizi aparılır;
  

– müalicə başlandıqdan 72 həftə sonra CHV RNT-nin mənfi nəticəsi DVC əldə olunduğunu göstərir;

– sirroz olan xəstələr xəstəliyin ağırlığını qiymətləndirmək üçün mütəxəssisin yanına göndərilir.

4.6. CVH/İİV koinfeksiyası olan, lakin müalicə tələb olunmayan xəstələr

– CD4 limfositlərin sayı 350/mkl-dən artıq və İİV-infeksiyası simptomları olmayan;

– CHV RNT-nin replikasiyası olmadan CHV-na qarşı əkscismlər olduqda;

– əgər müalicə tələb olunmursa, pasiyentin vəziyyətinin monitorinqi hər 6 aydan bir (klinik müayinə və qaraciyər funksiyasının göstəriciləri) və hər 3 ildən bir qaraciyərin zədələnməsinin əlamətləri müayinə olunur.

4.7. CVH/İİV koinfeksiyası olan və yalnız C hepatitinin müalicəsi tələb olunan xəstələr

– CD4 limfositlərin sayı 350/mkl-dən artıq və İİV-infeksiyasının simptomları olmayan xəstələr;

– aktiv və ya xronik C hepatiti olduqda;

– CHV RNT-nin konsentrasiyasından asılı olmadan CHV 2 və ya 3-cü genotipi aşkar olunduqda;

– histoloji dəyişikliklərdən asılı olmayaraq CHV RNT 800000 BV/ml-dən az olduqda və CHV 1 genotipi aşkar edildikdə;

– mötədil/ağır fibroz və CHV RNT-nin konsentrasiyası 800000 BV/ml-dən artıq olduqda və CHV 1 və ya 4 genotipləri aşkar edildikdə.

4.8. C hepatitinin müalicəsinə əksgöstərişlər

– hamiləlik (İFN ribavirinin toksik olmasına görə);

– ürək xəstəlikləri (işemik xəstəlik və ya ürək çatışmazlığı);

– hazırda və ya keçmişdə psixi pozğunluqların olması;

– spirtli içkilərdən istifadə (50 q/sutk.artıq);

– qaraciyərin dekompensə olunmuş sirrozu.

4.9. Kəskin C hepatitinin müalicəsi

– əgər xəstəlik başlayandan 3 ay ərzində qandan CHV RNT spontan olaraq yox olmursa, onda 6 ay ərzində PEG-İNF-la müalicə tövsiyə olunur.

4.10. Xronik C hepatitinin müalicəsi

Bütün pasiyentlərə PEG-İNF-2=2α və ya α-2 və ribavirinlə kombinəolunmuş terapiya təyin olunur. PEG-İNF α-2a üçün doza – həftədə 1 dəfə 180 mkq, PEG-İNF α-2 b üçün həftədə 1 dəfə 1,5 mkq/kq-dır. Klinik tədqiqatlarda İİV/CVH koinfeksiyası olan pasiyentlərdə ribavirinin fiksə olunmuş dozası – sutkada 800 mq (400 mq 2 dəfə) CHV genotipindən asılı olmayaraq təyin edilir. Lakin monoinfeksiya olan pasiyentlərin iştirakı ilə aparılan tədqiqatlar CHV 1 və 4 genotipləri ilə yoluxma zamanı ribavirinin sutkada 2 dəfə 1000-1200 mq olmaqla və 2, 3 genotipləri ilə yoluxma zamanı sutkada 800 mq olmaqla təyin edilməsinin effektivliyini təsdiq etmişdir.

Hazırda tövsiyələr aşağıdakı kimidir:

– CVH/İİV koinfeksiyası və CHV 1 və ya 4 genotipi olan xəstələrdə ribavirinin ilkin dozası hər gün sutkada 1 dəfə 1000-1200 mq olmalıdır;

– CHV/İİV koinfeksiyası və CHV 2 və ya 3 genotipi olan xəstələrdə ribavirinin ilkin dozası hər gün sutkada 1 dəfə 800 mq təşkil etməlidir.

Genotipdən asılı olmayaraq İİV-ə yoluxmuş xəstələrdə C virus hepatitinin müalicəsi 48 həftə davam etməlidir.

4.11. CHV/İİV koinfeksiyası olan və yalnız İİV-infeksiyasının müalicəsi tələb olunan xəstələr

– İİV-infeksiyasının simptomları olduqda CD4 limfositlərin sayı 350/mkl-dən az və İİV RNT-nin miqdarı 100000 surət/ml-dən az olduqda, yaxud simptomların olmasından asılı olmayaraq CD4 limfositlərin sayı 200/mkl-dən az olduqda;

– CHV-na qarşı əkscismlər var, lakin CHV RNT-nin replikasiyası yoxdur, yaxud C hepatiti var, lakin onun müalicəsinə əksgöstəriş vardır.
CHV/İİV koinfeksiyası olan xəstələr üçün birinci sıra YAART

	ARV-preparatların sinifləri	YAART sxemləri
Birinci sıra seçim sxemi	2 ƏĞNİ+1ƏTNNİ	Zidovudin ya efavirenz stavudin ya lamivudin emtrisitabin tenofovir nevirapin
Birinci sıranın alternativ sxemi	ƏTƏNİ	Zidovudin Abakavir Lamivudin ya emtrisitabin Stavudin Tenofovir

Zidovudinlə müalicə ribavirin alan xəstələrdə mütləq əksgöstəriş deyildir, lakin bu zaman hemoqlobinin səviyyəsinə nəzarət edilməlidir. ƏTNNİ seçim preparatı efavirenz hesab edilir, lakin qaraciyərin funksiyası saxlanılan pasiyentlərə nevirapin təyin etmək olar.

CD4 limfositlərin sayı 400/mkl-dən çox olan xəstələrə nevirapin tövsiyə olunmur. Emtrisitabin lamivudinə yaxındır. Hazırda tərkibində zidovudin, lamivudin və abakavir olan fiksə olunmuş dozalı preparat mövcuddur.

Birinci sıra ART preparatlarının istifadəsi zamanı immunoloji və ya virusoloji cavab olmadıqda ikinci sıra ART preparatlarına müraciət edilir.

CHV/İİV koinfeksiyası olan xəstələr üçün ikinci sıra YAART sxemləri

	ARV-preparatların sinifləri	YAART sxemləri
İkinci sıra seçim sxemi	2ƏTNİ+1İP ritonavirlə gücləndirilmiş	Abakavir+tenofovir Lopinavir/ritonavir yaxud sakvinavir/ritonavir ya abakavir+didanozin Atazanavir/ritonavir
İkinci sıra alternativ sxem	1 ƏTNNİ+1ƏTNİ+1İP ƏTNİ+1İP ritonavirlə gücləndirilmiş	Abakovir ya Lopinavir/ritonavir Efavirenz Sakvinavir/ritonavir Tenofovir Atazanavir/ritonavir ya Lopinavir/ritonavir+efavirenz ya Lopinavir/ ritonavir+sakvinavir

Qeyd: Didanozin tenofovirlə kombinə olunmuş şəkildə istifadə olunursa onun miqdarı 4,1 mq/kq/sutkadan az olmalıdır. Sirroz olan xəstələrdə bu kombinasiya əksgöstərişdir. «Soyuq zəncir» olmayan yerlərdə ritonavirlə gücləndirilməyən atazanavir, eləcə də nelfinavir istifadə etmək olar
4.12. CHV/İİV koinfeksiyası olan həm C hepatiti, həm də İİV-infeksiyasnın müalicəsi tələb olunan xəstələr

– İİV-infeksiyasının simptomları olan təqdirdə CD4 limfositlərin sayı 350/mkl-dən az və İİV-virus yükü 100000 surət/ml-dən çox, yaxud simptomlardan asılı olmadan CD4 limfositlərin sayı 200/mkl-dən az olduqda;

– kəskin və ya xronik C hepatiti
5. B hepatiti və İİV-infeksiyası: qarışıq infeksiya olan xəstələrin aparılma taktikası

Dünyada B hepatit virusu (BHV) ilə xronik yoluxmuş 400 mln insan vardır və BHV-infeksiyası ilə əlaqədar xəstəliklərdən 1 milyona yaxın insan tələf olur. Müxtəlif ölkələrdə əhali arasında BHV yayılması 0,1-20%-ə qədər tərəddüd edir. Kəskin BVH-nin xronik hala keçməsi yaş artdıqca azalır: parenteral yoluxmada 90%, 1-5 yaşda – 25-50%; 5 yaşdan yuxarı və yaşlılarda 1-5% təşkil edir.

Yer kürəsinin əhalisinin 45%-ə yaxın hissəsi xronik BVH-ə görə yüksək endemik regionlarda yaşayır, burada səthi antigen HB_SAg 8%-dən çox əhalidə aşkar olunur. 43% əhali mötədil endemik ərazidə (HB_SAg – 2-7%) və 12% aşağı endemik regionlarda (HB_SAg – 0,6-2,0%) yaşayır. Mötədil yayılma regionlarına Şərqi və Cənubi Avropa, Rusiya Federasiyası, aşağı endemik regionlara – Şimali və Qərbi Avropa aiddir.

Xronik B hepatitinin yayılması

Region	BHV daşıyıcılığının yayılması	Əsas ötürülmə yolları
Orta Asiya respublikaları, Şərqi Avropa ölkələri	Yüksək (8%-dən çox)	Perinatal Uşaqlıqdan (horizontal)
Qərbi və Şimali Avropa	Aşağı (2%-dən az)	Cinsi İnyeksion narkotiklərdən istifadə
Digər ölkələr	Aralıq (2-7%)	Erkən uşaqlıq dövrü (horiontal)

5.1. Ötürülmə yolları və risk faktorları

– BHV qanda və digər bioloji mayelərdə (sperma, ağız suyu, burun-udlaq seliyi) aşkar olunur və cinsi yolla, yaxud yoluxmuş qan və digər bioloji mayelərlə təmasdan keçə bilər. 4 əsas ötürülmə yolu vardır:

– cinsi;

– doğuş zamanı anadan uşağa;

– parenteral (qan-qan);

– digər yoluxmuş bioloji mayelərlə təmas zamanı.

BHV ən yayılmış ötürülmə yolu – perinatal yoldur. Əgər hamilə qadın HB_SAg daşıyıcısıdırsa, yenidoğulmuşun yoluxma riski və onda BHV daşıyıcılığının formalaşması riski 90% təşkil edir. BHV digər ötürülmə riski amilləri aşağıdakılardır:

– qan və ya qan preparatlarının köçürülməsi;

– inyeksion narkotiklərdən istifadə, tatuaj, dərinin zədələnməsi ilə bağlı digər manipulyasiyalar;

– qorunmayan anal və vaginal cinsi əlaqələr;

– orqanların transplantasiyası;

– tibb müəssisələrində iş;

– hemodializ.

B hepatit virusunun 7 əsas genotipi vardır (A-G). Avropada ən çox A və D genotipləri rast gəlinir. Bu genotiplərə yoluxan xəstələrdə HB_eAg-ə görə serokonversiyanın oxşar tezliyi müşahidə olunur və qaraciyərin zədələnməsi ilə bağlı oxşar xəstələnmə və ölüm göstəriciləri qeydə alınır. Lakin A genotipi ilə yoluxduqda D genotipinə nisbətən daha davamlı biokimyəvi və virusoloji remissiya baş verir.

BHV və İİV ümumi ötürülmə yolları və yaxın endemik regionlara malikdir, lakin ÖHV-nun kontagiozluğu (yoluxduruculuğu) təxminən 100 dəfə artıqdır. Buna görə də 70%-dən artıq İİV-ə yoluxanlarda cari və ya keçirilmiş BVH infeksiyasının seroloji markerləri aşkar edilir. Homoseksualist kişilərdə BVH/İİV konfeksiyasının tezliyi İNİ-lə və heteroseksualistlərə nisbətən artıqdır.
5.2. BVH və İİV infeksiyasının aşkar olunması

1. İİV-ə yoluxan xəstələrdə B hepatitinin diaqnostikası və BHV-na yoluxma riskinin qiymətləndirilməsi. Bütün İİV-ə yoluxan xəstələr

– HB_SAg olmasına görə müayinə (6 ay ərzində HB_SAg aşkar edilməsi xronik B hepatitinin olmasını göstərir);

– HB_SAg-ə qarşı əkscismlərə görə;

– B hepatitinə görə keçmişdə aparılan peyvəndə görə yoxlanması (HB_SAg-ə qarşı əkscismlər təyin edilir). HB_SAg olmadan yalnız HB_SAg-ə qarşı əkscismlərin olması latent infeksiyanı göstərir. Belə hallarda BHV DNT-ni təyin etmək tövsiyə olunur.

2. Qaraciyər zədələnməsinin əlamət və simptomlarının klinik qiymətləndirilməsi. Sirrozun klinik əlamətləri

– qaraciyərin böyüməsi və onun formasının dəyişilməsi

– portal hipertenziya (qaraciyər ensefalopatiyası, qida borusunun varikoz venalarından qanaxma, splenomeqaliya);

– damar ulduzcuqları, ovucların qızarması, barmaqlar baraban çubuqları kimi (çox zaman alkohol sirrozunda);

– sarılıq, assit, qanaxmaya meyllik.

Sirroz zamanı qaraciyərin zədələnməsinin ağırlığı və proqnozu Çayld-Pyu şkalasına görə qiymətləndirmək olar:

– A sinfi (5-6 bal) – qaraciyərin kompensə olunmuş sirrozu

– B sinfi (7-9 bal) – qaraciyərin kompensə olunmuş sirrozu

– C sinfi (10-15 bal) – dekompensə olunmuş sirroz.

Çayld-Pyu klassifikasiyası

Klinik və biokimyəvi parametrləri	Ballar
	1	2	3
Bilirubin	<2 mq/dl (<34 mkmol/l)	2-3 mq/dl (34-50 mkmol/l)	>3 mq/dl (>50 mkmol/l)
Albumin	>3,5 q/dl	2,8-3,5 q/dl	<2,8 q/dl
Assit	Yoxdur	Mötədil	İfadə olunmuş
Ensefalopatiya	Yoxdur	Yüngül və orta ağır	Ağır
Protrombin vaxtı	>60%	40-60%	<40%

Qeyd: a – müalicəyə tabe olur,

b – müalicəyə pis tabe olur,

v – bəzi Avropa ölkələrində Beynəlxalq normallaşdırılmış münasibət (BNM) ilə əvəz olunmuşdur: BNM <1,70=1 bal; 1,70-2,20=2 bal; >2,20\3 bal.

5.3. AlAT aktivliyi

– AlAT aktivliyi bir neçə dəfə yoxlanmalıdır, çünki bu göstərici dəyişə bilir;

– AlAT aktivliyinin artması qaraciyərdə iltihabi prosesi göstərir;

– Əgər AlAT aktivliyi normanın yuxarı həddini 3 dəfə aşırsa, qaraciyər sirrozunun riski artır;

– HBeAg aşkar edilməyən xəstələrdə AlAT-nin normal aktivliyi hepatitin proqressivləşməsini inkar etmir;

– qaraciyər fermentlərinin aktivliyini müntəzəm olaraq təyin etmək lazımdır. AlAT-nin normal aktivliyi olduqda müayinəni 6 ayda 1 dəfə aparmaq lazımdır. Qaraciyər fermentlərinin aktivliyi 3 ay müddətində saxlanılırsa, B hepatitinin müalicəsi göstərişdir.

5.4. HBeAg-nin təyini

– HbeAg təyin edilən xəstələrdə AlAT aktivliyindən asılı olmayaraq BHV DNT-nin konsentrasiyası həmişə yüksəkdir;

– HbeAg olmadıqda da qaraciyər xəstəliyinin proqressivləşməsi mümkündür;

– hər 2 halda BHV DNT-nin keyfiyyət və kəmiyyət təyini vacibdir, belə ki, seroloji testlərin nəticələri ilə birlikdə bu müalicə taktikasını təyin edə bilər.

5.5. BHV DNT-nin konsentrasiyası

– müayinələrin nəticələrini Beynəlxalq vahidlə (BV/ml) ifadə etmək lazımdır (1BV müayinə metodundan asılı olaraq 5,4-5,8 surət/ml-dir). Eyni zamanda onluq loqarifma (log₁₀) BV/ml kimi də ifadə etmək olar.

– əgər qaraciyər funksiyasının pozulması əlamətləri varsa AlAT aktiliyi yüksəkdirsə və BHV DNT-nin ilkin konsentrasiyası <2000 BV/ml-sə 6 ayda 1 dəfə təyin etmək lazımdır.

– BHV DNT-nin təyininin müxtəlif metodları müxtəlif mütləq nəticələr göstərir. Odur ki, müalicəyə başlamaq üçün bu göstəricilər istiqamətvericidir;

– əgər birincili laborator diaqnostikada yalnız HBeAg aşkar edilmişsə bu latent BVH-nin olduğunu göstərir. İİV-ə yoluxmuş xəstələrdə latent infeksiya daha çox rast gəlinir;

– xronik BVH olan və HBeAg aşkar edilməyən xəstələr BHV-nun qeyri-aktiv daşıyıcılarından BHV DNT-nin konsentrasiyasının >10⁴ surət/ml (>2000 BV/ml) olması AlAT aktivliyinin artması və qaraciyərdə nekroiltihabi dəyişikliklərin olması ilə fərqlənir. Ədəbiyyat məlumatlarına əsasən belə HBeAg-neqativ xronik B hepatitində qaraciyər fibrozunun proqressivləşməsi riski yüksəkdir.

5.6. Ultrasəs müayinəsi

Aşağıdakılar müəyyən edilir:

– qaraciyər sirrozu (orqanın ölçüləri və formasının dəyişilməsi);

– qara ciyərin piy distrofiyası (exogenliyin artması);

– qaraciyər hüceyrəli karsinomasının erkən mərhələsinin aşkar olunması.

İltihabi prosesin aktivliyi və fibrozun ifadə olunması – xronik hepatitin təsnifatı zamanı nəzərə alınan iki əsas histoloji göstəricidir. Qaraciyər fibrozunun aktivliyi və mərhələsi METAVİR təsnifatına görə aşağıdakı kimidir:

Paycıqdaxili nekroz

Aktivlik şkalası (A)	Yoxdur (0)	Mötədil (1)	İfadə olunmuş (2)
Yoxdur (0)	A(0)	A (1)	A (2)
Pilləvari minimal nekroz (1)	A (1)	A (1)	A (2)
Mötədil (2)	A (2)	A (2)	A (3)
İfadə olunmuş (2)	A (3)	A (3)	A (3)

F1 – septasız ulduzvari portal fibroz

F2 – az miqdarda septalarla portal fibroz

F3 – sirroz olmadan çoxsaylı septalarla fibroz

F4 – sirroz

Fibrozun ifadə olunma dərəcəsini qeyri-invaziv metodlar, məs.: zərdabda fibrozun markerlərinin təyini (FibroTest) və ya qaraciyərin ultrasəs elastoqrafiyası (Fibro Scan) üsulları ilə də müəyyən etmək olar.

BHV/İİV koninfeksiyası olan xəstələr müalicə tələb olunmasına görə 3 qrupa bölünürlər.

1. BHV/İİV koninfeksiyası olan və müalicə tələb olunmayan xəstələr:

– CD4 limfositlərin sayı >350/mkl olanlar;

– B hepatitinin yüngül və proqressivləşməyən forması (BHVD NT <20000 BV/ml və HBeAg olduqda, yaxud BHV DNT <20000 BV/ml HBeAg olmadan və AlAT aktivliyi normada, biopsiya nəticələrinə görə qaraciyərin ağır zədələnməsi yoxdur).

2. BHV/İİV koinfeksiyası olan və yalnız B hepatitinin müalicəsi tələb olunan xəstələr.

– CD4 limfositlərin sayı >350/mkl olduqda;

– HBeAg olduqda və BHV DNT >20000 BV/ml və ya HBeAg olmadıqda və BHV DNT >2000 BV/ml olduqda;

– BHV DNT-nin konsentrasiyası >200 BV/ml olduqda qaraciyər sirrozunun klinik təzahürləri;

– aktiv hepatitin histoloji əlamətləri (METAVİR sistemində >A2 və >F2) yaxud AlAT daim yüksək aktivliyi.